LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI JENIS ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN AKSEPTOR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SERING KECAMATAN MEDAN TEMBUNG KOTA MEDAN TAHUN 2015
Nama Responden
:
Umur
:
Suku
:
Agama
:
Jumlah anak
:
No Urut:
Alat kontrasepsi yang digunakan: Pendidikan terakhir responden : Pendidikan suami
:
Alamat responden
:
Media Informasi responden
:
a.Media cetak ( surat kabar,majalah,dll ) b.Media elektronik ( TV,radio,dll ) Biaya Pemasangan
:
a.Sendiri
b. Gratis ( biaya pemerintah )
165 Universitas Sumatera Utara
Pengetahuan 1. Dimanakah ibu pergi untuk memakai alat kontrasepsi ? a. Toko obat b. Puskesmas c. Dukun Patah Tulang d .Dukun Beranak e. Dan lain-lain, sebutkan ….. 2. Mengapa ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi? a. Biaya murah dan praktis b. Merasa nyaman/cocok untuk digunakan c. alat kontrasepsi mudah dibeli dimana saja d. Dan lain-lain,Sebutkan ……….. 3. Apakah ibu tahu alat kontrasepsi yang efektif dan efisien? a. Ya, sebutkan …… b. Tidak 4. Menurut ibu berapakah jumlah anak yang ideal? Sebutkan …….
166 Universitas Sumatera Utara
5. Apakah menurut ibu perlu dilakukan penyuluhan tentang jenis-jenis alat kontrasepsi oleh petugas tenaga kesehatan? a. Perlu b. Tidak perlu, alasan ……… 6. Tahukah ibu manfaat dari pemakaian alat kontrasepsi? a. Tahu, sebutkan ……. b. Tidak tahu 7. Apakah ibu mendapat dukungan keluarga untuk menggunakan jenis alat kontrasepsi ? a. Ya b. Tidak , alasan : 8. Apakah menurut ibu media informasi diperlukan dalam pemakaian jenis alat kontrasepsi? a. Perlu b. Tidak perlu 9. Apakah menurut ibu memakai jenis alat kontrasepsi (suntik/pil) lebih efektif dari pada alat kontrasepsi (IUD,implant dan MOW)?
167 Universitas Sumatera Utara
a. Ya, sebutkan…. b. Tidak 10. Apakah menurut ibu dukungan suami sangat berperan dalam pemakaian jenis alat kontrasepsi (IUD dan Implan) ? a. Ya, sebutkan…. b. Tidak 11. Menurut ibu apakah biaya pemasangan alat kontrasepsi (IUD dan Implan) lebih mahal dari pada jenis alat kontrasepsi (suntik dan pil) ? a. Ya, sebutkan….. b. Tidak 12. Apakah ibu mengetahui tentang tanda-tanda bahaya dari alat kontrasepsi Implan ? a. Ya, sebutkan …… b. Tidak 13. Apakah jenis- jenis alat kontrasepsi metode jangka panjang yang ibu ketahui? a. Kondom b. Pil
168 Universitas Sumatera Utara
c. Suntik d. MOP e. lain-lain, sebutkan ……… 14. Apa saja kelebihan dari pemakaian jenis alat kontrasepsi? a. Sangat efektif b. Tidak mempengaruhi volume ASI c. Tidak mempengaruhi hubungan seksual d. Praktis e. Lain-lain, sebutkan …….. 15. Apa saja yang ibu ketahui tentang efek samping dari pemakaian alat kontrasepsi? a. Nyeri Bagian perut b. Haid lebih lama dan banyak c. Perdarahan d. Perforasi dinding rahim e. Lain-lain, sebutkan……. 16. Apakah ibu mengetahui tentang efek samping dari alat kontrasepsi yang ibu gunakan ?
169 Universitas Sumatera Utara
a. Tahu, sebutkan ………. b. Tidak tahu 17. Apa saja yang ibu tahu tentang efek samping dari alat kontrasepsi Implan dan IUD? a. Peningkatan/penurunan berat badan b. Perdarahan c. Nyeri di tempat pemasangan d. Gangguan aktivitas e. Lain-lain, sebutkan …….. 18. Menurut Ibu, Apakah efek samping dari pemakaian jenis alat kontrasepsi tersebut bahaya? a. Sangat berbahaya b. Berbahaya c. Cukup berbahaya d. Kurang Bahaya e.Lain-Lain, sebutkan….. 19. Apakah menurut ibu media informasi sangat mempengaruhi pada saat pemakaian jenis alat kontrasepsi?
170 Universitas Sumatera Utara
a. Ya b. Tidak, alasan ….. 20. Apakah ibu tahu tentang kekurangan dari alat kontrasepsi IUD ataupun implan ? a. Tahu, sebutkan b. Tidak tahu Ketersediaan Alat Kontrasepsi No
Pertanyaan
1.
Apakah menurut ibu alat kontrasepsi MKJP (IUD
Ya
Tidak
Ya
Tidak
atau Implan) yang ingin ibu pakai selalu tersedia kapan saja? 2.
Menurut pendapat ibu apakah alat kontrasepsi IUD tersedia saat pemasangan dilakukan?
3.
Apakah menurut ibu alat kontrasepsi Implan selalu tersedia di tempat pelayanan KB?
4.
Apakah menurut ibu petugas kesehatan telah menyediakan alat kontrasepsi Implan?
5.
Apakah menurut ibu perlu peran petugas kesehatan untuk menyediakan IUD?
Petugas Kesehatan No. 1.
Pernyataan Menurut ibu apakah ada peran petugas kesehatan terdahap pemakaian alat kontrasepsi IUD ?
171 Universitas Sumatera Utara
2.
Menurut ibu apakah petugas kesehatan memberikan penyuluhan terlebih dahulu sebelum pemakaian alat kontrasepsi IUD?
3
Menurut Ibu apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan tentang efek samping dari alat kontrasepsi IUD?
4.
Apakah penyuluhan petugas kesehatan yang diberikan sangat bermanfaat bagi ibu untuk menentukan pemakaian alat kontrasepsi?
5.
Sebelum memakai alat kontrasepsi implan, apakah petugas kesehatan mempertanyakan tentang riwayat pemakaian alat kontrasepsi ibu sebelumnya?
Dukungan Suami No.
Pernyataaan
Ya
1.
Apakah ibu mendapatkan dukungan suami untuk
Tidak
menggunakan alat kontrasepsi? 2.
Apakah ada dukungan suami terhadap pemakaian alat kontrasepsi IUD?
3.
Apakah ada dukungan suami terhadap pemakaian alat kontasepsi Implan?
4.
Apakah suami mengingatkan ibu untuk mengontrol pemakaian alat kontrasepsi yang ibu gunakan?
5.
Dalam menentukan jumlah anak dan jarak anak, apakah ada dukungan suami terhadap pemakaian alat kontrasepsi yang tingkat efektifitasnya tinggi?
172 Universitas Sumatera Utara
173 Universitas Sumatera Utara
174 Universitas Sumatera Utara
175 Universitas Sumatera Utara
176 Universitas Sumatera Utara
