Legionella uitbraak in Amsterdam speurtocht naar de koeltoren
Ed IJzerman, arts-microbioloog Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Haarlem Namens GGD Amsterdam, CIb en LCI van het RIVM en BEL-team
Legionella pneumonie is aangifteplichtig • Jaarlijks melding van 200-300 gevallen van legionellose voor heel Nederland • 50% daarvan wordt in het buitenland opgelopen • In Amsterdam jaarlijks 10-20 gevallen van legionellose
J.P. Bruin 19-11-2006
J.P. Bruin 19-11-2006
Aangiftes
Uitbraak
GGD Amsterdam: 6 juli melding van 3 gevallen 7 juli melding van 5 gevallen 8 juli melding van 3 gevallen 9 juli melding van 6 gevallen
• Geen van de patiënten had gereisd • Geen duidelijke aanwijzingen voor een gemeenschappelijke bron
Interview van patiënten op basis van een uitgebreide vragenlijst
J.P. Bruin 19-11-2006
J.P. Bruin 19-11-2006
Alarm
Waterrad •
• Vrijdag 7 juli worden huisartsenposten en ziekenhuizen in Amsterdam gewaarschuwd • Inschakeling BEL-team (Streeklab Haarlem) • Zaterdag 8 juli bemonstering en sluiting waterrad in de buurt van enkele patiënten
J.P. Bruin 19-11-2006
Bij dit gebouw (NEMO) was recent een nieuwe fontein (waterrad) in gebruik gesteld.
J.P. Bruin 19-11-2006
1
Bemonstering •
J.P. Bruin 19-11-2006
J.P. Bruin 19-11-2006
Bemonstering
Spoedberaad •
Waterpartij op dak van NEMO
Hier wordt de brandslang bemonsterd waarmee het waterrad is gevuld.
Maandag 10 juli eerste spoedberaad GGD Amsterdam, CIb (RIVM) en BEL-team (Streeklab Haarlem): – 17 patiënten gemeld, één overleden – Eerste ziektedag rond 1 juli – Een concentratie van patiënten in het oostelijk deel van het centrum van Amsterdam – Diagnose mbv urine antigeentest, meerdere kweken staan in
J.P. Bruin 19-11-2006
J.P. Bruin 19-11-2006
Waarschuwing
Indicatie van omgeving
• GGD-artsen in het land: vraag aan gemelde patiënten naar verblijf in Amsterdam • Huisartsen, internisten en artsen-microbioloog in Amsterdam • Infectiologen en artsen-microbioloog in het land • Early Warning Response System • De European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) • Program for monitoring emerging diseases J.P. Bruin 19-11-2006
• Op basis van de interviews – mogelijke bron in een gebied oostelijk van het centrum
• Onderzoek naar windrichtingen – in de laatste 3 weken van juni noordwest tot noordoost J.P. Bruin 19-11-2006
2
Omgeving Centraal Station •
Uit de interviews komt de omgeving ten oosten van het CS naar voren als de plaats waar de mogelijke besmettingsbron gezocht moet worden
Speurtocht naar verdachte installaties • Fonteinen, waterpartijen, koeltorens • Inventarisatielijst van natte koeltorens was niet beschikbaar • Inschakeling Google-Earth
J.P. Bruin 19-11-2006
J.P. Bruin 19-11-2006
Zoeken naar bronnen •
•
Potentiële bronnen Met behulp van Google earth is gekeken naar aanwezige koeltorens. Eigenaren van gebouwen benaderd waar mogelijk een koeltoren aanwezig was.
J.P. Bruin 19-11-2006
Bemonstering • Er worden in totaal 16 objecten bemonsterd • Hierbij zijn er 45 monsters genomen • Al in de namiddag van 10 juli wordt een koeltoren geïdentificeerd en bemonsterd die zichtbaar slecht was onderhouden J.P. Bruin 19-11-2006
• Google Earth: een lijst van mogelijke koeltorens wordt opgesteld • Potentiële andere bronnen worden geïdentificeerd • Beheerders van gebouwen worden gecontacteerd
J.P. Bruin 19-11-2006
Vervolg aangiftes • In totaal worden er op maandag 10 juli 7 patiënten gemeld van buiten Amsterdam • Allen werkten of hadden gewerkt in de buurt van de koeltoren • Bovendien worden nog 6 patiënten gemeld die wonen in Amsterdam in de omgeving van de koeltoren J.P. Bruin 19-11-2006
3
J.P. Bruin 19-11-2006
J.P. Bruin 19-11-2006
Actie Dinsdagochtend 11 juli wordt de koeltoren buiten gebruik gesteld
J.P. Bruin 19-11-2006
J.P. Bruin 19-11-2006
Koeltoren
Werking van koeltoren
J.P. Bruin 19-11-2006
•
Deze koeltoren was vanaf 9 juni volop in bedrijf.
•
Wat opvalt is de sterke verontreiniging van de waterverdelers.
•
Koelwatertemperatuur was 36°C.
•
Water in de verzamel bak vol met schuim.
•
Er is geen aanwijzing dat er regelmatig onderhoud heeft plaats gevonden.
• Water wordt boven in de koeltoren gepompt • Via inwendige schotten loopt het water naar beneden (verdeling van water) • Neerkomen van water geeft een opwaartse luchtstroom (forcing m.b.v. ventilatoren) • Lucht ontrekt warmte aan het neervallende water
J.P. Bruin 19-11-2006
4
Verdeling van water •
Resultaat bemonstering Bij verdeling van het water ontstaan aërosolen.
• Donderdag 13 juli koeltoren positief: – L. pneumophila serogroep 1 (5x 106 KVE/L) • Dinsdag 18 juli match van isolaat uit koeltoren met ontvangen patiëntenstammen
J.P. Bruin 19-11-2006
J.P. Bruin 19-11-2006
EWGLI genotypen in % (BEL-project)
Clusteranalyse middels AFLP-fingerprinting
35 30 25 20
Patiënten Omgeving
15 10 5 0
J.P. Bruin 19-11-2006
1 2 3 4 5 6 7 8
Eindresultaat uitbraak
J.P. Bruin 19-11-2006
001 Lugano 001 Lugano/028 Rome 003 Glasgow 004 Lyon 005 Rome 006 Copenhagen 008 Stockholm 009 London
9 010 London 10 015 Dresden 11 017 Lugano 12 013 London/030 Stockholm 13 020 Rome 14 028 Rome 15 029 London J.P. Bruin 19-11-2006 16 not yet designated
Samenvatting
28 juli 2006 – Totaal 30 patiënten herleid tot deze uitbraak – Twee patiënten zijn overleden – Geen meldingen van patiënten die Amsterdam als “dagjesmens” of toerist hebben bezocht
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
• • • • • • •
Donderdag 6 juli melding drie patiënten Zaterdag 8 juli eerste bemonstering Maandag 10 juli crisisoverleg Maandag 10 juli identificatie waarschijnlijke bron Dinsdag 11 juli buiten gebruik stelling koeltoren Donderdag 13 juli kweek positief Dinsdag 18 juli match met patiëntenstammen J.P. Bruin 19-11-2006
5
Inspanning • In de eerste week van de uitbraak zijn er dagelijks ongeveer 15 mensen van de GGD Amsterdam intensief betrokken geweest bij de uitbraak • Daarnaast nog inzet van het CIb en LCI (RIVM) en het BELteam (Streeklab Haarlem) • Medewerking GGD-artsen in de rest van het land • Alertheid behandelende artsen van ziekenhuizen • Alertheid artsen-microbioloog en medisch microbiologische laboratoria J.P. Bruin 19-11-2006
Discussie Registratie, regelgeving en controle koeltorens?
J.P. Bruin 19-11-2006
Met dank aan Roel Coutinho Jim van Steenbergen André Jacobi Aura Timen Helma Ruijs Iris van Ouwerkerk Marina Conyn Lynette Wijgergangs Ruth Seidell Mirna du Ry Petra Brandsema Frederika Dijkstra Rianne van Gageldonk Marieke Timmer Kata Ottovay
Gerard Sonder Anneke vd Hoek Jeroen den Boer Jacob Bruin Wim Houtenbos Stefan Boers Ed IJzerman Martin Hommenga Trudy van Dijk Hans vd Kerkhof Bas Kuik Ellen Timmer Mathilde Slump en vele anderen J.P. Bruin 19-11-2006
6
