Lékařské zprávy 2007;52(1)
Kazuistika Difuzní B-velkobuněčný lymfom gingivy – popis případu Radovan Mottl, Jan Laco, David Belada, Věra Tyčová
47
Ze života fakulty 50. výročí úmrtí akademika Jana Bedrny Zbyněk Vobořil
53
Pokyny autorům
57
LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové
Obsah: Přehledné články Komentář k hlavním změnám v doporučených postupech pro kardiopulmonální resuscitaci dospělých a dětí (2005) Lucia Vlachovičová, Jitka Schreiberová
5
Nové neinvazivní technologie k posouzení stavu mikrocirkulace v experimentu a klinické praxi: Orthogonal polarization spectral (OPS) imaging a Sidestream dark-field (SDF) imaging Zdeněk Turek, Renata Pařízková, Vladimír Černý
13
Diagnostika a léčba chronické lymfocytární leukemie Lukáš Smolej, Pavel Žák, David Belada, Jaroslav Malý
23
Originální práce Molekulárně genetická Bcl-2/IgH pozitivita v kostní dřeni a/nebo v periferní krvi u nemocných s folikulárním lymfomem před léčbou neovlivňuje prognózu onemocnění David Belada, Lukáš Smolej, Martin Beránek, Dana Dvořáková, Josef Bukač, Jaroslav Malý
ISSN 0457 - 4206
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové
35
© Bohuslav Melichar, Hradec Králové 2007 © Univerzita Karlova v Praze – Nakladatelství Karolinum, Praha 2007 ISSN 0457-4206
Obsah: Přehledné články Komentář k hlavním změnám v doporučených postupech pro kardiopulmonální resuscitaci dospělých a dětí (2005) Lucia Vlachovičová, Jitka Schreiberová
5
Nové neinvazivní technologie k posouzení stavu mikrocirkulace v experimentu a klinické praxi: Orthogonal polarization spectral (OPS) imaging a Sidestream dark-field (SDF) imaging Zdeněk Turek, Renata Pařízková, Vladimír Černý
13
Diagnostika a léčba chronické lymfocytární leukemie Lukáš Smolej, Pavel Žák, David Belada, Jaroslav Malý
23
Originální práce Molekulárně genetická Bcl-2/IgH pozitivita v kostní dřeni a/nebo v periferní krvi u nemocných s folikulárním lymfomem před léčbou neovlivňuje prognózu onemocnění David Belada, Lukáš Smolej, Martin Beránek, Dana Dvořáková, Josef Bukač, Jaroslav Malý
35
Kazuistika Difuzní B-velkobuněčný lymfom gingivy – popis případu Radovan Mottl, Jan Laco, David Belada, Věra Tyčová
47
Ze života fakulty 50. výročí úmrtí akademika Jana Bedrny Zbyněk Vobořil
53
Pokyny autorům
57
1
NALEZNETE V TOMTO ČÍSLE Znalost univerzálních jednoduchých algoritmů pro kardiopulmonální resuscitaci (KPR) a důsledný výcvik laických zachránců mohou zvýšit procento přežití po náhlé zástavě oběhu. V roce 2005 aktualizovala Evropská rada pro resuscitaci dosavadní doporučené postupy pro KPR dospělých a dětí s cílem zlepšit resuscitační praxi a tím pozitivně ovlivnit výsledky KPR. Nové doporučené postupy by měly být snadněji zapamatovatelné pro laiky a měly by minimalizovat zábrany při provádění KPR. Hlavní změny v doporučených postupech pro KPR jsou v tomto článku komentovány autorkami z oboru anesteziologie a resuscitace, dr. Vlachovičovou a dr. Schreiberovou, str. 5.
Orthogonal polarization spectral (OPS) imaging a její modifikace Sidestream darkfield (SDF) imaging jsou nové neinvazivní optické metody, které umožňují zobrazení mikrocirkulace u člověka v reálném čase. Mikrocirkulace hraje významnou úlohu v interakci mezi krví a tkáněmi za stavů fyziologických i patologických. Možnost vizualizace
2
poruchy mikrocirkulace a případná intervence může vést ke zlepšení dodávky kyslíku a energetických substrátů tkáním s následnou redukcí rizika vzniku orgánové dysfunkce při tkáňové hypoperfuzi. Z. Turek a kol. předkládá přehled dosavadních metodik užívaných k zobrazení mikrocirkulace v experimentech na zvířatech i v klinickém výzkumu, str. 13.
SDF zobrazení mikrocirkulace čtyřhlavého svalu stehenního u potkana (Zvětšení: Objektiv 5x, výsledně 325x)
Moderní léčba pacientů s chronickou lymfatickou leukemií (CLL) je schopna navodit nejen kompletní hematologickou, ale i molekulární remisi. CLL je nejčastějším leukemickým onemocněním západní populace. Přežití postižených pacientů se pohybuje v širokém rozmezí několika měsíců až po více než 25 let. V posledních 10 letech došlo
k zásadním změnám v léčebné strategii přecházející od paliativní terapie k léčbě purinovými analogy v kombinaci s alkylačními cytostatiky, monoklonálními protilátkami a alogenní transplantací. V přehledné práci popisuje Smolej a kol. (Oddělení klinické hematologie FN) souhrn současných poznatků o CCL týkajících se diagnostiky, prognostických faktorů a léčby, str. 23
Prognóza nemocných s folikulárním lymfomem (FL) není ovlivněna molekulárně genetickou Bcl-2/IgH pozitivitou v kostní dřeni a/nebo v periferní krvi před léčbou. Charakteristickou genetickou přestavbou u pacientů s FL je Bcl-2/IgH přestavba. V době diagnózy je zjištěna ve 40–90 % případů, ale její klinický význam není dosud zcela jasný. D. Belada prezentuje vlastní výsledky ze souboru 50 pacientů s FL vyšetřených z hlediska výskytu přestavby Bcl-2/IgH s následným zhodnocením jejího vztahu k léčbě a prognóze, str. 35
nás ve svém sdělení seznamuje R. Mottl ze stomatologické kliniky. Z popsaného případu vyplývá význam včasného bioptického vyšetření jakékoliv nehojící se léze v oblasti dutiny ústní, str. 47
Nehojící se rána po extrakci zubu 46
25. září 2006 – 50. výročí úmrtí akademika Jana Bedrny. Prof. Vobořil věnuje písemnou vzpomínku přednímu československému chirurgovi, akademikovi Janu Bedrnovi, jenž „pěstoval“ chirurgii v celém jejím rozsahu, avšak jeho jméno je zejména spjato s rozvojem československé kardiochirurgie, str. 53
Ne-hodgkinův lymfom diagnostikovaný biopticky z nehojící se rány po extrakci moláru. S případem padesátiletého muže s B-velkobuněčným lymfomem gingivy
Akademik Jan Bedrna
3
Acta Medica 2007, ročník 50, č. 1 Vimal Jacob, Sajith Vellappally, Jindra Šmejkalová The Influence of Cigarette Smoking on Various Aspects of Periodontal Health Marina George, Romana Ivančaková Root Canal Microflora Eliška Marklová Inflammation and Genes Aleš Urban, Jan Kremláček, Jan Libiger Mismatch Negativity in Patients with Schizophrenia Pavel Kuneš, Vladimír Lonský, Jiří Manďák, Miroslav Brtko, Martina Koláčková, Ctirad Andrýs, Manuela Kudlová, Jan Krejsek Essential PTX3 Biology (not only) for Cardiologists and Cardiac Surgeons Jaroslav Mokrý, Jana Karbanová, Dana Čížková, Jan Pazour, Stanislav Filip, Jan Österreicher Differentiation of Neural Stem Cells into Cells of Oligodendroglial Lineage
Emil Rudolf Depletion of ATP and Oxidative Stress Underlie Zinc-induced Cell Injury Radek Pudil, Miloš Tichý, Rudolf Praus, Václav Bláha, Jan Vojáček NT-proBNP and Echocardiographic Parameters in Patients with Acute Heart Failure Orhan Kursat Poyrazoglu, Huseyin Ataseven, Sevim Bektas, Ayse Aydin, Mehmet Yalniz, Selman Celebi, Ibrahim Halil Bahcecioglu Portal Hypertension Due to Echinococcus Alveolaris: a Case Report Abstracts from “The Eleventh Scientific Conference of the Charles University, Faculty of Medicine and University Hospital” 23 January 2007, Hradec Králové
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2007;52(1):5–11
PŘEHLEDNÝ ČLÁNEK
KOMENTÁŘ K HLAVNÍM ZMĚNÁM V DOPORUČENÝCH POSTUPECH PRO KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACI DOSPĚLÝCH A DĚTÍ (2005) Lucia Vlachovičová, Jitka Schreiberová Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Summary: Commentary on Major Changes in Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation in Adults and Children (2005) New guidelines for cardiopulmonary resuscitation were published by the European Resuscitation Council in 2005. The authors summarize major changes in cardiopulmonary resuscitation guidelines and present factors leading to change of previous recommedations.
Key words: Cardiopulmonary resuscitation; Basic life support; Advanced cardiac life support; Sudden cardiac arrest; Defibrillation
Souhrn: Nové doporučené postupy pro kardiopulmonální resuscitaci dospělých a dětí byly publikované Evropskou radou pro resuscitaci v roce 2005. Autoři shrnují hlavní změny v doporučených postupech a uvádějí faktory, které vedly ke změně předchozích doporučení.
Úvod Kardiopulmonální resuscitace (KPR) je soubor úkonů a činností zajišťujících obnovení průtoku okysličené krve životně důležitými orgány v případě selhání základních životních funkcí. Dělí se na základní KPR (Basic Life Support, BLS) a rozšířenou KPR (Advanced Cardiac Life Support, ACLS). Základní kardiopulmonální resuscitace zahrnuje udržování průchodnosti dýchacích cest a zajištění dýchání a krevního oběhu bez pomůcek (pouze s ochrannými pomůckami). Je poskytována laiky i profesionálními za-
4
5
chránci (tj. školenými zdravotnickými pracovníky). Rozšířená kardiopulmonální resuscitace je poskytována profesionálními zachránci s použitím specializovaných postupů, pomůcek a farmakoterapie. Navzdory dlouhodobé snaze podpořit vzdělávání a výzkum v oblasti kardiopulmonální resuscitace zůstává procento přežití mimonemocniční náhlé zástavy oběhu (NZO) celosvětově katastrofálně nízké, v průměru činí 6 %. Příčinou je především absence základní laické resuscitace, nebo její neúčinné provádění. S tím kontrastují výsledky studií, které prokazují vysoké procento přežití (49–74 %) fibrilace komor při adekvátní laické resuscitaci a užití automatických externích defibrilátorů (AED) instruovanými laiky (6). Tyto výsledky jsou důkazem, že znalost univerzálních jednoduchých algoritmů a důsledný výcvik laických zachránců mohou významně zvýšit procento přežití po NZO. Aktualizace dosavadních postupů byla provedena v roce 2005 s cílem pozitivně ovlivnit výsledek kardiopulmonální resuscitace. V porovnání s předchozími doporučenými postupy (z roku 2000) jsou aktuální doporučení založena na analýze všech dosud dostupných dat ve vztahu ke kardiopulmonální resuscitaci. Nízké procento přežití po NZO je však jedním z důvodů, proč nelze provést rozsáhlé klinické studie s dostatečnou validitou hodnotící dlouhodobé výsledky resuscitační péče. Zdrojem informací, které se staly podkladem pro vypracování nových doporučení, byly klinické studie sledující krátkodobé výsledky resuscitace. K dispozici byly četné nerandomizované studie nebo studie, ze kterých však nebylo možno posoudit vztah provedených intervencí ke konečnému výsledku resuscitace. Vzhledem k nedostatku důkazů z výsledků humánních studií pro účinné provádění KPR vycházejí některá doporučení z dat získaných ze studií na zvířatech, modelových aplikací, nebo byla stanovena konsenzuálně na základě doposud prováděné praxe (6). Nové doporučené postupy pro resuscitaci dospělých a dětí byly publikované Evropskou radou pro resuscitaci (European Resuscitation Council, ERC) v listopadu 2005 na podkladě závěrů Mezinárodní konsensuální vědecké konference o kardiopulmonální resuscitaci a neodkladné kardiovaskulární péči (Dallas, leden 2005). Hlavním cílem nových doporučených postupů pro resuscitaci je zlepšit resuscitační praxi a tím i výsledky resuscitace.
Hlavní změny v kardiopulmonální resuscitaci Nové doporučené postupy pro KPR byly formulovány tak, aby vedly k lepší zapamatovatelnosti pro laiky, zjednodušily postup a minimalizovaly zábrany při provádění KPR. Zásadní je požadavek na zvýšení frekvence a účinnosti stlačování hrudníku při KPR. Mezi nejvýznamnější změny patří zavedení nového univerzálního algoritmu 30:2 pro provádění stlačování hrudníku a počtu vdechů. Doporučována je defibrilace jedním výbojem okamžitě následovaná prováděním KPR po dobu 2 minut bez kontroly pulzu a srdečního rytmu (1,4). Následující text obsahuje vybrané významné změny v doporučovaných postupech pro KPR (6). Současně jsou uvedeny důvody podmiňující tyto změny.
6
1. Diagnostika selhání základních životních funkcí Uvolnění dýchacích cest spočívá v záklonu hlavy a zvednutí brady, u dětí do jednoho roku zachováváme neutrální polohu hlavy. Při podezření na poranění krční páteře provedeme pouze předsunutí dolní čelisti bez záklonu hlavy. Poté zhodnotíme dýchání jako normální, tj. pravidelné a dostatečné, či chybějící, nebo abnormální. U 40 % obětí NZO se může v prvních minutách vyskytovat nepravidelné lapavé dýchání (gasping). Nepřítomnost normálního dýchání je indikací k okamžitému zahájení KPR. Zhodnocení oběhu palpací karotického nebo femorálního pulzu (brachiálního pulzu u dětí mladších jednoho roku) je doporučeno jen pro profesionální zachránce. 2. Poměr stlačování hrudníku : počet vdechů Změna poměru stlačování hrudníku : počet vdechů vychází z potřeby zjednodušit provádění a zvýšit účinnost KPR. Výsledky několika menších studií provedených v roce 2004 a 2005 prokázaly neadekvátní KPR z důvodů nedostatečné frekvence a hloubky stlačování hrudníku, častého přerušování stlačování a provádění nadměrné ventilace. Kombinací těchto faktorů se snižuje srdeční výdej, následně i myokardiální a cerebrální perfuze, a tím klesá pravděpodobnost úspěšné resuscitace. Při absenci dat z humánních studií pro optimální poměr stlačování hrudníku a dýchání byl nový univerzální algoritmus 30 : 2 navržen na základě matematických aplikací a výsledků studií na zvířatech. Předpokládá se, že při poměru 30 : 2 je zajištěna lepší orgánová perfuze a dodávka kyslíku do tkání než při dosavadním poměru 15 : 2. Doporučovaná frekvence stlačení hrudníku je 100/minutu a poměr stlačení a uvolnění hrudní stěny 1 : 1. V porovnání s předchozími postupy z roku 2000 se klade důraz na dosažení vyšší frekvence stlačování hrudníku a na současné snížení počtu přerušení i celkové doby, po kterou je stlačování přerušeno. Neprovádí se již identifikace místa stlačování hrudníku pomocí dvou prstů. Poloha rukou je ve středu hrudníku, hloubka stlačení by měla být 4–5 cm (1/3 výšky hrudníku). Důležité je úplné uvolnění stlačení a návrat hrudní stěny do výchozí polohy, což umožní dosáhnout maximálních exkurzí hrudníku a vyššího srdečního výdeje. Nová doporučení zdůrazňují nutnost neprodleného zahájení KPR stlačováním hrudníku. V průběhu prvních minut po neasfyktické NZO je ještě obsah kyslíku v krvi relativně vysoký a dodávka kyslíku do tkání (především mozku a myokardu) je limitována srdečním výdejem. Zajištění dýchacích cest a dýchání má v této situaci druhořadý význam. 3. Umělé dýchání a zajištění dýchacích cest Optimální velikost dechového objemu a frekvence dechů není známa. V průběhu KPR se snižuje průtok krve plícemi, proto se předpokládá, že adekvátního poměru ventilace a perfuze lze dosáhnout již menšími dechovými objemy a nižší dechovou frekvencí. Hyperventilace je škodlivá, hyperinflace plic má za následek zvýšení nitrohrudního tlaku, čímž se snižuje venózní návrat a následně klesá srdeční výdej. Aktuálně se doporučuje velikost dechového objemu cca 500–600 ml (tj. 6–7 ml/kg) s cílem snížit riziko distenze žaludku a regurgitace žaludečního obsahu. Měřítkem účin-
7
nosti vdechu a adekvátnosti dechového objemu je dosažení přiměřených dechových exkurzí hrudníku. Čas trvání vdechu se zkrátil na 1 s. Nejspolehlivější metodou zajištění dýchacích cest je tracheální intubace, měla by být prováděna jen zdravotníkem v této technice přiměřeně zkušeným, intubační pokus nemá trvat déle než 30 s. Alternativou zajištění dýchacích cest je zavedení laryngeální masky nebo kombirourky. Po zajištění dýchacích cest pokračujeme v kompresích hrudníku frekvencí 100/minutu kontinuálně bez přerušování během ventilace, jejíž doporučená frekvence je 8–10 dechů/minutu. 4. KPR a defibrilace při úvodní léčbě komorové fibrilace/komorové tachykardie Srdeční rytmy spojené se srdeční zástavou se dělí na defibrilovatelné (komorová fibrilace/komorová tachykardie, KF/KT) a nedefibrilovatelné (asystolie a bezpulzová elektrická aktivita, PEA). Nejdůležitějším rozdílem v léčbě mezi oběma skupinami je nutnost defibrilace u pacientů s KF/KT. Předchozí doporučení uváděla nutnost okamžitého provedení defibrilace vždy při diagnostikované KT/KF. Analýzou novějších dat bylo zjištěno, že úvodní provádění KPR před defibrilací při déletrvající zástavě oběhu (4–5 minut bez prováděné KPR) zlepšuje oxygenaci myokardu a zvyšuje účinnost defibrilace. Pro profesionální zachránce je doporučeno provést 5 cyklů KPR 30 : 2 (tj. po 2 minutách) před defibrilací u NZO vzniklé bez přítomnosti svědků mimo nemocnici (interval od výzvy do zásahu delší než 4–5 minut) (4,6). 5. Jeden defibrilační výboj a sekvence tří defibrilačních výbojů Postupy pro KPR z roku 2000 doporučovaly provedení sekvence 3 defibrilačních výbojů bezprostředně na sebe navazujících v případě zjištění KF/KT. Sekvence tří defibrilačních výbojů byla doporučována vzhledem k nízké účinnosti monofázického výboje. Dle aktuálních doporučení je indikován pouze jeden úvodní defibrilační výboj s energií 360 J u monofázického a 200 J u bifázického výboje. Strategie jednoho výboje vychází z vysoké účinnosti moderních bifázických defibrilátorů. Při jejich užití je pravděpodobnost přerušení komorové fibrilace 1. výbojem více než 90 %. Sekvence 3 defibrilačních výbojů vedla k časové prodlevě 29 až 37 sekund mezi defibrilací a opětovným zahájením stlačování hrudníku (6). Novým doporučením – provedením 1 úvodního výboje – se signifikantně zkracuje čas přerušení stlačování hrudníku. Dosud však nebyla provedena žádná humánní, či experimentální studie porovnávající účinnost jednoho versus sekvence tří defibrilačních výbojů. Po provedení defibrilace ihned následuje KPR 30 : 2 prováděná po dobu 2 minut, aniž bychom hodnotili pulz či srdeční rytmus. Nastolení organizovaného srdečního rytmu totiž jen vzácně znamená, že se okamžitě po defibrilaci obnoví hmatný pulz. Běží tedy čas bez hemodynamicky účinné srdeční činnosti (no-flow time). Zpoždění do opětovného zahájení stlačování hrudníku, ke kterému dochází při pokusech hmatat pulzace a hodnotit srdeční rytmus, nadále poškozuje myokard. Jestliže byl perfuzní rytmus obnoven, pokračující KPR nezvyšuje pravděpodobnost návratu KF/KT. Po 2 minutách provádění KPR je doporučena kontrola srdečního rytmu. V případě přetrvávájící KF/KT
8
je indikován 2. výboj (360 J monofázický, 200–360 J bifázický) následovaný 2 minutami KPR, poté se opět zhodnotí srdeční rytmus. Je-li nadále přítomna KF/KT, je doporučeno podání adrenalinu 1 mg i.v., nebo intraoseálně, případně 3 mg intratracheálně. Poté následuje 3. výboj a pokračování KPR se sekvencí podání léku – jeden výboj – KPR – kontrola EKG. Zavedením automatických externích defibrilátorů do praxe a jejich užitím instruovanými laiky se časná defibrilace stává součástí základní kardiopulmonální resuscitace. Automatické externí defibrilátory jsou přístroje schopné samostatně vyhodnotit typ srdečního rytmu u oběti NZO a umožňují tak zkrátit čas do provedení defibrilace. Umístění a zajištění výcviku jejich obsluhy má význam v místech, kde frekvence výskytu náhlé zástavy oběhu je minimálně jedenkrát za 2 roky. 6. Farmakoterapie Nesourodost populace při mimonemocniční NZO a absence dat z humánních studií neumožňuje jednoznačně potvrdit, nebo vyvrátit použití jednotlivých farmak a jejich sledu (6). Navzdory rozsáhlému používání adrenalinu a dalších farmak v rozšířené KPR, žádná placebem kontrolovaná studie dosud neprokázala zvýšené přežívání po NZO do propuštění z nemocnice při rutinním podání vazopresorů, či jiných farmak (6). Metaanalýza 5 randomizovaných studií také neprokázala statisticky významný rozdíl mezi adrenalinem a vazopresinem pro návrat spontánního oběhu, úmrtí do 24 hodin, nebo úmrtí do propuštění z nemocnice (4). Přes nedostatek důkazů je adrenalin nadále doporučován jako primární vazopresor při rozšířené KPR. Alfa-adrenergní působení adrenalinu vazokostrikcí zvyšuje myokardiální perfuzi, čímž zvyšuje i pravděpodobnost úspěšné defibrilace. Dávkování adrenalinu zůstává nezměněno, tj. 1 mg adrenalinu i.v./ intraoseálně, případně 3 mg intratracheálně u dospělých (u dětí 10 μg/kg adrenalinu i.v./intraoseálně, nebo 100 μg/kg intratracheálně). V současnosti chybí důkazy o tom, že podání jakéhokoliv antiarytmika zvýší pravděpodobnost přežití do propuštění z nemocnice. Studie prokázaly, že podání amiodaronu zlepšuje krátkodobé přežívání (do přijetí do nemocnice), nezlepšuje však dlouhodobé výsledky v porovnání s placebem, či lidocainem (6). Podání amiodaronu je doporučeno při přetrvávající KF/KT před 4. defibrilačním výbojem, a to bolusově 300 mg i.v. Při trvání KF/KT lze opakovat bolus 150 mg i.v., následovaný infuzí 900 mg/24 hodin. Atropin zůstává lékem volby při asystolii a bezpulzové elektrické aktivitě (TF< 60/min), a to i přes nedostatek důkazů o tom, že zvyšuje přežití, doporučuje se podání maximální vagolytické dávky 3 mg i.v. Rutinní podání NaHCO3 není doporučeno. Podání NaHCO3 je indikováno při zástavě oběhu spojené s hyperkalémií nebo předávkováním tricyklickými antidepresivy. Podání lze zvážit při protrahované kardiopulmonální resuscitaci a těžké metabolické acidóze. Dříve doporučované podání bikarbonátu při pH < 7,1 je kontroverzní (4). Trombolytickou léčbu lze zvážit, je-li důkaz nebo podezření, že příčinou náhlé zástavy oběhu je akutní plicní embolie. Podání trombolytik je možné zvážit, ale vždy individuálně pro každý jednotlivý případ NZO u dospělého nemocného, je-li počáteční
9
standardní resuscitace neúspěšná a je-li podezření na trombotickou etiologii. Probíhající KPR tedy není kontraindikací trombolýzy. 7. Resuscitace dětí Dle současných doporučení je nutno rozlišovat novorozence, nemluvně do jednoho roku a dítě od jednoho roku do nástupu puberty. Pokud je zácharanář přesvědčen, že oběť je v pubertě, používá postupy pro KPR dospělých, v opačném případě používá postupy pro KPR dětí. KPR je zahajována 5 vdechy s ohledem na převažující asfyktickou příčinu NZO u nemluvňat a dětí. Účinnost ventilace a adekvátní velikost dechového objemu hodnotíme dle dosažených dechových exkurzí hrudníku. Čas trvání vdechu je 1,5 s. Doporučený univerzální poměr stlačení hrudníku : počet vdechů je 30 : 2, pouze v případě 2 profesionálních zachránců je 15 : 2 (3,4,6). Místo stlačení hrudníku je v dolní třetině sterna. U nemluvňat je doporučena technika stlačení dvěma prsty pro jednoho zachránce a technika stlačení dvěma palci s obejmutím hrudníku pro 2 profesionální zachránce. U dětí starších jednoho roku je možné použít techniku stlačení jednou rukou, nebo oběma rukama. Ideální dávka energie pro bezpečnou a účinnou defibrilaci při použití defibrilátorů u dětí není známa. Při použití manuálního defibrilátoru je doporučena dávka energie 4 J/kg pro první a následující výboje. Použití AED u dětí mladších jednoho roku není doporučeno. 8. Poresuscitační péče Současná doporučení kladou důraz na intervence provedené okamžitě po obnovení spontánního oběhu. Ke zhodnocení jejich významu pro konečný výsledek resuscitace však chybí dostatek důkazů. Aktuálně je doporučena podpora myokardiální a orgánové perfuze, kontrola tělesné teploty (především prevence a terapie hypertermie), kontrola glykémie a zabránění hyperventilaci (6). Zahájení řízené hypotermie u dospělých i dětí po úspěšné KPR s cílovou teplotou tělesného jádra 32–34 °C udržovanou po dobu nejméně 12–24 hodin prokazatelně zlepšuje výsledný neurologický stav po NZO. Význam řízené hypotermie spočívá v potlačení řady chemických reakcí spojených s reperfuzním traumatem.
léků, zařízení a personálu vyžadují přizpůsobení doporučených postupů na lokální, regionální a národní úrovni. I při současné optimalizaci terapeutických postupů v rozšířené KPR a poresuscitační péči je nejdůležitější determinantou konečného výsledku kvalitně prováděná základní KPR, tedy přítomnost zácharanáře, který je připraven, ochoten, schopen a vybaven KPR neprodleně poskytnout. Úkolem zůstává zlepšit informovanost široké veřejnosti o provádění kardiopulmonální resuscitace a zefektivnit její praktický nácvik.
Literatura 1. Basket P, Nolan J. Kapesní vydání doporučených postupů v resuscitaci 2005. První vydání. Česká rada pro resuscitaci, 2006:4–112. 2. Česká rada pro resuscitaci [online]. Přístup z: www. resuscitace.cz 3. Dorph E, Wik L, Steen PA. Effectiveness of ventilation-compression ratio 1:5 and 2:15 in simulated single rescuer paediatric resuscitation. Resuscitation 2002;54:259–264. 4. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005;67(suppl 1):S3–S6, S7–S23, S25–S37, S39–S86, S97–133. 5. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2006 [online]. Přístup z: www.erc.edu/index.php/guidelines_download_2005/en/ 6. Hazinski MF, Nadkarni VM, Hickey RW et al. Major Changes in the 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC. Reaching the Tipping Point for Change. Circulation 2005;112: IV-206–IV-211.
MUDr. Lucia Vlachovičová, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, e-mail:
[email protected]
Závěr Doporučení pro resuscitaci 2005 obsahují mnoho dosavadních postupů, jejichž bezpečnost a účinnost byla potvrzena. Některé užívané postupy se však ve světle nových dat nejevily jako optimální, a proto byly nahrazeny novými doporučenými postupy, které prošly zhodnocením a byly konsenzuálně uznány za přínosné. Vznik nových doporučení pro KPR však neznamená, že resuscitační péče poskytovaná dle předchozích doporučení byla neúčinná, či nebezpečná. Doporučené postupy pro KPR 2005 rovněž nepředstavují jediný způsob, jak KPR provádět, přinášejí však současný názor na to, jak poskytovat KPR bezpečně a účinně. Odlišnosti v dostupnosti
10
11
OBDENNÍ SNÍŽENÍ KALORICKÉHO PŘÍJMU POTRAVY ZLEPŠUJE KLINICKÉ PŘÍZNAKY A SNIŽUJE UKAZATELE ZÁNĚTU U OBÉZNÍCH ASTMATIKŮ
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2007;52(1):13–22
PŘEHLEDNÝ ČLÁNEK Je prokázáno, že obezita je rizikovým faktorem pro vznik astmatu a že redukce váhy zmírňuje astmatické potíže. Většina obézních astmatiků však nedokáže trvale dodržovat nízkokalorickou dietu. Autoři článku provedli osmitýdenní studii u 10 obézních astmatiků se zavedením obdenní kalorické restrikce. Jeden den jedli pacienti neomezeně dle chuti, druhý den měli povolenu konzumaci jen 20 % normálního kalorického příjmu. Devět z deseti sledovaných pacientů, kteří dodržovali stanovený dietní režim, ztratili po 8 týdnech průměrně 8 % své původní váhy. Symptomy astmatu a vrcholová výdechová rychlost se výrazně zvýšily v průběhu intervenčního období. Ve dnech restrikce kalorií naměřili autoři zvýšené sérové hodnoty beta-hydroxy máselné kyseliny a snížené hodnoty leptinu jako ukazatele přesunu energetického metabolizmu ke zvýšené utilizaci mastných kyselin. Současně se snížily hladiny cholesterolu a trigly ceridů. Ukazatelé zánětu (TNF-α, Brain-derived neurotrophic factor) a oxidativního stresu (8-isoprostan, nitrotyrosin) byly sníženy v průběhu sledování. Studie dává podnět k možnému přistoupení k této léčbě obézních astmatiků v případech, kdy je trvalá restrikce příjmu kalorií pro pacienty těžko snesitelná. Johnson JB et al.: Alternate day calorie restriction improves clinical findings and reduces markers of oxidative stress and inflammation in overweight adults with moderate asthma. Free Radic Biol Med 2007 Mar 1 42(5):665–74.
prof. MUDr. Bohuslav Král, CSc.
NOVÉ NEINVAZIVNÍ TECHNOLOGIE K POSOUZENÍ STAVU MIKROCIRKULACE V EXPERIMENTU A KLINICKÉ PRAXI: ORTHOGONAL POLARIZATION SPECTRAL (OPS) IMAGING A SIDESTREAM DARK-FIELD (SDF) IMAGING Zdeněk Turek, Renata Pařízková, Vladimír Černý Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Summary: New Noninvasive Methods for Assessment of Microcirculation Both in Experimental and Clinical Practice: Orthogonal Polarization Spectral (OPS) Imaging a Sidestream Dark-field (SDF) Imaging The microcirculation plays a crucial role in the interaction between blood and tissue both in the physiological and pathophysiological states. Despite its critical role in numerous diseases including diabetes, hypertension, sepsis or multiple organ failure, methods for direct visualization and quantitative assessment of the human microcirculation at the bedside are limited. Orthogonal polarization spectral (OPS) imaging and Sidestream dark-field (SDF) imaging are relatively new noninvasive methods for assessment of the human microcirculation without using fluorescent dyes. Recent clinical studies using OPS and SDF imaging in various pathological states have shown a wide spectrum of different clinical applications with evident impact on diagnosis, treatment or prognosis assessment. Principles of OPS and SDF imaging, validation studies, its advantages, limitations, methods of quantitative assessment and current experience in clinical practise are presented.
Key words: Mikrocirkulace; OPS imaging; SDF Imaging
Souhrn: Mikrocirkulace hraje zásadní úlohu v interakci mezi krevní složkou a tkáněmi za fyziologických i patofyziologických stavů. Přes rozhodující roli kapilární sítě u one-
12
13
mocnění jako diabetes mellitus, arteriální hypertenze, sepse či multiorgánové selhání jsou metody umožňující přímou vizualizaci a kvantitativní stanovení mikrocirkulace u lůžka nemocného limitovány. Orthogonal polarization spectral (OPS) imaging a Sidestream dark-field (SDF) imaging jsou relativně nové metody pro zobrazení mikrocirkulace bez nutnosti použití fluorescenčních barviv. Současné využití metod OPS a SDF k zobrazení mikrocirkulace u různých patologických stavů představuje možnost klinické aplikace s určitým dopadem na diagnostiku, léčbu či prognostický odhad klinického výsledku. Práce představuje principy, výhody a limitace metod OPS/SDF, autoři prezentují současné zkušenosti v klinické praxi.
Úvod Mikrocirkulace má klíčovou úlohu v interakci mezi krví a tkáněmi, a to jak za fyziologických tak za patologických stavů. Možnost vizualizovat a analyzovat průtok krve na úrovni mikrocirkulace může být jedinečnou příležitostí ke studiu vývoje různých onemocnění na mikrocirkulační úrovni (9). I přes zásadní roli mikrocirkulace v patofyziologii řady závažných onemocnění, včetně sepse a multiorgánového selhání (16,21,30), jsou metody přímé vizualizace a kvantitativního vyhodnocení mikrocirkulační sítě, zejména v klinické praxi, velmi omezené. Úsilí přímo monitorovat mikrohemodynamiku je stále větší, a to s ohledem na nové objevy patofyziologických principů na molekulární úrovni. Základní metodou pro zobrazení mikrocirkulace je intravitální mikroskopie (IVM), nicméně nezbytnost použití fluorescenčního barviva a velikost instrumentária omezuje její užití pouze pro experimentální práce. Kapilární mikroskopie, resp. videomikroskopie nehtového lůžka byla řadu let jedinou dostupnou metodou pro posouzení mikrocirkulace na mikroskopické úrovni u člověka in vivo. Použití této techniky je limitováno zejména na povrch kůže, nehtové lůžko či sliznici rtu (2). Mikrocirkulace nehtového lůžka je velmi citlivá na změny vnější teploty (5), bylo též pozorováno snížení průtoku mikrocirkulací u normotenzních febrilních pacientů (34), proto videomikroskopie nehtového lůžka nemusí být spolehlivým indikátorem stavu mikrocirkulace zejména u kriticky nemocných. Laser Doppler technologie pro měření průtoku v mikrocirkulaci je založena na frekvenčním posunu laseru po interakci s erytrocyty. Zkušenosti s jejím využitím jsou u septických pacientů, u nichž byl měřen průtok mikrocirkulací v kůži, ve svalu, v gastrické a jejunální sliznici (7,24,36). Metoda je částečně limitována měřením průměrných rychlostí v definovaném tkáňovém objemu, což nemusí vždy reflektovat heterogenitu krevního průtoku mikrocirkulací jakožto hlavní charakteristiky zjištěné v experimentálních studiích. Orthogonal polarization spectral (OPS) imaging a dále vyvinutá metoda Sidestream dark-field (SDF) imaging jsou relativně nové neinvazivní optické technologie pro vizualizaci a vyhodnocení stavu mikrocirkulace u člověka. Principy, validační studie, výhody, známá omezení a současné využití v klinické praxi jsou diskutovány dále.
14
Principy OPS a SDF imaging Technologie OPS imaging byla vyvinuta v Cytometrics, Inc. (Philadelphia, PA, USA) se záměrem vytvořit videomikroskop umožňující zhotovit vysoce kontrastní obraz mikrocirkulace v odraženém světle (35). Konvenční reflekční zobrazování (CRI) neumožňuje vznik vysoce kontrastního obrazu v důsledku mnohočetného rozptylu světla na povrchu. Tento jev je eliminován technikou OPS, kdy lineárně polarizované světlo prochází přes dělič paprsků a dopadá na povrch tkáně. Většina odraženého světla zůstává polarizována a neprochází tak ortogonálně situovaným druhým polarizátorem – analyzátorem, tudíž se nepodílí na tvorbě obrazu. Světlo, které prochází do hloubky tkáně, kde dochází k vícečetnému rozptylu, je depolarizováno a může tedy projít druhým polarizátorem a vytvořit obraz na pozadí (obr. 1). K dosažení optimálního obrazu mikrocirkulace byla zvolena vlnová délka emitovaného světla 548 nm, při které je maximum absorbce rovnoměrně rozděleno mezi oxy- a deoxyhemoglobin. Dva fyzikální jevy se tak podílejí na vzniku obrazu v odraženém světle: absorbce nezbytná pro dostatečný kontrast a rozptyl nezbytný k formování obrazu na pozadí (iluminaci) (11). Tak dochází přímo k vizualizaci krevních cév mikrocirkulace metodou OPS imaging. Lehce odlišný je princip další citlivější optické metody – Sidestream dark-field (SDF) imaging. Diody (LEDs) emitující zelené světlo (540±50 nm) jsou uspořádány do kruhu na konci optické sondy. Toto světlo přímo osvětluje tkáňovou mikrocirkulaci. Zdroj tohoto světla je opticky izolován od jádra optické sondy, kde prochází světlo emitované zpět tkání (obr. 2). Proto SDF technologie poskytuje zobrazení mikrocirkulace s větším rozlišením a kontrastem (17). Tak je možno zřetelně pozorovat pohybující se erytrocyty a obraz analytickým softwarem vyhodnotit. SDF sonda je kryta plastovou
Obr. 1: Orthogonal polarization spectral (OPS) imaging, optické schéma. (1) Výchozí polarizované světlo je vysíláno k cílové tkáni prostřednictvím děliče paprsků (2). Depolarizované rozptýlené světlo prochází ortogonálním polarizátorem (analyzátorem) (3) a dopadá na CCD videokameru. (4) Odražené polarizované světlo je eliminováno ortogonálním polarizátorem.
15
vyměnitelnou sterilní čočkou, se sondou je možno vyšetřovat přímo držením v ruce, nebo lépe prostřednictvím nastavitelného fixátoru s flexibilním ramenem (obr. 3).
Validační studie Obr. 2: Sidestream dark-field imaging (SDF), optické schéma. (1) Zelené světlo je emitováno směrem k cílové tkáni (2) periperními 540 ± 50 nm světlo emitujícími diodami / z angl. light-emitting diodes (LEDs) / uspořádanými do kruhu na konci světelného vodiče. Mikrocirkulation je přímo osvětlena a prosvícena ze strany zeleným světlem absorbovaným molekulami hemoglobinu v erytrocytech, jež pozorujeme jako (3) tmavé pohybující se buňky. Zobrazovací centrální část světlovodného kanálu (4) je opticky isolována od LEDs. Zvětšovací čočka (5) promítá obraz na kameru (6).
Obr. 3: Schéma stabilizačního a fixaného ramene pro SDF sondu. (1) Flexibilní rameno umožňující horizontální, vertikální a rotační pohyby zakončené speciálním adaptérem s (2) mikroposuvným šroubem zajišťujícím pohyb SDF sondy (3) a MicroScan čočky (4) v rozmezí +/-2 mm k cílové tkáni (5).
16
První klinické studie mikrocirkulace metodami OPS a SDF imaging ukázaly značný potenciál a široké spektrum možného využití obou technik za fyziologických i patologických stavů s dopadem na diagnostiku, léčbu či hodnocení prognózy nemocného. Proto bylo vyvinuto velké úsilí ověřit validitu OPS imaging pro různé klinické účely. Cílem většiny validačních studií je porovnat výsledky měření intravitální mikroskopií (IVM) s metodou OPS v experimentu na zvířeti, kde IVM je považována za zlatý standard pro vyhodnocení základních mikrocirkulačních parametrů (1,11,12,15,19,20,25,31, 33). Validačních studií z klinické praxe je z výše uvedených důvodů mnohem méně (23). Základní validační experimentální studie byla provedena na vysoce standardizovaném modelu dorzální kožní řasy křečka (13). Validace OPS techniky (CYTOSCANTM A/R) proti standardní fluorescenční videomikroskopii byla provedena prostřednictvím čtyř základních mikrocirkulačních parametrů: 1. FCD (Functional Capillary Density), jež je definována jako celková délka perfundovaných kapilár na jednotku plochy, dána v cm/cm2, 2. průměr arteriol, 3. průměr venul a 4. rychlost toku erytrocytů ve venulách. Hodnota FCD je parametrem tkáňové perfuse a nepřímým indikátorem dodávky kyslíku (14) a je hlavním parametrem používaným v klinické praxi. Při srovnání hodnot získaných při IVM a OPS imaging Bland-Altman analýzou nebyl statisticky významný rozdíl u žádného z měřených parametrů. Obdobné validační studie byly úspěšně provedeny na modelu ischemicko-reperfusního poškození svalu (14). Další validační studie byly uskutečněny u myší na modelu m. cremaster, kožní řasy a na modelu tlustého střeva (1) bez nálezu statisticky významného rozdílu mezi měřenými parametry. Validace metody OPS proběhla i v oblasti solidních orgánů, zejména na modelu ischemicko-reperfusního poškození jater potkana a na pankreatu (20,33). Validita metodiky OPS byla také prověřena při hemodiluci v širokém rozmezí hodnot hematokritu, přičemž nebyl shledán rozdíl mezi technikami IVM a OPS. V poslední době byla provedena i studie u septického prasete na subliguální sliznici (10), která je nejčastějším místem použití OPS v klinice. OPS imaging spolehlivě prokázalo změny FCD a krevního průtoku v průběhu modelu septického šoku u prasete, podobná studie hodnotila mikrocirkulaci klků u prasete prostřednictvím ileostomie (31). Ilustrativní zobrazení mikrocirkulace svalové tkáně potkana, serózního povrchu ilea potkana a mikrocirkulace klků sliznice ilea u prasete jsou na obr. 4 AB a obr. 5. Humánní validační studie jsou omezeny na dostupné slizniční povrchy, případně povrchy některých orgánů v perioperačním období, IVM nemůže být využita z důvodu toxicity fluorescenčních látek. U člověka byla srovnána konvenční kapilární mikroskopie nehtového lůžka a OPS imaging u zdravých dobrovolníků v klidu a po venostáze (23). Rychlosti průtoku erytrocytů a kapilární průměry se významně nelišily. V klinické praxi je nejčastějším místem pro zobrazení mikrocirkulace sublinguální sliznice. Typický obraz sublinguální sliznice zdravého člověka je na obr. 6.
17
Obr. 5: SDF zobrazení mikrocirkulace sliznice ilea u prasete. Sidestream dark-field (SDF) zobrazení mikrocirkulace sliznice ilea u prasete. Zvětšení: Objektiv 5x, výsledně 325x
Obr. 4AB: SDF zobrazení mikrocirkulace čtyřhlavého svalu stehenního a serózního povrchu ilea u potkana. A) Sidestream dark-field (SDF) zobrazení mikrocirkulace na povrchu čtyřhlavého svalu stehenního u potkana. Zvětšení: Objektiv 5x, výsledně 325x B) Sidestream dark-field (SDF) zobrazení serózního povrchu ilea u potkana. Objektiv 5x, výsledně 325x
18
Obr. 6: SDF zobrazení sublinguální mikrocirkulace zdravého člověka. Sidestream dark-field (SDF) zobrazení sublinguální mikrocirkulace zdravého člověka. Zvětšení: Objektiv 5x, výsledně 325x
19
Technické zázemí a technická omezení
Literatura
Prvním přístrojem použitým v experimentu i v klinice byl CYTOSCAN E II, významná technická vylepšení přinesl doposud využívaný CYTOSCANTM A/R s výkonnějším zdrojem světla a kruhovým osvitem tkáně. Posledním v řadě je MicroScanTM Video Microscope s technologií SDF imaging inkorporovanou do lehké praktické sondy. Základem úspěšného použití technologií OPS a SDF je 1. vytvořit kvalitní obraz a 2. provést kvalitní kvantitativní měření. Přes řadu technických pokroků ve vývoji těchto neinvazivních optických metod, je nutno vzít v úvahu několik omezení (22). Nežádoucí tlak OPS/SDF sondy při kontaktu s tkání, B) laterální pohyb tkáně, který znesnadňuje fixaci obrazu a C) on-line analýza mikrocirkulace pro velkou softwareovou náročnost, většina analýz musí být prováděna off-line. V současnosti jsou k dispozici dva výpočetní analyzační systémy, a to AVA V1.0 software (AMC, University of Amsterdam, The Netherlands) a CapImage® (Zeintl, Heidelberg, Germany) (18).
1. Biberthaler P, Langer S, Luchting B, Khandoga A, Messmer K: In vivo assessment of colon microcirculation: comparison of the new OPS imaging technique with intravital microscopy. Eur J Med Res 6: 525–34, 2001. 2. Bollinger A, Fagrell B (Ed): Clinical Capillaroscopy: A guide to Its Use in Clinical Research and Practice. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers, 1990. 3. De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, Sakr Y, Koch M, Verdant C, Vincent JL: The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects. Crit Care Med 34: 403–408, 2006. 4. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, Vincent JL: Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 166: 98–104, 2002. 5. De Baker D, Dubois MJ: Assessment of the microcirculatory flow in patients in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 7: 200–203, 2001. 6. De Backer D, Verdant C, Chierego M, Koch M, Gullo A, Vincent JL: Effects of drotrecogin alfa activated on microcirculatory alterations in patients with severe sepsis. Crit Care Med 34: 1918–1924, 2006. 7. Duranteau J, Sitbon P, Teboul JL, Vicaut E, Anguel N, Richard Ch, Samii K: Effects of epinephrine, norepinephrine, or the combination of norepinephrine and dobutamine on gastric mucosa in septic shock. Crit Care Med 27: 893–900, 1999. 8. Elbers PW, Ince C: Bench-to-bedside review: Mechanisms of critical illness – classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock. Critical Care 10: 221, 2006 [Epub ahead of print]. 9. Fagrell B, Intaglieta M: Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine. J Intern Med 241: 349–362, 1997. 10. Goldfarb RD, Guglielmi M, Ross F, Purnachandra J, Carcasses AA, Trzeciak S, Zanotti S, Dellinger R, Parrillo JE, Hollenberg SM: Orthogonal polarization spectral imaging demonstrates sepsis-related deterioration in microvascular perfusion. Faseb J 19: Abstract #691.14, 2005. 11. Groner W, Winkelman JW, Harris AG, Ince C, Bouma GJ, Messmer K, Nadeau RG: Orthogonal polarization spectral imaging: a new method for study of the microcirculation. Nat Med 5: 1209–1212, 1999. 12. Harris AG, Sinitsina I, Messmer K: The Cytoscan Model E-II, a new reflectance microscope for intravital microscopy: comparison with the standard fluorescence method. J Vasc Res 37: 469–76, 2000. 13. Harris AG, Sinitsina I, Messmer K: Quantitative analysis of orthogonal polarization spectral images: Validation in the hamster dorsal skinfold chamber In: Orthogonal Polarization Spectral Imaging. Messmer K (ed). Karger, Basel, vol 24: 21–31, 2000. 14. Harris AG, Leiderer R, Peer F, Messmer K: Skeletal muscle microvascular and tissue injury after varying durations of ischemia. Am J Physiol 271: H2388–2398, 1996. 15. Harris AG, Sinitsina I, Messmer K: Validation of OPS imaging for microvascular measurements during isovolumic hemodilution and low hematocrits. Am J Physiol Heart Circ Physiol 282: H1502–9, 2002. 16. Ince C: The microcirculation is the motor of sepsis. Crit Care 9: Suppl 4:S13–9. Epub, 2005. 17. Ince C: Sidestream dark-field (SDF) imaging: an improved technique to observe sublingual microcirculation. Crit Care 8(suppl): P72, 2005. 18. Klyscz T, Junger M, Jung F, Zeintl H: Cap image – a new kind of computer-assisted video image analysis system for dynamic capillary microscopy. Biomed Tech (Berl) 42: 168, 1997. 19. Laemmel E, Tadayoni R, Sinitsina I, Boczkowski J, Vicaut E: Using Orthogonal polarization spectral imaging for the experimental study of microcirculation: Comparisons with intravital microscopy. In: Orthogonal Polarization Spectral Imaging. Messmer K (ed). Karger, Basel, vol 24: 50–60, 2000. 20. Langer S, Harris AG, Biberthaler P, von Dobschuetz E, Messmer K: Orthogonal polarization spectral imaging as a tool for the assessment of hepatic microcirculation: a validation study. Transplantation 71: 1249–56, 2001. 21. Lehr HA, Bittinger F, Kirkpatrick CJ: Microcirculatory dysfunction in sepsis: A pathogenetic basis for therapy? J Pathol 190: 373–386, 2000. 22. Lindert J, Werner J, Redlin M, Kuppe H, Habazettl H, Pries AR: OPS imaging of human circulation: a short technical report. J Vasc Res 39: 368–372, 2002. 23. Mathura KR, Vollebregt KC, Boer K, De Graaff JC, Ubbink DT, Ince C: Comparison of OPS imaging and conventional capillary microscopy to study the human microcirculation. J Appl Physiol 91: 74–8, 2001. 24. Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, Lebleu N, Millien JP, Wattel F: Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport in patients with severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 153: 191–195, 1996.
Současné možnosti využití v klinické praxi Jak již bylo uvedeno výše, užití neinvazivních optických metod v klinice je omezeno nejčastěji na oblast podjazykové či gingivální sliznice, v peroperačním období pak lze za aseptických podmínek zobrazit prakticky každý pro sondu dostupný orgánový povrch (játra, trávicí trakt, pancreas, povrch mozku atd.). Zatím největší zkušenosti s OPS technologií jsou u kriticky nemocných se závažnou sepsí (4,29) včetně efektu některých léčiv (3,6). V peroperačním období bylo zobrazení mikrocirkulace metodou OPS využito k pozorování mikrocirkulačních změn v průběhu resekce A-V malformace mozku (26), vliv peroperační hypervolemické hemodiluce a hrudní epidurální analgesie na mikrocirkulaci byl studován metodou OPS zobrazení prostřednictvím mikrocirkulace sliznice vaginální stěny (32). Další recentní práce hodnotí peroperační mikrocirkulaci povrchu jater zdravých dárců podstupujících parciální resekci jater pro transplantaci i korelaci iniciálních parametrů mikrocirkulace s časnou funkci graftu u pacientů po transplantaci jater (27,28).
Shrnutí I přes některé přetrvávající limitující faktory jde vývoj a využití neinvazivních optických technologií k výzkumu mikrocirkulace v experimentu i v klinické praxi progresivně kupředu. Je věnováno velké úsilí jak validaci těchto metod pro užití v klinické praxi, tak interpretaci a kvanitativní analýze získaných dat. Je třeba vyvinout vysoce standardizované postupy a protokoly měření tak, aby získaná data z různých pracovišť byla porovnatelná a dobře interpretovatelná. Vysoce standardizované praktické postupy měření zatím chybí, ale pracuje na nich intenzivně řada pracovišť, protože možnost přímé vizualizace a vyhodnocení mikrocirkulace u nemocného přináší možnost ovlivnit řadu onemocnění, na jejichž rozvoj má zásadní vliv dysbalance na úrovni mikrocirkulace (8,16). Poděkování: Výzkumný projekt je podporován MZO 00179906
20
21
25. Pahernik S, Harris AG, Schmitt-Sody M, Krasnici S, Goetz AE, Dellian M, Messmer K: Orthogonal polarisation spectral imaging as a new tool for the assessment of antivascular tumour treatment in vivo: a validation study. Br J Cancer 86: 788–95, 2002. 26. Pennings FA, Ince C, Bouma GJ: Continuous real-time visualization of the human cerebral microcirculation during arteriovenous malformation surgery using orthogonal polarization spectral imaging. Neurosurgery 59: 167–171, 2006. 27. Puhl G, Schaser KD, Pust D, Kohler K, Vollmar B, Menger MD, Neuhaus P, Settmacher U: Initial hepatic microcirculation correlates with early graft function in human orthotopic liver transplantation. Liver Transpl 11: 555–563, 2005. 28. Puhl G, Schaser KD, Vollmar B, Menger MD, Settmacher U: Noninvasive in vivo analysis of the human hepatic microcirculation using orthogonal polarization spectral imaging. Transplantation 75: 756–761, 2003. 29. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Vincent JL: Persistent microvasculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med 32: 1825–1831, 2004. 30. Spronk PE, Zandstra DF, Ince C: Bench-to-bedside review: sepsis is a disease of microcirculation. Crit Care 8: 462–468, 2004. 31. Tugtekin IF, Radermacher P, Theisen M, Matejovic M, Stehr A, Ploner F, Matura K, Ince C,, Trager K: Increased ileal-mucosal-arterial PCO2 gap is associated with impaired villus microcirculation in endotoxic pigs. Intensive Care Med 27: 757–66, 2001. 32. Ven Den Oever HL, Dzoljic M, Ince C, Hollmann MW, Mokken FC: Orthogonal polarization spectral imaging of the microcirculation during acute hypervolemic hemodilution and epidural lidocaine injection. Anesth Analg 103: 484–487, 2006. 33. Von Dobschuetz E, Biberthaler P, Mussack T, Langer S, Messmer K, Hoffmann T: Noninvasive in vivo assessment of the pancreatic microcirculation: orthogonal polarization spectral imaging. Pancreas 26: 139–43, 2003. 34. Weinberg JR, Boyle P, Thomas K, Murphy K, Tooke JE, GUZ A: Capillary blood cell velocity is reduced in fever without hypotension. Int J Microcirc Clin Exp 10: 13–19, 1991. 35. Winkelman JW: Apparatus and method for in vivo analysis of red and white blood cell indices (4998553). USA, patent. 3–12–1991. 36. Young JD, Cameron EM: Dynamics of skin blood flow in human sepsis. Intensive Care Med 21: 668–674, 1995.
MUDr. Zdeněk Turek, Fakultní nemocnice Hradec Králové Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, e-mail:
[email protected]
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2007;52(1):23–34
PŘEHLEDNÝ ČLÁNEK
DIAGNOSTIKA A LÉČBA CHRONICKÉ LYMFOCYTÁRNÍ LEUKEMIE Lukáš Smolej, Pavel Žák, David Belada, Jaroslav Malý Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: II. interní klinika, oddělení klinické hematologie
Summary: Diagnostics and Treatment of Chronic Lymphocytic Leukemia Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is the most frequent leukemic disorder in the western world. It is characterized by accumulation of mature-appearing but immunologically anergic lymphocytes in bone marrow, blood and lymphatic organs. CLL is typical of extremely variable overall survival which can range from several months in case of agressive disease to 25 years, making survival identical to age-matched counterparts. Classical staging systems by Rai and Binet can divide patients according to tumor burden but fail to identify those who are diagnosed at early stages but will have a progressive disease with poor prognosis. Therefore, a key factor in the care of these patients is to find newer prognostic factors that forecast the clinical course, identify patients with high risk of progression and enable us to adjust timing and intensity of the treatment. Mutational status of variable region of immunoglobulin heavy chain (IgVH, significantly worse clinical outcome in patients with more than 98 % sequence homology with corresponding germline) and genetic aberrations detected by fluorescent in situ hybridization (FISH, significantly worse overall survival in patients with 17p and 11q deletion) are currently considered most powerful prognostic parameters. Treatment strategy has changed dramatically in the last 10 years from palliation represented mainly by chlorambucil monotherapy to fludarabine and other purine analogs in combination with alkylating agents, monoclonal antibodies (rituximab and alemtuzumab) and allogeneic transplantation which are capable of achieving not only hematological but also molecular remission. Nevertheless, CLL is still considered incurable. Novel treatment modalities such as angiogenesis inhibitors, new monoclonal antibodies or allogeneic transplantation with reduced intensity conditioning are eagerly expected to further improve therapeutical outcomes in this disease.
Key words: Chronic lymphocytic leukemia; CLL; Fludarabine; Rituximab; Alemtuzumab; Transplantation; Angiogenesis; Molecular remission
22
23
Souhrn: Chronická lymfocytární leukemie (CLL) je nejčastějším leukemickým onemocněním západní populace. Je charakterizovaná hromaděním morfologicky zralých, avšak imunologicky nefunkčních lymfocytů v kostní dřeni, periferní krvi a lymfatických orgánech. Charakteristickou pro CLL je extrémní různorodost délky přežití, která může sahat od několika měsíců, v případě agresivního onemocnění, po více než 25 let (a tudíž přežití shodné se zdravými vrtevníky). Dosavadní klinické systémy stagingu (Rai, Binet) rozdělí základním způsobem nemocné dle rozsahu lymfadenopatie, organomegalie či cytopenií, nejsou však schopny identifikovat nemocné diagnostikované v časném stadiu, kteří však budou rychle progredovat a mít celkově špatnou prognózu. Proto se hledají nové prognostické faktory s cílem co nejpřesnější stratifikace nemocných dle rizika a vedoucí k individualizované léčbě. V současné době patří k významným prognostickým ukazatelům mutační stav genů pro variabilní část řetězce imunoglobulinu (IgVH, výrazně horší prognóza pro nemocné s více než 98 % homologií v sekvenci vůči zárodečné linii) a genetické aberace detekované fluorescenční in situ hybridizací (FISH) – výrazně horší přežití pro nemocné s delecí 17p a 11q. V léčebné strategii došlo v posledních 10 letech k zásadnímu obratu od paliativní chemoterapie představované zejména chlorambucilem. Fludarabin a další purinová analoga v kombinaci s alkylačními cytostatiky, monoklonální protilátky (rituximab a alemtuzumab) a alogenní transplantace jsou schopné navodit nejen kompletní hematologickou, ale i molekulární remisi. Nadále je však CLL považována za nevyléčitelné onemocnění. Od nových léčebných modalit, jako jsou inhibitory angiogeneze, nové monoklonální protilátky či alogenní transplantace s redukovanou intenzitou, se očekává další výrazné zlepšení léčebných výsledků u těchto nemocných.
Úvod Chronická lymfocytární leukemie (CLL) je nejčastější leukemií v dospělém věku v euroamerické populaci, celkově tvoří 25–30 % všech leukemií. Jde o onemocnění charakterizované hromaděním morfologicky zralých, avšak funkčně defektních B-lymfocytů v kostní dřeni, periferní krvi a lymfatických orgánech (15). Etiologie choroby je neznámá. V patogenezi hraje zásadní roli porucha programované buněčné smrti – apoptózy – která vede k narušení rovnováhy mezi novotvorbou a zánikem B-lymfocytů. Tradiční představa o pasivním hromadění lymfocytů neschopných apoptózy však byla vyvrácena díky experimentům, které prokázaly významný podíl aktivní proliferace maligního klonu na celkové nádorové populaci. CLL má incidenci kolem 3/100 000 stoupající s věkem. Ze všech leukemií jeví nejčastější familiární výskyt (riziko vzniku CLL v 1. příbuzenské linii je cca 7krát vyšší než u běžné populace). CLL postihuje častěji muže než ženy v poměru 1,8:1. Medián věku při stanovení diagnózy je zhruba 65 let, v poslední době však klesá díky náhodnému záchytu CLL u asymptomatických jedinců při častějším rutinním vyšetřování krevního obrazu. Zhruba 30 % nemocných je mladších než 60 let, což je velmi důležité z hlediska možnosti použití intenzivní léčby (13, 15).
24
Diagnóza Pro diagnózu CLL je nutno splnit mezinárodně přijatá kritéria z roku 1996 uvedená v tab. 1 (7). Díky možnosti imunofenotypizačního průkazu maligního klonu v periferní krvi není pro stanovení diagnózy nutná aspirace, či biopsie kostní dřeně ani histologický průkaz onemocnění v lymfatických uzlinách. Je-li diagnóza CLL potvrzena, je nutné v závislosti na zamýšlené léčebné strategii provést buď základní vyšetření (u nemocných, kde bude vzhledem k věku nebo přidruženým onemocněním léčba paliativní), nebo rozšířený diagnostický panel s molekulárně biologickými vyšetřeními k posouzení rizika onemocnění (zejména stran progrese) a to u skupiny nemocných, kteří jsou schopni absolvovat intenzivní léčbu (tab. 2). Tab. 1: Diagnostická kritéria CLL dle NCI-WG. morfologicky zralé lymfocyty v periferní krvi >5 tis./mm3, < 55 % atypických buněk imunofenotyp (CD 5/19/20/23+, sIg slabě +, FMC7–) NCI-WG – National Cancer Institute Sponsored Working Group Tab. 2: Vyšetření prováděná u nemocných s CLL na oddělení klinické hematologie LF UK a FN Hradec Králové. Základní vyšetření Hematologie: krevní obraz + manuální dif. rozpočet, retikulocyty, Coombsův test přímý Základní biochemie + LDH, elektroforéza bílkovin a imunoELFO, kvantita imunoglobulinů Beta2–mikroglobulin Aspirace kostní dřeně RTG hrudníku, UZ břicha Imunofenotypizace periferní krve: CD5/19/20/23, sIgM, CD79b, CD38 Speciální vyšetřenía Sérologie: CMV, HBsAg, anti HCV (před zahájením léčby) FISH: del 13q, +12, del 11q, del 17p, t(11;14) Mutační stav IgVH ZAP-70 (v rámci výzkumného grantu) Trepanobiopsie kostní dřeně (před zahájením léčby) aPlatí
pouze pro nemocné, u nichž je možno použít intenzivní léčbu, tedy na bázi fludarabinu a/nebo monoklonálních protilátek
Klinické projevy Jak již bylo zmíněno, většina nemocných je v době stanovení diagnózy CLL bezpříznaková. Část nemocných má již v úvodu klinické obtíže, které jsou charakteristické především pro pokročilé onemocnění:
25
1) B-příznaky (horečky nad 38 °C neinfekčního původu, výrazné pocení, ztráta hmotnosti o více než 10 % během 6 měsíců) 2) Symptomatická lymfadenopatie, hepatomegalie či splenomegalie 3) Příznaky vyplývající ze selhání krvetvorby: anemický syndrom, krvácivé projevy či opakované infekce
Diferenciální diagnostika V úvodu je nutné vyloučit benigní příčiny lymfocytózy, zejména při infekcích (např. hepatitidy, CMV, varicella, brucelóza, toxoplazmóza). Prolymfocytární leukemii odlišíme cytologicky – přítomností více než 55 % prolymfocytů v periferní krvi. Na základě typického imunofenotypizačního profilu maligních lymfocytů CLL (CD5/19/23 pozitivní, povrchový Ig a CD22/CD79b slabě exprimovány, antigen FMC7 negativní) lze většinou dobře odlišit příbuzné lymfoidní malignity (vlasatobuněčná leukemie, splenický lymfom s vilózními lymfocyty, leukemizovaný folikulární lymfom). Velmi důležité je při výrazné lymfadenopatii a rychlé progresi onemocnění vyloučit lymfom z plášťových buněk, což je vysoce agresivní lymfoproliferace, u které je nutná časná agresivní léčba. Tuto jednotku lze diagnostikovat imunohistochemicky na základě jaderné exprese cyklinu D1 a průkazem typické translokace t(11;14)(q13;q32) pomocí FISH.
Klasické prognostické faktory Klinické systémy stagingu zavedené Raiem a Binetem (1, 17) uvedené v tab. 3 a 4 jsou stále základem pro hodnocení rizika onemocnění. Binetova klasifikace je používána převážně v Evropě, Raiova (v tříbodovém modifikovaném systému) v USA. I když tyto systémy rozdělí nemocné podle celkového přežití, není možné podle nich identifikovat ty pacienty, jejichž onemocnění bylo zjištěné v časném stadiu, ale mají vysoké riziko progrese a celkově špatnou prognózu. Dále existují velké rozdíly v celkovém přežití v rámci jednoho stadia. Je nutno uvést, že oba stagingové systémy v klasické podobě využívají pouze fyzikálního vyšetření pro detekci lymfadenopatie a hepato/splenomegalie; nyní se však stále více používá ultrazvukové vyšetření periferních uzlin a břicha, ev. CT vyšetření hrudníku a břicha, podobně jako u ostatních lymfoproliferací. Mezi již klasické nepříznivé prognostické faktory patří krátký zdvojovací čas lymfocytů do 12 měsíců, difuzní infiltrace kostní dřeně a zvýšení sérových parametrů beta2-mikroglobulinu, tymidin kinázy nebo solubilního CD23 (13).
Nové prognostické faktory V roce 1999 byly publikovány dvě studie, které prokázaly diametrální rozdíly v celkovém přežití nemocných s CLL na základě molekulárně-biologického vyšetření tzv. mutačního stavu genů pro variabilní část těžkého řetězce imunoglobulinu (IgVH). Nemocní s mutovanými geny pro IgVH mají zpravidla stabilní onemocnění a výrazně delší celkové přežití, na druhé straně pacienti s méně než dvouprocentní mutací IgVH genů mají
26
Tab. 3: Staging podle Raie. Stadium 0 I II III IV
Definice lymfocytóza lymfadenopatie hepatomegalie a/nebo splenomegalie anémie Hb<110 g/l trombocytopenie <100 000/mm3
Pozn. Dle modifikovaného střístupňového stagingu (1987) je stadium nízkého rizika 0, středního I/II a vysokého III/IV. Tab. 4: Staging podle Bineta. Stadium A B C
Definice méně než 3 postižené lymfatické oblasti 3 a více postižených lymfatických oblastí anémie Hb<100 g/l a/nebo trombocytopenie <100 000/mm3
Pozn. Za 1 oblast jsou počítány krční, axilární, mediastinální, retroperitoneální, tříselné, játra a slezina. Oboustranné postižení je počítáno jako 1 oblast. Tab. 5: Celkové přežití nemocných s CLL v závislosti na genetických aberacích. abnormalita del 13q14 negat. nález trisomie 12 del 11q22 del 17p13
výskyt ( %) 36 18 14 17 7
medián přežití (měs.) 133 111 114 79 32
Tab. 6: Nepříznivé prognostické faktory u CLL. zdvojovací čas lymfocytů pod 12 měsíců pokročilé klinické stadium (Binet C, Rai III/IV) difuzní infiltrace kostní dřeně vysoký B2M, TK, sCD23 nemutované geny pro IgVH delece 11q, 17p vysoká exprese ZAP-70 vysoká exprese CD38 B2M – beta2–mikroglobulin, TK – tymidin kináza, sCD23 – solubilní CD23
27
tendenci k progresi a kratší celkové přežití (13). Vzhledem k technické a finanční náročnosti stanovení mutačního stavu IgVH (reverzně-transkriptázová PCR s nutností sekvenace PCR produktů) je snaha najít zástupné faktory, které by těsně korelovaly s tímto vyšetřením, ale byly levnější a technicky dostupnější. Nadějně se v tomto směru jevilo např. stanovení exprese zeta-asociovaného proteinu o 70 kilodaltonech (ZAP-70), ale v poslední době se ukazuje, že půjde spíše o nezávislý prognostický faktor. Dalším důležitým prognostickým faktorem je výskyt genetických aberací. Klasické cytogenetické vyšetření je u CLL málo výtěžné (cca 30 %) pro velice nízkou mitotickou aktivitu leukemických lymfocytů in vitro a možné falešně pozitivní výsledky způsobené záchytem aberací v příměsi nenádorových T-lymfocytů. Proto je v současnosti standardem vyšetření interfázní FISH, kterou je možno zachytit genetické abnormality až v 80 %. Na rozdíl od lymfomů, kde jsou nalézány typické translokace, hrají u CLL zásadní roli delece. Nejčastější je delece dlouhého ramene 13. chromozomu, která je prognosticky příznivá. Delece části dlouhého ramene 11. chromozomu postihující gen ATM a krátkého ramene 17. chromozomu postihující gen p53 jsou spojeny s vysoce nepříznivou prognózou, výraznou lymfadenopatií (del 11q) a rezistencí na léčbu (del 17p) (4). Vztah genetických abnormalit k celkovému přežití je uveden v tab. 5. Přehled nepříznivých prognostických parametrů podává tab. 6.
Komplikace Nejčastější komplikace spojené s CLL jsou infekce, které jsou podmíněné hypogamaglobulinémií a snížením buněčné imunity v důsledku produkce imunomodulačních cytokinů (např. TGF-beta) maligními lymfocyty. Oportunní infekce jsou nejčastější příčinou úmrtí nemocných s CLL. Dále se vyskytují autoimunitní cytopenie, zejména autoimunitní hemolytická anémie (AIHA) s přítomností tepelných protilátek proti erytrocytům detekovatelných přímým antiglobulinovým (Coombsovým) testem (11). Méně častá je autoimunitní trombocytopenie, raritní je čistá aplazie červené řady (pure red cell aplasia, PRCA) charakterizovaná zástavou červené krvetvorby při normální produkci leukocytů a trombocytů. Autoimunitní cytopenie se léčí podáváním kortikoidů ve vysokých dávkách (methylprednisolon 1mg/kg denně). Obávanou komplikací s vysoce nepříznivou prognózou je transformace CLL do lymfomu vyšší malignity, tzv. Richterův syndrom. Na ten je nutno myslet při výrazné progresi lymfadenopatie izolované skupiny uzlin a vysoké laktátdehydrogenáze (LDH) – v takovém případě je nutné histologické ověření diagnózy. Nemocní s CLL mají v důsledku celkové imunosuprese vyšší pravděpodobnost rozvoje sekundární malignity.
Indikace k zahájení léčby CLL je nutno léčit vždy v pokročilém stadiu (Binet C/Rai III-IV). Časná stadia (Rai 0/Binet A) jsou pouze sledována – strategie „watch and wait“, protože dosud neexistují důkazy o prospěšnosti časného zahájení léčby. Intermediární stadia (Binet B/Rai I-II) jsou indikována k léčbě, pokud jsou přítomny výrazné B-příznaky, rychlý nárůst lymfo-
28
cytózy (zdvojovací čas do 6 měsíců nebo nárůst lymfocytů o 50 % během 2 měsíců) rychlá progrese a/nebo masivní lymfadenopatie, či hepatosplenomegalie (7). Samotná leukocytóza až do hodnot kolem 150–200 000/mm3 není indikací k zahájení léčby. Obecně lze říci, že zhruba třetina nemocných nikdy terapii nepotřebuje a jejich přežití je prakticky shodné se zdravými vrstevníky, dalších 30 % nemocných diagnostikovaných v časném stadiu postupně progreduje s nutností zahájit terapii, u poslední třetiny nemocných je onemocnění zjištěno v pokročilém stadiu, a jsou tedy léčeni již od počátku. V současnosti probíhají randomizované studie posuzující efekt časné terapie u nemocných v úvodním stadiu, ale s negativními prognostickými faktory (mutační stav IgVH, genetické odchylky). Jak bylo zmíněno v úvodu, terapie CLL zaznamenala revoluční obrat. Ještě před cca 10 lety měl neotřesitelnou pozici v léčbě 1. linie chlorambucil (CLB), tedy alkylační cytostatikum podávané perorálně. Účinnost léčby CLB v klasickém dávkování (0,1 mg/kg/den) je nízká, v primární léčbě dosahuje většinou jen parciální remise (PR) nebo stabilizace onemocnění. Poněkud vyšší aktivitu mají vysokodávkované režimy, mají však vyšší toxicitu. Pulzní podávání je nyní upřednostňováno před kontinuálním pro menší incidenci sekundárních myelodysplázií. Obdobnou aktivitu má použití perorálního cyklofosfamidu v dávce 50–100 mg denně. Použití polychemoterapeutických režimů (cyklofosfamid, vinkristin, prednison – COP, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison – CHOP) přineslo sice zvýšení léčebné odpovědi, ale neprodloužilo celkové přežití (10). Chlorambucil, ev. schémata COP/CHOP (viz tab. 7) tedy užíváme u nemocných s CLL nad 75 let věku nebo obecně u těch, kteří nemohou absolvovat intenzivní léčbu. Přidání kortikoidů k chlorambucilu nezvyšuje léčebný efekt, a naopak zvyšuje riziko oportunních infekcí, proto je jejich použití opodstatněno pouze u autoimunitních cytopenií.
Purinová analoga Fludarabin je hlavním zástupcem skupiny purinových analog, cytostatik, jejichž mechanizmus účinku spočívá v blokování adenosin deaminázy a DNA polymerázy s následnou poruchou reparace DNA, deplecí ATP, nahromaděním fragmentů DNA a apoptózou maligních lymfocytů. Fludarabin byl do léčby CLL zaveden počátkem 90. let 20. století, a to zprvu v monoterapii rezistentní choroby. Postupně byl s úspěchem vyzkoušen i v kombinaci, zejména s cyklofosfamidem, se kterým vykazuje in vitro synergismus. Velké randomizované studie neprokázaly zlepšení celkového přežití u nemocných léčených fludarabinem v monoterapii ve srování s chlorambucilem či režimem ChOP, celková léčebná odpověď a přežití bez progrese však byly vyšší u fludarabinu (10). Mezi nejvýznamnější nežádoucí účinky patří hematologická toxicita, zejména neutropenie a lymfopenie se zvýšením rizika oportunních infekcí včetně mykotických nebo pneumocystových, proto je vždy nutno zvážit antimikrobní profylaxi (15). Při léčbě fludarabinem může dojít k propuknutí autoimunitní hemolýzy, či trombocytopenie, u osob s aktivní autoimunní hemolýzou je fludarabin kontraindikován. 2-chlorodeoxyadenosin (kladribin) a deoxykoformycin (pentostatin) jsou další purinová analoga. Kladribin se
29
hojně používá zejména v Polsku, jeho účinnost je podobná fludarabinu. Pentostatin, používaný některými centry v USA, není v ČR registrován.
Kombinované fludarabinové režimy Vyšší účinnost ve srovnání s monoterapií nabízí kombinace fludarabinu s cyklofosfamidem (FC), která dosahuje 70–90 % celkové odpovědi a 17–50 % kompletních remisí (CR) při výraznější myelosupresi, ale bez vyššího výskytu infekcí. Na základě randomizovaných studií německé a britské CLL skupiny, ve kterých byla prokázáno jednoznačné zlepšení léčebné odpovědi a doby do přežití u kombinace FC ve srovnání s monoterapií fludarabinem, je nyní v Evropě režim FC pokládán za léčbu 1. volby (3,5). Menší studie poukázala na efekt nízkodávkované kombinace FC i u starších nemocných (medián věku 75 let), a to bez výrazné toxicity. Velmi účinnou léčbou je kombinace fludarabin, cyklofosfamid, mitoxantron (FCM) používaná v léčbě refrakterní choroby.
Rituximab Chimérická myší monoklonální protilátka anti-CD20 – rituximab je velmi účinná v léčbě nízce i vysoce maligních ne-Hodgkinových lymfomů. U CLL není monoterapie ve standardní dávce účinná pro nižší četnost znaku CD20 na maligních lymfocytech a rychlé odstranění rituximabu z oběhu po navázání na solubilní CD20. Zvýšení účinnosti je možné dosáhnout časovou, nebo dávkovou eskalací, které jsou ale značně nevýhodné z hlediska poměru účinku k ceně léčby. Rituximab však zvyšuje efektivitu cytostatické terapie, proto byly do léčby CLL zavedeny režimy kombinované chemoimunoterapie. Protokol fludarabin+rituximab (FR) zaznamenal nejen vyšší procento celkové odpovědi a kompletních remisí, ale také celkové přežití v porovnání s historickou skupinou léčenou fludarabinem v monoterapii (2). Tyto slibné výsledky je však nutno potvrdit prospektivní randomizovanou studií. V současnosti nejúčinnějším léčebným schématem u CLL je kombinace fludarabin, cyklofosfamid, rituximab (FCR), která dosahuje v léčbě 1. linie 95 % celkové odpovědi a 70 % kompletních remisí, z nichž polovina nemocných dosahuje molekulární remise, tedy nezachycení klonu CLL citlivou metodou, např. vícebarevnou průtokovou cytometrií (9). Vysokou aktivitu má režim FCR i u relapsu nebo refrakterní choroby. Nejde však o prospektivní randomizovaná data. V současné době proto ve světě probíhají velké randomizované multicentrické studie, které mají za cíl zhodnotit efekt kombinovaných fludarabinových režimů v léčbě linie, např. randomizovaná studie CLL-8 porovnávající FC vs. FCR.
Alemtuzumab Humanizovaná potkaní protilátka anti-CD52 alemtuzumab představuje kvalitativní posun v léčbě CLL. Jednou z výhod tohoto preparátu je skutečnost, že na rozdíl od chemoterapie nepoškozuje krvetvorné kmenové buňky, protože antigen CD52 se vyskytuje
30
Tab. 7: Přehled léčebných režimů u CLL. Režim chlorambucil cyklofosfamid COP CHOP ChOP Fludarabin FC FCM FCR Alemtuzumab
Schéma 0,1 mg/kg p.o. denně nebo 10–15 mg/den p.o. do progrese či toxicity nebo 40 mg/m2 p.o. 1x měsíčně 50–100 mg p.o. denně C 750 mg/m2 D1, H 50 mg/m2, O 2 mg i.v. D1, P 40 mg/m2 D1–5 po 21 dnech C 750 mg/m2, O 2 mg i.v. D1, P 40 mg/m2 i.v./p.o. D1–5 po 21 dnech C 300 mg/m2 p.o. D1, H 25 mg/m2, O 1 mg/m2 i.v. D1, P 40 mg/m2 D1–5 po 21 dnech 25 mg/m2 i.v. nebo 40 mg/m2 p.o. D1–5 po 28 dnech F 25 mg/m2 i.v. nebo 40 mg/m2 p.o., C 250 mg/m2 p.o./i.v. D1–3 po 28 dnech FC + M 6–8 mg/m2 i.v. D1 po 28 dnech FC + R 500 mg/m2 (375 mg/m2 v 1. cyklu) D1 (v 1. cyklu D0) 30 mg i.v./s.c. 3x týdně po dobu 12 (u s.c. podání až 18) týdnů, eskalace dávky 3–10–30 mg v úvodu
C – cyklofosfamid, H – doxorubicin, O – vinkristin, P – prednison, F – fludarabin, R – rituximab, M – mitoxantron pouze na B- a T-lymfocytech, monocytech a makrofázích. Jde o nejúčinnější lék CLL v monoterapii – v léčbě refrakterní a rezistentní choroby u těžce předléčených pacientů dosahuje 30–40 % celkové odpovědi a 2 % CR (8), v jediné studii v léčbě 1. linie pak 87 % celkové odpovědi, z toho 19 % CR. Po léčbě alemtuzumabem dochází v důsledku dlouhodobé a výrazné deplece zdravých B- a T-lymfocytů ke zvýšení rizika oportunních infekcí, zeména mykotických, Pneumocystis jiroveci (dříve P. carinii) nebo reaktivace cytomegalovirové infekce (CMV). Z tohoto důvodu je nutné, aby nemocní léčení alemtuzumabem užívali antimikrobiání profylaxi (sulfametoxazol/trimetoprim, aciklovir nebo analoga) po dobu léčby a minimálně 2 měsíce po jejím skončení, dále musí být monitorována reaktivace CMV pomocí PCR. Podkožní aplikace alemtuzumabu je svou účinností považována za srovnatelnou s nitrožilní, ale výhodnější vzhledem k výraznému snížení vedlejších účinků spojených s infuzí (třesavky, zimnice, horečky, hypotenze), a to pouze za cenu kožního infiltrátu v místě aplikace. V současné době je alemtuzumab schválen pro léčbu relabující a refrakterní CLL u nemocných v minulosti léčených alkylačními látkami, u nichž došlo k selhání chemoterapie obsahující fludarabin. Speciální indikací je eliminace minimální reziduální choroby (MRN) po indukční léčbě fludarabinovým režimem, kdy je možno zlepšit kvalitu remise ve smyslu posunu parciální remise CR, nebo CR molekulární remise; byly již publikovány studie prokazující signifikantní prodloužení přežití u nemocných, u kterých byla MRN eradikována (14, 18).
31
Transplantace krvetvorných buněk
Závěr
Dosud neexistují randomizované studie hodnotící transplantační přístup u CLL. Vysokodávkovaná chemoterapie s následnou autologní transplantací periferních kmenových buněk (nemocný je zároveň dárce i příjemce) má minimální peritransplantační mortalitu a je možné ji provést u nemocných až do 65, ev. 70 let. I po této léčbě se však objevují relapsy, nejde tedy o kurativní metodu. Alogenní transplantace (od příbuzného, či nepříbuzného dárce) je proveditelná u nemocných do 55, výjimečně 60 let a je zatížena vysokou peritransplantační mortalitou (až 30 %), může však nemocného s CLL vyléčit. Novou metodou je použití tzv. nemyeloablativního přístupu spočívajícím v použití nižších dávek cytostatik, které zcela nezničí původní krvetvorbu, ale způsobí „pouze“ těžkou imunosupresi, která umožní přihojení dárcovského štěpu. Tato léčebná modalita využívá efektu reakce štěpu proti leukemii (graft versus leukemia effect, GvL) schopného v mnoha případech zcela eliminovat zbytkový leukemický klon (16). Výhodou tohoto přístupu je výrazně nižší peritransplantační mortalita a možnost použití u nemocných až do 70 let věku. Mezi rizika patří jednak nebezpečí snížení kvality života při těžké reakci štěpu proti hostiteli (graft versus host disease, GvHD), která GvL efekt obvykle doprovází, a také zvýšené riziko oportunních infekcí. S ohledem na zmíněné skutečnosti je doporučeno transplantační postupy u CLL provádět v rámci klinických studií (15).
Diagnostika i léčba CLL zaznamenala v uplynulých letech nebývalý pokrok, který umožňuje lépe zhodnotit prognózu nemocných již v době diagnózy a tedy individualizovat léčbu podle rizika s cílem maximalizace efektu a minimalizace nežádoucích účinků. Vyšetření mutačního stavu IgVH a genetických aberací metodou FISH je nyní vhodné (pokud to ekonomické aspekty dovolí) provádět u maximálního možného počtu pacientů v rámci komplexního zhodnocení rizika, nicméně až do potvrzení prognostického významu v rámci randomizovaných prospektivních studií by neměl být léčebný přístup (snad s výjimkou poškození signální dráhy p53) ovlivněn těmito novými faktory. Došlo k odklonu od paliativní léčby směrem k vysoce účinné chemoterapii a chemoimunoterapii s pronikavým zvýšením léčebné odpovědi a doby do progrese. Výsledky probíhajících randomizovaných multicentrických studií přinesou kýženou odpověď na postavení jednotlivých kombinačních režimů s purinovými analogy a monoklonálními protilátkami a zlepšení léčebných výsledků u nemocných s CLL.
Podpůrná léčba Vzhledem k imunosupresi, která CLL provází, je nutná prevence infekcí a včasná a razantní antimikrobiální léčba. Jak již bylo zmíněno, nemocným léčeným intenzivními režimy na bázi fludarabinu, nebo alemtuzumabu je nutno podávat dlouhodobou antimikrobiální profylaxi. V případě hypogamaglobulinémie ve třídě IgG a opakovaných infekcí je indikována substituce lidských imunoglobulinů v dávce 0,1–0,4 g/kg i.m./i.v. každé 3–4 týdny (15). V rámci podpůrné léčby je možno využít i rekombinantní růstové faktory, a to granulocyty stimulující faktor (G-CSF) k prevenci, nebo zkrácení doby neutropenie při intenzivní léčbě, případně rekombinantní erytropoetin při anémii způsobené základním onemocněním a léčbou. Před léčbou erytropoetinem je nutno vyloučit jiné příčiny anémie (deficit železa nebo vitaminu B12, hemolýzu).
Budoucnost diagnostiky a léčby CLL Intenzivně jsou hledány další prognostické faktory, nejnovější jsou publikace o expresi znaku HLA-G a genu pro lipoproteinovou lipázu jako nezávislé nepříznivé faktory. V posledních letech se dostává do oblasti zájmu problematika angiogeneze u CLL, byla prokázána zvýšená exprese řady angiogenních faktorů a neovaskularizace v kostní dřeni (19, 20). V rámci klinických studií se v současnosti zkouší řada preparátů, např. oblimersen – antisense oligonukleotid proti antiapoptotickému proteinu bcl-2, bortezomib – inhibitor proteasomu, thalidomid a lenalidomid – antiangiogenní léky, lumiliximab – monoklonální protilátka anti-CD23 a další (6, 12).
32
Poděkování Práce byla podpořena grantem NR/8373–3 IGA a výzkumným záměrem MZO 00179906 MZ ČR.
Literatura 1. Binet J. L., Auquier A., Dighiero G. et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer. 1981;48:198–206. 2. Byrd J. C., Rai K., Peterson B. L. et al. Addition of rituximab to fludarabine may prolong progression-free survival and overall survival in patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: an updated retrospective comparative analysis of CALGB 9712 and CALGB 9011. Blood. 2005;105(1):49–53. 3. Catovsky D., Richards S., Hillmen P. Early Results from LRF CLL4: A UK Multicenter Randomized Trial. Blood. 2005;106(11):abstract 716. 4. Dohner H., Stilgenbauer S., Benner A. et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2000;343(26):1910–6. 5. Eichhorst B., Busch R., Hopfinger G. et al. Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2006;107:885–891. 6. Chanan-Khan A., Porter C.W. Immunomodulating drugs for chronic lymphocytic leukaemia. Lancet Oncol. 2006;7(6):480–8. 7. Cheson B. D., Bennett J. M., Grever M. et al. National Cancer Institute–sponsored Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukemia: revised guidelines for diagnosis and treatment. Blood. 1996;87:4990–4997. 8. Keating M. J., Flinn I., Jain V. et al. Therapeutic role of alemtuzumab (Campath-1H) in patients who have failed fludarabine: results of a large international study. Blood. 2002; 99(10):3554–61. 9. Keating M. J., O’Brien S., Albitar M. et al. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2005;23:4079–4088. 10. Leporrier M., Chevret S., Cazin B. et al. Randomized comparison of fludarabine, CAP, and ChOP in 938 previously untreated stage B and C chronic lymphocytic leukemia patients. Blood. 2001;98:2319–2325. 11. Mauro F. R., Foa R., Cerretti R. et al. Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia: clinical, therapeutic, and prognostic features. Blood. 2000;95:2786–2792. 12. Mavromatis B. H., Cheson B. D. Novel therapies for chronic lymphocytic leukemia. Blood Rev. 2004; 18(2):137–48.
33
13. Montillo M., Hamblin T., Hallek M. et al. Chronic lymphocytic leukemia: novel prognostic factors and their relevance for risk-adapted therapeutic strategies. Haematologica. 2005;90(3):391–9. 14. Moreton P., Kennedy B., Lucas G. et al. Eradication of minimal residual disease in B-cell chronic lymphocytic leukemia after alemtuzumab therapy is associated with prolonged survival. J Clin Oncol. 2005; 23:2971–2979. 15. Oscier D., Fegan C., Hillmen P. et al. Guidelines Working Group of the UK CLL Forum. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol. 2004;125(3):294–317. 16. Paneesha S., Milligan D. W. Stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol. 2005;128(2):145–52. 17. Rai K. R., Sawitsky A., Cronkite E. P. et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1975;46:219–234. 18. Rawstron A. C., Kennedy B., Evans P. A. et al. Quantitation of minimal disease levels in chronic lymphocytic leukemia using a sensitive flow cytometric assay improves the prediction of outcome and can be used to optimize therapy. Blood. 2001;98(1):29–35. 19. Smolej L., Maisnar V., Andrýs C., Pour L., Malý J.: Plasma concentrations of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in lymphoproliferative disorders. Acta Medica (Hradec Králové), 2005; 48 (1): 57–8. 20. Smolej L., Andrýs C., Peková S. et al. Plasma levels of basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor and their association with IgVH mutation status in patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 2006; 91(10): 1432–1433.
MUDr. Lukáš Smolej, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové II. interní klinika, oddělení klinické hematologie Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, e-mail:
[email protected]
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2007;52(1):35–45
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
MOLEKULÁRNĚ GENETICKÁ BCL-2/IGH POZITIVITA V KOSTNÍ DŘENI A/NEBO V PERIFERNÍ KRVI U NEMOCNÝCH S FOLIKULÁRNÍM LYMFOMEM PŘED LÉČBOU NEOVLIVŇUJE PROGNÓZU ONEMOCNĚNÍ David Belada1, Lukáš Smolej1, Martin Beránek2, Dana Dvořáková4, Josef Bukač3, Jaroslav Malý1 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: II. interní klinika, oddělení klinické hematologie1, Ústav klinické biochemie a diagnostiky2, Ústav lékařské biofyziky3; Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika, Centrum molekulární biologie a genové terapie4
Summary: Bone Marrow/peripheral Blood Positivity of Bcl-2/IgH Rearrangement in Patients with Follicular Lymphoma before Treatment has no Prognostic Significance. Bcl-2/IgH rearrangement represents a typical cytogenetic aberration in patients with follicular lymphoma where it occurs in 40–90 % of the cases at diagnosis. However, its clinical impact remains unclear. The aim of this study was to evaluate Bcl-2/IgH rearrangement in 50 patients with follicular lymphoma before treatment by means of nested PCR technique and to correlate molecular genetic findings with clinical characteristics and results of treatment in subgroups – with vs. without Bcl-2/IgH rearraangement. 91 samples from peripheral blood and/or bone marrow from fifty patients (median age, 56.5 years; male/female ratio: 33/17) were analysed. Samples from both compartments were available in 41 cases. Bcl-2/IgH rearrangement was analysed by nested PCR technique for both major breakpoint region (MBR) and minor cluster region (mcr). Twentysix out of fifty patients (52 %) were positive for Bcl-2/IgH rearrangements; 24 in MBR and 2 in mcr, remaining 24 patients were negative. Regarding the initial characteristics, patients under 65 years were more likely to be Bcl-2/IgH positive than negative (88 % vs. 58 %, p=0.02). Patients with initial bone marrow involvement were also more often Bcl-2/IgH positive than negative (88 % vs. 58 %, p=0.02). High correlation between Bcl-2/IgH rearrangement in peripheral blood and bone marrow was noted as well as correlation between PCR Bcl-2/IgH detection and immunohistochemistry bcl-2 detection in bone marrow. No differences were found according to initial Bcl-2/IgH status with respect to clinical course of disease in terms of complete remission achievement, improved
34
35
overall survival or progression-free survival in comparison with Bcl-2/IgH negative group.
Key words: Translocation t(14;18); Follicular lymphoma; Bcl-2/IgH; Prognosis
Souhrn: Bcl-2/IgH přestavba představuje charakteristickou genetickou přestavbu u nemocných s folikulárním lymfomem (FL), v době diagnózy se nachází u 40–90 % případů. Její klinický význam ale přesto zůstává nejasný. Cílem práce bylo zhodnocení výskytu Bcl-2/IgH přestavby u 50 nemocných s FL před zahájením léčby pomocí nested PCR s následným zhodnocením významu molekulárně genetického nálezu v korelaci s klinickou charakteristikou a výsledky léčby obou skupin – s prokázanou Bcl-2/IgH přestavbou a bez ní. V souboru bylo 50 nemocných (medián věku 56,5 let, 33 mužů a 17 žen), od kterých bylo vyhodnoceno 91 vzorků z periferní krve a/nebo kostní dřeně. U 41 nemocných byly dostupné vzorky z obou kompartmentů. Pomocí nested PCR byla detekována přestavba ve 2 nejčastějších oblastech – major breakpoint region (MBR) a minor cluster region (mcr), a to celkem u 26/50 nemocných (52 %) – ve 24 případech pro oblast MBR, ve dvou pak mcr, zbylých 24 pacientů bylo Bcl-2/IgH negativních. Z pohledu klinických a laboratorních charakteristik byl zjištěn rozdíl v Bcl-2/IgH statutu u pacientů do 65 let, kde bylo statisticky významně více Bcl-2/IgH pozitivních (88 % vs. 58 %, p=0.02). Druhým faktorem bylo postižení dřeně v úvodu léčby. Nemocní s postižením dřeně před léčbou byli statisticky významněji Bcl-2/IgH pozitivní než negativní (88 % vs. 58 %, p=0.02) Byla zjištěna významná shoda mezi záchytem Bcl-2/IgH pozitivních buněk v kostní dřeni a periferní krvi, stejně jako mezi PCR stanovením Bcl-2/IgH přestavby a imunohistochemickým stanovením proteinu bcl-2 při vyšetření kostní dřeně. Mezi Bcl-2/IgH pozitivní a Bcl-2/IgH negativní skupinou nebyl nalezen rozdíl v pravděpodobnosti dosažení kompletní remise po léčbě ani v prognóze onemocnění stran celkového přežití, či období do progrese onemocnění.
Úvod Folikulární lymfom (FL) je druhý nejčastější Ne-Hodgkinův lymfom (NHL) v západní populaci – v Evropě tvoří asi 20–25 % NHL u dospělých (2). Jedná se o klonální zvrat periferních B lymfocytů ve folikulárním centru mízní uzliny. Translokace t(14;18) je charakteristickým znakem folikulárního lymfomu. Patří mezi nejčastěji nalézanou cytogenetickou abnormalitu v rámci hematologických malignit vůbec – frekvence záchytu však kolísá dle různých studií mezi 40–90 % (1, 14). Kromě nemocných s folikulárními lymfomy je prokazatelná i u cca 20 % nemocných s difuzním B-velkobuněčným lymfomem (DLBCL) (5). Z molekulárně genetického hlediska je lokus 18q21 obsahující gen Bcl-2 translokován do oblasti lokusu 14q32 kódující těžký řetězec imunoglobulinu (IgH). Zvýšená exprese genu Bcl-2 vede k nadprodukci proteinu bcl-2, mohutného inhi-
36
bitoru apoptózy (15). Tím je vysvětlena skutečnost, že buňky folikulárního lymfomu jsou „nesmrtelné“. Progrese nádorového onemocnění je v tomto případě více způsobena prodlouženým přežitím lymfomových buněk než zvýšenou proliferační aktivitou. Translokace t(14;18) není uniformní – bylo popsáno několik typů podle zlomového místa na chromozomu 18 v místě Bcl-2 genu – MBR (major breakpoint region), mcr (minor cluster region) a ICR (intermediate cluster region) (5). Využití translokace t(14;18) pro sledování aktivity FL je poměrně obtížné z hlediska biologických a technických aspektů jejího stanovení. Biologické aspekty zahrnují zejména velkou variabilitu přestavby, ale také etnické a geografické rozdíly. Navíc t(14;18) pozitivní buňky lze detekovat i u zdravých jedinců, i když v kvantitativně nižším množství (16). Principiálně lze k detekci t(14;18) pozitivních buněk použít řadu analytických technik od klasické cytogenetiky přes různé varianty polymerázové řetězové reakce až po fluorescenční in situ hybridizaci (FISH). Z medicínského hlediska je proto hlavním problémem obtížná porovnatelnost výsledků mezi jednotlivými laboratořemi, zejména jsou-li k detekci použité různé laboratorní metody. Klinický význam Bcl-2/IgH přestavby je dobře dokumentován u nemocných s DLBCL, kde je její výskyt spojen s horší prognózou (5). Cílem práce bylo stanovení Bcl-2/IgH přestavby u nemocných s FL před zahájením léčby pomocí nested PCR s následným porovnáním molekulárně genetického nálezu s klinickou charakteristikou a výsledky léčby obou skupin – tedy s prokázanou Bcl-2/IgH přestavbou a bez ní.
Pacienti a metody Za období od 6/2002 do 1/2005 bylo na II. interní klinice, oddělení klinické hematologie FN a LF UK Hradec Králové, zařazeno do sledování 50 nemocných s folikulárním lymfomem. Diagnóza byla u všech případů stanovena histologickým vyšetřením lymfatické uzliny. V souboru bylo 33 mužů a 17 žen, věkový medián byl 56,5 let (33–76). Vstupní klinické stadium I/II/III/IV dle Ann Arbor bylo přítomno u 3/5/4/38 nemocných – většina tedy byla diagnostikována v pokročilém stadiu. Histologicky byl prokázán v lymfatické uzlině FL grade 1/2/3 u 17/26/6 pacientů, v jednom případě nebyl grade určen. Ve většině případů se jednalo o nově diagnostikované onemocnění (43 pacientů), u sedmi nemocných pak o relaps FL. Vstupní prognostický FLIPI index – nízké/střední/vysoké riziko – byl u 19/15/16 nemocných, B-symptomy mělo 36 % pacientů, vstupní performance status dle WHO 0/1/2 byl u 11/31/6 nemocných. 10 % pacientů mělo v době zařazení do sledování „bulky disease“ rozsáhlou lymfadenopatii > 5 cm, postižení kostní dřeně měla většina nemocných (74 %). Hlavní klinické charakteristiky souboru jsou shrnuty v tab. 1. Léčbu tvořila nejčastěji chemoterapie CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison) – ve 23 případech, u ostatních nemocných byly použity následující režimy: 9x R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison), 8x R-COP (rituximab, cyklofosfamid, vinkristin, prednison), 5x R-FND (rituximab, fludarabin, mitoxantron, dexamethason) a 5x COP (cyklofosfamid, vinkristin, prednison). Monoklonální protilátka anti CD20 – rituximab – byla podána v rámci imunochemo-
37
terapie u 22 p (44 %), ostatních 28 nemocných bylo léčeno samotnou chemoterapií. U 17 z nich byl podán rituximab v rámci konsolidační léčby z důvodu nedosažení kompletní remise po samotné chemoterapii, a to 4 dávky po 375 mg/m2 po 1 týdnu, s cílem odstranit reziduální lymfomovou aktivitu. Ve skupině Bcl-2/IgH pozitivních tomu bylo u 12 nemocných, u Bcl-2/IgH negativních v 5 případech. Radioterapie byla použita v 8/50 případů (16 %), a to jednak na iniciální bulk nebo u lokalizovaných (stadium I) lymfomů. U všech nemocných byly analyzovány následující klinické a laboratorní charakteristiky ve vztahu k průkazu Bcl-2/IgH přestavby: věk, pohlaví, performance status dle WHO klasifikace, B-symptomy, histologický grade lymfomu, hladina laktát dehydrogenázy, beta 2–mikroglobulin, klinické stadium dle Ann Arbor, FLIPI, bulky disease > 5 cm, extranodální léze (mimo dřeň) a postižení dřeně. U skupiny vstupně Bcl-2/IgH pozitivních a negativních FL byla porovnána odpověď na léčbu a stanoveny křivky celkového přežití (OS), přežití bez známek progrese (PFS) a přežití bez události (EFS). Dále byla sledována shoda mezi nálezem Bcl-2/IgH pozitivity mezi jednotlivými kompartmentů (periferní krev, kostní dřeň) a mezi PCR nálezem a pozitivitou bcl-2 v imunohistochemickém vyšetření dřeně. Tab. 1: Hlavní klinické charakteristiky celého souboru před léčbou (n=50). Pohlaví Muži Ženy Věk ≥ 65 let Grade lymfomu 1+2 Stadium I II III IV B-symptomy Performance status 0–1 2–3 LDH > norma Beta 2 mikroglobulin > norma Bulk > 5cm Extranodální postižení (mimo dřeň) Postižení dřeně FLIPI 0–1 (nízké riziko) 2 (střední riziko) 3–5 (vysoké riziko)
38
Počet pacientů, n=50
%
33 17 12
67 33 24
43
86
3 5 4 38 18
6 10 8 76 36
42 8 29 26 5 10 37
84 16 58 52 10 20 74
19 15 16
38 30 32
DNA extrakce a analýza DNA ze vzorků periferní krve a kostní dřeně byla extrahována fenol-chloroformovou extrakcí po inkubaci 200 μl vzorku s proteinázou K při 56 °C po dobu 16 hodin, nebo pomocí komerčních mikrokolonek (QIAamp DNA Mini Kit, Qiagen, Hilden, SRN) dle doporučení výrobce. Pro amplifikace byla použita dvoukolová nested PCR. Produkty definované pomocí systému zevních a vnitřních primerů zahrnovaly oblasti major breakpoint region (MBR) a minor cluster region (mcr) na chromozomu 18. Sekvence primerů byly převzaty z práce Gribbena a kol. (6). Obě PCR reakce byly provedeny v 25 μl reakční směsi obsahující: 150 ng, nebo 500 ng DNA (v PCR I reakci), nebo 1μl PCR I produktu (PCR II reakce), 2,5 μl 10x PCR pufru (TaKaRa Schuzo, Otsu, Shiga, Japonsko), 200 μM koncentraci každého dNTP (TaKaRa), 0.8 μM koncentraci primerů, 2 mM chloridu hořečnatého a 1U Taq polymerázy (TaKaRa). Amplifikace byla provedena v termocykléru GeneAmp PCR System 9600 (Perkin Elmer, Norwalk, CT, USA). Po úvodní denaturaci (5 min při 96 °C) proběhly PCR I and PCR II v 30 reakčních cyklech: 60 sekund denaturace při 95 °C, 60 sekund annealing při 60 °C a 60 sekund polymerace při 72 °C. Detekce PCR produktů byla provedena pomocí elektroforézy na 2 % agarózovém gelu s ethidiumbromidem.
Statistická analýza Celkové přežití bylo definováno jako období od data diagnózy do úmrtí, nebo ztráty ze sledování, období do progrese jako doba od zahájení léčby do relapsu/progrese, za událost byla považovány progrese/relaps lymfomu, zahájení další protinádorové léčby, nebo úmrtí z jakékoliv příčiny. K porovnání shody vstupních charakteristik souboru Bcl-2/IgH pozitivních a negativních nemocných bylo použito Fisherova přesného testu, křivky přežití byly vytvořeny dle metody Kaplana a Meiera (9), shoda křivek byla testována log rank testem.
Stanovení Bcl-2/IgH a jejího typu Analyzováno bylo před léčbou celkem 91 vzorků: 46 z periferní krve a 45 z kostní dřeně, přičemž od 41 nemocných byly k dispozici vzorky z obou výše uvedených kompartmentů, u 5 nemocných byl vyšetřen jen vzorek periferní krve, u 4 nemocných jen kostní dřeň. Bcl-2/IgH pozitivita z periferní krve a/nebo kostní dřeně byla nalezena u 26/50 nemocných (52 %), u zbývajících 24 nemocných (48 %) nebyla Bcl-2/IgH přestavba pomocí nested PCR zachycena. Hlavní klinické a laboratorní charakteristiky obou skupin a jejich porovnání ukazuje tab. 2. Přítomnost Bcl-2/IgH přestavby nebyla ovlivněna gradingem lymfomu, přítomností B-symptomů ani dalšími klinickými charakteristikami. Statisticky významně vyšší záchyt Bcl-2/IgH pacientů byl shledán u jedinců mladších 65 let a u nemocných s prokázaným postižením dřeně (viz tab. 2). Z 26 nemocných Bcl-2/IgH pozitivních před léčbou se ve 24 případech (92 %) jednalo o přestavbu MBR, u 2 p (8 %) pak byla prokázána přestavba ve zlomovém místě mcr.
39
Tab. 2: Klinické, laboratorní a léčebné charakteristiky nemocných ve vztahu k přítomnosti Bcl-2/IgH přestavby před léčbou.
Mužské pohlaví Věk < 65 let Grade FL I+II III Stadium I+II III+IV B-symptomy Performance status 0–1 2 a více LDH > norma Beta 2 mikroglobulin > norma Bulk > 5cm Extranodální postižení (mimo dřeň) Postižení dřeně FLIPI 0–1 (nízké riziko) 2 (střední riziko) 3–5 (vysoké riziko) Dosažení uCR + CR Radioterapie Rituximab v léčbě Režimy podané léčby CHOP R-CHOP R-COP COP R-FND Radioterapie Relaps/progrese Žijící nemocní Délka sledování (medián, měsíce)
40
Bcl-2/IgH negativní, n = 24 (%) 33 58
Bcl-2/IgH pozitivní, n = 26 (%) 61 88
80 17
81 19
NS NS
25 75 42
8 92 30
NS NS NS
79 21 63 48 13 29 58
88 12 54 69 12 12 88
NS NS NS ns NS 0.02
50 25 25 57 17 46
27 35 38 53 15 42
NS NS NS NS NS NS
42 16 13 16 13 17 25 71 28.5
50 19 19 4 8 15 50 81 34
NS NS NS NS NS NS NS NS NS
P – hodnota NS 0.02
Záchyt Bcl-2/IgH v jednotlivých kompartmentech Bcl-2/IgH pozitivita v periferní krvi a/nebo v kostní dřeni byla nalezena před léčbou u 26 nemocných z 50 vyšetřovaných (52 %). U 23 ze 26 Bcl-2/IgH pozitivních nemocných, u kterých byly k dispozici vzorky periferní krve i kostní dřeně před léčbou, bylo diagnostikováno postižení obou kompartmentů současně (21x MBR, 2x mcr). U dvou pacientů byla Bcl-2/IgH pozitivita kostní dřeně při negativitě Bcl-2/IgH v periferní krvi, u jednoho nemocného naopak byl záchyt Bcl-2/IgH elementů jen v periferní krvi při negativním nálezu v kostní dřeni. Záchyt v periferní krvi byl ve 24/26 Bcl-2/IgH pozitivních vzorků (92 %) v kostní dřeni u 25/26 vzorků (96 %).
PCR analýza Bcl-2/IgH a porovnání s výsledky bcl-2 imunohistochemie kostní dřeně V další části studie byla zkoumána korelace mezi PCR pozitivitou Bcl-2/IgH v periferní krvi a/nebo kostní dřeni a pozitivním imunohistochemickým (IHCH) průkazem bcl-2 proteinu v histologickém vzorku kostní dřeně, která byla k dispozici od všech 26 PCR Bcl-2/IgH pozitivních pacientů. IHCH pozitivita byla nalezena u 24/26 vzorků kostní dřeně (92 %) PCR pozitivních nemocných. Zajímavostí bylo, že 5 IHCH pozitivních vzorků dřeně (21 %) bylo nalezeno i ve skupině 24 Bcl-2/IgH negativních pacientů při PCR vyšetření pro oblast MBR a mcr. Svědčí to pro skutečnost, že existují další zlomová místa na 18. chromozomu, která nebyla PCR metodou odhalena.
Bcl-2/IgH přestavba a její vliv na výsledky léčby a prognózu Léčebná odpověď byla zaznamenána u 40 z 50 nemocných (80 %), z toho ve 22 případech (44 %), bylo dosaženo nejisté kompletní remise (uCR) a kompletní remise (CR), u 18 nemocných (36 %) byla dosažena parciální remise (PR). Nebyl shledán statisticky významný rozdíl v celkové léčebné odpovědi mezi skupinou Bcl-2/IgH pozitivních a Bcl-2/IgH negativních nemocných (85 % vs. 86 %, p=NS). Následný relaps/progrese byly zaznamenány u 15/25 Bcl-2/IgH pozitivních nemocných (60 %) s mediánem doby do relapsu/progrese 16 měsíců, ale jen u 5/20 (25 %) Bcl-2/IgH negativních nemocných (u 4 nemocných nebyl hodnocen pro tento parametr, neboť došlo k úmrtí během léčby) s mediánem doby do relapsu/progrese 14 měsíců. Tento rozdíl byl statisticky významný (p=0.03). Medián OS zatím u celého souboru nebyl dosažen, třetí kvartil byl 37 měsíců. Pravděpodobnost dvouletého přežití u celého souboru je 82 % (obr. 1). Pravděpodobnost 2letého přežití u obou podskupin byla 83 % resp. 68 %, tento rozdíl nebyl významný (p=0.35) – viz obr. 2. Medián doby do progrese celého souboru nebyl dosažen, třetí kvartil byl 21 měsíců. Pravděpodobnost 2letého přežití bez progrese byla celkově 71 %, u skupiny Bcl-2/IgH pozitivní 63 %, u Bcl-2/IgH negativních 75 % (p=0.27) – viz obr. 3. Medián doby do události u celé skupiny nebyl dosažen, třetí kvartil byl 16 měsíců. Pravděpodobnost 2letého přežití bez události byla 60 % vs. 68 %, tento rozdíl nebyl statisticky významný (p=0.81). K datu hodnocení žije 38/50 nemocných (76 %),
41
ve skupině Bcl-2/IgH pozitivních dosud žije 21/26 pacientů (81 %), ve skupině Bcl-2/IgH negativních žije 17/24 (71 %). Celkem 33 nemocných je v uCR+CR (87 %). Medián sledování celého souboru je 29,5 měsíců (2–54).
Diskuze
Měsíce Obr. 1: Graf celkového přežití u celého souboru (n=50).
V našem souboru jsme prokázali přítomnost Bcl-2/IgH přestavby u 52 % nemocných, což odpovídá výsledkům z jiných pracovišť. Italští autoři nalezli Bcl-2/IgH pozitivitu u 69 % (12), francouzští pak rovněž mezi 60–70 % (3, 14). Frekvence záchytu translokace t(14;18) je podle literatury velmi variabilní (19–89 %). Příčinou takto významného rozmezí jsou vlivy geografické, ale zejména technické. Výskyt folikulárního lymfomu je obecně nižší ve východní Asii (1). Problematice výskytu t(14;18) pozitivních FL ve světě se zabývá mnoho prací – z metaanalýzy 27 studií vyplývá rozdíl ve výskytu mezi východní Asií (38 %), Evropou (61 %) a USA (71 %), jak bylo prezentováno v práci izraelských autorů (13). Problémem ale mohou být odlišné metodiky a techniky stanovení t(14;18) – i proto se autoři domnívají, že částečně je „geografický“ rozdíl mezi Asií a Evropou + USA způsoben spíše technickými odlišnostmi stanovení než vlastními geografickými rozdíly (13). K detekci Bcl-2/IgH přestavby máme k dispozici několik metod – od klasické cytogenetiky přes FISH až po celou řadu variant PCR metod (standardní PCR, nested PCR, multiplex PCR, long distance PCR, kvantitativní real-time PCR). Hlavní výhodou PCR metodik je vysoká senzitivita (1:104 nádorových buněk)
Měsíce Obr. 2: Graf celkového přežití u podskupin vstupně Bcl-2/IgH pozitivních (n=26) a Bcl2/IgH negativních (n=24).
42
Obr. 3: Graf období do progrese u podskupin vstupně Bcl-2/IgH pozitivních a Bcl-2IgH negativních.
43
a relativní rychlost. Nevýhodou je pak zatím nedostatečná reprodukovatelnost jednotlivých metod mezi různými laboratořemi (8) a nutnost existence specifických primerů pro jednotlivá zlomová místa. Rovněž poměr mezi výskytem MBR a mcr přestavby je popisován v literatuře variabilně. V našem souboru byl záchyt Bcl-2/IgH přestavby pro oblast mcr jen v 8 %, zatímco jiné práce uvádějí výskyt až 31 % (17). V otázce korelace mezi Bcl-2/IgH pozitivitou a klinickou charakteristikou před zahájením léčby jsme shledali pouze 2 faktory, které byly spojeny s vyšším výskytem Bcl-2/IgH pozitivních nemocných: postižení dřeně a věk do 65 let. Mladší nemocní měli v našem souboru statisticky častější výskyt Bcl-2/IgH přestavby než jedinci starší 65 let. Obdobné výsledky prezentovali i španělští autoři (11). Celkově ale přítomnost Bcl-2/IgH přestavby v našem souboru neovlivnila dosažené výsledky léčby ani parametry celkového přežití, doby do události, či progrese. Zde jsou literárně publikované výsledky rozporuplné – zatímco některé práce jsou ve shodě s našimi výsledky (14), někteří autoři publikovali vztah mezi Bcl-2/IgH negativitou ve vztahu k delšímu OS (18), jiní naopak ve vztahu ke kratšímu OS (7, 10). Tyto diskrepance mohou souviset v nedostatečné homogenitě a obtížné porovnatelnosti analyzovaných souborů a metodik. Závěrem lze konstatovat, že frekvence výskytu Bcl-2/IgH pozitivních FL v našem souboru (52 %) odpovídá literárně prezentovaným datům pro oblast Evropy. Přítomnost tohoto molekulárně genetického markeru v kostní dřeni a/nebo v periferní krvi před léčbou v našem sledování neovlivnila prognózu nemocných v porovnání se skupinou vstupně Bcl-2/IgH negativních. Pro správnou interpretaci vztahu Bcl-2/IgH přestavby k prognóze onemocnění bude třeba dalších výzkumů a zejména sjednocení metodik PCR detekce mezi jednotlivými pracovišti.
9. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457–481. 10. López-Guillermo A, Cabanillas F, McDonnel TI, et al. Correlation of Bcl-2 Rearrangements With Clinical Characteristic and Outcome in Indolent Folicular Lymphoma. Blood 1999; 93: 3081–3087. 11. Montoto S, López-Guillermo A, Colomer D, et al. Incidence and clinical significance of bcl-2/IgH rearrangements in follicular lymphoma. Leukemia and lymphoma 2003;44:71–76. 12. Pezzela F, Jones M, Ersboll J, et al. Evaluation of bcl-2 protein expression and 14;18 translocation as prognostic markers in follicular lymphoma. British J Can 1992; 65: 87–89. 13. Segel MJ, Paltiel O, Zimran A, et. al. Geographic Variance in the Frequency of the t(14;18) Translocation in Follicular Lymphoma: An Israeli Series Compared to the Wolrd Literature. Blood Cells, Molecules, and Diseases 1998; 24: 62–72. 14. Seite P, Hillion J, et al. Bcl-2 gene activation and protein expression in follicular lymphoma: a report on 64 cases. Leukemia 1993; 7: 410–417. 15. Tsijumoto Y, Cossman J, Jaffe E, et al. Involvement of the Bcl-2 gene in human follicular lymphoma. Science 1985; 228: 1440–1443 16. Tsimberidou AM, Jiang Y, Ford R, et al. Quantitative Real-Time Polymerase Chain Reaction for Detection of Circulating Cells with t(14;18) in Volunteer Blood Donors and Patients with Follicular Lymphoma. Leukemia and Lymphoma 2002; 43 (8): 1589–1598. 17. Weiss LM, Roger MD, Warnke A, et. al. Molecular Analysis of the t(14;18) Chromosomal Translocation in Malignant Lymphomas. NEJM 1987; 317: 1185–1189. 18. Yunis JJ, Martin MD, Oken M, et al. Distinctive Chromosomal Abnormalities in Histologic Subtypes of NonHodgkin’s Lymphoma. NEJM 1989; 307: 1047–1054.
MUDr. David Belada, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové II. interní klinika, oddělení klinické hematologie Sokolská 581, 500 05, Hradec Králové 5, e-mail:
[email protected]
Tato práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906 Ministerstva zdravotnictví České republiky a výzkumným záměrem IGA NR/9453–3.
Literatura 1. Amakaya R, Fukuhara S, Ohno H, et al. Involvement of bcl-2 gene in Japanese follicular lymphoma. Blood 1998; 73: 787–791. 2. Armitage JO. Treatment of non-Hodgkin’s lymphoma. New Engl J Med 1993; 328: 1023– 30. 3. Colombat P, Salles G, Brousse N, et al. Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) as single first-line therapy for patients follicular lymphoma with a low tumor burden: clinical and molecular evaluation. Blood 2001; 97: 101–106. 4. Fenton JA, Vaandrager JW, Aarts WM, et al. Follicular lymphoma with a novel t(14;18) breakpoint involving the immunoglobulin heavy chain switch mu region indicates an origin from germinal center B cells. Blood 2002; 99: 716–718. 5. Gascoyne R, Adomat SA, Krajewski S, et al. Prognostic significance of Bcl-2 protein expression and Bcl-2 gene rearrangement in diffuse agressive non-Hodgkin’s lymphoma. Blood 1997; 90: 244–251. 6. Gribben JG, Neuberg D, Barber M et al. Detection of Residual Lymphoma Cells by Polymerase Chain Reaction in Peripheral Blood Is Significantly Less Predictive for Relapse Than Detection in Bone Marrow. Blood 1994; 83: 3800–3807. 7. Johnson A, Brun A, et al. Incidence and prognostic significance of t(14;18) translocation in follicle centre cell lymphoma of low and high grade: a report from southern Sweeden. Annals of Oncology 1995; 6: 789–794. 8. Johnson PW, Swinbank K, et al. Variability of polymerase chain reaction detection of the bcl-2–IgH translocation in an international multicentre study. Ann Oncol 1999; 10: 1349–1354.
44
45
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2007;52(1):47–52
KAZUISTIKA
DIFUZNÍ B-VELKOBUNĚČNÝ LYMFOM GINGIVY – POPIS PŘÍPADU Radovan Mottl1, Jan Laco2, David Belada3, Věra Tyčová2 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Stomatologická klinika1, Fingerlandův ústav patologie2, II. Interní klinika, oddělení klinické hematologie3 Summary: Diffuse Large B-cell Lymphoma of Gingiva. A case of 50-year-old man with diffuse large B-cell lymphoma of gingiva (DLBCL) is described. The patient underwent extraction of the first right lower molar five weeks ago; the course was complicated by unhealing of the extraction wound. The biopsy revealed infiltration of the tissue by DLBCL (ABC-like). Discussion is focused on pathological lesions in the oral cavity.
Key words: Oral cavity; Gingiva; Lymphoma; Diffuse large; B-cell lymphoma Souhrn: Autoři popisují případ padesátiletého muže s lymfomem v oblasti gingivy. Pacientovi byl pět týdnů před prvním vyšetřením na stomatologické klinice extrahován první dolní molár. Extrakční rána se nehojila. Biopsie odhalila postižení difuzním B-velkobuněčným nehodgkinovým lymfomem (DLBCL). V diskuzi se autoři podrobně věnují problematice patologických lézí v oblasti dutiny ústní.
Úvod Lymfomy můžeme definovat jako maligní proliferaci lymfocytů a jejich prekurzorových buněk. Rozdělujeme je na lymfom Hodgkinův a skupinu nehodgkinových lymfomů, a to vzhledem k jejich rozdílnému klinickému chování i histologickému obrazu. Do klinického obrazu většiny těchto onemocnění patří lymfadenopatie a splenomegalie. Extranodální postižení (včetně postižení dutiny ústní) se vyskytuje až u 25 % nemocných, ve skupině agresivních lymfomů je to ale častěji (ve více než 50 % případů). V dutině ústní jsou třetí nejčastější maligní lézí (7).
47
Kazuistika Na stomatologickou kliniku se v dubnu 2004 dostavil padesátiletý muž se žádostí o vyšetření nehojící se extrakční rány. Pacient si stěžoval na otok a bolest pravé tváře, poruchu citlivosti v inervační oblasti n. mentalis vpravo neudával, zvýšenou teplotu neměl. Jednalo se jinak o celkově zdravého muže, žádné léky trvale neužíval, alergie neudával, pozitivní byla pouze kuřácká anamnéza (15 cigaret/den po dobu třiceti let). Z anamnézy jsme se dále dozvěděli, že ho asi před dvěma měsíci začala bolet první dolní „stolička“ vpravo. Navštívil tedy svého zubního lékaře, který revidoval amalgamovou výplň zubu. Pacientovy potíže se však zhoršovaly a k bolesti se připojilo i zduření gingivy v okolí zubu 46, navíc se objevila i jeho zvýšená pohyblivost. Pacient tedy znovu vyhledal praktického zubního lékaře, který zub 46 extrahoval. Za několik týdnů si pacient vyžádal kontrolu extrakční rány u ošetřujícího lékaře a ten zjistil, že se rána nehojí a doporučil pacienta ke konzultaci na stomatologickou kliniku. Na našem pracovišti jsme pacienta vyšetřovali po pěti týdnech od provedení extrakce. Při klinickém vyšetření jsme nalezli edematózní a zarudlé okraje široce rozevřené extrakční rány pokryté nekrotickými hmotami (obr. 1). Okolní zuby byly klinicky klidné a nebyly známky šíření zánětlivého procesu do okolí. Omezené otevírání úst pacient neměl. Lymfatické uzliny v orofaciální oblasti jsme nenahmatali. Zhotovili jsme ortopantomogram, na kterém jsme zjistili známky osteolýzy v oblasti těla dolní čelisti vpravo (obr. 4). Na základě anamnestických údajů a z klinického vyšetření jsme stanovili pracovní diagnózu karcinomu gingivy alveolárního výběžku dolní čelisti. V lokální anestezii jsme odebrali 2 bioptické vzorky z okrajů extrakční rány a nechali histologicky vyšetřit. Mikroskopicky byly vzorky tkáně infiltrovány difuzně rostoucím nádorem tvořeným mitoticky aktivními buňkami s objemnými jádry s vícečetnými jadérky a nezřetelnou bazofilní cytoplazmou (obr. 2). Imunohistochemicky nádorové buňky exprimovaly CD 20, CD79α a MUM-1 (obr. 3), zatímco průkaz cytokeratinů, CD10 a bcl-6 byl negativní. Na pozadí byla přítomna nenádorová příměs T-lymfocytů exprimujících CD45R0 a CD3. Léze byla diagnostikována jako difuzní velkobuněčný B-lymfom (ABC-like). Z tohoto důvodu byl nemocný odeslán k vyšetření a léčbě na II. interní kliniku, oddělení klinické hematologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové. Byl proveden vstupní staging onemocnění, během kterého nebyly zjištěny známky disseminace lymfomu nad či pod bránici nebo v kostní dřeni – nález byl uzavřen jako stadium IE, IPI 0 (mezinárodní prognostický index pro agresivní lymfomy), což znamená nízké riziko. Od 12. 5. 2004 se zahájila standardní imunochemoterapie R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, vinkristin, prednison), která se podávala celkem v šesti po sobě jdoucích třítýdenních intervalech. Po skončení systémové léčby byl nemocný ještě lokálně ozářen involved field technikou v dávce 40 Gy s cílem maximální lokální kontroly nálezu v dutině ústní.
48
Obr. 1: Nehojící se rána po extrakci zubu 46.
Obr. 2: Pod povrchovou exulcerací je patrný difuzně rostoucí nádor (HE, 200krát). Detail: Vysoká aktivita nádorových buněk (HE, 400krát).
49
Samotnou imunochemoterapii snášel pacient velmi dobře, i když následkem ozáření dutiny ústní došlo k rozvoji poradiační stomatitidy, která vymizela při konzervativní léčbě do 6 měsíců. Terapií bylo dosaženo kompletní remise choroby. V současné době je pacient bez klinických známek onemocnění. Poslední kontrola byla v říjnu 2006.
Obr. 3: Difuzní membránová exprese CD 20 (200krát). Detail: Fokální jaderná exprese MUM-1 (200krát).
Obr. 4: Šipka ukazuje na osteolytické ložisko v oblasti těla mandibuly vpravo.
50
Diskuze Nehodgkinovy lymfomy (NHL)jsou skupinou maligních chorob, při nichž dochází k nádorové proliferaci lymfoidních buněk. Objevují se ve všech věkových skupinách a jejich incidence narůstá s věkem. Častěji jsou postiženi muži (6). Extranodálně lokalizované NHL v orofaciální oblasti se vyskytují nejvíce v tonsilách (32 %), dále ve slinných žlazách (16,5 %), dutině ústní (9,5 %) a nasopharyngu (8,7 %) (7). Ze slinných žlaz jsou nejčastější maligní lymfomy příušní žlázy, přičemž výraznou dispozicí k jejich vzniku jsou autoimunitní onemocnění (zejména Sjögrenův sy). Tento fakt platí hlavně ve vztahu Sjögrenův syndrom a extranodální lymfom z buněk marginální zóny (dříve MALTom), což je jeden z NHL, a na jeho podkladě může dojít i k transformaci v agresivní DLBCL (1, 9). Klinicky se skupina NHL manifestuje jako lokalizované nebolestivé zduření kryté normální, či exulcerovanou sliznicí (7). Rentgenový obraz bývá nespecifický, můžeme vidět osteolýzu. Z klinického hlediska musíme od NHL odlišit na prvním místě odontogenní zánětlivé procesy, periodontální onemocnění, squamocelulární karcinom, tumory malých slinných žlaz, tumory čelistí a v neposlední řadě ostatní benigní lymfoproliferativní onemocnění (7). Konečná diagnóza může být stanovena jedině histologickým vyšetřením excidované tkáně. Mikroskopicky je DLBCL charakterizován difuzním růstem nádorových buněk připomínajících centroblasty, příp. imunoblasty. Nápadná je vysoká mitotická aktivita nádorových buněk a též přítomnost regresivních změn v nádoru (nekrózy, krvácení). Imunohistochemicky nádorové buňky exprimují markery B buněk. Na základě imunohistochemického vyšetření je možné DLBCL dále rozdělit na dva typy – GC-like (CD10+, bcl-6+, MUM-1–) a ABC-like (CD10–, bcl-6–, MUM-1+), což má prognostický význam (1, 9). Zásadní pokrok v terapii pacientů s difuzním B velkobuněčným nehodgkinovým lymfomem přinesla studie francouzských autorů ze skupiny Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte (GELA) – LNH 98.5 – (B. Coiffier et al.), která prokázala statisticky významné prodloužení všech parametrů, ale zejména celkového přežití pacientů nad 60 let s nově diagnostikovaným DLBCL léčených kombinací R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, vinkristin, prednison) oproti samotné chemoterapii CHOP. Tak se imunochemoterapie R-CHOP stala od roku 2002 novým „zlatým standardem“ v léčbě pacientů s difuzním B velkobuněčným nehodgkinovým lymfomem (2, 3, 10). Pozice radioterapie u agresivních lymfomů je v současné době stabilní, a to při ozařování iniciálních velkých nádorových mas, nebo reziduální tkáně, a současně je doporučované i ozařování extranodálních lokalizací lymfomů (kam patří jistě i lymfomy orofaciální oblasti). Kombinace imunochemoterapie R-CHOP a radioterapie technikou involved field je u extranodálních DLBCL standardní léčbou. Tímto léčebným postupem je možné dosáhnout kompletní remise až u 60–80 % pacientů s DLBCL, z nichž zhruba 50 % nevykazuje známky nemoci po dlouhou dobu, a proto je možné je považovat za vyléčené (4).
51
Prognóza DLBCL záleží na typu – GC-like typ má prognózu signifikantně lepší než typ ABC-like (5, 8, 10).
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2007;52(1):53–55
Závěr ZE ŽIVOTA FAKULTY Cílem našeho sdělení je upozornění na důležitost včasného provedení bioptického vyšetření jakékoliv nehojící se léze v oblasti dutiny ústní.
50. VÝROČÍ ÚMRTÍ AKADEMIKA JANA BEDRNY
Práce byla podpořena Výzkumným záměrem Ministerstva zdravotnictví ČR 00179906.
Literatura 1. Barnes L, Eveson J, Reichart P, Sidransky D. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors. Lyon:IARC Press, 2005:199–205. 2. Coiffier B. Increasing chemotherapy intensity in aggressive lymphomas: a renewal? J Clin Oncol 2003; 21: 2457–2459. 3. Coiffier B, Lepage E, Briere J et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346: 235–242. 4. Cronin-Fenton D, Sharp L, Deady S, Comber H. Treatment and survival for non-Hodgkin’s lymphoma: Influence of histological subtype, age, and others factors in a population-based study (199–2001). European Journal of Cancer 42 (2006) 2786–2793. 5. Devita Vt Jr, Canellos GP, Chabner B, Schein P, Hubbard SP, Young RC. Advanced diffuse histiocytic lymphoma, a potentially curable disease. Lancet 1975; 1: 248–250. 6. Koga M, Kusukawa J, Hayabuchi N. Spontaneous regression of extranodal malignant lymphoma occured in the gingiva. Oral Oncology 2003; 39: 323–324. 7. Kolotronis A, Konstantinou N, Christakis I, Papadimitriou P, Matiakis A, Zaraboukas T. Localized B-cell nonHodgkin’s lymphoma of oral cavity and maxillofacial Region: A clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 303–10. 8. Someya M, Sakata K, Nagakura H et al. Three Case of Diffuse Large B-cell Lymphoma of the Mandible Treated with Radiotherapy and Chemotherapy. Radiation Medicine 2005; 23: 296–302. 9. Stein H. The new WHO classification of malignant lymphoma. After “REAL” a further step on the road to a worldwide consensus. Pathologie 2000; 21: 101–105. 10. Vose JM, Link BK, Grossbard ML, Czuczman M, Grillo-Lopez A, Fischer RI. Long-term update of a phase II study of rituximab in combination with CHOP chemotherapy in patients with previously untreated, aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Leuk Lymphoma 2005; 46: 1569–1573.
MUDr. Radovan Mottl, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Stomatologická klinika, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, e-mail:
[email protected]
52
Na slavnostním Bedrnově dni, který se konal dne 26. 9. 2006, si Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové spolu s českou chirurgickou obcí připomněla 50 let od úmrtí předního československého chirurga, akademika Jana Bedrny. Akademik Bedrna zemřel 25. 9. 1956 v Poděbradech. Jan Bedrna pocházel z Českého Brodu, kde se 16. 9. 1897 narodil a prožil své dětství. Po maturitě na reálném gymnáziu v Kolíně v červenci 1916 musel nastoupit vojenskou službu v rakousko-uherské armádě. Po absolvování školy pro záložní důstojníky byl odvelen na italskou frontu. Z armády ho však na jaře 1918 pro nemoc propustili. Krátce po 28. říjnu 1918 byl přijat na Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze. Vysokoškolská studia zakončil promocí 3. 2. 1923. Poté krátce pracoval jako sekundární lékař v nemocnici v Českém Brodě a jako stážista na chirurgické klinice u profesora Kukuly v Praze. 30. června 1923 nastoupil na místo externího lékaře na chirurgické klinice v Brně, kterou vedl vynikající chirurg a pozdější profesor J. Petřivalský. V únoru 1926 se stal asistentem Petřivalského kliniky. V době svého působení na Lékařské fakultě v Brně prokázal Jan Bedrna velké nadání pro chirurgii. Mladému pilnému asistentovi se tak na Petřivalského klinice podařilo získat rozsáhlé chirurgické a urologické zkušenosti. Soustavně se vzdělával a pravidelně se účastnil mezinárodních kongresů u nás i v zahraničí. Absolvoval také řadu studijních pobytů na předních evropských chirurgických pracovištích. Pod vedením profesora Petřivalského na brněnském pracovišti a při častých studijních pobytech v cizině získal Jan Bedrna dobrý přehled o chirurgii i počínající a rozvíjející se urologii. Stal se vzdělaným odborníkem se širokým rozhledem. Již v prosinci 1931 byl na brněnské Masarykově univerzitě habilitován z patologie a terapie chirurgických chorob. V květnu 1933 nastoupil na místo primáře chirurgického oddělení městské nemocnice v Moravské Ostravě a 1. 4. 1934, po úspěšném konkurzu, přijal místo přednosty chirurgického oddělení Okresní všeobecné nemocnice v Hradci Králové. Jeho příchod do Hradce Králové byl přínosem nejen pro město, ale i pro celou spádovou oblast východních Čech. Chirurgické oddělení, dobře vedené jeho předchůdcem primářem MUDr. B. Honzákem, doznalo za Bedrnova vedení dalšího rozvoje. V nemocnici, v jejichž dalších odděleních, jako byla interna, gynekologie, porodnice, ORL, infekce nebo prosektura, stáli rovněž kvalifikovaní odborníci, se mohl Bedrnův medicínský a organizační talent dobře uplatnit. Na chirurgickém oddělení postupně rozšiřoval spektrum prováděných operačních výkonů (lumbální sympatektomie při obliterující
53
arteriosklerose 1935, operace výhřezu meziobratlové ploténky 1937, resekce splanchniku a nadledvinky při hypertenzní nemoci nebo stelektomie při angině pectoris a další). Ve spolupráci s žambereckou plicní léčebnou se věnoval kolapsové léčbě plicní tuberkulózy a připravoval tím půdu pro pozdější rozvoj resekční plicní chirurgie, které se ujal jeho žák a pozdější nástupce Jaroslav Procházka. Jan Bedrna měl nemalý podíl na otevření Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Ta byla založena zprvu jako pobočka pražské lékařské fakulty – dekretem prezidenta Československé republiky dne 13. 10. 1945 a již 25. 11. téhož roku byla slavnostně otevřena. Byla první nově otevřenou vysokou školou v našem státě po ukončení II. světové války a nacistické okupace. Že byla nová lékařská fakulta otevřena právě v Hradci Králové, nebylo náhodné. Hradec Králové byl již známý jako město škol, průmyslu i zemědělství a jako centrum inteligence. Kromě toho měl i další předpoklady, které umožnily vznik nové vysoké školy. Představitelé královéhradeckého veřejného života i přední lékařské osobnosti města se již před II. světovou válkou zabývali myšlenkou samostatné lékařské fakulty. Od roku 1933 byla prosazena zásada uvolněné primariáty královéhradecké nemocnice obsazovat, pokud to bylo možné, habilitovanými pracovníky. Do Hradce Králové přišel habilitovaný doc. Bedrna. Prosektura vedená MUDr. Antonínem Fingerlandem prováděla pitvy všech zemřelých, což umožňovalo korelaci klinických diagnóz s pitevními nálezy. Profesor Fingerland později vyprávěl, že chtěli před válkou s doc. Bedrnou vytvořit v Hradci Králové takovou malou Mayo Clinic. Okupace a zavření českých vysokých škol však nedovolily myšlenku, která se zabývala vybudováním lékařské fakulty v Hradci Králové, realizovat. Přední královéhradecké lékařské osobnosti však od svých plánů neupustily a dále tajně připravovaly půdu pro zřízení nové lékařské fakulty. Její obraz se tak začal již v době okupace postupně konkretizovat. Při osvobození v roce 1945 byl proto Hradec Králové pro otevření nové fakulty připraven. A byla to právě skupina osobností kolem doc. Bedrny, MUDr. Fingerlanda, doc. Maršálka, doc. Vavrdy a dalších, celkem 14 osob, buď habilitovaných, nebo k brzké habilitaci připravených, které na této přípravě intenzivně pracovaly a které se mohly stát přednosty nových univerzitních klinik. Byl tak de facto připraven první učitelský sbor fakulty. Sám docent Bedrna se s myšlenkou královéhradecké fakulty plně ztotožnil a spolu s ostatními předními lékařskými osobnostmi města se v této záležitosti plně angažoval. Jeho přínos ke vzniku naší lékařské fakulty je tak nezpochybnitelný. V roce 1947 byl docent Bedrna jmenován profesorem Karlovy univerzity a v roce 1954 mu byl udělen diplom doktora věd a prof. Bedrna se stal i řádným členem Československé akademie věd. Akademik Jan Bedrna pěstoval chirurgii v celém rozsahu. Měl široký odborný rozhled a byl velmi progresivní, takže na své klinice včas zachytil a umožnil vznik a rozvoj nových chirurgických disciplín, jako byla kardiochirurgie a další, které se později zcela osamostatnily a daly vznik novým klinikám, jako byla např. neurochirurgie nebo urologie. Sám akademik Bedrna byl podle svědectví součastníků nejen vysoce erudovaným chirurgem, ale také urologem. Zabýval se vrozenými vadami urogenitálního ústrojí a vydal i učebnici dětské urologie (1951). Věnoval se i traumatologii a je autorem prakticky zaměřené monografie Úrazy kostí a kloubů (1955), která byla ve své době velice vyhledávána.
54
Bedrnovo jméno je však obzvláště spjato s rozvojem československé kardiochirurgie. Už ve 40. letech 20. století prováděl Bedrna perikardektomie při konstriktivní perikarditidě nebo pudráž perikardu při ischemické chorobě srdeční. 30. 10. 1947 uskutečnil jako první v ČSR úspěšný podvaz otevřené tepenné dučeje. V roce 1951 se zasloužil o ustanovení prvního československého kardiochirurgického střediska. S Bedrnovým jménem jsou spojeny také první srdeční operace v našem státě (operace vrozené stenózy plícnice, operace mitrální stenózy na uzavřeném srdci – 1951). Úspěšně provedené operace u nás měly velkou odezvu. Jejich provedení podnítilo na několika našich čelních pracovištích zájem o srdeční chirurgii a iniciovalo v ČSR její rozvoj. Do Hradce Králové přijížděli významní profesoři chirurgie, jako byl např. Emerich Polák, Jan Navrátil nebo Jaroslav Lichtenberg. Na pozvání akademika Karola Šišky operoval v roce 1953 profesor Bedrna se svým týmem první nemocné s mitrální stenózou v Bratislavě. Svými prvními kardiochirurgickými operacemi Jan Bedrna v podstatě odstartoval rozvoj československé kardiochirurgie a je právem označován za jejího zakladatele u nás. Současníci, spolupracovníci i žáci vzpomínali na akademika Bedrnu jako na všestrannou osobnost, která měla zájem o veškeré dění také v oblasti společenského života a kultury. Nemocní si jej vážili nejenom pro jeho velké chirurgické mistrovské umění, ale také pro humánní přístup, který ve vztahu k nemocným projevoval. Studenty medicíny byl hodnocen jako vynikající učitel, který dobře a rád přednášel a obětavě a trvale předával své zkušenosti. Velikost a význam osobnosti akademika Jana Bedrny snad nejpovolaněji zhodnotil jeden z jeho nejbližších spolupracovníků, jeho žák a nástupce ve funkci přednosty chirurgické kliniky prof. MUDr. Jaroslav Procházka, DrSc., když napsal, že „...při mnohostrannosti osobních zájmů, ať již se jednalo o oblast všeobecné chirurgie, kardiovaskulární chirurgie, ale i traumatologie, zvláště pak urologie, udržoval (Bedrna) krok se vším novým, co se na půdě světové chirurgie objevilo ... byl jedním z posledních velkých chirurgů, kteří měli nejen dokonalý přehled o nově vznikajících nástavbách chirurgie, ale dovedli i včas odhadnout jejich význam. Byl originální v první řadě v tom, že dovedl předvídat, kterým směrem se bude chirurgie ubírat…“. Po stránce odborné, chirurgické i po stránce pedagogické a lidské představuje akademik Jan Bedrna mimořádnou, téměř renesanční osobnost, která se obzvláště zasloužila o československou chirurgii, kardiochirurgii i další chirurgické obory a která sehrála významnou úlohu v historii moderní české chirurgie. Akademik Bedrna se nevšední měrou zasloužil také o vznik Lékařské fakulty v Hradci Králové a celým svým životním dílem položil pevné základy královéhradecké chirurgické škole. Akademiku Bedrnovi patří náš dík.
prof. MUDr. Zbyněk Vobořil, DrSc.
55
POKYNY AUTORŮM Lékařské zprávy uveřejňují práce, které slouží k informovanosti a k dalšímu vzdělávání lékařů v celém našem státě, zejména v oblasti léčebně-preventivního působení Lékařské fakulty v Hradci Králové. Jejich cílem je seznamovat lékařskou veřejnost především s výsledky teoretické a klinické činnosti pracovníků této fakulty. Záměrem redakce je publikovat hlavně taková sdělení, která budou mít význam pro práci odborných lékařů v nemocnicích i v terénu, praktických a posudkových lékařů a která napomohou dalšímu sblížení lékařů v praxi s lékařskou fakultou. Proto práce teoretických i klinických pracovníků mají být koncipovány s tímto zřetelem. Do časopisu Lékařské zprávy se přijímají původní klinické, experimentální a teoretické práce, kazuistická sdělení, přehledné články a drobné zprávy.
Text 1. Původní práce Největší přípustný rozsah je 8 stran včetně tabulek, grafů a literárních odkazů, kterých nesmí být více než 20. Práce má obsahovat: a) jasně a stručně formulovaný souhrn česky i anglicky b) klíčová slova (key words) v angličtině (maximálně 5) c) stručný a výstižný úvod s jasnou formulací problému a cíle práce d) materiál a metody s přesným definováním klinického, či experimentálního souboru s popisem použitých metod e) výsledky obsahující pouze zjištěná fakta s použitím tabulek nebo grafů f) diskuzi k uvedeným výsledkům s vlastní interpretací a polemikou s jinými pracemi. 2. Kazuistická sdělení Největší přípustný rozsah je 5 stran včetně tabulek, grafů a literárních odkazů, kterých nesmí být více než 10. Práce má obsahovat: a) souhrn v češtině i angličtině jako u původní práce b) klíčová slova (key words) v angličtině c) úvod – jako u původní práce d) klinická data s uvedením pouze těch výsledků, které mají pro danou problematiku význam e) diskuzi. 3. Přehledné články Největší přípustný rozsah je 12 stran včetně významných literárních odkazů (maximálně 20). Je vhodné článek členit do kapitol se stručným nadpisem. I zde prosíme uvést klíčová slova a souhrn v češtině i angličtině. 4. Drobné zprávy Podávají stručnou a výstižnou informaci o životě a práci na lékařské fakultě (zprávy z konferencí, sjezdů, studijních pobytů, příležitostně články k životním jubileím apod.). Největší přípustný rozsah jsou 2 strany, autor se podepisuje plným jménem pod zprávu.
Úprava rukopisu První (titulní) strana obsahuje název článku, jména a příjmení všech autorů (bez titulů) a názvy jejich pracovišť. Jednotlivá pracoviště nutno graficky odlišit (nejlépe číslicemi horním indexem).
57
Kontaktní adresa, e-mail a telefon na jednoho z autorů se uvádí na konci článku za oddílem Literatura. Pokud se v práci objeví poděkování za pomoc při tvorbě článku nebo informace o grantové podpoře, umisťujte tento text před Literaturu. Neuvádějte jména nemocných ani jejich iniciály a registrační čísla. Dodržujte jednotný formát stránky (textový editor Word, typ písma Times New Roman, velikost písma 12, řádkování 1,5). Nedělte slova. Nezarovnávejte okraje. Enter se používá pouze na ukončení odstavce. První řádek odstavce neodsazujte. Používejte kulaté závorky (nenahrazujte je lomítkem). Nepište velká PÍSMENA v nadpisech ani jinde. Mezi číslovkou a % dělejte mezeru. Odkaz na obrázek, graf, tabulku nebo schéma v textu pište zkratkou s počátečním malým písmenem a dejte do kulaté závorky, například: (obr. 1); (tab. 2). Obrázky i tabulky číslujte průběžně arabskými číslicemi. Zkratky používejte jen výjimečně, vysvětlete je při prvním výskytu zkracovaného slova. Nepoužívejte zkratky v názvu práce a v souhrnu. Do textu mohou být zařazeny ilustrace černobílé nebo v odstínech šedi. Barevnou dokumentaci lze zařadit pouze v případě, že autor zajistí finanční krytí nákladů spojených s tiskem. Tuto věc ne nutno konzultovat s redakcí. Obrázky musí být zařazeny buď přímo do textu rukopisu, nebo vytištěny na samostatných listech. Pokud nebude dodána elektronická verze obrázků, musí být přiloženy obrázky na samostatných listech, které budou při zpracování zmenšeny na potřebnou velikost. Pokud chcete ilustraci umístit do nějakého konkrétního prostotu v článku, pak v textu vyznačte místo pro zařazení obrázku (tabulky, grafu) textem „Obr. č. XY: Název obrázku“. V případě zájmu budou klasické fotografie či jiné neelektronické dokumenty po opublikování příspěvku autorovi vráceny. Není možno zařadit obrázky, ke kterým autoři článku nemají autorská práva. Pravopis – redakce se řídí Akademickými pravidly českého pravopisu a dodatky k těmto pravidlům.
Literatura Každá reference musí být v textu označena číslicí v kulaté závorce a odpovídat stejné číslici uvedené v závěrečném oddíle Literatura. „Literatura“ se uvádí v abecedním pořadí podle příjmení prvního autora: příjmení autora(ů), zkratky křestních jmen, tečka, název práce, tečka, mezinárodní zkratka časopisu (dle Index Medicus), rok, středník, svazek, dvojtečka, strana od-do, tečka. Uvádějí se všichni autoři, pokud jejich počet není vyšší než šest. Při větším počtu autorů se uvedou první při s dodatkem „et al.“:
3. Knihy a jiné monografie Elsen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York: Harper and Row, 1974:406. 4. Kapitola v knize Weinstein L, Swatz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457–72. 5. Disertace Cairns RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxygen (Dissertation). Berkeley, California: University of California, 1965. 156pp. 6. Internetové zdroje Čulík J. Národní stát odumírá. In: Jan Culik’s page at Glasgow University. (online) Přístup z: http://www.arts.gla.ac.uk/Slavonic/staff/JanCulikHome.html (cit. 7. 10. 2004).
Organizační informace/kontakt Veškeré příspěvky lze zasílat: 1. elektronicky jako připojený dokument na e-adresu:
[email protected] 2. klasickou poštou na CD (disketě) spolu s jedním kompletním výtiskem s veškerou obrazovou dokumentací a s průvodním dopisem, který musí být podepsán prvním, nebo korespondenčním autorem, na adresu: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, redakce, Šimkova 870, 500 38 Hradec Králové Obdržení příspěvku redakcí je autorům potvrzeno e-mailem. Rukopisy jsou posuzovány recenzenty, podle jejich připomínek může být práce vrácena autorům k doplnění, drobným či větším úpravám či k přepracování. Následně redakční rada rozhodne o přijetí/nepřijetí článku do tisku. O konečném výsledku jsou autoři vyrozuměni písemně. Poté je třeba dodat prohlášení podepsané všemi spoluautory, že článek nebyl a nebude zadán k uveřejnění v jiném časopise. Autorům přijatých rukopisů jsou články ve formátu *pdf zaslány ke korektuře, nejčastěji e-mailem, případě klasickou poštou. Korekturu je třeba co nejrychleji zaslat zpět do redakce. Budete-li se při odevzdání příspěvků redakci řídit uvedenými pokyny, ulehčíte nám významným způsobem práci. Děkujeme.
Příklady správných citací: 1. Standardní články You Ch, Lee KY, Chey RY, Manguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomitting. Gastroenterology 1980;79:311–4. 2. Práce v Supplementech Frumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan (Abstract). Blood 1979;54(suppl 1):26a.
58
59
LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY 2007;52(1) LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ
Vydala Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum, Ovocný trh 3, 116 36 Praha 1, pro Lékařskou fakultu v Hradci Králové Editor: prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D. Redakční rada: předseda: doc. MUDr. J. Horáček, CSc. Členové: MUDr. V. Bartáková, CSc., doc. MUDr. J. Jandík, CSc., prof. MUDr. B. Král, CSc., prof. MUDr. J. Mokrý, Ph.D., MUDr. R. Pařízková, doc. MUDr. O. Pozler, CSc., MUDr. J. Tomš, MUDr. I. Tůma, CSc., doc. MUDr. L. Vodičková, CSc., prof. MUDr. Z. Vobořil, DrSc. Výkonná a jazyková redaktorka: Bc. Petra Pšeničková Adresa redakce: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, redakce, Šimkova 870, 500 38 Hradec Králové Tel.: 495 816 532, e-mail:
[email protected] http: //www.lfhk.cuni.cz/journals/LZ/ Grafická úprava, lito: Jiří Procházka – JPA (603 446 774,
[email protected]) Polygrafická výroba: Libor Dvořák, Hradec Králové (775 195 154,
[email protected]) Vychází čtyřikrát ročně Náklad 300 výtisků Vydání I. Vyšlo v červnu 2007
