Licht op Thoraxchirurgie

Licht op Thoraxchirurgie V E RWI JS B RO C H U R E A F D E L I N G TH O RA XC H I R U RG I E

Licht op Thoraxchirurgie.indd 1

14-09-10 15:22


14-09-10 15:22

Licht op Thoraxchirurgie De afdeling Thoraxchirurgie van het LUMC streeft voor patiënten met hart- en longaandoeningen naar academische zorg op het allerhoogste kwaliteitsniveau. Om dit te bereiken streven wij naar een constante inzet om vernieuwend te zijn, onze resultaten te evalueren en te verbeteren. Goede samenwerking met onze verwijzers is van essentieel belang om de kwaliteit van de zorg te kunnen waarborgen. Binnen het LUMC doen wij dit door middel van intensieve samenwerking met de afdeling Cardiologie; ons project Q-Mission is hier een voorbeeld van. Deze brochure is bedoeld als naslagwerk met betrekking tot het pre- en postoperatieve traject van uw patiënt en geeft u een overzicht van het werk van de afdeling Thoraxchirurgie. Overzicht afdeling Thoraxchirurgie

Bereikbaarheid en verwijzingen U kunt uw patiënt schriftelijk verwijzen door een brief met relevante informatie te sturen naar: Leids Universitair Medisch Centrum t.a.v. Planningssecretariaat Hartcentrum, kamer C4 - 104 Postbus 9600, 2300 RC Leiden Faxnr: 071-526 6359 email: [email protected]

Hoofd: Prof. dr. R.J.M. Klautz Congenitale- en kinderhartchirurgie Prof. dr. M.G. Hazekamp Dr. D.R. Koolbergen Dr. V. Sojak Cardio-thoracale chirurgie bij volwassenen Drs. J. Braun Dr. M. Palmen Drs. M.I.M. Versteegh, chef de clinique Drs. A. de Weger Drs. A. Tjon Joek Tjien, fellow

Telefonisch: via het planningssecretariaat Hartcentrum 071-526 2355 of 071-526 4841. Voor dringende zaken en overleg wordt u doorverbonden met één van onze chirurgen. Iedere dinsdag, woensdag en donderdag om 16.30 uur is er een patiëntenbespreking voor verwijzers (intern en extern). U kunt zich melden bij ons planningssecretariaat (C4 -104). Het verdient aanbeveling eventueel beeldmateriaal 24 uur van te voren op te sturen zodat dit op de server gezet kan worden. Ook is het mogelijk m.b.v. “videoconferencing” patiënten te bespreken.

Wetenschappelijk personeel Drs. E.F. Bruggemans Dr. P. Steendijk Verpleegkundig Management E.M. Nagtegaal, verpleegkundig hoofd Cardiologie/Thoraxchirurgie F. Veen, teamleider Thoraxchirurgie

3


14-09-10 15:22

Speerpunten en doelstellingen

van endocarditispatiënten al enkele dagen na het starten van de antibiotische therapie te opereren om verdere destructie van klepweefsel te voorkomen. Tijdige verwijzing is in dat geval dan ook van groot belang.

1. reconstructieve klepchirurgie 2. chirurgische behandeling van hartfalen 3. chirurgie voor aangeboren hartafwijkingen 4. longchirurgie

Ook op het gebied van aortaklepchirurgie wordt een breed assortiment van operatieve mogelijkheden aangeboden. Dit loopt uiteen van implantatie van verschillende klepprothesen (mechanisch en biologisch, zowel gestent als niet-gestent) tot reconstructieve chirurgie. Uiteraard leent alleen geïsoleerde aortaklepinsufficiëntie zich voor reparatie. In de meerderheid van die operaties kan de aortaklep succesvol worden hersteld.

Om in deze gebieden een rol te kunnen vervullen als centrum van medische vernieuwing hebben wij onze activiteiten sterk gespecialiseerd om zodoende te kunnen groeien naar het grootste academisch hartcentrum van Nederland en een leidende rol te spelen bij de verdere ontwikkeling van en innovatie in de cardio-thoracale chirurgie. De afdeling is onderverdeeld in 3 secties: volwassen hartchirurgie, kinderhartchirurgie en longchirurgie. Binnen deze secties zijn verdere specialisaties in aandachtsgebieden om onze doelen te bereiken. Dit heeft niet alleen betrekking op onze speerpunten: voor bijvoorbeeld coronairchirurgie hebben wij een beleid waarbij, voor patiënten onder de 70 jaar, uitsluitend gebruik wordt gemaakt van arteriële bypass grafts. Indien geïndiceerd wordt de bypass operatie bovendien zonder hart-long machine uitgevoerd, wat het herstel bespoedigt.

Daarnaast bestaat sinds 2007 voor de geselecteerde “hoog-risico patiënten” een succesvol programma voor transkatheter klepvervanging, waarbij wij in samenwerking met de afdeling Cardiologie zowel transfemoraal als transapicaal klepvervangingen verrichten. Sinds juli 2010 is het LUMC een van de centra die hier een vergunning voor heeft gekregen. Ons MISSION!Hartfalen programma heeft inmiddels een grote reputatie en we proberen steeds nieuwe antwoorden te vinden voor de problematiek van het groeiend aantal patiënten met hartfalen. Intensieve samenwerking met onze afdeling Cardiologie speelt hier een cruciale rol bij. Na een uitgebreide screening op de MISSION!Hartfalen polikliniek wordt in een multidisciplinaire bespreking de meest

Met betrekking tot de reconstructieve mitralisklepchirurgie zijn wij in staat een zeer hoog reparatiepercentage te verwezenlijken door specifieke expertise en ervaring. Voor patiënten met primair degeneratieve aandoeningen wordt ongeveer 99% gerepareerd en voor endocarditis en reuma ongeveer 75%. Bovendien streven we ernaar in het geval 4


14-09-10 15:22

optimale combinatie van behandelingen geselecteerd. Dit is dikwijls een combinatie van een operatieve ingreep, resynchronisatie en ICD behandeling, uiteraard steeds gecombineerd met optimale medicamenteuze therapie. Mede door verbeterd inzicht in de selectie van patiënten binnen de therapeutische mogelijkheden en de ervaring met de postoperatieve zorg laten de resultaten een sterk stijgende lijn zien.

Kinderen worden geopereerd in het LUMC, voor volwassenen met aangeboren hartafwijkingen bestaat een groot operatieprogramma in het AMC. De kinderhartchirurgen werken zowel in het LUMC als in het AMC. Aanbieden van patiënten kan via het planningssecretariaat Hartcentrum of via het secretariaat Kinderhartcentrum LUMC (071-526 2348). Voor overleg is altijd één van de kinderhartchirurgen beschikbaar.

Kinderen en volwassenen met aangeboren hartafwijkingen (al of niet eerder geopereerd) kunnen worden aangeboden aan de sectie kinderhartchirurgie/congenitale chirurgie. Het LUMC maakt deel uit van het CAHAL (Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam Leiden), het grootste centrum van Nederland.

Verwijzingen Binnen 5 werkdagen worden de door u aangeboden patiëntengegevens door één van onze thoraxchirurgen beoordeeld en wordt u hiervan op de hoogte gesteld. Op bijgevoegde praktische “verwijskaart” vindt u per patiëntengroep de onderzoeken die voor een goede beoordeling van belang zijn.

5


14-09-10 15:22

Alhoewel wij uiterst terughoudend zijn in het herhalen van onderzoek zal dit in sommige gevallen noodzakelijk zijn voor een gedetailleerde bepaling van het behandelplan of voor wetenschappelijk onderzoek. Een voorbeeld hiervan is het TTE dat standaard tijdens het pre-operatieve polikliniekbezoek gedaan wordt en dat de basis vormt voor vergelijking met post-operatief onderzoek. Dit vormt een belangrijk onderdeel van onze veiligheidscyclus. Overigens zal slechts bij hoge uitzondering een TEE opnieuw verricht worden, alleen wanneer beleidsbeslissingen daarvan afhankelijk zijn. In andere gevallen zal het tijdens de operatie altijd uitgevoerde TEE gebruikt worden voor verdere precisering van de afwijkingen.

Verwijskaart Thoraxchirurgie LUMC

Adres en telefoonnummers: Leids Universitair Medisch Centrum Planningssecretariaat Hartcentrum kamer C4-104 Postbus 9600, 2300 RC Leiden [email protected] Planningssecretariaat: Fax: Verpleegafdeling J9-P:

U kunt persoonlijk langskomen en uw patiënt bespreken, iedere dinsdag, woensdag en donderdag om 16.30 uur op C4-104; wij bespreken dan patiënten op C4-155 (van Voorthuizen zaal). Het verdient aanbeveling eventueel beeldmateriaal 24 uur van te voren op te sturen, dan wordt dit op de server geplaatst.

Verwijskaart Thoraxchirurgie LUMC Hieronder een overzicht van de standaard en de aanvullende onderzoeken. Iedere patiënt

> 60 jaar CABG Klepoperatie

Hartfalen Aortachirurgie

071-526 2355 of 071-526 4841 071-526 6359 071-526 2624

- X-thorax: bij voorkeur aangeleverd op een separate CD-ROM. Een verslag van de radioloog behoeft niet separaat te worden toegevoegd.

- brief met basisgegevens en het behandelvoorstel - lab: Hb, BSE of CRP, creat - X-thorax op CD - ECG longfunctie CAG, bij slechte LV ook LV-angio - TTE / TEE op CD in DICOM format - CAG: man > 40 jr, vrouw > 50 jr - icc kaakchirurg als OK > 6 weken later CAG, LV-angio, R-cath, ischaemie en viabiliteits onderzoek, TTE CT-scan met contrast op CD

- Laboratorium onderzoek: hemoglobine, bezinking of CRP, creatinine. Indien nodig ander relevant laboratorium onderzoek. - ECG: een recent ECG. In het geval van paroxysmaal atriumfibrilleren met een frequentie van aanvallen van meer dan eens per dag eveneens graag een 24-uurs Holter onderzoek. Dit is belangrijk voor de keuze van de behandelingsmodaliteit. Bij 6


14-09-10 15:22

permanent boezemfibrilleren volgen we een andere chirurgische benadering dan bij de paroxysmale variant. Indien aanvallen niet frequent voorkomen zouden wij willen adviseren de patiënt te motiveren tijdens een aanval naar het ziekenhuis te komen om een ECG te laten maken. Eventuele ritmechirurgie is zeer afhankelijk van gedocumenteerd AF.

sommige gevallen belangrijk zijn (bijvoorbeeld het verloop van de circumflex t.o.v. de mitraalklepannulus). - Ischaemiedetectie en viabiliteitsonderzoek: dit onderzoek speelt met name een rol bij hartfalenchirurgie. Bij deze patiënten met vaak multipele infarctlittekens is het immers minder evident dat alle afwijkingen, die bij coronair angiografie worden geduid als “significant gestenoseerd”, ook belangrijk genoeg zijn om te revasculariseren. Bovendien wordt dan duidelijk waar precies irreversibele schade is opgetreden. Bij de meeste patiënten met een indicatie voor coronairchirurgie speelt dit onderzoek geen rol; een enkele keer wel bij reoperaties.

- Coronair angiografie: bij alle patiënten die worden aangeboden voor een CABG. Graag aanleveren op CD-ROM in DICOM formaat. Voor patiënten die voor een andere ingreep worden aangeboden: mannen boven de 40 jaar en vrouwen boven de 50 jaar. Voor deze patiënten kan ook volstaan worden met een CT-scan van de coronairen, hoewel dat niet onze voorkeur heeft. Immers, gedetailleerde kennis over het verloop van de coronairen kan in

7


14-09-10 15:22

- LV-angiografie: bij verwijzing voor linkerkamer reconstructie / aneurysmectomie is dit een belangrijk onderzoek dat veel informatie geeft omtrent de te verrichten operatie. Bij afwezigheid van een myocard infarct in de voorgeschiedenis is dit onderzoek niet nodig. Naarmate er een ernstiger beschadiging van de linkerkamer bestaat wordt dit een steeds belangrijker onderzoek voor een goede planning van de ingreep.

vaardigd is, dit graag op dezelfde wijze aanleveren. Een TEE onderzoek is altijd noodzakelijk voor een klepreconstructie. Het is overigens ook mogelijk dit onderzoek in het LUMC te laten doen. Indien tijdens het CAG geen LV-injectie is gemaakt, dan graag een TTE aanleveren ter beoordeling van de LV-functie en eventuele wandbewegingsstoornissen. - CT-scan: altijd met contrast laten uitvoeren. Is geïndiceerd indien tijdens angiografie of bij echocardiografisch onderzoek verdenking ontstaat op een dilatatie van de aorta ascendens. Bij ernstige aortaklepinsufficiëntie dient overwogen te worden een CT-scan te maken. Graag aanbieden op CD.

- Rechtscatheterisatie: bij patiënten met ernstig hartfalen die verwezen worden voor hartfalenchirurgie. Bij sterk verhoogde drukken is het zinvol de reversibiliteit van de pulmonale hypertensie vast te stellen. Voor patiënten met primair mitralisklep lijden volstaat de schatting aan de hand van de echocardiografisch gemeten transtricuspidalis drukgradiënt.

- MRI-scan: van belang bij patiënten die aangeboden worden voor linkerkamer reconstructies. Hierbij zijn niet alleen de afmetingen van de kamers van belang maar ook de, middels late-enhancement, vastgestelde littekenlokalisatie en -omvang en de viabiliteit. Voorts kan een MRI behulpzaam zijn in de beoordeling van aortapathologie, met name bij coarctaties. Graag aanbieden op CD.

- Echocardiografisch onderzoek: alle patiënten die aangeboden worden voor klepoperatie ondergaan een TTE. Deze bij voorkeur aanleveren op CD/DVDROM in standaard (merk onafhankelijk) DICOM formaat. Indien u GE (Echopac®) apparatuur gebruikt kunt u onderzoek(en) exporteren naar CD of DVD op de echomachine zelf. Selecteer het betreffende onderzoek of patiënt en kies de optie “export to CD/DVD-Archive”. Deze laatste optie maakt post-processing mogelijk (zoomen, aanpassing van de 2D- en color-gain en dergelijke). Indien ook een transoesofageaal onderzoek (TEE) ver-

- Longfunctie onderzoek: geïndiceerd bij patiënten > 60 jaar en bij jongere patiënten met COPD. - KNO-focus onderzoek: alleen geïndiceerd voor patiënten met klachten van (chronische) infecties in het KNO-gebied die een 8


14-09-10 15:22

klepoperatie moeten ondergaan. In overige gevallen heeft onderzoek uitgewezen dat dit niet noodzakelijk is.

belang om tot een besluit over de indicatie te komen. In voorkomende gevallen deze graag meesturen.

- Kaak-focus onderzoek: in principe zou iedere patiënt met een hartklepaandoening of patiënten bij wie waarschijnlijk prothesemateriaal geïmplanteerd gaat worden (aortachirurgie, linkerventrikelreconstructie etc.) een gesaneerd gebit moeten hebben. Wij adviseren dan ook om in een vroeg stadium een consult kaakchirurgie te laten verrichten. In verband met mogelijke bacteriëmieën moet er tussen de sanering en de operatie in ieder geval 6 weken verstrijken. Verwijst u een patiënt bij wie nog geen sanering heeft plaatsgevonden, dan overleggen wij na acceptatie voor operatie met u of de sanering nog voor de operatie kan plaatsvinden. Is de wachttijd voor de operatie korter dan 6 weken, dan achten wij het verstandiger om de gebitssanering 3 maanden na de operatie te laten plaatsvinden, uiteraard onder antibiotische profylaxe.

Electieve patiënt Na ontvangst van de gegevens zullen wij binnen 5 werkdagen een (op zijn minst voorlopige) uitspraak doen over de operatieve mogelijkheden voor de betreffende patiënt. Het spreekt voor zich dat het hiervoor van belang is dat de gegevens zo compleet mogelijk worden aangeleverd. Alle schriftelijke informatie wordt in ons EPD ingescand en al het beeldmateriaal in de betreffende systemen ingeladen. De gegevens worden dan, afhankelijk van de complexiteit, door de “thoraxchirurg van de dag” of in het hartteam beoordeeld. U wordt per brief of telefonisch door het planningssecretariaat op de hoogte gebracht van deze hartteambespreking, indien nodig vergezeld van een verzoek tot aanvullend onderzoek. Door middel van een brief wordt de patiënt geïnformeerd dat hij/zij op de wachtlijst staat met een indicatie van de wachttijd. Op een bepaald moment (ca 2 weken voor de operatie) wordt de patiënt opgeroepen voor onze preoperatieve polikliniek. Patiënt en naaste familie zullen uitvoerig geïnformeerd worden over de hele gang van zaken rond de operatie, gesprekken krijgen met een arts-assistent of physician assistant (inclusief lichamelijk onderzoek), een verpleegkundige en een fysiotherapeut. Zonodig zal er aanvullend onderzoek worden verricht (lab, ECG, X-thorax).

- Consulten en andere documenten: bij comorbiditeit graag schriftelijke informatie ten aanzien van eventueel te treffen maatregelen rond de voorgenomen operatie en/of informatie met betrekking tot de prognose. In geval van re-operaties, waarbij de oorspronkelijke operatie niet in Leiden heeft plaatsgevonden graag een kopie van het oorspronkelijke operatieverslag. Bij reïnterventies voor coronairsclerose is het oorspronkelijk coronair angiogram van 9


14-09-10 15:22

Schema antistolling Instabiele angina pectoris klachten

Ja

Ascal en Plavix doorgebruiken

Nee

Stent aanwezig?

Ja

Ascal en Plavix beide staken

Soort stent

< 3 mnd oud

Plavix staken, Ascal doorgebruiken

Bare Metal Stent (BMS)

> 3 mnd oud

< 12 mnd oud

Ascal en Plavix beide staken

Ascal en Plavix doorgebruiken

Ook vindt er een gesprek plaats met een thoraxanesthesioloog en een thoraxchirurg. Tenslotte wordt een voorlopige operatieweek met de patiënt afgesproken. De definitieve operatiedag wordt meestal telefonisch op de donderdag voorafgaand aan de week waarin de operatie plaatsvindt aan de patiënt meegedeeld.

Nee

Drug Eluting Stent (DES)

> 12 mnd oud

Plavix staken, Ascal doorgebruiken

antistollingsmedicatie. Over het algemeen wordt orale antistolling enkele dagen voor de operatie gestaakt. Aspirine-achtige middelen worden 5 dagen voor de operatie gestaakt. Plavix, indien gegeven ter preventie van stent-thrombose, wordt meestal niet gestaakt. Ten aanzien van het staken van antistolling hanteren wij de volgende adviezen: 1) patiënt met angina pectoris; zie schema 2) patiënt met aspirinederivaten gebruik anders dan genoemd onder 1)  aspirine staken 5 dagen voor operatie

Advies inzake staken antistolling: Op de preoperatieve polikliniek worden met de patiënt afspraken gemaakt over welke medicatie aangepast moet worden. Met name gaat het om aanpassingen in de 10


14-09-10 15:22

3) patiënten met orale antistolling: Marcoumar 5 dagen en Sintrom 2 dagen voor operatie staken. Alleen in het geval van mechanische kunstklep of andere indicaties die een hoge INR-streefwaarde rechtvaardigen overbruggen met tweemaal daags LMWH subcutaan. Dit laatste geldt dus niet voor bijvoorbeeld patiënten met atriumfibrilleren.

Na de operatie Uw patiënt wordt voor de nacontroles direct naar u terugverwezen. Uitzondering zijn de patiënten met wondproblemen en een aantal specifieke patiëntengroepen in het kader van onze onderzoeksprogramma’s. Deze programma’s zijn bedoeld om behandelingen te evalueren en de kwaliteit van ons zorgproces te bewaken, hetgeen past bij onze academische ambities. Daarnaast worden wij bijvoorbeeld ook door de overheid steeds vaker gevraagd naar kwalitatieve gegevens over onze zorguitkomsten.

Patiënten die klinisch op operatie wachten Patiënten die klinisch wachten op een operatie worden in principe binnen 10 werkdagen geopereerd, nadat wij de gegevens hebben ontvangen en beoordeeld. Voor opgenomen patiënten zorgen wij dat u binnen 24 uur een behandelplan van ons hebt gekregen. In principe gelden dezelfde wensen ten aanzien van aanvullend onderzoek als hierboven beschreven, maar de tijdsdruk maakt dat hier praktisch mee omgegaan wordt. Vaak kan kort telefonisch overleg met de “chirurg van de dag” voldoende zijn om snel een aantal afspraken hierover te maken. Voor patiënten die opgenomen zijn vanwege een acuut coronair syndroom en een operatie-indicatie hebben, zal het beleid ten aanzien van de antistolling met u worden kortgesloten. De klinisch wachtende patiënten worden de dag voor operatie overgenomen, afhankelijk van hun medicatie/instabiliteit naar de verpleegafdeling J9 of naar de CCU of IC. Patiënten die meer observatie en/of aanvullend onderzoek nodig hebben, worden in overleg vaak meerdere dagen voor de operatie overgenomen.

1. De follow-up in het MISSION!Hartfalen programma, waar patiënten tot één jaar na operatie op gestandaardiseerde wijze worden gecontroleerd. Hierna wordt de patiënt terug verwezen naar zijn/haar verwijzend cardioloog. 2. Patiënten die een chirurgische ablatie vanwege atriumfibrilleren hebben ondergaan. Zij worden op de MISSION! Atriumfibrillatie polikliniek teruggezien, in elk geval tot 6 maanden na de operatie. Vaak hebben patiënten tijdelijk aangepaste medicatie en antistolling ontvangen die de nodige aanpassingen vereisen in de eerste maanden na de ablatie. Deze controles vinden geheel onafhankelijk van de controles bij de verwijzend cardioloog plaats. 3. Alle kleppatiënten willen wij op gereguleerde momenten graag terugzien voor, met name, een trans-thoracaal 11


14-09-10 15:22

echocardiografisch onderzoek. Dit gebeurt uitsluitend in het kader van onze eigen kwaliteitscontrole en -evaluatie en staat geheel los van de controles bij de verwijzend cardioloog. Uiteraard worden u en de patiënt wel geïnformeerd over de bevindingen van dit onderzoek. Wij noemen deze poli de Q-poli.

Wetenschappelijk onderzoek Het is mogelijk dat uw patiënt tijdens de opname en behandeling gevraagd wordt mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek. Er lopen vaak meerdere onderzoeken die soms betrekking hebben op extra observaties maar ook betrekking kunnen hebben op werkelijke interventies (medicatiestudies, nieuwe operatietechnieken of medische hulpmiddelen bv. kleppen). Om deze reden is het soms noodzakelijk aanvullend onderzoek bij uw patiënt te doen. Regelmatig worden refereeravonden georganiseerd, waarop wij u informeren over lopend wetenschappelijk onderzoek en daar waar mogelijk de resultaten bespreken. Het gebeurt ook dat wij u en uw patiënten enige tijd na een operatie om informatie vragen over zijn/haar gezondheid. Wij vragen hiervoor aan alle patiënten vóór de operatie om toestemming.

4. Patiënten die op onze afdeling een operatie aan de thoracale aorta hebben ondergaan krijgen het aanbod om, naast de controles door hun eigen cardioloog, op onze aortapolikliniek gecontroleerd te worden. Deze polibezoeken worden voorafgegaan door een CT- of MRI-scan van de aorta. De frequentie begint met 1 x per 6 maanden en loopt terug tot 1 x per 2 jaar. De punten waarop gelet wordt zijn met name de vorming van pseudo-aneurysmata (ten gevolge van naadlekkage) en dilatatie van andere segmenten van de aorta. De genoemde laat-postoperatieve complicaties zijn tot 12 jaar na dit soort ingrepen beschreven.

12


14-09-10 15:22


14-09-10 15:22


14-09-10 15:22


14-09-10 15:22

Albinusdreef 2, Postbus 9600, 2300 rc Leiden


14-09-10 15:22

Licht op Thoraxchirurgie

Recommend Documents