LAMPIRAN
Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN ORANGTUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………………………… Usia :………….tahun Alamat :……………………………………………………………… ......................................................................................... Telepon/HP :……………………………………………………………… selaku Bapak/ibu/lainnya(sebutkan………..) dari……………………….. usia…………..bulan, setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini, saya menyetujui anak saya ikut serta dalam penelitian dengan judul “Hubungan antara Karakteristik Keluarga dengan Umur Penyapihan , Praktek Pemberian Makanan Tambahan dan Status Gizi Balita di Kelurahan Sumur Batu Bantar Gebang Bekasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dan digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,...............................2012 Yang menyatakan Orang tua/ wali anak
(…………………………………...)
Lampiran 2
Kode:
: Kuisioner
KUISIONER PENELITIAN IDENTITAS KELUARGA Tanggal penelitian Nama Ibu
: :
Umur ibu
:
Alamat
:
Pekerjaan ibu
:
1. Ibu rumah tangga 2. PNS 3. Karyawan swasta 4. Wiraswasta 5. Lain – lain, sebutkan………. Pendidikan terakhir ibu
:
Pendapatan keluarga/bulan : Jumlah anggota keluarga IDENTITAS ANAK Nama anak Jenis kelamin
:
: : 1. Laki- laki 2. Perempuan
Tanggal lahir
:
Umur balita
:
bulan
Berat badan lahir
:
gr
Berat badan saat 6 bln
:
kg
Berat badan saat 12 bln
:
kg
Berat badan saat 18 bln
:
kg
Berat badan saat 24 bln
:
kg
Berat badan saat ini
:
kg
Panjang/tinggi badan
:
cm
Jarak antara responden dengan anak sebelumnya : Kehadiran diposyandu
:
kali
Kehadiran di posyandu selama 6 bulan terakhir
:
kali
Alasan tidak hadir di posyandu : UMUR PENYAPIHAN 1. Saat anak ibu berusia kurang dari 4 bulan, apakah ibu memberikan : a. ASI saja (langsung ke nomer 3) b. ASI + susu formula c. Susu formula saja 2. Saat anak ibu berusia kurang dari 4 bulan, apakah ibu memberikan : a. ASI saja (langsung ke nomer 3) b. ASI +susu formula c. Susu fomula saja 3. Apa alasan ibu memberikan susu formula kepada bayi : a. ASI tidak keluar b. Bayi rewel c. Ibu bekerja d. Putting sakit e. Lain – lain, sebutkan………. 4. Apakah sekarang ini anak ibu masih mendapatkan ASI : a. Ya (langsung ke nomer 6) b. Tidak 5. Jika tidak, sampai umur berapakah bayi ibu mendapatkan ASI :………bulan 6. Apa alasan ibu menyapih : a. Anak sudah besar b. Ibu bekerja c. Ibu sakit d. Lain – lain, sebutkan………. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN 7. Sejak usia berapa anak pertama kali mendapakan makanan selain ASI: ……bulan 8. Makanan tambahan apa yang pertama kali ibu berikan :
a. Bubur susu instan b. Biscuit bayi c. Pisang kerok/ dihaluskan d. Nasi lunak e. Sari buah f. Lain – lain, sebutkan………. 9. Makanan apa saja yang ibu berikan kepada anak ibu saat ini : a. Sari buah b. Bubur susu c. Bubur saring d. Nasi tim e. Makanan keluarga (Nasi biasa) f. Lain – lain, sebutkan………. 10. Berapa kali dalam sehari anak ibu mendapatkan makanan utama : a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. > 3kali 11. Frekuensi konsumsi pangan sumber protein: KONSUMSI PROTEIN PANGAN
Frekuensi per Hr
Mgg
Gram/makan
Bln
1. Susu 2. Daging sapi 3. Daging ayam 4. Ikan 5. Telur 6. Tahu 7. Tempe
12. Diantara jam makan tersebut apakah anak ibu mendapakatkan makanan selingan :
a. Ya b. Tidak 13. Makanan selingan apa saja yang biasanya sering ibu berikan : a. Buah – buahan b. Biscuit c. Bubur kacang hijau d. Lain – lain, sebutkan………. 14. Berapa kali dalam sehari anak ibu mendapatkan makanan selingan: a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. > 3 kali 15. Frekuensi makanan jajanan: KONSUMSI MAKANAN JAJANAN PANGAN
Frekuensi per Hr
Mgg
Gram/makan
Bln
1. Chiki 2. Biscuit 3. Roti 4. Wafer 5. Minuman kemasan 6. Permen 7. Es krim
KEBERSIHAN DIRI DAN LINGKUNGAN SEKITAR 16. Berapa kali ibu memotong kuku anak ibu dalam seminggu : a. Tidak pernah b. 1x seminggu 17. Berapa kali anak mandi dalam sehari : a. < 2 kali b. > 2kali
18. Apakah setiap mandi anak ibu selalu menggunakan sabun mandi : a. Ya b. Tidak 19. Berapa kali anak menggosok gigi dalam sehari : a. < 2 kali b. > 2 kali 20. Dimana biasanya anak ibu buang air besar : a. Kebun / kali b. Kakus/ wc c. Lain – lain, sebutkan……… 21. Apakah setelah buang air besar/ membantu anak BAB, ibu mencuci tangan : a. Ya b. Tidak 22. Jika ya, menggunakan apa ibu mencuci tangan setelah BAB : a. Air saja b. Sabun dan air tidak mengalir (wadah/tempat) c. Sabun dan air mengalir 23. Apakah ibu selalu mencuci tangan sebelum makan : a. Ya b. Tidak 24. Jika ya, menggunakan apa ibu mencuci tangan sebelum makan : a. Air saja b. Sabun dan air tidak mengalir (wadah/tempat> c. Sabun dan air mengalir 25. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan anak : a. Ya b. Tidak 26. Jika ya, menggunakan apa ibu mencuci tangan sebelum memberi makan : a. Air saja b. Sabun dan air tidak mengalir (wadah/tempat) c. Sabun dan air mengalir 27. Apakah ibu mencuci tangan sebelum menyiapkan makan anak : a. Ya b. Tidak 28. Jika ya, menggunakan apa ibu mencuci tangan sebelum memberi makan :
a. Air saja b. Sabun dan air tidak mengalir (wadah/ tempat) c. Sabun dan air mengalir 29. Apakah ada tempat pembungan sampah di sekitar rumah (observasi ): a. Ada b. Tidak ada RIWAYAT PENYAKIT INFEKSI BALITA 30. Apakah anak ibu pernah sakit dalam 1 bulan terakhir : a. Ya b. Tidak 31. Apakah anak ibu pernah mengalami sesak nafas atau nafas cepat dan dangkal: a. Ya b. Tidak 32. Apakah anak ibu sedang mengalami diare: a. Ya b. Tidak 33. Jika ya, berapa kali dalam sehari : a. > 3 kali b. 3 kali c. < 3 kali 34. Bagaimana bentuk kotoran anak ibu : a. Lembek dan cair b. Seperti biasa / padat 35. Apakah dalam 1 bulan terakhir anak ibu mengalami diare : a. Ya b. Tidak 36. Bila ya, berapa kali sehari : a. > 3 kali b. 3 kali c. < 3 kali 37. Bagaimana bentuk kotoran anak ibu : a. Lembek dan cair b. Seperti biasa / padat
Lampiran 3 Dokumentasi
