Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini merasa tidak keberatan untuk menjadi responden dalam peneliian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara atas nama Iwan Matsum dengan judul “ICU Delirium Pada Pasien Yang Dirawat di Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.” Dimana sebelumnya saya telah mendapatkan penjelasan akan peroses penelitian, manfaat dan tujuan penelitian serta jaminan tidak akan ada pengaruh negatif bagi diri saya selama peroses penelitian. Peneliti juga menjamin kerahasiaan identitas saya dan data-data yang didapat dari saya hanya digunakan untuk perkembangan ilmu pengetahuan dan kesehatan, dan saya telah mengerti dan
mengizinkan
peneliti
menjadikan
saya
sebagai
responden
dalam
penelitiannya. Demikianlah persetujuan ini saya buat dengan sejujurnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Medan,…………….200… Responden
(……………………………….)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 JADWAL TENTATIF PENELITIAN No
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengajukan judul Menetapkan judul penelitian Menyiapkan proposal penelitian Mengajukan sidang proposal Sidang proposal penelitian Revisi proposal penelitian Mengajukan izin penelitian Pengumpulan data Analisa data Penyusunan laporan/skripsi Pengajuan sidang skripsi Ujian sidang Revisi Mengumpulkan skripsi
Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Diketahui oleh, Dosen Pembimbing
(Ikhsanuddin Ahmad Hrp, S.Kp, MNS) Nip. 19740826 200212 1002
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
TAKSASI DANA PROPOSAL − Biaya rental dan print proposal
Rp. 70.000
− Biaya internet
Rp. 45.000
− Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka
Rp. 60.000
− Fotocopy perbanyak proposal
Rp. 36.000
− CD
Rp. 5.000
PENGUMPULAN DATA − Izin penelitian
Rp. 50.000
− Transportasi
Rp. 150.000
− Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian
Rp. 30.000
ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN − Biaya rental dan print
Rp. 100.000
− CD
Rp. 5.000
− Penjilidan
Rp. 160.000
− Fotocopy laporan penelitian
Rp. 30.000
BIAYA TAK TERDUGA
Rp. 100.000 Rp. 841.000
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Instrumen Penelitian
Lampiran 4
Metode Penilaian Untuk ICU Delirium
A. Data Demografi • Usia • Jenis Kelamin • Diagnosa Medis • Riwayat kesehatan yang lalu
• Riwayat pengobatan saat ini
: :( ( : :( ( ( ( :( ( (
Tahun ) Laki-laki ) Perempuan ) Penyakit tidak menular ) Penyakit menular ) Penyakit Kronis ) Riwayat dengan faktor resiko ) Penggunaan obat 0-1 jenis ) Penggunaan obat 2-3 Jenis ) Penggunaan obat >3 Jenis
Universitas Sumatera Utara
B. Bagan Penilaian Untuk ICU Delirium
Komponen 1: Gangguan Perhatian/ Berkonsentrasi Positif jika nilai 1A atau 1B kurang dari 8 atau 1A + 1B = <16. Lakukan ujian perhatian huruf terlebih dahulu. Jika pasien mampu melakukan tes ini dan nilainya sempurna,
Positif
Negatif
simpan nilai tersebut dan melangkah ke Componen 2A. Jika pasien tidak mampu melakukan tes ini atau nilainya tidak sempurna, maka lakukan ujian perhatian visual gambar.
1A: Ujian perhatian Huruf: Petunjuk:Katakan
kepada
pasien,
menyebutkan kepada anda 10 huruf.
“Saya
akan
Jika anda
mendengar huruf ‘A’ beri tanda dengan mengenggam tangan saya.” Huruf-huruf dari daftar huruf berikut ini
Skor (dari 10):
dalam nada normal. ______________
SA V E A H AA R T Penilaian: Error dihitung ketika pasien gagal untuk mengenggam pada
huruf “A”
dan
ketika pasien
mengenggam dari setiap huruf selain “A.”
1B: Ujian Perhatian Visual Gambar
Skor (dari 10):
Petunjuk nya ada pada paket gambar.
______________
Universitas Sumatera Utara
UJIAN PERHATIAN VISUAL
Ujian Perhatian Visual • Ujian perhatian adalah kemampuan pasien untuk berkonsentrasi dan menunjukkan memori jangka pendek. Intruksi Umum: jika pasien memakai kaca mata pastikan bahwa dia telah berusaha untuk mengingat gambar tersebut Penilaian: Tes ini dinilai oleh jumlah yang benar "ya" atau "tidak" jawab selama langkah kedua (dari 10 gambar )
Universitas Sumatera Utara
Langkah 1 ( 5 Gambar) • Katakan pada pasien: “Bapak atau Ibu/ Tuan atau Nyonya/ Abang atau Adik, saya akan menunjukkan kepada anda beberapa objek gambar. Perhatikan dengan hati-hati dan cobalah untuk mengingat gambar tersebut karena saya akan bertanya apakah gambar tersebut telah anda lihat sebelumnya.” • Menunjukan 5 gambar pertama selama 3 detik untuk masingmasing gambar.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Langkah 2 (10 Gambar) • Katakan pada pasien: “sekarang saya akan menunjukan kepada anda beberapa gambar lainnya, beberapa diantaranya telah anda lihat sebelumnya .” Beri tahu saya apakah anda telah melihat gambar tersebut sebelumnya dengan menganggukkan kepala anda untuk menunjukan “ya” dan menggelengkan kepala untuk menunjukan “tidak”. • Menunjukan 10 gambar pertama selama 3 detik untuk masingmasing gambar.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
• Penilaian : Tes ini dinilai oleh jumlah yang benar “Ya” atau “tidak” untuk masing masing gambar yang benar bernilai 1 dari 10 gambar. • Catatan: jika pasien memakai kaca mata pastikan bahwa dia telah berusaha untuk mengingat gambar tersebut. Jika pasien tidak dapat mengangguk boleh dengan menggenggam tangan.
Universitas Sumatera Utara
Komponen 2: Gangguan pikiran Positif jika nilai gabungan 2A + 2B kurang dari 5.
Positif
Negatif
2A: Pertanyaan Ya/ Tidak Set pertanyaan yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. Dapatkah batu mengapung diatas air? 2. Apakah ada ikan dilaut? 3. Apakah 1 kilo kurang dari 1 ons? 4. Dapatkah anda menggunakan palu untuk memukul paku? Nilai ______ (pasien mendapatkan 1 poin untuk setiap jawaban yang benar dari 4) 2B: Perintah Katakan kepada pasien, “Coba mengikuti seperti yang saya lakukan” (penguji mengacungkan dua jari di depan pasien) “Sekarang lakukan dengan tangan yang lain” (tidak mengulangi jumlah jari). *Jika pasien tidak dapat menggerakkan kedua tangannya, untuk bagian kedua perintah tersebut minta pasien untuk “Menambahkan satu jari lagi”
Skor gabungan (2A+2B): ____________ (dari 5)
Nilai _____ (pasien mendapatkan 1 poin bila mampu mengikuti perintah dan 0 (nol) bila tidak dapat mengikuti perintah)
Penilaian ICU Delirium
Universitas Sumatera Utara
• Untuk menilai ICU Delirium, Intrumen penelitian ini dibagi menjadi 2 bagian: 1. Bagian pertama yaitu kuisioner data demografi responden yang meliputi usia, jenis kelamin, diagnosa medis, riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat pengobatan saat ini. 2. Bagian kedua Metode Penilaian Untuk ICU Delirium
• Metode penilaian ICU delirium pada instrumen ini dibagi menjadi 2 Komponen yaitu: 1.
Menilai gangguan perhatian/ berkonsentrasi pasien yang dibagi menjadi 1A dan 1B dengan ketentuan positif mengalami gangguan perhatian jika skor untuk 1A atau 1B kurang dari 8 atau 1A + 1B = < 16. dan negatif (tidak mengalami gangguan perhatian/ kesulitan berkonsentrasi) jika skor untuk 1A + 1B = ≥ 16. Jumlah skor maksimal 1A + 1B = 20
2.
Menilai gangguan pikiran yang dibagi menjadi 2A dan 2B dengan ketentuan positif mengalami gangguan pikiran jika skor untuk 2A dan 2B kurang dari 4 atau 2A + 2B = < 4, dan negatif (tidak mengalami gangguan pikiran) jika skor untuk 2A + 2B = ≥ 4. Jumlah skor maksimal 2A + 2B = 5.
Universitas Sumatera Utara
• Intstrumen ini membagi tingkatan ICU Delirium menjadi: 1.
Tidak mengalami ICU Delirium bila skor penilaian untuk ICU Delirium menunjukan skor antara 21 - 25
2.
ICU Delirium Ringan bila skor penilaian untuk ICU Delirium menunjukan skor antara 15 - 20
3.
ICU Delirium Sedang bila skor penilaian untuk ICU Delirium menunjukan skor antara 10 - 14
4.
ICU Delirium Berat bila skor penilaian untuk ICU Delirium menunjukan skor < 10
Referensi : • Ely, E.W., Inouye, S., Bernard G., Gordon, S., Francis, J., May, L., Truman, B., Speroff, T., Gautam, S., Margolin, R, Dittus, R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA; 286, 2703-2710, 2001. • Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, B., Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G., Inouye, S. Evaluation of delirium in critically ill patients: Valida tion of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 29:1370-1379, 2001.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 HASIL ANALISA DATA
1. Analisa Data Demografi
Descriptives
Descriptive Statistics N
Minimum
Maximum
Mean
Std. Deviation
Variance
Usia
32
1
4
2.44
.878
.770
Observasi
32
6
25
17.84
4.873
23.749
Usia2
32
15
67
40.12
15.999
255.984
Valid N (listwise)
32
Frequencies Statistics Usia Jeniskelamin Diagnosamedis Riwayatkesehatan Riwayatpengobatan Observasi N
Usia2
Valid
32
50
50
50
50
32
32
Missing
18
0
0
0
0
18
18
Mean
2.44
17.84
40.12
Std. Deviation
.878
4.873
15.999
Variance
.770
Minimum
1
6
15
Maximum
4
25
67
23.749 255.984
Universitas Sumatera Utara
Usia Cumulative Frequency Valid
15-20 (Remaja)
Valid Percent
Percent
5
10.0
15.6
15.6
21-40 (Dewasa Awal)
11
22.0
34.4
50.0
41-60 (Dewasa Madia)
13
26.0
40.6
90.6
3
6.0
9.4
100.0
Total
32
64.0
100.0
System
18
36.0
50
100.0
> 60 (Dewasa Akhir)
Missing
Percent
Total
Jeniskelamin Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
18
36.0
36.0
36.0
1
19
38.0
38.0
74.0
2
13
26.0
26.0
100.0
50
100.0
100.0
Total
Diagnosamedis Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
18
36.0
36.0
36.0
Pasca Bedah
11
22.0
22.0
58.0
Penyakit Sistemik
11
22.0
22.0
80.0
Penyakit Psikis
6
12.0
12.0
92.0
Tumor
3
6.0
6.0
98.0
Gangguan otak organik
1
2.0
2.0
100.0
50
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Riwayatkesehatan Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
18
36.0
36.0
36.0
16
32.0
32.0
68.0
Penyakit menular
1
2.0
2.0
70.0
Penyakit kronis
4
8.0
8.0
78.0
11
22.0
22.0
100.0
50
100.0
100.0
Penyakit tidak menular
Penyakit dengan faktor resiko Total
Riwayatpengobatan Cumulative Frequency Valid 3 Total
Percent
Valid Percent
Percent
18
36.0
36.0
36.0
32
64.0
64.0
100.0
50
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Observasi Cumulative Frequency Valid
Missing Total
Percent
Valid Percent
Percent
6
1
2.0
3.1
3.1
7
1
2.0
3.1
6.2
8
1
2.0
3.1
9.4
11
1
2.0
3.1
12.5
14
3
6.0
9.4
21.9
15
2
4.0
6.2
28.1
16
1
2.0
3.1
31.2
17
1
2.0
3.1
34.4
18
3
6.0
9.4
43.8
19
5
10.0
15.6
59.4
20
4
8.0
12.5
71.9
21
4
8.0
12.5
84.4
23
1
2.0
3.1
87.5
24
2
4.0
6.2
93.8
25
2
4.0
6.2
100.0
Total
32
64.0
100.0
System
18
36.0
50
100.0
Universitas Sumatera Utara
Usia2 Cumulative Frequency Valid
Missing Total
Percent
Valid Percent
Percent
15
3
6.0
9.4
9.4
16
1
2.0
3.1
12.5
18
1
2.0
3.1
15.6
22
1
2.0
3.1
18.8
25
1
2.0
3.1
21.9
30
2
4.0
6.2
28.1
31
1
2.0
3.1
31.2
32
1
2.0
3.1
34.4
34
1
2.0
3.1
37.5
36
2
4.0
6.2
43.8
37
1
2.0
3.1
46.9
39
1
2.0
3.1
50.0
41
1
2.0
3.1
53.1
42
3
6.0
9.4
62.5
44
1
2.0
3.1
65.6
49
1
2.0
3.1
68.8
51
1
2.0
3.1
71.9
55
1
2.0
3.1
75.0
56
1
2.0
3.1
78.1
59
2
4.0
6.2
84.4
60
2
4.0
6.2
90.6
61
1
2.0
3.1
93.8
65
1
2.0
3.1
96.9
67
1
2.0
3.1
100.0
Total
32
64.0
100.0
System
18
36.0
50
100.0
Universitas Sumatera Utara
2. Analisa Data Penilaian ICU Delirium
Statistics ICUdelirium N
Valid
33
Missing
0
ICUdelirium Cumulative Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
1
3.0
3.0
3.0
9
27.3
27.3
30.3
ICU delirium ringan
9
27.3
27.3
57.6
ICU delirium sedang
11
33.3
33.3
90.9
ICU delirium berat
3
9.1
9.1
100.0
33
100.0
100.0
Valid Tidak mengalami ICU delirium
Total
Universitas Sumatera Utara
Uji Reliabilitas
Case Processing Summary N Cases
Valid a
Excluded Total
% 32
100.0
0
.0
32
100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's Alpha
N of Items .735
26
Universitas Sumatera Utara
Item-Total Statistics Cronbach's Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Corrected ItemItem Deleted
Total Correlation
Alpha if Item Deleted
item1
34.50
94.839
.347
.732
item2
34.94
89.738
.632
.717
item3
34.69
90.544
.668
.719
item4
34.72
90.080
.693
.718
item5
34.94
91.028
.494
.722
item6
35.28
93.047
.374
.728
item7
34.81
90.286
.605
.719
item8
34.84
90.394
.580
.720
item9
34.53
94.515
.311
.732
item10
34.56
95.351
.108
.735
item11
34.66
95.781
.016
.737
item12
34.72
92.531
.394
.727
item13
34.91
93.314
.256
.730
item14
35.09
92.152
.389
.726
item15
34.69
91.706
.520
.724
item16
34.69
91.835
.503
.724
item17
34.75
91.935
.447
.725
item18
34.72
92.402
.410
.726
item29
34.88
92.048
.393
.726
item20
34.59
92.314
.563
.725
item21
34.66
92.491
.448
.726
item22
34.53
93.225
.585
.727
item23
35.06
91.931
.406
.725
item24
34.78
91.015
.537
.722
item25
34.56
94.577
.243
.732
Jumlah
17.62
24.629
.986
.854
Universitas Sumatera Utara
Scale Statistics Mean 35.47
Variance 96.064
Std. Deviation 9.801
N of Items 26
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 Surat Izin Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Iwan Matsum
Tempat tanggal lahir : Bireun, 11 Juli 1986 Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Takengon-Bireuen Simpang Teritit NAD
Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 1 (1994 - 2000) 2. SLTP Negeri 2 Takengon (1994 - 2003) 3. SMU Negeri 1 Takengon (2003-2005) 4. S1 Keperawatan USU (2005 - Sekarang)
Universitas Sumatera Utara
