Leuvense Dagen voor Huisartsgeneeskunde Dienst Pneumologie
COPD in de huisartspraktijk Marc Decramer Diensthoofd Pneumologie UZ Gasthuisberg 31 mei 2012
Vrouw 59 jaar • Geschiedenis – 40 pakjaren gerookt – progressief klachten van dyspnoe en productieve hoest ontwikkeld over de laatste jaren – nooit een arts geraadpleegd hiervoor – wordt gezien door de huisarts en naar mij verwezen
Vrouw 59 jaar • Klinisch onderzoek – ademhalingsfrequentie 24/min – expiratoire wheezing en verspreid inspiratoir piepen – zwak VAG
Vrouw 59 jaar • Longfunctieonderzoek – Spirometrie FVC, L FEV1, L FEV1/FVC PEF, L/s FEF 25-75%
1.43 0.52 1.72 0.26
46% 20% 36 26% 9%
Vrouw 59 jaar • Longfunctieonderzoek – Ademweerstand Raw kPa/L/s 0.89 sGaw l/kPa.s 0.16 - Longvolumes RV, L 6.46 TGV, L 7.09 TLC, L 7.89
403% 19% 314% 245% 143%
Vrouw 59 jaar • Longfunctieonderzoek – Diffusiecapaciteit TLCO, mmol/min/kPa 1.90 23% KCO mmol/min/kPa/L 0.80 53%
Vrouw 59 jaar • Bloedgaswaarden pH pO2 pCO2 SaO2
7.46 58 mmHg 38 mmHg 91 %
F
P
Vrouw 59 jaar • Diagnose COPD, GOLD Stadium IV • Behandeling Spiriva 18 µg Seretide 50/500 µg bid Duovent zo nodig Zuurstoftherapie?
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD* In patients with FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: Mild
FEV1 > 80% predicted
GOLD 2: Moderate
50% < FEV1 < 80% predicted
GOLD 3: Severe
30% < FEV1 < 50% predicted
GOLD 4: Very Severe FEV1 < 30% predicted
*Based on Post-Bronchodilator FEV1
Wat is COPD?
American emphysema and British bronchitis: a standardized comparative study C Fletcher, N Jones, B Burrows, and A Niden Am Rev Respir Dis 1964; 90: 1-13.
Wat is de prevalentie van COPD?
COPD in Belgium Total
682,332
I
259,286
II
272,932
III+IV
150,113
Lundbäck et al. Respir Med 2003, 97: 115-122. Zielinski et al. Chest 2001, 119: 731-736.
Hoe stellen we de diagnose van COPD?
Expiratory flow (l/s) Inspiratory flow (l/s)
Normal 10
0
MEFV PEF
Advanced obstruction
Mild obstruction 10
10 FEV1= 2.41 FVC 3.73
FEV1= 3.35 FVC 3.96
5
FEV1= 0.76 FVC 2.16
5
5
0
0
FEV1 TLC
Volume(l)
RV
2
2
5
5 MIFV
4
4
5
Diagnostic value of the questionnaire Obstructive
Normal
Total
Symptoms+
126 (18%)
577 (82%)
703
Symptoms-
90 (4%)
2,130 (96%)
2,220
Total
216 (7%)
2,707 (93%)
2,923
Buffels et al. Chest 2004; 125: 1394-1399.
Diagnose van COPD • De basisarts is perfect in staat om zelfstandig de diagnose van COPD te stellen. • Vaak zal voor differentiële diagnose en therapeutische oppuntstelling toch het advies van een longarts nodig zijn, waar de basisarts de verdere follow-up kan verzekeren.
Diagnose van COPD Duidelijke indicaties voor verwijzing zijn: 1. Ernstig COPD (GOLD III en IV) 2. COPD op jonge leeftijd 3. Vermoeden α1-antitrypsine deficiëntie 4. Onduidelijke differentiële diagnose met astma 5. Aanwijzingen voor andere longaandoeningen 6. Ernstige dyspnoe in disproportie tot longfunctiestoornis 7. Ernstige exacerbaties
Differentiële diagnose van COPD • Ziektebeelden die enigszins op COPD gelijken zijn bronchiëctasieën en astma. • De differentiële diagnose met astma stelt een belangrijk en courant medisch probleem. • In moeilijkere gevallen zal vooral het antwoord op therapie uitsluitsel geven over de diagnose. Zeer belangrijke reversibiliteit van de longfunctie op behandeling wordt in de regel bij astma gezien maar niet bij COPD.
Verschil met astma Patroon Ontstaan op jeugdige leeftijd Vrij plots ontstaan Roken (actueel of vroeger) Atopie Eosinofilie/Verhoogd totaal IgE Aanvallen van dyspnoe en wheezing Parenchymdestructie Bronchiale overprikkelbaarheid Reversibiliteit Diurne variatie van piekdebiet
Astma
COPD
++ ++
-
+ ++ ++ ++ +++ ++ > 15 %
+++ + ++ + + <15 %
Een afgenomen FEV1 wijst niet noodzakelijkerwijze alleen op COPD.
Wat is de behandeling van COPD?
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
GOLD 4
C ICS + LABA or LAMA
GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1
D ICS + LABA or LAMA
A
>2
B SAMA prn or SABA prn
mMRC 0-1 CAT < 10
LABA or LAMA
mMRC > 2 CAT > 10
1 0
Exacerbations per year
Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy FIRST CHOICE
Spiriva
Seretide
Two landmark trials in COPD Duration Outcome assessment Age FEV1 (Pre BD, L) FEV1 (Post BD, L %pred) Groups (n)
Primary outcome Secondary outcomes
TORCH
UPLIFT
3 years 6 Monthly 65±8 1.12±0.4 1.22±0.4 (44±12%pred) Placebo Fluticasone Salmeterol Salm + Flut All cause Mortality
4 years 3/6 Monthly 65±9 1.10±0.4 1.33±0.4 (47±13%pred) Usual care UC + Tiotropium
COPD Exacerbation Rate SGRQ Lung function (post BD)
Calverley et al. NEJM 2007
Decline in through FEV1 Decline post-bronch FEV1 COPD exacerbations SGRQ All cause mortality
Tashkin et al. NEJM 2008
Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations UPLIFT
FEV1 (L)
1.50 1.40
1.40
1.30
1.30
1.20
1.20
1.10
1.10
1.00
1.00 6
12
18
24
30
TORCH
1.50
36
42
48
Month Tashkin et al. New Eng J Med 2008 Celli et al. Am J Respir Crit Care Med 2008
6
12
18
24
30
Month
36
42
48
Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations UPLIFT
FEV1 (L)
1.50 1.40
1.40
1.30
1.30
1.20
1.20
1.10
1.10
1.00
1.00 6
12
18
24
30
Month Tashkin et al. NEJM 2008 Celli et al. AJRCCM 2008
TORCH
1.50
36
42
48
6
12
18
24
30
Month
36
42
48
∆ SGRQ (Points from baseline)
Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations
50
45
40
35 0
0
1
2
Years study
3
4
Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations
Probability of exacerbation (%)
80
Usual care 60
Usual care + Tio 40
HR 0.86 (95%CI 0.81-0.91) 20
0
0
1
2 Years study
3
4
Achieving long-term benefits lung function, HRQoL and exacerbations
1,2 Usual care
60
Exacerbations n.yr-1
Probability of exacerbation (%)
80
1
*
* *
*
Usual care + Tio 0,8 40
0,6
HR 0.86 (95%CI 0.81-0.91) 0,4
20
0,2 0
0
1
2 Years study
3
0
4 Torch
Uplift
Wat kunnen we van geneesmiddelen verwachten? • ↑ longfunctie FEV1 100-150 mL • ↑ levenskwaliteit 4 eenheden SGRQ • ↓ exacerbatiefrequentie met 25% • modificatie verloop
Increase in dose/frequency of inhaled bronchodilators
Systemic corticosteroids Oxygen+/Ventilatory support Antibiotics (if change in sputum)
Increasing severity
Other interventions, e.g. theophylline
AND: consideration and management of co-morbidities THEN: consider appropriate exacerbation prevention strategies Decramer et al. Lancet 379:1341-51.
Toekomstige ontwikkelingen • Nieuwe medicatie • Onbrez® (Indacaterol) • Daxas® (Roflumilast) • Nieuwe combinaties • Relovair® (Vilanterol + Fluticasone fuoraat) • Zephyr® (Vilanterol + Umeclidinium) • QVA (Indacaterol + Glycopyrrolate) • Oladaterol + Tiotropium • Nieuwe anti-inflammatoire medicatie • P36 MAP Kinase inhibitoren • Chemokine receptor antagonisten
Vrouw 59 jaar • Longfunctieonderzoek – Spirometrie FVC, L 1.43 46% FEV1, L 0.52 20% FEV1/FVC 36
6m 1.86 60% 0.70 27% 38
Vrouw 59 jaar • Longfunctieonderzoek – Ademweerstand Raw kPa/L/s 0.89 sGaw l/kPa.s 0.16 - Longvolumes RV, L 6.46 TGV, L 7.09 TLC, L 7.89
403% 19%
6m 0.81 368% 0.20 24%
314% 245% 143%
5.12 247% 5.81 201% 6.93 126%
Vrouw 59 jaar • Bloedgaswaarden pH p02 pCO2 SaO2
7.46 58 mmHg 38 mmHg 91 %
6m 7.46 71 mmHg 36 mmHg 95%
Vrouw 59 jaar • Revalidatietesten QF 92 Nm MIP -2.3 kPa MEP 10.02 kPa 6MWD 53 m
91% 30% 81% 8%
Vrouw 59 jaar • Behandeling Seretide 50/500 µg bid Spiriva 18 µg Duovent zo nodig Zuurstoftherapie? Revalidatie? Longtransplantatie?
Ik dank u voor uw aandacht.
