Lékové interakce beta blokátorů

18

ODBORNÝ Č LÁNEK

Lékové interakce beta–blokátorů propranolol, který byl zkoumán v řadě studií, a u nás dříve oblíbený metipranol (Trimepranol), avšak žádný z těchto léků již v ČR není registrován. Zvláštním BB je sotalol, který je neselektivním BB a zároveň antiarytmikem III. třídy. Úhrady a průměrné doplatky zjištěné MZ v říjnu 2015 jsou uvedeny v tabulce 1.

MUDr. Michal Prokeš Infopharm, a. s., Praha PharmDr. Josef Suchopár Infopharm, a. s., Praha Mgr. Ondřej Suchopár

Úvod Blokátory adrenergních receptorů β neboli beta– blokátory (BB) patří mezi základní léky pro terapii hypertenze, anginy pectoris, srdečního selhání a některých arytmií. Je dobře známo, že BB příznivě ovlivňují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u nemocných s ICHS, s chronickým srdečním selháním nebo s tachyarytmií, BB trvale v ČR užívá 6,7 % všech obyvatel. Tyto hodnoty stagnují již od roku 2003, i když zastoupení jednotlivých látek se poněkud změnilo (viz graf 1). Mezi typické neselektivní BB patří Graf č. 1: Spotřeby beta-blokátorů v ČR

Practicus 10 | prosinec 2015

Lékové interakce BB jsou v zásadě dvojího druhu: Farmakokinetické interakce, kdy jiné léky mění výše plazmatických koncentrací BB, nebo kdy BB mění plazmatické koncentrace jiných léčiv. Farmakodynamické interakce, které zpravidla spočívají v potenciaci bradykardizujícího a/nebo antihypertenzního účinku beta–blokátorů jinými léky. Při nekontrolovaném podávání některých lékových kombinací může být výsledkem extrémní bradykardie a hypotenze a kolaps, při pečlivém vytitrování dávek léků a sledování pacienta můžeme s výhodou užít kombinace BB s jinými antihypertenzivy k normalizaci vysokého TK. Přehled lékových interakcí uvádí tabulka 2. Poznámka: Pokud není řečeno jinak, pod pojmem „plazmatické koncentrace“ se rozumí plocha pod křivkou plazmatických koncentrací příslušného léčiva.

ODBORNÝ Č LÁNEK

19

Interakce BB s léky užívanými v kardiologii

BB a inhibitory Ca kanálů

Z tabulky 2 je patrné, že k prohloubení bradykardie může dojít při současném podávání dalších bradykardizujících léků včetně digoxinu nebo ivabradinu, na nezbytnost kontrol tepové frekvence snad není třeba lékaře upozorňovat. Rilmenidin by neměl být podáván spolu s BB u srdečního selhávání. Nejde-li o srdeční selhání, oba léky kombinovat lze, pozor je třeba dát při vysazování rilmenidinu, to je třeba provádět pozvolna, neboť jinak může dojít k výraznému zvýšení TK. Zvýšenou pozornost musíme věnovat dvěma skupinám, a to antiarytmikům a inhibitorům Ca kanálů.

Při současném podávání BB s blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového typu (amlodipin, nifedipin, a jiné) je možno s výhodou využít potenciaci jejich antihypertenzního působení, tak jako u jiných kombinací antihypertenziv při předávkování může dojít až k hypotenzi. Poněkud složitější a nebezpečnější situace je kombinace BB s verapamilem a diltiazemem: Autoři Sakuri et al, 2000 (3) popisují případ 72 leté pacientky s paroxysmální fibrilací síní a častými epizodami supraventrikulární tachykardie, které se dařilo korigovat verapamilem podávaným i.v. Poté byl zaveden pacemaker typu DDD a byl nasazen verapamil 160 mg denně p. o. Po dvou týdnech bylo zahájeno současné podávání atenololu 25 mg denně, supraventrikulární arytmie zcela vymizely, ale již po šesti hodinách došlo k výrazné hypotenzi a prudce narůstající plicní kongesci. Byl podán furosemid i.v. a dopamin i.v., avšak systolický TK poklesl na 40–50 mmHg a vyvinul se těžký kardiogenní šok, došlo k hypoxii a metabolické acidóze. Přes vysoké dávky katecholaminů i.v. nebylo možno zvýšit TK, byla zavedena balónková kontrapulzace a posléze bylo přikročeno k i.v. podání CaCl2, teprve poté se začal stav pacientky postupně zlepšovat. Autoři dále prezentují sérii 12 kasuistik pacientů, jimž verapamil spolu s dalšími BB (atenolol, metoprolol, propranolol nebo pindolol) vyvolal výraznou bradykardii, hypotenzi a v devíti případech šok, u všech pacientů se nakonec podařilo stav korigovat. Ve studii autorů McGourty et al, 1985 (4) u 42 pacientů průměrného věku 59 let s anginou pectoris rezistentních na monoterapii verapamilem nebo BB byly následně podávány verapamil i BB současně. Do studie nebyli zařazeni pacienti se srdečním selháním, s AV blokem nebo nekom-

BB a antiarytmika Amiodaron, dronedaron a propafenon podané spolu s BB mohou způsobit poruchu automaticity a vyvolat závažnou bradykardii nebo mohou vzniknout poruchy vedení vzruchu v srdci a z toho plynoucí arytmie. Proto výrobci jmenovaných antiarytmik nedoporučují jejich podávání s BB. Tato antiarytmika jsou inhibitory CYP2D6, proto mohou zvýšit plazmatické koncentrace metoprololu, který je na CYP2D6 metabolizován, zhruba na dvojnásobek, proto je zřejmě podávání metoprololu s uvedenými antiarytmiky více rizikové než podávání jiných BB, které na CYP2D6 nejsou metabolizovány (což platí i pro dronedaron). Inhibicí CYP2D6 amiodaron, dronedaron a propafenon zvyšují též plazmatické koncentrace nebivololu a karvedilolu. U některých pacientů s ICHS po AIM však může být kombinace amiodaronu a BB prospěšná, jak prokázali Boutitie et al, 1999, záleží na pečlivém sledování pacientů a titrování správných dávek BB i amiodaronu. Totéž platí při kombinaci BB s dronedaronem. Tabulka 1: Přehled beta-blokátorů v ČR Úhrada

Průměrný doplatek

Obvyklá denní dávka (SPC)

Přípravek bez doplatku podle MZ

50 × 50

28 Kč

64 Kč

100 až 200 mg

-

++

100 × 25

38 Kč

243 Kč

100 až 200 mg

Metoprolol Mylan 30 a 100 tbl po, 47,5 mg a 190 mg

++

50 × 50

55 Kč

28–29 Kč

100 mg

Atenobene 20×50 má doplatek jen 7 Kč

Sectral

+

30 × 400

35 Kč

116 Kč

400 mg

-

betaxolol

Lokren

++

28 × 20

66 Kč

52 Kč

20

-

bisoprolol

Concor Cor

++

28 × 5 mg

33 Kč

109 Kč

5–10 mg

Rivocor 90×10 mg, Bisoprolol Mylan a Tyrez 100×10 mg, Biso, Bisoprolol PMCS a Bisoprolol Ratiopharm 30× a 100×10 mg**

celiprolol

Tenoloc

+

30 × 200

35 Kč

100 Kč

200 mg

-

nebivolol

Nebilet

+++

28 × 5

33 Kč

91 Kč

5 mg

-

karvedilol

Coryol

NE

30 × 25

35 Kč

30 Kč

25 mg

-

Vybrané léčivé přípravky

KS*

Vzorové balení

metoprolol tartarat

Vasocardin

++

metoprolol sukcinát

Betaloc ZOK

Atenolol

Atenobene, Atenolol AL

acebutolol

Poznámka: Léčivé přípravky byly vybrány podle spotřeb v roce 2014, průměrné doplatky byly zjištěny z [email protected] dne 10. 10. 2015. *KS: Kardioselektivita, zejména podle Bultas et al, 2009 (1) a Vítovec et al, 2008 (2) ** Síly 2,5 mg a 5 mg jsou plně hrazeny u přípravku Tyrez, u ostatních přípravků určité doplatky mají, ale nejvýše v řádu desítek korun za balení s 30 tabletami; lze očekávat, že i výrobce přípravku Concor Cor se bude snažit doplatek zmírnit; je třeba upozornit, že Rivocor a Bisoprolol-ratiopharm zatím nemají schválenou indikaci srdeční nedostatečnosti.


20

ODBORNÝ Č LÁNEK

Tabulka 2: Přehled lékových interakcí beta-blokátorů Interagující lék

BB které interagují

Důsledek

Mechanismus

Opatření

digoxin

všechny

může dojít k bradykardii

potenciace bradykardizujících účinků

kontrolovat tepovou frekvenci

propafenon

všechny, nejvíce metoprolol a zřejmě i nebivolol

může dojít k bradykardii a hypotenzi

potenciace negativně inotropních účinků a automacie, zvýšení PK metoprololu, nebivololu a karvedilolu (CYP2D6)

kontraindikace nebivololu, snížit dávku metoprololu, u ostatních BB sledovat pacienty

všechny, nejvíce amiodaron, dronedaron metoprolol a zřejmě i nebivolol

bradykardie, asystolie, ojediněle zástava

potenciace negativně inotropních účinků a automacie, zvýšení PK metoprololu nebivololu a karvedilolu (CYP2D6)

pokud je kombinace pro pacienta výhodná, pečlivě sledovat pacienta

diuretika působící hypokalémii

sotalol

prodloužení QT, riziko TdP

adice účinku na K+ hERG kanál

EKG před a po nasazení kombinace, cave hypo K+ a Mg+

blokátory Ca-kanálů - dihydropyridiny

nerozlišeno

užívaná užitečná kombinace, příliš vysoké dávky mohou spolu s BB způsobit hypotenzi

zřejmě adice účinků obou léků

sledování pacientů zejména s levostrannou slabostí

Diltiazem, verapamil

nerozlišeno

bradykardie, asystolie, ojediněle zástava srdeční činnosti

potenciace negativně inotropních účinků a automacie; verapamil může zvýšit PK metoprololu, atenololu, nebivololu a karvedilolu

pokud je kombinace pro pacienta výhodná, pečlivě sledovat pacienta

insulin a další hypoglykemizující léky

zejména neselektivní BB

pomalejší návrat k normoglykémii

blokáda beta-2 receptorů

u selektivních BB není třeba žádné opatření

klarithromycin, azithromycin

sotalol



nevhodná kombinace

telithromycin

metoprolol

zvýšení PK metoprololu

nejasný

sledování pacientů se SS

chinolonová ATB: moxifloxacin, levofloxacin, méně ciprofloxacin

sotalol


adice účinku K+ hERG kanál

nevhodná kombinace, moxifloxacin je kontraindikován

itrakonazol

celiprolol

zvýšení celiprololu

nejasný

sledování pacientů

NSA, KAS

zřejmě všechny

snížení antihypertenzního účinku BB

městnání vody a minerálů

sledování pacientů, monitorování TK

celekoxib

metoprolol


inhibice CYP2D6


fenothiazinová neuroleptika (např. chlorpromazin)

zřejmě všechny

možnost vzniku hypotenze adice hypotenzních účinků


haloperidol

sotalol



kontraindikace

paroxetin, fluoxetin, sertralin, escitalopram

metoprolol a zřejmě též nebivolol


inhibice CYP2D6

pacienty je třeba sledovat, paroxetin interaguje nejvíce,

citalopram, escitalopram

sotalol



nevhodná kombinace, citalopram je kontraindikovaný

inhibitory MAO, např. moklobemid

metoprolol

možnost vzniku hypotenze vzájemné zesílení hypotenzního a snad i bradykardie účinku obou léčiv

výrobcem nedoporučená kombinace, též pro údajnou možnost hypertenzní krize

bupropion

metoprolol

kasuistika bradykardie a hypotenze

zřejmě inhibice CYP2D6 a zvýšení metoprololu

sledovat zejména pacienty se SS

inhibitory acetylcholinesterázy: donepezil, galantamin a rivastigmin

nerozlišeno

vzácně synkopa, bradykardie

nejasný

sledování pacientů

grapefruitová šťáva

celiprolol

výrazné snížení celiprololu nejasný

nevhodná kombinace

pomerančová šťáva

atenolol

snížení atenololu

nevhodná kombinace

nejasný

Vysvětlivky k tabulce 2: PK – plazmatické koncentrace, TdP - arytmie torsade de pointes (viz níže)


ODBORNÝ Č LÁNEK

penzovanou hypertenzí. Verapamil byl podáván zpravidla 360 mg denně a atenolol, který byl nejčastěji užívaným BB, byl podáván zpravidla 100 mg denně. Průměrná délka sledování byla 6,5 měsíce. Zpočátku byli pacienti vyšetřováni každých 14 dní. U 34 pacientů došlo k redukci záchvatů AP z průměrných 17 za týden na 5 za týden. U 12 pacientů bylo nutno přikročit k redukci dávek nebo k ukončení podávání verapamilu a/nebo BB, z toho u 6 z pacientů z důvodů vývoje levostranného srdečního selhání. U jednoho pacienta došlo k nodální bradykardii 44/min spojené s kolapsem, po vysazení BB uvedený pacient toleroval samotný verapamil. Kromě toho docházelo k hypotenzi a zvýšené únavnosti, ke zlepšení tolerance léčby stačilo snížit dávky verapamilu a/nebo BB. Pět pacientů během sledování utrpělo akutní infarkt myokardu. Autoři uzavírají, že verapamil lze současně podávat s BB, ale pouze u vybraných nemocných, za pečlivého sledování pacientů a při pečlivé titraci dávek obou léků. Keech et al, 1988 (5) prokázali, že u některých pacientů verapamil zvýšil plazmatické koncentrace atenololu o více než 100 %, mechanismus není zřejmý. Bauer et al, 2000 (6) zjistili, že verapamil může zvýšit plazmatické koncentrace metoprololu. Závěrem lze o této interakci říci, že podávání verapamilu a BB je považováno za závažnou lékovou interakci, jak potvrzují Roughead et al, 2010 (7). Přesto lze vybraným pacientům verapamil (a zřejmě i diltiazem) současně s BB podávat v perorálních formách. Vzhledem k nebezpečí závažných nežádoucích účinků někteří autoři doporučují, aby bylo započato podávání takové kombinace během pobytu pacienta v nemocnici a aby i po propuštění byli pacienti pečlivě sledováni. Intravenózní podávání verapamilu je při podávání BB kontraindikované.

21

BB, inzulin a jiné hypoglykemizující léky Traduje se, že betablokátory prohlubují a prodlužují hypoglykémii. Propranolol, jeden z prvních neselektivních BB, skutečně takové vlastnosti vykazoval. Určité prohloubení i prodloužení hypoglykémie bylo nalezeno i u některých prvních kardioselektivních BB, jako např. u metoprololu, jiné studie klinický význam tohoto jevu u novějších kardioselektivních BB nepotvrdily. Dále se traduje, že BB maskují příznaky hypoglykémie, lékaři se bojí takovou kombinaci předepisovat a pacienti ji nechtějí užívat. Ve skutečnosti BB snižují pouze výskyt tachykardie, která je jedním z méně důležitých průvodních příznaků hypoglykémie. Jiné příznaky, které jsou pro rozeznání hypoglykémie důležitější, BB nesnižují, jak dokládá studie autorů Kerr et al, 1990 (8). Tito dvanácti zdravým dobrovolníkům (6 mužů a 8 žen, průměrný věk 23 let), postupně po dobu 7 dnů postupně podávali metoprolol v dávkách 100 mg, atenolol 100 mg, propranolol 160 mg nebo placebo. Poslední den každé fáze studie byl aplikován inzulin v dávce potřebné pro navození hypoglykémie 2,5 mmol/l po dobu 40 min, nebo bylo podáno placebo. Pacienti byli poučeni o možných příznacích hypoglykémie a v jednotlivých fázích pokusu po podání inzulinu (nebo placeba) byli dotazování, zda obecně pociťují přítomnost hypoglykémie a zda pociťují jednotlivé příznaky. Souhrnná skóre pro jednotlivé příznaky jsou uvedena v tabulce 2. Z tabulky 2 je zřejmé, že probandi příznaky hypoglykémie rozeznali stejně dobře, ať byli pod vlivem BB či nikoli. BB dokonce (proti očekávání) zvýraznily příznak hypoglykémie pocení a metoprolol též zvýraznil hypoglykemický třes. Dále je patrné, že palpitace byly pozorovány zřídka, ať pacienti BB užívali nebo ne a že se tedy zřejmě nejedná o důležitý příznak hypoglykémie.

Tabulka 2: Vliv vybraných beta-blokátorů na příznaky hypoglykémie podle Kerr et al, 1990 (8): kumulativní skóre jednotlivých symptomů bez BB

propranolol

atenolol

metoprolol

zčervenání obličeje (flushing)

5

9

6

2

pocení

5

23 *

13

11

ospalost

5

8

5

9

třes

5

3

2

12*

palpitace

1

0

0

2

pocit štípání v prstech nebo kolem úst

5

1

4

3

porucha vidění

2

3

4

3

* p < 0,01 proti placebu


22

ODBORNÝ Č LÁNEK

Ještě důležitější data byla zjištěna ve čtyřech rozsáhlých studiích z klinické praxe autorů Herrings (9), Morris (10), Shorr (11)a Thamer (12), jejichž výsledky jsou uvedeny v tabulce 3. Z výsledků studií uvedených v tabulce 3 je zřejmé, že zvýšené riziko vzniku závažné hypoglykémie mohou navodit neselektivní BB, Shorr et al (11) zjistili, že tyto léky představují dvojnásobné riziko takové příhody (p = 0,01). Zajímavé je, že Herrings et al (9) i Morris et al (10) zvýšené riziko hypoglykémie zjistili především u ACE–inhibitorů. Bližší analýzou bylo odhaleno, že riziko hypoglykémie z ACE–inhibitorů představují pouze kaptopril a enalapril, nikoliv jiné léky této skupiny, a autoři Shorr (11) a Thamer (12) takové riziko u ACE– inhibitorů nezjistili vůbec. Shorr i Thamer zkoumali i rizi-

ko hypoglykémií u PAD, které obecně bylo 5,5 krát nižší než u inzulinu a nezjistili, že by kterékoli lékové skupiny uvedené v tabulce 3 riziko hypoglykémie zvyšovaly. Z výše uvedených studií lze uzavřít, že pro kardioselektivní BB nebylo prokázáno, že by zvyšovaly riziko hypoglykémie a že by pacienti rozeznali hypoglykémii později s BB než bez nich.

BB a NSA Ve studii u pacientů ve věku nad 65 let Chrischilles et al (13) zjistili, že u pacientů užívajících antihypertenziva byl systolický TK o 5 mmHg vyšší, pokud současně užívali i NSA. Podobné výsledky přinesly i další takové studie. Vliv NSA na účinnost jednotlivých tříd antihypertenziv zkoumali Ishirugo et al, 2008 (14) u 1204 pacientů, kteří

Tabulka 3: Rizika výskytu závažné hypoglykémie u diabetiků ve čtyřech populačních studiích Antidiabetikum Beta-blokátory celkem

Herings (9)

Morris (10)

Shorr (11)

Thamer (12)

insulin nebo PAD

insulin nebo PAD

insulin

insulin

1,0 (0,4–2,1)

0,9 (0,3–3,3)

1,5 (1,0–2,5)

neselektivní

1,2 (0,5–2,7)

2,16 (1,16–4,02

selektivní

0,5 (0,1–3,2)

0,48 (0,12–1,92)

ACE-inhibitory

2,8 (1,4–5,7)

Ca-blokátory

3,2 (1,2–8,3)

1,25 (0,73–2,14

0,9 (0,6–1,3)

1,7 (0,2–2,1)

0,61 (0,34–1,11)

1,2 (0,8–1,7)

0,78 (0,53–1,14)

1,1 (0,7–1,6)

Diuretika

Graf č. 2: Snížení sTK po dvou měsících léčby (Ishiguro, 2008)


ODBORNÝ Č LÁNEK

dosud nebyli antihypertenzivy léčeni. Těmto pacientům byly nasazeny BB (n = 364), diuretika (n =60), ACE–inhibitory (n = 628) nebo blokátory Ca kanálů (n = 152). NSA současně užívalo 301 pacientů. Z grafu 2 je zřejmé, že NSA ovlivnila účinek BB pouze malou měrou. Je třeba si však uvědomit, že prezentovány jsou průměrné údaje a že u některých pacientů mohou NSA účinek antihypertenziv (včetně BB) ovlivnit výrazně. Vzhledem k malému počtu pacientů a velkému rozptylu hodnot nelze učinit jednoznačný závěr, že by TK u pacientů s BB byl ovlivněn nesteroidními antirevmatiky méně než TK pacientů užívajících jiná antihypertenziva. Celekoxib, který je inhibitorem CYP2D6, v jedné studii zvýšil plazmatické koncentrace metoprololu průměrně o 53 %, ale u jedné ze zkoumaných osob bylo pozorováno zvýšení o 100 %, jak zjistili Werner et al, 2003 (15).

BB a antidepresiva typu SSRI Metoprolol, nebivolol a karvedilol jsou metabolizovány na CYP2D6. Léky, které inhibují CYP2D6, zvyšují plazmatické koncentrace uvedených BB. Poněkud více jsou zvyšovány koncentrace R–metoprololu než S–metoprololu. Protože R–metoprolol je méně kardioselektivní než S-metoprolol, dochází nejen ke zvýšení účinku metoprololu, ale také ke snížení jeho kardioselektivity, jak uvádí Stout et al, 2011 (16). Graf 3 ukazuje, že zvýšení plazmatických koncentrací po podání paroxetinu je

23

nejvýraznější u R-metoprololu, pokud je podán v lékové formě se středně prodlouženým uvolňováním (IR) a nejmenší je u S-metoprololu v lékové formě se zvlášť prodlouženým uvolňováním (ER). Klinický význam této interakce je prokázán v klinických studiích a řada kasuistik potvrzuje, že při podání paroxetinu jsou nežádoucí účinky uvedených BB skutečně intenzivnější. Při současném podávání sertralinu a escitalopramu se plazmatické koncentrace metoprololu zvyšují pouze o 39 %, respektive o 41 %. Vliv fluoxetinu na metoprolol nebyl takto zkoumán, ale byla popsána kasuistika 54 letého pacienta užívajícího metoprolol 100 mg denně po dobu čtyř let, u něhož nasazení fluoxetinu 20 mg denně již dva dny poté snížilo tepovou frekvenci z 64 na 36 za minutu, což se projevilo hlubokou letargií. Podávání fluoxetinu bylo ukončeno, pět dní poté se tepová frekvence navrátila na původních 64 za minutu. Z toho lze usoudit, že alespoň u některých pacientů by se mohlo jednat o klinicky významnou interakci.

Sotalol Sotalol je beta–blokátorem a zároveň antiarytmikem III. třídy, používá se výhradně jako antiarytmikum. Kromě bradykardizujícího účinku prostřednictvím blokády kaliového hERG kanálu prodlužuje i interval QT a u vnímavých jedinců může vzácně vyvolat arytmii torsade de pointes (TdP), která je potenciálně fatální. Mezi význam-

Graf č. 3: Zvýšení plazmatických koncentrací metoprololu po podání paroxetinu


24

ODBORNÝ Č LÁNEK

né rizikové faktory vzniku takové arytmie patří současné podání jiných léků, které interval QT prodlužují. Zejména se jedná o následující léky: Jiná antiarytmika třídy Ia a III, domperidon, ondansetron, klarithromycin, azithromycin, moxifloxacin, levofloxacin, haloperidol, chlorpromazin, droperidol, sulpirid, citalopram a escitalopram, jak uvádí zdroj Crediblemeds (17). Řada dalších léků může za určitých okolností k arytmii TdP přispět, jako např. léky, které způsobují hypokalémii a/nebo hypomagnezémii, neboť takové poruchy mineralogramu jsou dalším rizikovým faktorem. Výrobce sotalolu nedoporučuje podávat současně antiarytmika, fenothiaziny a tricyklická antidepresiva. Pokud je nezbytné sotalol s rizikovými léčivy podávat, je vhodné sledovat EKG křivku a mineralogram před a během podávání takové rizikové kombinace.

BB a inhibitory acetylcholinesterázy Analýza hlášení nežádoucích účinků léků ve Francii autorů Tavassoli et al, 2007(18) nalezla 33 hlášení, kde viníkem příhody měla být kombinace BB a centrálně působících inhibitory acetylcholinesterázy, tedy donepezilu, galantaminu a rivastigminu. Z nežádoucích účinků se jednal o synkopu, bradykardii, arytmii nebo zástavu srdeční činnosti, v pěti případech skončila příhoda fatálně. I když dosud však není jasné, zda příčinou byla vždy léková interakce, měli by být pacienti s takovou kombinací pečlivě sledováni.

BB u vybraných onemocnění Astma a CHOPN BB mají prokazatelně pozitivní účinky na pacienty, kteří mají ICHS a zároveň CHOPN, pozitivní účinky byly zjištěny i u pečlivě vybraných pacientů s astmatem. Pacienti s CHOPN většinou tolerují podávání kardioselektivních BB dobře. Problém může nastat u pacientů s reverzibilní obstrukcí, u nichž kolísá hodnota vrcholového výdechového průtoku (PEF). BB by obecně měly být u pacientů

s CHOPN podávány častěji, než je dosud u nás obvyklé, přičemž je vhodné preferovat modernější vysoce selektivní bisoprolol, betaxolol nebo nebivolol. Podrobnější informace přinášíme např. v Bulletinu Praktických lékařů ČR (19). Pokud by podání BB vedlo ke zhoršení obstrukce, je třeba postupovat podle platných doporučení (20, 21) včetně podání inhalačních beta-mimetik. Diabetes mellitus Již výše jsme zmínili, že hypoglykémie se vyskytují stejně často u diabetiků se selektivními BB jako u diabetiků bez BB a že se nemáme informace, že by rozpoznávání hypoglykémií bylo BB negativně ovlivněno. Přínos BB byl potvrzen např. v UK Prospective Diabetes Study (22), kde bylo prokázáno, že u diabetiků s hypertenzí beta-blokátory zachránily zdraví i životy diabetiků stejně dobře jako ACE-inhibitory (viz tabulka 4). Dyslipidemie Některé BB zhoršují určité parametry lipidového metabolismu, jako je zvýšení plazmatických koncentrací lipoproteinu (a) a triglyceridů. To však nebylo zjištěno u novějších BB, jako je bisoprolol, betaxolol, celiprolol, nebivolol nebo karvedilol.

Závěr Při předepisování BB je vhodné mít na paměti interakce, které jsou klinicky významné. Málokdy je současné podávání BB kontraindikované, v ostatních případech je vhodné pacienty sledovat a/nebo upravit dávky léčiv a ukončit jejich podávání u těch pacientů, kteří je netolerují. Při rozhodování je třeba mít na paměti nejen rizika interakce, ale negativní důsledek pro pacienta v případě, že bychom od podání BB ustoupili, neboť BB jsou důležitou lékovou skupinou, u které byl prokázán výrazný pozitivní vliv nejen na zlepšení řady onemocnění, ale i na mortalitu takových pacientů.

Tabulka 4: Výskyt kardiovaskulárních příhod a úmrtí spojených s DM přepočtené na 1000 pacientoroků podle UK Prospective Diabetes Study Group, 1998 (22) ACE-I

BB

riziko ACE-I/BB

95% CI

smrt spojená s DM

15,20

12,00

1,27

0,82–1,97

celková mortalita

23,80

20,80

1,14

0,81–1,61

AIM

20,20

16,90

1,20

0,82–1,76

6,80

6,10

1,12

0,59–2,12

55,30

48,40

1,10

0,86–1,41

CMP kombinovaný výsledek


ODBORNÝ Č LÁNEK

Literatura: 1 Bultas J: Blokátory adrenergních receptorů, in: Remedia compendium, čtvrté vydání, Panax 2009, str. 80 - 90 2 Vítovec J, Špinar J: Přehled současných moderních betablokátorů v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Praktické lékárenství 2008; 4(4): 162-165 3 Sakurai H, Kei M, Matsubara K, et al: Cardiogenic shock triggered by verapamil and atenolol – a case report of therapeutic experience with intravenous calcium. Jpn Circ j 2000; 64: 893-896 4 McGourthy JC, Silas JH, Solomon SA: Tolerability of combined treatment with verapamil and beta-blockers in angina resistant to monoterapy. Postrad Med J 1985; 61: 229-232 5 Keech AC, Harper RW, Harrison PM, et al: Extent and pharmacokinetic mechanisms of oral atenolol-varapamil interaction in men. Eur J Clin Pharmacol 1988; 35: 363-366 6 Bauer LA, Horn JR, Maxon MS, et al: Effect of metoprolol ana verapamil administered separately and concurrently after single doses on liver blood flow and drug disposition. J Clin Pharmacol 2000; 40: 533-543 7 Roughead EE, Kalisch LM, Barratt JD, Gilbert AL: Prevalence of potentially hazardous drug interactions amongst Australian veterans. Br J Clin Pharmacol 2010; 70: 252-257 8 Kerr D, MacDonald IS, Heller SR, Tattersall RR: β-adrenoceptor blockade and hypoglycaemia. A randomized, double-blind, placebo controlled comparison of metoprolol CR atenolol and propranolol LA in normal subjects. Br J clin Pharmac 1990; 29: 685-693 9 Herrings RM, de Boer A, Stricker BHCh et al: Hypoglycaemia associated with use of inhibitors of angiotensin converting enzyme. Lancet 1995; 345: 1195-1198 10 Morris AD, Boyle DIR, McMahon AD, et al: ACE inhibitor use is associated with hospitalisation for severe hypoglycemia in patients with diabetes. Diabetes Care 1997; 20: 1363-1367 11 Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR et al: Antihypertensives ant hte risk of serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas.

25

JAMA 1997; 278(1): 40-43 12 Thamer M, Ray NF, Taylor T: Association between antihypertensive drug use and hypoglycemia: A case-control study of diabetic users of insulin or sulfonylureas. Clin Ther 1999; 21(8): 1387-1400 13 Chrischilles EA, Wallace RB: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and blood pressure in an elderly population. J Geront 1993; 48: M91-M96 14 Ishiguro C, Fujita T, Omori T, et al: Assessing the effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs on antihypertensive drug therapy using postmarketing surveillance database. J Epidemiol 2008; 18: 119-124 15 Werner U, Werner D, Rau T, et al: Celecoxib inhibits metabolism of cytochtome P450 2D6 substrate metoprolol in humans. Clin Pharmacol Ther 2003; 74: 130-137 16 Stout SM, Nielsen J, Welage LS, et al: Influence of metoprolol dosage release formulation on the pharmaco kinetic drug interaction with paroxetine. J Clin Pharmacol 2011; 51: 389-396 17 Crediblemeds: www.crediblemeds.org 18 Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, et al: Drug interactions with cholinesterase inhibitors: an analysis of the French Pharmacovigilance Database and a comparison of two national drug formularies (Vidal, British National Formulary). Drug Safety 2007; 30(11): 1063-1071 19 Prokeš M, Suchopár J: Beta-blokátory, astma a CHOPN. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR, 2015; 25: 10-19 20 Koblížek V, Chlumský J, Zindr V, et al: Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN: http://www.pneumologie.cz/ guidelines/, vstup únor 2015 21 Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP: Doporučený postup diagnostiky a léčby astmatu České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP. http://www.pneumologie.cz/guidelines/, vstup únor 2015 22 UK Prospective Diabetes Study Group: Efiicacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovacsular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. Br Med J 1998; 317: 713-720

I N Z E R C E Hledáme všeobecného praktického lékaře na oddělní primární péče Thomayerovy nemocnice v Praze – kurativa i pracovně lékařské služby. Kontakt a více informací: [email protected], tel.: 603 587 551

Zdravotnické zařízení Ministerstva vnitra přijme všeobecného praktického lékaře pro pracoviště v Praze s nástupem od 1. 2. 2016. Nástupní plat v rozmezí od 40.000,- do 55.000,- Kč dle praxe. Kvalifikační předpoklady: VŠ – lékařská fakulta, atestace všeobecné lékařství. Nabízíme: plný úvazek, pevná pracovní doba, možnost personálního růstu, příspěvek na stravu, 5 týdnů dovolené, 5 dní indispozičního volna, další benefity. Kontakt: [email protected], tel. 974 823 709, 974 821 245.


Lékové interakce beta blokátorů

Recommend Documents