1.
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Simponi® 50 mg injekční roztok v předplněném peru. 2.
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedno předplněné pero 0,5 ml obsahuje golimumabum* 50 mg. *Lidská IgG1κ monoklonální protilátka produkovaná linií hybridomových buněk myší technologií rekombinance DNA. Pomocná látka se známým účinkem: Jedno předplněné pero obsahuje 20,5 mg sorbitolu v 50 mg dávce. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3.
LÉKOVÁ FORMA
Injekční roztok v předplněném peru (injekce), SmartJect Roztok je čirý až mírně opaleskující, bezbarvý až nažloutlý. 4.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1
Terapeutické indikace
Revmatoidní artritida (RA) Simponi, v kombinaci s methotrexátem (MTX), je indikován: K léčbě středně těžké až těžké aktivní revmatoidní artritidy u dospělých, pokud odpověď na léčbu chorobu modifikujícími antirevmatiky (DMARD) včetně MTX nebyla dostatečná K léčbě těžké, aktivní a progresivní revmatoidní artritidy u dospělých, kteří dosud nebyli léčeni MTX. Bylo prokázáno, že Simponi v kombinaci s MTX zlepšuje tělesnou funkci a pomocí RTG vyšetření bylo prokázáno, že snižuje míru progrese poškození kloubů. Psoriatická artritida (PsA) Simponi, samotný nebo v kombinaci s MTX, je indikován k léčbě aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých, pokud odpověď na předchozí léčbu chorobu modifikujícími antirevmatiky (DMARD) nebyla dostatečná. U přípravku Simponi bylo prokázáno, že u pacientů s polyartikulárními symetrickými podtypy onemocnění snižuje rychlost progrese poškození periferních kloubů hodnoceného pomocí RTG (viz bod 5.1) a že zlepšuje fyzické funkce. Ankylozující spondylitida (AS) Simponi je indikován k léčbě těžké aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých, u nichž nebyla odpověď na konvenční léčbu dostatečná. 4.2
Dávkování a způsob podání
Léčbu přípravkem Simponi by měl zahajovat a kontrolovat kvalifikovaný lékař se zkušenostmi v diagnostice a léčbě revmatoidní artritidy, psoriatické artritidy nebo ankylozující spondylitidy. Pacienti léčení přípravkem Simponi by měli být vybaveni kartou s upozorněním pro pacienta (Patient Alert Card). Dávkování Revmatoidní artritida Simponi 50 mg podávaný jednou za měsíc, ve stejný den každého měsíce. Simponi by se měl podávat současně s MTX. Psoriatická artritida Simponi 50 mg podávaný jednou za měsíc, ve stejný den každého měsíce. Ankylozující spondylitida Simponi 50 mg podávaný jednou za měsíc, ve stejný den každého měsíce. Dostupná data naznačují, že klinické odpovědi se obvykle dosáhne do 12 až 14 týdnů léčby (po 34 dávkách). U pacientů, u kterých nejsou v tomto časovém období patrné žádné známky léčebného přínosu, by se mělo pokračování v léčbě přehodnotit. U pacientů o tělesné hmotnosti převyšující 100 kg, kteří nedosahují přiměřené klinické odpovědi po 3 nebo 4 dávkách, se může zvážit zvýšení dávky golimumabu na 100 mg jednou za měsíc, přičemž je nutno brát v úvahu zvýšené riziko určitých závažných nežádoucích účinků při podávání dávky 100 mg v porovnání s dávkou 50 mg (viz bod 4.8). U pacientů, u kterých nejsou patrné žádné známky léčebného přínosu po aplikaci 3 až 4 dalších, 100 mg dávek, by se mělo pokračování v léčbě přehodnotit. Vynechaná dávka Pokud pacient zapomene na aplikaci přípravku Simponi v plánováný den, vynechaná dávka by se měla aplikovat hned, jakmile si na ni pacient vzpomene. Pacienti mají být poučeni neaplikovat si dvojitou dávku, aby nahradili vynechanou dávku. Následující dávka by se měla aplikovat na základě následujících pokynů: pokud se aplikace opozdí o méně než 2 týdny, pacient by si měl aplikovat svou vynechanou dávku a setrvat ve svém původním měsíčním rozvrhu. pokud se aplikace opozdí o více než 2 týdny, pacient by si měl aplikovat svou vynechanou dávku a měl by si nastavit nový rozvrh dávkování jednou za měsíc, počínaje datem této injekce. Starší pacienti (≥ 65 let) U starších pacientů není nutná žádná úprava dávky. Porucha funkce ledvin a jater Simponi nebyl u těchto skupin pacientů studován. Nelze uvést žádná dávkovací doporučení. Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost Simponi u pacientů mladších 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou k dispozici žádné údaje. Způsob podání Subkutánní podání. Po správném vyškolení v technice subkutánní injekce, si pacienti mohou přípravek Simponi aplikovat sami, pokud to jejich lékař uzná za vhodné s tím, že pacienti budou dle potřeby pod
lékařským dohledem. Pacienti mají být poučeni, že obsah přípravku Simponi si mají aplikovat celý, podle podrobných pokynů pro podávání uvedených v příbalové informaci. Pokyny k podávání viz bod 6.6. 4.3
Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Aktivní tuberkulóza (TBC) nebo jiné těžké infekce, například sepse, a oportunní infekce (viz bod 4.4). Středně těžké nebo těžké srdeční selhání (třída III/IV dle NYHA) (viz bod 4.4). 4.4
Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Infekce Před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem Simponi musí být pacienti pečlivě monitorováni na přítomnost infekce včetně tuberkulózy. Protože eliminace golimumabu může trvat až 5 měsíců, monitorování by mělo pokračovat po celé toto období. Pokud se u pacienta rozvine závažná infekce nebo sepse, nesmí se další léčba přípravkem Simponi podávat (viz bod 4.3). Simponi by se neměl podávat pacientům s klinicky významnou aktivní infekcí. Pokud se zvažuje použití přípravku Simponi u pacientů s chronickou infekcí nebo anamnézou rekurentní infekce, mělo by se postupovat opatrně. Pacienti by měli být náležitě poučeni a měli by se vyhýbat expozici potenciálním rizikovým faktorům infekce. Pacienti užívající blokátory TNF jsou náchylnější k závažným infekcím. U pacientů užívajících přípravek Simponi byly hlášeny bakteriální infekce (včetně sepse a pneumonie), infekce mykobakteriální (včetně TBC), invazivní mykotické a oportunní infekce, včetně smrtelných. Některé z těchto závažných infekcí se objevily u pacientů užívajících současně imunosupresivní terapii, která spolu s jejich základním onemocněním mohla zvyšovat jejich náchylnost k infekcím. Pacienti, u kterých se vyvine nová infekce v době, kdy podstupují léčbu přípravkem Simponi, by měli být pečlivě monitorováni a měli by podstoupit kompletní diagnostické vyšetření. Pokud se u pacienta vyvine nová závažná infekce nebo sepse, podávání přípravku Simponi by se mělo přerušit a měla by se zahájit příslušná antimikrobiální nebo antimykotická léčba, dokud se infekce nedostane pod kontrolu. Přínos a rizika léčby přípravkem Simponi by se měla pečlivě zvážit ještě před zahájením léčby přípravkem Simponi u pacientů, kteří žili nebo cestovali v oblastech s endemickým výskytem invazivních mykotických infekcí, jako je histoplazmóza, kokcidioidomykóza nebo blastomykóza. Tuberkulóza U pacientů užívajících přípravek Simponi byly hlášeny případy tuberkulózy. Je třeba poznamenat, že ve většině z těchto hlášení byla tuberkulóza extrapulmonální, projevující se jako lokální nebo diseminované onemocnění. Před zahájením léčby přípravkem Simponi musí být všichni pacienti vyšetřeni na aktivní i inaktivní („latentní“) tuberkulózu. Toto vyšetření by mělo zahrnovat podrobnou anamnézu s osobní anamnézou tuberkulózy nebo možného dřívějšího kontaktu s tuberkulózou a dřívější a/nebo současné imunosupresivní léčby. U všech pacientů by se měla provést příslušná skríningová vyšetření, tj. tuberkulinový kožní nebo krevní test a RTG hrudníku (mohou platit místní doporučení). Doporučuje se zaznamenávat provádění těchto vyšetření do karty s upozorněním pro pacienta. Předepisující lékaři se upozorňují na riziko falešné negativity výsledků tuberkulinového kožního testu, zvláště u pacientů se závažným onemocněním nebo u imunosuprimovaných pacientů.
Pokud se diagnostikuje aktivní tuberkulóza, léčba přípravkem Simponi nesmí být zahájena (viz bod 4.3). Při podezření na latentní tuberkulózu by měl být konzultován lékař specializovaný na léčbu tuberkulózy. Ve všech níže popsaných situacích je třeba velmi pečlivě zvážit poměr přínosu a rizika terapie přípravkem Simponi. Jestliže je diagnostikována inaktivní („latentní“) tuberkulóza, musí být před zahájením léčby přípravkem Simponi započata léčba latentní tuberkulózy antituberkulózní terapií podle místních doporučení. U pacientů s vícečetnými nebo významnými rizikovými faktory tuberkulózy, kteří mají negativní test na latentní tuberkulózu, by se měla před zahájením léčby přípravkem Simponi zvážit antituberkulózní terapie. Použití antituberkulózní terapie by se mělo také zvážit před zahájením léčby přípravkem Simponi u pacientů s anamnézou latentní nebo aktivní tuberkulózy, u kterých nelze ověřit, zda byl průběh léčby odpovídající. Všichni pacienti by měli být informováni o tom, že mají vyhledat radu lékaře, pokud se v průběhu léčby přípravkem Simponi nebo po jejím skončení objeví známky/příznaky svědčící pro tuberkulózu (např. perzistující kašel, chřadnutí/úbytek tělesné hmotnosti, mírná horečka). Reaktivace viru hepatitidy B Reaktivace hepatitidy B se objevovala u pacientů, kterým byl podáván inhibitor TNF, včetně přípravku Simponi, kteří jsou chronickými nosiči viru (tj. s pozitivitou povrchového antigenu). Některé případy skončily fatálně. Pacienti před zahájením léčby přípravkem Simponi mají být vyšetřeni na HBV infekci. U pacientů s pozitivním výsledkem testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi s léčbou hepatitidy B. Nosiči HBV, u kterých je léčba přípravkem Simponi nezbytná, by měli být po celou dobu léčby a po několik měsíců po ukončení terapie pečlivě monitorováni, zda se u nich neobjevují známky a příznaky aktivní infekce HBV. Adekvátní údaje o léčbě pacientů, kteří jsou nosiči HBV a užívají spolu s terapií inhibitorem TNF antivirovou léčbu jako prevenci reaktivace HBV, nejsou k dispozici. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, by se mělo podávání přípravku Simponi ukončit a měla by se zahájit účinná antivirová terapie s vhodnou podpůrnou léčbou. Malignity a lymfoproliferativní onemocnění Možná úloha léčby blokátory TNF v rozvoji malignit není známa. Na základě současných znalostí nelze vyloučit možné riziko vzniku lymfomů, leukemie nebo jiných malignit u pacientů léčených inhibitory TNF. Obezřetně je třeba postupovat při zvažování léčby blokátory TNF u pacientů se zhoubným nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování pokračování léčby u pacientů, u nichž se zhoubné nádorové onemocnění objevilo. Malignity v pediatrii Malignity, některé končící úmrtím, byly po uvedení přípravku na trh hlášeny u dětí dospívajících a mladých dospělých (až do 22 let věku), kteří byli léčeni blokátory TNF (začátek léčby ≤ 18 let věku). Přibližně polovina případů byly lymfomy. Ostatní případy představovaly různorodé druhy malignit a zahrnovaly vzácné malignity obvykle spojené s imunosupresí. Riziko rozvoje malignit u dětí a dospívajících léčených blokátory TNF nelze vyloučit. Lymfom a leukemie
V kontrolovaných klinických hodnoceních se všemi látkami blokujícími TNF včetně přípravku Simponi, bylo pozorováno více případů lymfomu mezi pacienty užívajícími anti-TNF léčbu oproti kontrolním pacientům. V průběhu klinických hodnocení fáze IIb a fáze III s přípravkem Simponi byla incidence lymfomu u pacientů léčených přípravkem Simponi vyšší, než incidence předpokládaná v běžné populaci. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených antagonisty TNF hlášeny případy leukemie. U pacientů s revmatoidní artritidou s dlouhotrvajícím vysoce aktivním zánětlivým onemocněním je riziko vzniku leukemie a lymfomu vyšší, což stanovení rizika komplikuje. Malignity jiné než lymfom V kontrolovaných částech klinických hodnocení přípravku Simponi fáze IIb a fáze III u pacientů s RA, PsA a AS byla incidence nelymfomových malignit (s výjimkou nemelanomového kožního karcinomu) obdobná ve skupině s přípravkem Simponi i v kontrolní skupině. V explorativní klinické studii, hodnotící užívání přípravku Simponi u pacientů se závažným perzistujícím astmatem, bylo u pacientů léčených přípravkem Simponi hlášeno více malignit než u kontrolních pacientů (viz bod 4.8). Význam tohoto nálezu není znám. V explorativní klinické studii, hodnotící užívání jiného anti-TNF přípravku, infliximabu, u pacientů se středně těžkou až těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), bylo hlášeno více malignit, hlavně plic nebo hlavy a krku, u pacientů léčených infliximabem oproti kontrolním pacientům. Všichni pacienti měli v anamnéze těžké kuřáctví. Mělo by se tedy dbát zvýšené opatrnosti při užívání jakéhokoli inhibitory TNF u pacientů s CHOPN, stejně tak jako u pacientů se zvýšeným rizikem malignity v důsledku těžkého kuřáctví. Nádorová onemocnění kůže U pacientů, kteří byli léčeni inhibitory TNF včetně přípravku Simponi, byl hlášen výskyt melanomu. U pacientů, kteří byli léčeni jinými inhibitory TNF, byl hlášen výskyt karcinomu z Merkelových buněk (viz bod 4.8). Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Městnavé srdeční selhání (CHF) Při léčbě blokátory TNF včetně přípravku Simponi byly popsány případy zhoršení městnavého srdečního selhání (CHF) a nový vznik CHF. V jednom klinickém hodnocení s jiným inhibitorem TNF bylo pozorováno zhoršení městnavého srdečního selhání a zvýšení mortality v důsledku CHF. Simponi nebyl studován u pacientů s CHF. Simponi by se měl u pacientů s mírným srdečním selháním (třída I/II dle NYHA) používat opatrně. Pacienti by měli být pečlivě monitorováni a u těch, u kterých se rozvinou nové příznaky srdečního selhání nebo u kterých se zhorší stávající příznaky, se musí léčba přípravkem Simponi přerušit (viz bod 4.3). Neurologické příhody Užívání přípravků blokujících TNF, včetně přípravku Simponi, bylo spojeno s případy nového vzniku nebo exacerbace klinických příznaků a/nebo radiografickými nálezy demyelinizačních onemocnění centrálního nervového systému, včetně sklerózy multiplex a periferních demyelizačních onemocnění. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními onemocněními je nutné před zahájením podávání přípravku Simponi pečlivě zvážit přínosy a rizika léčby blokátorem TNF. V případě vzniku těchto onemocnění je třeba zvážit vysazení léčby přípravkem Simponi (viz bod 4.8). Operace U pacientů, kteří podstoupili chirurgické zákroky, včetně artroplastik, jsou jen omezené zkušenosti s ohledem na bezpečnost přípravku Simponi. Pokud se plánuje chirurgický zákrok, je třeba brát v úvahu
dlouhý poločas přípravku. Pacient, u něhož je nutná operace při současném užívání přípravku Simponi, by měl být pečlivě monitorován na výskyt infekcí a měla by být provedena odpovídající opatření. Imunosuprese Přípravky blokující TNF, včetně přípravku Simponi, mohou mít vliv na protiinfekční a protinádorovou obranu hostitele, protože TNF je mediátorem zánětu a moduluje buněčnou imunitní odpověď. Autoimunitní procesy Relativní deficit TNF způsobený léčbou blokátory TNF může vést ke spuštění autoimunitního procesu. Pokud se u pacienta po léčbě přípravkem Simponi objeví příznaky svědčící pro syndrom podobný lupusu (lupus-like syndrom) a pokud je pacient pozitivní na protilátky proti dvouvláknové DNA, léčba přípravkem Simponi by se měla přerušit (viz bod 4.8). Hematologické reakce V hodnoceních po uvedení přípravku na trh byla u pacientů, kterým byly podávány blokátory TNF hlášena pancytopenie, leukopenie, neutropenie, aplastická anémie a trombocytopenie. Občas byla v klinických hodnoceních s přípravkem Simponi hlášena cytopenie zahrnující pancytopenii. Všichni pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě vyhledali lékařskou péči, jestliže se u nich objeví známky nebo příznaky připomínající krevní dyskrazii (např. perzistující horečka, podlitiny, krvácení, bledost). Přerušení léčby přípravkem Simponi by se mělo zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Současné podávání inhibitorů TNF a anakinry V klinických hodnoceních byly při současném podávání anakinry a jiného blokátoru TNF- etanerceptu zaznamenány závažné infekce a neutropenie, bez aditivního klinického přínosu. Vzhledem k povaze nežádoucích účinků pozorovaných při této kombinované léčbě mohou mít podobné toxické účinky také kombinace anakinry a jiných látek blokujících TNF. Kombinace přípravku Simponi a anakinry se nedoporučuje. Současné podávání inhibitorů TNF a abataceptu V klinických hodnoceních bylo současné podávání inhibitorů TNF a abataceptu spojeno s vyšším rizikem infekcí včetně závažných infekcí v porovnání s inhibitory TNF samotnými, bez aditivního klinického přínosu. Kombinace přípravku Simponi a abataceptu se nedoporučuje. Současné podávání s jinou biologickou léčbou Informace týkající se současného podávání přípravku Simponi s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako přípravek Simponi jsou nedostatečné. Současné používání přípravku Simponi s těmito biologiky se nedoporučuje vzhledem k možnosti zvýšeného rizika infekce a dalších potenciálních farmakologických interakcí. Převedení na jiný biologický přípravek DMARD V případě převedení léčby z jednoho biologického přípravku na jiný, je nutná zvýšená opatrnost a pacienti musí být i nadále monitorováni, jelikož překrývající se biologická aktivita může dále zvyšovat riziko výskytu nežádoucích účinků, včetně infekce. Vakcinace Pacienti léčení přípravkem Simponi mohou být současně očkováni, s výjimkou očkování živými vakcínami (viz body 4.5 a 4.6). Nejsou k dispozici žádné údaje o reakci na očkování, riziku infekce nebo přenosu infekce při podávání živých vakcín pacientům užívajícím přípravek Simponi. Alergické reakce
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy závažných systémových reakcí z přecitlivělosti (včetně anafylaktické reakce) po podání přípravku Simponi. Některé z těchto reakcí se vyskytly po prvním podání přípravku Simponi. Pokud se objeví anafylaktická reakce nebo jiné závažné alergické reakce, podávání přípravku Simponi se má neprodleně přerušit a měla by se zahájit příslušná léčba. Přecitlivělost na latex Krytka jehly na předplněném peru se vyrábí ze suchého přírodního kaučuku obsahujícího latex a může u jedinců citlivých na latex vyvolávat alergické reakce. Zvláštní populace Starší pacienti (≥ 65 let) V klinických hodnoceních fáze III u RA, PsA a AS nebyly u pacientů ve věku 65 let nebo starších (n=155), kteří užívali Simponi, ve srovnání s mladšími pacienty pozorovány žádné celkové rozdíly v nežádoucích účincích (AEs), závažných nežádoucích účincích (SAEs) a závažných infekcích. Při léčbě starších pacientů je však třeba postupovat opatrně a dbát zvýšené pozornosti s ohledem na výskyt infekcí. Porucha funkce ledvin a jater Nebyla provedena žádná specifická klinická hodnocení přípravku Simponi u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater. Simponi by se měl u subjektů s poruchou funkce jater užívat opatrně (viz bod 4.2). Pomocné látky Simponi obsahuje sorbitol (E420). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy by neměli přípravek Simponi užívat. 4.5
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Žádné studie interakcí nebyly provedeny. Současné podávání s jinou biologicou léčbou Kombinace přípravku Simponi s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako přípravek Simponi, včetně anakinry a abataceptu, se nedoporučuje (viz bod 4.4). Živé vakcíny Živé vakcíny by se neměly podávat souběžně s přípravkem Simponi (viz body 4.4 a 4.6). Methotrexát Ačkoliv současné užívání MTX vede u pacientů s RA, PsA nebo AS k vyšším minimálním koncentracím přípravku Simponi v ustáleném stavu, údaje nesvědčí pro potřebu úpravy dávky ani u přípravku Simponi, ani u MTX (viz bod 5.2). 4.6
Fertilita, těhotenství a kojení
Ženy ve fertilním věku Ženy ve fertilním věku musí používat přiměřenou antikoncepční metodu, aby se zabránilo otěhotnění, a v jejím používání mají pokračovat ještě nejméně 6 měsíců po poslední injekci golimumabu. Těhotenství Adekvátní údaje o podávání golimumabu těhotným ženám nejsou k dispozici. Vzhledem k jeho inhibici TNF může podávání golimumabu v průběhu těhotenství ovlivnit normální imunitní odpovědi u
novorozeného dítěte. Studie na zvířatech nenaznačují přímé ani nepřímé škodlivé účinky na průběh těhotenství, embryonální/fetální vývoj, porod nebo postnatální vývoj (viz bod 5.3). Podávání golimumabu těhotným ženám se nedoporučuje; golimumab by se měl podávat těhotné ženě pouze v případě nutné potřeby. Golimumab prochází placentou. Po léčbě monoklonální protilátkou blokující TNF v době těhotenství jsou po dobu 6 měsíců zachycovány protilátky v séru novorozence narozeného léčené matce. Tito novorozenci následně mohou vykazovat zvýšené riziko infekcí. Podávání živých vakcín novorozencům vystavených golimumabu v děloze se nedoporučuje po dobu 6 měsíců po podání poslední injekce matce během jejího těhotenství (viz. body 4.4 a 4.5). Kojení Není známo, zda se golimumab vylučuje do mateřského mléka, ani zda se po požití systémově vstřebává. U golimumabu se prokázalo, že u opic přestupuje do mateřského mléka, a protože lidské imunoglobuliny se do mléka vylučují, ženy v průběhu léčby golimumabem a po alespoň 6 měsíců po jejím ukončení nesmí kojit. Fertilita S golimumabem nebyly prováděny studie fertility na zvířatech. Studie fertility u myší, ve kterých se používala analogní protilátka, která selektivně inhibuje funkční aktivitu myšího TNFα, neprokázala významné účinky na fertilitu (viz bod 5.3). 4.7
Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Simponi může mít mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Po podání přípravku Simponi se mohou objevit závratě (viz bod 4.8). 4.8
Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu Nejčastější hlášené nežádoucí účinky v kontrolovaných klinických hodnoceních fáze III u pacientů s revmatoidní artritidou, psoriatickou artritidou a ankylozující spondylitidou do 16. týdne byly infekce horních cest dýchacích, které se vyskytly u 7,2 % pacientů léčených golimumabem a 5,8 % pacientů v kontrolních skupinách. Nejzávažnější nežádoucí účinky, které byly hlášeny při léčbě přípravkem Simponi, byly závažné infekce (včetně sepse, pneumonie, tuberkulózy, invazivních mykotických a oportunních infekcí), demyelinizační poruchy, lymfom, reaktivace HBV, městnavé srdeční selhání, autoimunní procesy (lupus-like syndrom) a hematologické reakce (viz bod 4.4). Tabulkový seznam nežádoucích účinků Nežádoucí účinky pozorované v klinických hodnoceních a hlášené z celosvětových sledování po uvedení golimumabu na trh jsou uvedené v tabulce 1. V rámci stanovených tříd orgánových systémů jsou nežádoucí účinky uvedeny pod příslušnou skupinou četností a pomocí následující konvence: Velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až < 1/10); méně časté ( 1/1 000 až < 1/100); vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). Tabulka 1 Seznam nežádoucích účinků Infekce a infestace Velmi časté: Infekce horních cest dýchacích (nasofaryngitida, faryngitida, laryngitida a rinitida) Časté: Bakteriální infekce (jako je flegmóna), virové infekce (jako
je chřipka a herpes), bronchitida, sinusitida, superficiální mykotická infekce Méně časté: Septický šok, sepse, tuberkulóza, infekce dolních cest dýchacích (jako je pneumonie), oportunní infekce (jako je invazivní mykotická infekce [histoplazmóza, kokcidioidomykóza, pneumocystóza], bakteriální, atypická mykobakteriální a protozoární infekce), pyelonefritida, absces, bakteriální artritida, infekční bursitida Vzácné: Reaktivace hepatitidy B Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené Méně časté: Neoplazmata (jako je nádorové onemocnění kůže, skvamocelulární karcinom a melanocytární névus) Vzácné: Lymfom, leukemie, melanom Není známo: Karcinom z Merkelových buněk* Poruchy krve a lymfatického systému Časté: Méně časté: Vzácné: Není známo: Poruchy imunitního systému Časté:
Anémie Leukopenie, trombocytopenie Pancytopenie Aplastická anémie*
Alergické reakce (bronchospazmus, hypersenzitivita, kopřivka), pozitivní autoprotilátky Vzácné: Závažné systémové reakce z přecitlivělosti (včetně anafylaktické reakce), vaskulitida (systémová), sarkoidóza
Endokrinní poruchy Méně časté: Porucha štítné žlázy (jako je hypotyreóza, hypertyreóza a struma) Poruchy metabolismu a výživy Méně časté: Zvýšení krevní glukózy, zvýšení lipidů Psychiatrické poruchy Časté: Deprese, insomnie Poruchy nervového systému Časté: Závrať, parestezie, bolest hlavy Méně časté: Demyelinizační onemocnění (centrální a periferní), poruchy rovnováhy, poruchy chuti Poruchy oka Méně časté: Poruchy zraku (jako je rozostřené vidění a snížení zrakové ostrosti), konjunktivitida, alergie oka (jako je svědění a podráždění) Srdeční poruchy Méně časté: Městnavé srdeční selhání (nově vzniklé nebo zhoršující se), arytmie, ischemická choroba srdeční Cévní poruchy Časté: Hypertenze Méně časté: Trombóza (jako je hluboká venózní a aortální), Raynaudův syndrom, návaly/zrudnutí Respirační, hrudní a mediastinální
poruchy Méně časté: Astma a příbuzné symptomy (jako je hvízdání a bronchiální hyperaktivita) Vzácné: Intersticiální onemocnění plic Gastrointestinální poruchy Časté: Obstipace, dyspepsie, gastrointestinální a abdominální bolest, nauzea Méně časté: Gastrointestinální zánětlivá porucha (jako je gastritida a kolitida), gastroezofageální reflux, stomatitida Poruchy jater a žlučových cest Časté: Zvýšení alaninaminotransferázy, zvýšení aspartátaminotransferázy Méně časté: Cholelitiáza, porucha jater Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté: Alopecie, dermatitida, svědění, vyrážka Méně časté: Psoriáza (nově vzniklá nebo zhoršení preexistující psoriázy, palmární/plantární a pustulózní), kopřivka, vaskulitida (kožní) Vzácné: Exfoliace kůže Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Vzácné: Lupus-like syndrom Poruchy ledvin a močových cest Méně časté: Poruchy močového měchýře Vzácné: Poruchy ledvin Poruchy reprodukčního systému a prsu Méně časté: Poruchy prsu, menstruační poruchy Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Časté: Horečka, asténie, reakce v místě vpichu injekce (jako je erytém, kopřivka, zatvrdnutí, bolest, podlitina, svědění, podráždění a parestezie v místě vpichu injekce), zhoršené hojení, dyskomfort na hrudi Poranění, otravy a procedurální komplikace Méně časté: Fraktury kostí * Pozorováno u jiných látek blokujících TNF, ale nebylo pozorováno v klinických hodnoceních u golimumabu Popis vybraných nežádoucích účinků Infekce Infekce horních cest dýchacích byla nejčastějším nežádoucím účinkem hlášeným ve sloučených klinických hodnoceních fáze III u RA, PsA a AS až do 16. týdne, přičemž se vyskytovaly u 7,2 % pacientů léčených golimumabem (incidence na 100 subjektoroků: 26,3; 95 % CI: 22,1; 31,2), ve srovnání s incidencí 5,8 % u kontrolních pacientů (incidence na 100 subjektoroků: 22,9; 95 % CI: 16,6; 30,7). V kontrolovaných i nekontrolovaných částech klinických hodnocení se střední délkou následného sledování přibližně 3 roky byla incidence infekcí horních cest dýchacích na 100 subjektoroků 17,4 příhody; 95 % interval spolehlivosti – CI: 16,4; 18,6 u golimumabem léčených pacientů.
V kontrolovaných klinických hodnoceních fáze III RA, PsA a AS byly až do 16. týdne pozorovány infekce u 28,3 % pacientů léčených golimumabem (incidence na 100 subjektoroků: 128,0; 95 % CI: 118,3; 138,2), oproti 24,7 % kontrolních pacientů (incidence na 100 subjektoroků: 116,6; 95 % CI: 101,8; 132,9). V kontrolovaných i nekontrolovaných částech klinických hodnocení se střední délkou následného sledování přibližně 3 roky byla incidence na 100 subjektoroků 96,0 příhody; 95 % CI: 93,5; 98,6 u pacientů léčných golimumabem. V kontrolovaných klinických hodnoceních fáze III u pacientů s RA, PsA a AS byly až do 16. týdne pozorovány závažné infekce u 1,4 % pacientů léčených golimumabem a u 1,3 % kontrolních pacientů. Do 16. týdne byla incidence závažných infekcí na 100 subjektoroků následného sledování 7,4; 95 % CI: 4,6; 11,1 u pacientů ze skupiny léčené golimumabem 100 mg, 3,3; 95 % CI: 1,3; 6,9 u pacientů ze skupiny léčené golimumabem 50 mg a 4,2; 95 % CI: 1,8; 8,2 u skupiny s placebem. Závažné infekce pozorované u pacientů léčených golimumabem zahrnovaly tuberkulózu, bakteriální infekce zahrnující sepsi a pneumonii, invazivní mykotické infekce a jiné oportunní infekce. Některé z těchto infekcí byly fatální. V kontrolovaných a nekontrolovaných částech klinických hodnocení II. fáze a III. fáze u RA, PsA a AS, se střední délkou následného sledování přibližně 3 roky byl pozorován větší výskyt závažných infekcí,včetně oportunních infekcí a tuberkulózy u pacientů léčených golimumabem 100 mg v porovnání s pacienty léčenými golimumabem 50 mg. Incidence všech závažných infekcí na 100 subjektoroků byla 5,1; 95 % CI: 4,4; 5,9 u pacientů léčených golimumabem 100 mg a 3,0; 95 % CI: 2,4; 3,8 u pacientů léčených golimumabem 50 mg. Malignity Lymfom Incidence lymfomu u pacientů s RA, PsA a AS léčených přípravkem Simponi byla v průběhu kontrolovaných částí klinických hodnocení fáze IIb a III a v období přibližně 3 roků následného sledování vyšší, než se očekává v běžné populaci. V kontrolovaných a nekontrolovaných částech těchto klinických hodnocení při střední době sledování přibližně 3 roky byl pozorován větší výskyt lymfomu u pacientů léčených golimumabem 100 mg v porovnání s pacienty léčenými golimumabem 50 mg. Lymfom byl diagnostikován u 7 subjektů (1 ze skupin léčených golimumabem 50 mg a 6 ze skupin léčených golimumabem 100 mg), s incidencí (95 %, CI) na 100 subjektoroků následného sledování 0,04 (0,00; 0,24) pro golimumab 50 mg a 0,18 (0,06; 0,38) příhody pro golimumab 100 mg a 0,00 (0,00; 0,84) pro placebo. Většina lymfomů se vyskytla v klinickém hodnocení GO-AFTER, do kterého byli zařazeni pacienti již v minulosti léčeni anti-TNF látkami a měli delší trvání choroby a jejich onemocnění bylo více refrakterní. Viz bod 4.4. Malignity jiné než lymfom V průběhu kontrolovaných částí klinických hodnocení přípravku Simponi u RA, PsA a AS fáze IIb a fáze III a v období přibližně 3 roků následného sledování byla incidence nelymfomových malignit (s výjimkou nemelanomové rakoviny kůže) ve skupinách s přípravkem Simponi a skupinách kontrolních obdobná. V období přibližně 3 roků následného sledování u klinických hodnocení s revmatologickými indikacemi fáze IIb a fáze III byla nemelanomová rakovina kůže diagnostikována u 33 subjektů (5 ze skupin s placebem, 10 ze skupin s golimumabem 50 mg a 18 ze skupin léčených golimumabem 100 mg), s incidencí (95 % CI) na 100 subjektoroků následného sledování 0,49 (0,33; 0,71) pro golimumab dohromady a 1,40 (0,46; 3,28) pro placebo. V období přibližně 3 roků následného sledování u klinických hodnocení s revmatologickými indikacemi fáze IIb a fáze III byly malignity s výjimkou nemelanomové rakoviny kůže diagnostikovány u 34 subjektů (2 ze skupin s placebem, 18 ze skupin s golimumabem 50 mg a 14 ze skupin léčených golimumabem
100 mg), s incidencí (95 % CI) na 100 subjektoroků následného sledování 0,56 (0,38; 0,79) pro golimumab dohromady a 0,56 (0,07; 2,02) pro placebo. Viz bod 4.4. Případy hlášené v klinických hodnoceních u astmatu V jednom explorativním klinickém hodnocení se pacientům se těžkým perzistujícím astmatem v týdnu 0 podávala subkutánně nasycovací dávka golimumabu (150 % přiřazené léčebné dávky), následovaná golimumabem v dávce 200 mg, 100 mg nebo 50 mg každé 4 týdny subkutánně až do 52. týdne. Ve sloučených skupinách léčených golimumabem (n=230) bylo hlášeno 8 malignit a v placebové skupině (n=79) žádná. Lymfom byl hlášen u 1 pacienta, nemelanomová rakovina kůže u 2 pacientů a další malignity u 5 pacientů. Nebylo pozorováno žádné specifické sdružení některého typu malignity. V průběhu placebem kontrolovaných částí klinického hodnocení byla incidence (95 % CI) všech malignit na 100 subjektoroků ve skupině s golimumabem 3,19 (1,38; 6,28). V tomto klinickém hodnocení byla incidence (95 % CI) lymfomu na 100 subjektoroků následného sledování u subjektů léčených golimumabem 0,40 (0,01; 2,20), u nemelanomové rakoviny kůže to bylo 0,79 (0,10; 2,86) a u jiných malignit 1,99 (0,64, 4,63). U subjektů s placebem byla incidence (95 % CI) těchto malignit na 100 subjektoroků následného sledování 0,00 (0,00; 2,94). Význam tohoto nálezu není znám. Neurologické příhody V kontrolovaných i nekontrolovaných částech klinických hodnocení fáze II u RA a klinických hodnocení fáze III u RA, PsA a AS s průměrnou dobou trvání následného sledování přibližně 3 roky byl u pacientů léčených 100 mg golimumabu pozorován vyšší výskyt demyelinizace oproti pacientům léčeným 50 mg golimumabu. Viz bod 4.4. Zvýšení jaterních enzymů V kontrolovaných klinických hodnoceních fáze III se až do 16. týdne objevovala mírná zvýšení ALT (> 1 a < 3 x horní hranice normy (HHN)), a to u obdobné části pacientů léčených golimumabem a kontrolní skupiny pacientů v klinických hodnoceních s RA a PsA (22,1 % až 27,4 % pacientů); v klinickém hodnocení s AS docházelo k mírnému zvýšení ALT u více pacientů léčených golimumabem (25,6 %) než u kontrolní skupiny pacientů (3,9 %). V období přibližně 3 roků následného sledování byla incidence mírných zvýšení ALT v klinických hodnoceních s RA a PsA obdobná u pacientů léčených golimumabem a kontrolní skupiny pacientů. V populaci s AS byla incidence mírných zvýšení ALT vyšší u pacientů léčených golimumabem než u kontrolní skupiny pacientů. V klinických hodnoceních s RA a AS byla až do 16. týdne zvýšení ALT 5 x HHN méně častá a byla zaznamenávána častěji u pacientů léčených golimumabem (0,4 % až 0,9 %) než u kontrolní skupiny pacientů (0,0 %). Tato tendence nebyla pozorována v populaci s PsA. V období přibližně 3 roků následného sledování byla incidence zvýšení ALT 5 x HHN v klinických hodnoceních s RA, PsA a AS fáze III obdobná u pacientů léčených golimumabem i kontrolní skupiny pacientů. Tato zvýšení byla vesměs asymptomatická a hladiny se snižovaly nebo upravily při pokračování léčby golimumabem nebo jejím přerušení či úpravě souběžné léčby. V rámci programu fáze II a fáze III u RA, PsA a AS se u jednoho pacienta s preexistujícími abnormalitami jaterních testů a nevhodnou medikací či nevhodnou kombinací léčiv, který byl léčen golimumabem, rozvinula neinfekční fatální hepatitida se žloutenkou. Role golimumabu jako přispívajícího nebo zhoršujícího faktoru nemůže být vyloučena. Reakce v místě vpichu injekce V kontrolovaných klinických hodnoceních fáze III u RA, PsA a AS až do 16. týdne došlo u 5,8 % pacientů léčených golimumabem k reakcím v místě vpichu injekce, oproti 2,2 % u kontrolní skupiny pacientů. Přítomnost protilátek proti golimumabu může zvyšovat riziko reakcí v místě vpichu injekce.
Většina reakcí v místě vpichu injekce byla mírného až středního stupně a nejčastějším projevem byl erytém v místě vpichu injekce. Reakce v místě vpichu injekce všeobecně nevyžadovaly nutnost vysazení léčivého přípravku. V kontrolovaných klinických hodnoceních fáze IIb a III u RA, PsA, AS a těžkého perzistujícího astmatu se u žádného pacienta léčeného golimumabem neobjevily anafylaktické reakce. Autoimunitní protilátky V klinických hodnoceních fáze III u RA, PsA a AS se v období 1 roku následného sledování nově objevila pozitivita ANA (v titrech 1:160 nebo více) u 4,0 % pacientů léčených golimumabem a u 2,6 % kontrolní skupiny pacientů. Frekvence anti-dsDNA protilátek v období 1 roku následného sledování nebyla u pacientů, kteří byli na počátku anti-dsDNA negativní, častá. 4.9
Předávkování
V jednom klinickém hodnocení byly bez toxicity limitující dávku podávány intravenózně jednorázové dávky až 10 mg/kg. V případě předávkování se doporučuje pacienta monitorovat a sledovat, zda se neobjevují jakékoli známky nebo příznaky nežádoucích účinků a neprodleně podat vhodnou symptomatickou léčbu. 5.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1
Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), ATC kód: L04AB06 Mechanizmus účinku Golimumab je lidská monoklonální protilátka, která vytváří vysoce afinitní, stabilní komplexy se solubilními i transmembránovými bioaktivními formami lidského TNF-α, čímž brání vazbě TNF-α na jeho receptory. Farmakodynamické účinky Bylo prokázáno, že vazba lidského TNF golimumabem, neutralizuje TNF-α -indukovanou expresi adhezních molekul- E-selektinu, adhezních molekul cévních buněk VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule ) a mezibuněčných adhezních molekul ICAM-1 (intercellular adhesion molecule ) na buněčném povrchu lidských endoteliálních buněk. In vitro golimumab také potlačoval TNF-indukovanou sekreci interleukinu (IL)-6, IL-8 a faktoru stimulujícího kolonie granulocytů-makrofágů (granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF) lidskými endoteliálními buňkami. Oproti placebu bylo pozorováno snížení hladin C-reaktivního proteinu (CRP) a léčba přípravkem Simponi vedla ve srovnání s kontrolní léčbou k významnému snížení sérových hladin IL-6, ICAM-1, MMP-3 (matrix-metaloproteinázy) a VEGF -vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (vascular endothelial growth factor) oproti výchozím hodnotám. Navíc došlo ke snížení hladin TNF- u pacientů s RA a AS a snížily se i hladiny IL-8 u pacientů s PsA. Tyto změny byly pozorovány při prvním hodnocení (4. týden) po iniciální aplikaci přípravku Simponi a obecně přetrvávaly až do 24. týdne. Klinická účinnost Revmatoidní artritida
Účinnost přípravku Simponi byla prokázána ve třech multicentrických, randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických hodnoceních u více než 1500 pacientů ve věku 18 let, se středně těžkou až těžkou aktivní RA diagnostikovanou podle kritérií Americké revmatologické společnosti (American College of Rheumatology, ACR), která před skríningem trvala alespoň po dobu 3 měsíců. Pacienti měli minimálně 4 oteklé a 4 citlivé klouby. Simponi nebo placebo se podávaly subkutánně každé 4 týdny. Klinické hodnocení GO-FORWARD hodnotilo 444 pacientů, kteří trpěli aktivní RA navzdory stabilní dávce MTX alespoň 15 mg/týden a nebyli dříve léčeni inhibitorem TNF. Pacienti byli randomizováni do skupin placebo + MTX, přípravek Simponi 50 mg + MTX, přípravek Simponi 100 mg + MTX nebo přípravek Simponi 100 mg + placebo. Pacienti, kteří dostávali placebo + MTX byli po 24. týdnu převedeni na přípravek Simponi 50 mg + MTX. V 52. týdnu vstoupili pacienti do otevřeného dlouhodobého prodloužení léčby. Klinické hodnocení GO-AFTER posuzovalo 445 pacientů, kteří byli dříve léčeni jedním nebo více blokátory TNF, adalimumabem, etanerceptem nebo infliximabem. Pacienti byli randomizováni do skupiny s placebem, přípravkem Simponi 50 mg nebo přípravkem Simponi 100 mg. Pacienti mohli během klinického hodnocení pokračovat v souběžné léčbě DMARD s MTX, sulfasalazinem (SSZ), a/nebo hydroxychlorochinem (HCQ). Za důvod přerušení předchozí anti-TNF léčby byla uváděna nedostatečná účinnost (58 %), nesnášenlivost (13 %), a/nebo jiné důvody než bezpečnost či účinnost (29 %, většinou finanční důvody). Do klinického hodnocení GE-BEFORE bylo zařazeno 637 pacientů s aktivní revmatoidní artritidou, kteří dosud nebyli léčeni MTX a rovněž nebyli v minulosti léčeni anti-TNF látkou. Pacienti byli randomizováni k léčbě placebem + MTX, přípravkem Simponi 50 mg + MTX, přípravkem Simponi 100mg+MTX nebo přípravkem Simponi 100 mg + placebem. V 52. týdnu vstoupili pacienti do otevřené dlouhodobé prodloužené fáze, ve které pacienti léčení placebem + MTX, kteří měli alespoň 1 bolestivý nebo oteklý kloub, byli převedeni na Simponi 50 mg + MTX. (Ko)primárním cílovým parametrem klinického hodnocení GO-FORWARD bylo procento pacientů dosahujících ve 14. týdnu odpovědi ACR 20 a zlepšení v dotazníku na hodnocení zdraví (Health Assessment Questionnaire, HAQ) ve 24. týdnu. V klinickém hodnocení GO-AFTER bylo primárním cílovým parametrem procento pacientů, kteří ve 14. týdnu dosáhli odpovědi ACR 20. V klinickém hodnocení GO-BEFORE byly koprimární cílové faktory procento pacientů, kteří dosáhli v 24. týdnu odpovědi ACR 50 a změna modifikovaného van der Heijde-Sharpova (vdH-S) skóre v 52. týdnu. Spolu s primárním cílovým parametrem/primárními cílovými parametry se prováděla další hodnocení vlivu léčby přípravkem Simponi na známky a příznaky artritidy, na fyzické funkce a se zdravím související kvalitu života. Obecně vzato, mezi dávkovacími režimy přípravku Simponi 50 mg a 100 mg se souběžně podávaným MTX nebyly pozorovány žádné klinicky významné rozdíly v parametrech účinnosti. Známky a příznaky Klíčové výsledky ACR pro dávku přípravku Simponi 50 mg ve 14., 24. a 52. týdnu klinického hodnocení GO-FORWARD, GO-AFTER a GO-BEFORE jsou zobrazeny v tabulce 2 a popsány níže. Odpovědi byly zaznamenány při prvním hodnocení (4. týden) po iniciálním podání přípravku Simponi. V klinickém hodnocení GO-FORWARD bylo mezi 89 pacienty, kteří byli randomizováni k léčbě přípravkem Simponi 50 mg + MTX, ve 104. týdnu 48 pacientů stále na této léčbě. Z nich pak 40 pacientů mělo ve 104. týdnu odpověď ACR 20, 33 pacientů ACR 50 a 24 pacientů ACR 70.
V klinickém hodnocení GO-AFTER bylo procento pacientů dosahujících odpovědi ACR 20 vyšší mezi pacienty užívajícími přípravek Simponi než mezi pacienty užívajícími placebo, bez ohledu na udávaný důvod přerušení podávání jedné nebo více předchozích anti-TNF terapií. Tabulka 2 Klíčové výsledky účinnosti z kontrolovaných částí klinických hodnocení GO-FORWARD, GOAFTER a GO-BEFORE. GO-AFTER GO-BEFORE Aktivní RA, dříve GO-FORWARD Aktivní RA, pacienti dosud léčená jednou nebo více Aktivní RA navzdory neléčení MTX látkami blokujícími MTX TNF Simponi Simponi Placebo Placebo 50 mg 50 mg Placeb Simponi ± + ± + o 50 mg MTX MTX MTX MTX na 133 89 150 147 160 159 Respondéři, % pacientů ACR 20 14. týden NA NA 33 % 55 %* 18 % 35 %* 24. týden 28 % 60 %* 16 % 31 % 49 % 62 % p=0,002 52. týden NA NA NA NA 52 % 60 % ACR 50 14. týden 10 % 35 %* 7% 15 % NA NA p=0,021 24. týden 14 % 37 %* 4% 16 %* 29 % 40 % 52. týden NA NA NA NA 36 % 42 % ACR 70 14. týden 4% 14 % 2% 10 % NA NA p=0,008 p=0,005 24. týden 5% 20 %* 2% 9 % p=0,009 16 % 24 % 52. týden NA NA NA NA 22 % 28 % a
n vyjadřuje randomizované pacienty, skutečný počet pacientů hodnotitelných pro každý z cílových parametrů se může v časových bodech lišit. * p 0,001 NA: Neuplatňuje se
V klinickém hodnocení GO-BEFORE primární analýza u pacientů se středně těžkou až těžkou revmatoidní artritidou (kombinované skupiny s přípravkem Simponi 50 a 100 mg + MTX oproti MTX v monoterapii pro ACR50) nebyla v 24. týdnu významná (p = 0,053). U celkové populace pacientů v 52. týdnu procento pacientů ve skupině s přípravkem Simponi 50 mg + MTX, kteří dosáhli odpověď ACR, bylo obecně vyšší, avšak nebylo významně odlišné při porovnání se skupinou léčenou monoterapií MTX (viz tabulka 2). Další analýzy byly provedeny v podskupinách reprezentativních pro určenou populaci pacientů s těžkou aktivní a progredující RA. V určené populaci byl pozorován obecně větší efekt léčby přípravkem Simponi 50 mg + MTX než monoterapie MTX. V klinických hodnoceních GO-FORWARD a GO-AFTER byly klinicky významné a statisticky signifikantní odpovědi hodnocené dle stupnice aktivity onemocnění (Disease Activity Scale (DAS) 28 pozorovány v obou předem určených časových bodech, ve 14. týdnu a ve 24. týdnu (p 0,001). Mezi
pacienty, kteří zůstali na léčbě přípravkem Simponi, ke které byli na začátku studie randomizováni, bylo DAS28 odpovědí zachováno až do 104. týdne. V klinickém hodnocení GO-BEFORE byla sledována velká klinická odpověď, definovaná jako udržení odpovědi ACR 70 po dobu 6 měsíců. V 52. týdnu dosáhlo velké klinické odpovědi 15 % pacientů ve skupině léčené přípravkem Simponi 50 mg + MTX, ve srovnání se 7 % pacientů ze skupiny, které se podávalo placebo + MTX (p = 0,018). Ze 159 pacientů randomizovaných k léčbě přípravkem Simponi 50 mg + MTX, bylo ve 104. týdnu na této léčbě ještě 96 osob. Z nich mělo ve 104. týdnu 85 nemocných odpověď ACR 20, 66 pacientů odpověď ACR 50 a 53 pacientů mělo odpověď ACR 70. Rentgenologická odpověď V klinickém hodnocení GO-BEFORE byla k vyhodnocení stupně strukturálního poškození použita změna výchozího vdH-S skóre, což je složené skóre, které rentgenologicky měří počet a velikost kloubních erozí a stupeň zúžení kloubní štěrbiny na rukou/zápěstích a nohách. Hlavní výsledky v 52. týdnu u pacientů léčených přípravkem Simponi 50 mg jsou uvedeny v tabulce 3. Počet pacientů bez nových erozí nebo se změnou oproti výchozí hodnotě celkového vdH-S skóre ≤ 0 byl významně vyšší v léčebné skupině s přípravkem Simponi než v kontrolní skupině (p = 0,003). Rentgenologické účinky pozorované v 52. týdnu se udržely až do 104. týdne. Tabulka 3 Průměrné (SD) rentgenologické změny celkového vdH-S skóre v 52. týdnu oproti výchozí hodnotě v celkové populaci pacientů v klinickém hodnocení GO-BEFORE Placebo + MTX Simponi 50 mg + MTX na Celkové skóre Výchozí hodnota Změna oproti výchozí hodnotě Skóre erozí Výchozí hodnota Změna oproti výchozí hodnotě Skóre JSN Výchozí hodnota Změna oproti výchozí hodnotě a
* **
160
159
19,7 (35,4)
18,7 (32,4)
1,4 (4,6)
0,7 (5,2)*
11,3 (18,6)
10,8 (17,4)
0,7 (2,8)
0,5 (2,1)
8,4 (17,8)
7,9 (16,1)
0,6 (2,3)
0,2 (2,0)**
n = počet randomizovaných pacientů p = 0,015 p = 0,044
Fyzické funkce a kvalita života související se zdravím V klinických hodnoceních GO-FORWARD a GO-AFTER se fyzické funkce a invalidita posuzovaly jako zvláštní cílový parametr pomocí indexu invalidity z dotazníku HAQ. V těchto klinických hodnoceních se při kontrole ve 24. týdnu ve srovnání s kontrolní skupinou prokázalo u přípravku Simponi klinicky významné a statisticky signifikantní zlepšení v dotazníku HAQ oproti výchozímu stavu. Mezi pacienty, kteří zůstali na léčbě přípravkem Simponi, ke které byli na začátku studie randomizováni, bylo zlepšení v dotazníku HAQ zachováno až do 104. týdne.
V klinickém hodnocení GO-FORWARD bylo u pacientů léčených přípravkem Simponi prokázáno oproti placebu ve 24. týdnu klinicky významné a statisticky signifikantní zlepšení v kvalitě života související se zdravím, měřené pomocí skóre fyzikální složky dotazníku SF-36. Mezi pacienty, kteří zůstali na léčbě přípravkem Simponi, ke které byli na začátku studie randomizováni, bylo zlepšení fyzikální složky SF-36 zachováno až do 104. týdne. V klinických hodnoceních GO-FORWARD a GO-AFTER bylo pozorováno statisticky signifikantní zlepšení únavy měřené pomocí funkčního hodnocení léčby chronického onemocnění-škály únavy (functional assessment of chronic illness therapy-fatigue scale, FACIT-F). Psoriatická artritida Bezpečnost a účinnost přípravku Simponi byla posuzována v multicentrickém, randomizovaném, dvojitě zaslepeném, placebem kontrolovaném klinickém hodnocení (GO-REVEAL) u 405 dospělých pacientů s aktivní PsA ( 3 oteklé klouby a 3 citlivé klouby) navzdory léčbě nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) nebo DMARD. Pacienti v tomto klinickém hodnocení měli PsA diagnostikovanou již alespoň 6 měsíců a měli minimálně mírné psoriatické onemocnění. Zařazeni byli pacienti se všemi podtypy psoriatické artritidy, včetně polyartikulární artritidy bez revmatoidních uzlíků (43 %), asymetrické periferní artritidy (30 %), artritidy distálních interfalangeálních (DIP) kloubů (15 %), spondylitidy s periferní artritidou (11 %) a mutilující artritidy (1 %). Předchozí léčba inhibitoremTNF nebyla povolena. Simponi nebo placebo se podávaly subkutánně každé 4 týdny. Pacienti byli náhodně přiřazováni do skupiny s placebem, přípravkem Simponi 50 mg nebo Simponi 100 mg. Pacienti užívající placebo byli po 24. týdnu převedeni na přípravek Simponi 50 mg. V 52. týdnu pacienti vstoupili do otevřeného dlouhodobého prodloužení klinického hodnocení. Přibližně čtyřicet osm procent pacientů pokračovalo ve stabilní dávce methotrexátu (≤ 25 mg/týden). Ko-primárními cílovými parametry bylo procento pacientů dosahujících ve 14. týdnu odpovědi ACR 20 a změna celkového skóre vdH-S modifikovaného pro PsA oproti výchozímu stavu ve 24. týdnu. Obecně vzato, nebyly pozorovány žádné klinicky významné rozdíly v parametrech účinnosti mezi dávkovacími režimy s přípravkem Simponi 50 mg a 100 mg. Známky a příznaky Klíčové výsledky pro dávku 50 mg ve 14. a 24. týdnu jsou zobrazeny v tabulce 4 a popsány níže. Tabulka 4 Klíčové výsledky účinnosti z klinického hodnocení GO-REVEAL Simponi Placebo 50 mg* na 113 146 Respondéři, % pacientů ACR 20 14. týden 9% 51 % 24. týden 12 % 52 % ACR 50 14. týden 2% 30 % 24. týden 4% 32 % ACR 70 14. týden 1% 12 % 24. týden 1% 19 % PASIb 75c 14. týden 3% 40 % 24. týden 1% 56 % * p < 0,05 pro všechna porovnávání;
a b c
Placebo
Simponi 50 mg*
n vyjadřuje randomizované pacienty, skutečný počet pacientů hodnotitelných pro každý cílový parametr se může v časových bodech lišit Plocha kůže postižené psoriázou a index závažnosti Založeno na podskupině pacientů se vstupní plochou postižené kůže -BSA (plocha tělesného povrchu- body surface area) 3 %, 79 pacientech (69,9 %) z placebové skupiny a 109 pacientech (74,3 %) ze skupiny s přípravkem Simponi 50 mg.
Odpovědi byly pozorovány při prvním hodnocení (4. týden) po první aplikaci přípravku Simponi. Obdobné odpovědi ACR 20 byly ve 14. týdnu pozorovány u pacientů s podtypy PsA - polyartikulární artritidou bez revmatoidních uzlíků a asymetrickou periferní artritidou. Počet pacientů s jinými podtypy PsA byl pro smysluplné hodnocení příliš nízký. Odpovědi pozorované ve skupinách léčených přípravkem Simponi byly u pacientů, kteří současně užívali MTX, podobné jako u pacientů, kteří MTX souběžně neužívali. Ze 146 pacientů randomizovaných k přípravku Simponi 50 mg zůstávalo na této léčbě ve 104. týdnu ještě 70 pacientů. Z těchto 70 pacientů mělo odpověď ACR 20/50/70 64, respektive 46 a 31 pacientů. Statisticky významné odpovědi v DAS28 byly pozorovány také ve 14. a 24. týdnu (p < 0,05). U pacientů léčených přípravkem Simponi bylo ve 24. týdnu zaznamenáno zlepšení v parametrech periferní aktivity charakteristických pro psoriatickou artritidu (např. v počtu oteklých kloubů, počtu bolestivých/citlivých kloubů, v daktilitidě a entezitidě). Léčba přípravkem Simponi vedla k významnému zlepšení ve fyzických funkcích posuzovaných pomocí dotazníku HAQ i k významnému zlepšení v kvalitě života související se zdravím, měřené pomocí souhrnného skóre fyzické a duševní složky dotazníku SF-36. U pacientů, kteří zůstali na léčbě přípravkem Simponi, ke které byli randomizováni na začátku klinického hodnocení, přetrvávaly odpovědi DAS28 a HAQ až do 104. týdne. Radiografická odpověď Strukturální poškození rukou a nohou bylo hodnoceno radiograficky podle změny ve skóre vdH-S, modifikovaného pro PsA přidáním distálních interfalangeálních (DIP) kloubů rukou, oproti výchozímu stavu. Léčba přípravkem Simponi 50 mg snižovala podle měření změny celkového modifikovaného vdH-S skóre ve 24. týdnu oproti léčbě placebem rychlost progrese poškození periferních kloubů (průměrné skóre + standardní odchylka bylo v placebové skupině 0,27 + 1,3, ve srovnání s -0,16 + 1,3 ve skupině s přípravkem Simponi; p=0,011). Ze 146 pacientů, kteří byli randomizováni k přípravku Simponi 50 mg, byly k dispozici rentgenologické údaje z 52. týdne od 126 pacientů, ze kterých nebyla oproti výchozímu stavu prokázána žádná progrese u 77 %. Ve 104. týdnu byly k dispozici rentgenologické údaje u 114 pacientů, ze kterých nebyla žádná progrese oproti výchozímu stavu prokázána u 77 %. Ankylozující spondylitida Bezpečnost a účinnost přípravku Simponi se posuzovaly v multicentrickém, randomizovaném, dvojitě zaslepeném, placebem kontrolovaném klinickém hodnocení (GO-RAISE) u 356 dospělých pacientů s aktivní ankylozující spondylitidou (definovanou indexem aktivity ankylozující spondylitidy (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDAI) ≥ 4 a VAS (vizuální analogová škála) u celkové bolesti zad ≥ 4 na škále 0 až 10 cm). Pacienti zařazení do tohoto klinického hodnocení měli aktivní onemocnění navzdory probíhající nebo dřívější léčbě pomocí NSAID či DMARD a dříve nebyli blokátorem TNF léčeni. Simponi nebo placebo se podávaly subkutánně každé 4 týdny. Pacienti byli náhodně přiřazováni do skupiny s placebem, přípravkem Simponi 50 mg a k přípravkem Simponi 100 mg a mohli pokračovat v souběžné terapii DMARD (MTX, SSZ a/nebo HCQ). Primárním cílovým
parametrem byl podíl pacientů dosahujících ve 14. týdnu odpovědi ASAS 20 (skóre Skupiny pro hodnocení ankylozující spondylitidy Ankylosing Spondylitis Assessment Study Group). Údaje o účinnosti kontrolované placebem se shromažďovaly a analyzovaly až do 24. týdne. Klíčové výsledky pro dávku 50 mg jsou zobrazeny v tabulce 5 a popsány níže. Obecně vzato, nebyly pozorovány žádné klinicky významné rozdíly v parametrech účinnosti mezi dávkováním přípravku Simponi po 50 mg a dávkováním po 100 mg. Tabulka 5 Klíčové výsledky účinnosti z klinického hodnocení GO-RAISE. Simponi Placebo 50 mg* na 78 138 Respondéři, % pacientů ASAS 20 14. týden 22 % 59 % 24. týden 23 % 56 % ASAS 40 14. týden 15 % 45 % 24. týden 15 % 44 % ASAS 5/6 14. týden 8% 50 % 24. týden 13 % 49 % * p < 0,001 pro všechna porovnávání a
n vyjadřuje randomizované pacienty, skutečný počet pacientů hodnotitelných pro každý cílový parametr se může v časových bodech lišit.
Ve 14. a 24. týdnu byly také zaznamenány statisticky signifikantní odpovědi v BASDAI 50, 70 a 90 (p 0,017). Zlepšení v klíčových parametrech aktivity onemocnění byla pozorována při prvním hodnocení (4. týden) po první aplikaci přípravku Simponi a přetrvávala až do 24. týdne. Konzistentní účinnost byla u pacientů při hodnocení ASAS 20 odpovědí ve 14. týdnu patrná bez ohledu na používání DMARDs (MTX, sulfasalazinu a/nebo hydroxychlorochinu), na stav antigenu HLA-B27 nebo na vstupní hladiny CRP. Léčba přípravkem Simponi vedla k signifikatnímu zlepšení fyzických funkcí, jak bylo hodnoceno změnami oproti výchozí hodnotě v BASFI ve 14. a 24. týdnu. Kvalita života související se zdravím, měřená pomocí skóre fyzické složky dotazníku SF-36, se také ve 14. a 24. týdnu významně zlepšila. Imunogenicita V klinických hodnoceních fáze III s RA, PsA a AS byly až do 52. týdne detekovány protilátky proti golimumabu u 5 % pacientů léčených golimumabem (105/2 115) a v testovaných případech se jednalo téměř u všech o protilátky s neutralizující aktivitou in vitro. U jednotlivých revmatologických indikací byly zaznamenány obdobné frekvence. Podíl pacientů s protilátkami proti golimumabu byl nižší ve skupině, které byl souběžně podáván MTX, ve srovnání s pacienty, kterým byl podáván golimumab bez MTX (přibližně 3 % [41/1 262] versus 8 % [64/853]). Přítomnost protilátek proti golimumabu může zvyšovat riziko infekcí v místě vpichu injekce (viz bod 4.4). Malý počet pacientů pozitivních na protilátky proti golimumabu neumožňuje učinit definitivní závěry ohledně vztahu mezi protilátkami proti golimumabu a klinickými parametry účinnosti nebo bezpečnosti.
Protože analýzy imunogenicity jsou specifické pro daný přípravek a daný test, porovnání frekvence výskytu protilátek s příslušnou frekvencí u jiných přípravků není vhodné. Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky upustila od povinnosti provést klinická hodnocení s přípravkem Simponi ve všech podskupinách pediatrické populace s ankylosující spondylitidou a revmatoidní artritidou (informace o použití u dětí – viz bod 4.2). Evropské agentura pro léčivé přípravky odložila povinnost předložit výsledky klinických hodnocení s přípravkem Simponi u jedné nebo více podskupin pediatrické populace s juvenilní idiopatickou artritidou a psoriatickou artritidou (informace o použití u dětí – viz bod 4.2). 5.2
Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce Po jednorázovém subkutánním podání golimumabu zdravým subjektům nebo pacientům s RA činil medián doby do dosažení maximálních sérových koncentrací (Tmax) 2 až 6 dní. Po subkutánní injekci 50 mg golimumabu zdravým subjektům byla střední hodnota maximální sérové koncentrace (Cmax) 3,1 g/ml standardní odchylka 1,4 g/ml. Po jednorázové subkutánní injekci golimumabu 100 mg bylo dosaženo podobné absorpce z horní části paže, břicha i stehna, se střední absolutní biologickou dostupností 51 %. Vzhledem k tomu, že golimumab po subkutánní aplikaci měl farmakokinetické vlastnosti přibližně úměrné dávce, očekává se, že absolutní biologická dostupnost dávky 50 mg golimumabu bude podobná. Distribuce Po podání jednorázové intravenózní dávky byl střední distribuční objem 115 19 ml/kg. Eliminace Systémová clearance golimumabu byla odhadnuta v rozmezí 6,9 2,0 ml/den/kg. Hodnota terminálního poločasu byla stanovena zhruba 12 3 dní u zdravých subjektů a obdobné hodnoty byly pozorovány u pacientů s RA, PsA nebo AS. Když se 50 mg golimumabu podávalo subkutánně pacientům s RA, PsA nebo AS každé 4 týdny, sérové koncentrace dosahovaly ustáleného stavu do 12. týdne. Při souběžném podávání MTX s 50 mg golimumabu subkutánně každé 4 týdny u pacientů s aktivní RA navzdory léčbě MTX byla střední hodnota minimální sérové koncentrace v ustáleném stavu přibližně 0,6 g/ml standardní odchylka 0,4 g/ml, u pacientů s aktivní PsA to bylo asi 0,5 0,4 g/ml a u pacientů s AS 0,8 0,4 g/ml. U pacientů s RA, PsA nebo AS, kterým nebyl souběžně podáván MTX, byly oproti těm, kterým byl podáván golimumab s MTX, nalezeny přibližně o 30 % nižší minimální koncentrace golimumabu v ustáleném stavu. U omezeného počtu pacientů s RA léčených golimumabem, podávaným subkutánně po dobu 6 měsíců, snížilo souběžné podávání MTX zdánlivou clearance golimumabu o přibližně 36 %. Populační farmakokinetická analýza však naznačila, že souběžné užívání NSAIDs, perorálních kortikosteroidů nebo sulfasalazinu neovlivnilo zdánlivou clearance golimumabu. Pacienti, u kterých se vyvinuly protilátky proti golimumabu, měli obecně nízké minimální sérové koncentrace golimumabu v ustáleném stavu (viz bod 5.1). Linearita
Golimumab u pacientů s RA po podání jednorázové intravenózní dávky v rozmezí 0,1 až 10,0 mg/kg dosáhl farmakokinetiky přibližně úměrné dávce. Vliv tělesné hmostnoti na farmakokinetiku S přibývající hmotností byla tendence ke zvyšování zdánlivé clearance golimumabu (viz bod 4.2). 5.3
Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání a reprodukční a vývojové toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. S golimumabem nebyly provedeny žádné studie mutagenicity, studie fertility na zvířatech ani dlouhodobé studie kancergenity. Ve studii fertility a obecné reprodukční funkce u myší se při použití analogní protilátky, která selektivně inhibuje funkční aktivitu myšího TNFα, snižoval počet březích myší. Není známo, zda byl tento nález důsledkem účinku na samce a/nebo samice. Ve studii vývojové toxicity provedené u myší po podání stejné analogní protilátky a u opic cynomolgus, kterým byl podáván golimumab, nebyly žádné indikace mateřské toxicity, embryotoxicity nebo teratogenního potenciálu. 6.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1
Seznam pomocných látek
Sorbitol (E420) Histidin Monohydrát histidin-hydrochloridu Polysorbát 80 Voda na injekci. 6.2
Inkompatibility
Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto tento léčivý přípravek nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky. 6.3
Doba použitelnosti
1 rok 6.4
Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v chladničce (2 ºC – 8 ºC). Chraňte před mrazem. Předplněné pero uchovávejte ve vnějším obalu, aby bylo chráněno před světlem. 6.5
Druh obalu a velikost balení
Roztok 0,5 ml v předplněné injekční stříkačce (1,0 ml, sklo typu 1), s fixně připevněnou jehlou (nerezová ocel) a krytkou jehly (kaučuk obsahující latex) v předplněném peru. Simponi je dostupný v baleních obsahujících 1 předplněné pero a v baleních s více kusy obsahujících 3 (3 balení po 1) předplněná pera.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Simponi se nemá podávat, pokud je barva roztoku změněná, roztok je zakalený nebo pokud obsahuje viditelné cizí částice. 6.6
Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Simponi se dodává v předplněném peru na jedno použití nazývaném SmartJect. Každé balení přípravku Simponi je opatřeno návodem k použití, který podrobně popisuje používání pera. Po vyjmutí předplněného pera z chladničky se musí před podáním přípravku Simponi počkat 30 minut, až dosáhne pokojové teploty. S perem se nesmí třepat. Roztok je čirý až mírně opaleskující, bezbarvý až lehce nažloutlý a může obsahovat několik malých, průsvitných nebo bílých částic bílkoviny. Tento vzhled není neobvyklý u roztoků obsahujících bílkovinu. Srozumitelné pokyny k přípravě a podávání přípravku Simponi v předplněném peru jsou obsaženy v příbalové informaci. Všechen nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7.
DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Janssen Biologics B.V. Einsteinweg 101 2333 CB Leiden Nizozemsko 8.
REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
EU/1/09/546/001 1 předplněné pero EU/1/09/546/002 3 předplněná pera 9.
DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 1. říjen 2009 10.
DATUM REVIZE TEXTU
19.11.2012 Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.
