Legionella
Annemarie Essink Longziekten 05-03-2014
Indeling • • • • • • • •
Historie Epidemiologie en pathogenese Klinische presentatie en beloop Microbiologische diagnose Behandeling Maatregelen naar aanleiding van een geval Take home message Bronnen
Historie • 1976 overleden 34 veteranen na bezoek conventie Amerikaanse legioen in Philadelphia. • Veteranenziekte • 6 mnd later isolatie verwekker; legionella (kleine staafvormige bacterie)
• Verschillende ziektebeelden door legionellabacterie; verzamelnaam legionellose. • Pontiac fever; eerst beschreven in 1968 bij uitbraak onder medewerkers gezondheidsdienst in Pontiac, Michigan.
Pathogenese • Legionella Pneumophilia • Transmissie: waarschijnlijk door inhalatie van gecontamineerde aerosolen en aspiratie. • Geen persoon tot persoon overdracht • Incubatieperiode 2-19 dagen (meestal 5-6 dagen) • 2-6% van pneumonieën in immuuncompetente patiënten wordt veroorzaakt door L. pneumophilia. • Van de ernstige CAP is het de meest belangrijke verwekker.
Epidemiologie • Epidemische en sporadische infecties • Uitbraken gerelateerd aan: gecontamineerd water (whirlpool, mist devices, airco condensatoren etc) • Hierom reizen (20-50% van gemelde gevallen associatie) en bezoek sauna belangrijke anamnestische clues
Voorkomen in Nederland • Jaarlijks 200-300 gevallen gemeld • 1.2-1.8 per 100.000 inwoners • Geschat: 800 (4.8 per 100.000 inwoners) • Ongeveer de helft waarschijnlijk buiten Nederland opgelopen
Epidemieën • 1999: ongeveer 200 gevallen; bezoekers van Westfriese Flora in Bovenkaspel. 32 overleden (16%); Whirlpool showmodel. • 2006 Amsterdam: 31 gevallen; tijdelijk geplaatste koeltoren. • 2006: 2 sterfgevallen gerelateerd aan verwerking van potgrond.
Klinische presentatie • Klinisch niet te onderscheiden van pneumonie o.b.v. andere verwekker • Vaak: niet productieve hoest met thoracale pijn • 60% neuropsychologische stoornissen (hoofdpijn, lethargie, verwardheid) • 25% diarree • 20% misselijkheid en/of braken • Relatief vaak ziekenhuisopname of IC
Klinisch beloop • Na start behandeling vaak sterke klinische respons binnen 48 uur. • Radiologische bevindingen lopen vaak achter op de kliniek. • Mortaliteit 5-10 % (gerapporteerd in NL 2000-2007).
• Herstel maanden tot jaren. • Veel mensen na 18 maanden nog gezondheidsklachten (vermoeidheid, spier-gewrichtspijnen, hoofdpijn, geheugenverlies, concentratiestoornissen, krachtsverlies, tintelingen handen/voeten en hoesten/kortademigheid).
• Kwaliteit van leven na 18 maanden significant lager dan controlegroep.
Risicofactoren • • • • • • • •
immuunsupressiva, mannelijk geslacht, roken, diabetes, maligniteit, eind stadium nierfalen, alcoholabuses, expositie aan besmet water.
Verhoogde kans op ernstig beloop • Onafhankelijke prognostische risicofactoren voor opname op Intensive Care afdeling of sterfte • Roken • Temperatuur >38.5 • Bilaterale afwijkingen op thoraxfoto
Microbiologische diagnose • Legionellae zwak gramnegatief aankleurende, aerobe, ongekapselde staafjes. • Meer dan 48 species. • Species L. Pneumophilia onderverdeeld in 15 serogroepen. • Rest: non-pneumophilia • Groep 1 en 2 belangrijkst.
Diagnostiek HAGA • Legionella sneltest; legionella antigeen in urine • Met name L. pneumophilia type 1, in mindere mate type 2 • Eenvoudig, snel en specifiek (bijna 100%). • Antigenen vaak al vanaf derde dag ziektebeloop aanwezig. • Sensitiviteit afhankelijk van ernst ziektebeeld 50-90%
• Bij hoge klinische verdenking en negatieve urine antigeen test • Kweek; legionella groeit langzaam (meestal 3-5 dagen voordat enige groei zichtbaar wordt) • PCR; wordt gedaan in Leiden. Duurt 1 dag. Sensitiviteit groot >80%; voor alle typen legionella (non-pneumophilia), specificiteit >90% • Non-pneumohilia niet pathogeen bij immuun-competente mensen
Behandeling • Prognose sterk beïnvloed door snelheid van start juiste therapie. • Eerste keus: fluorochinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine) • Tweede keus: Macroliden (azitromycine, claritromycine, erytromycine) • Derde keus: doxycycline • Behandelduur: 10-21 dagen a.h.v. kliniek • SWAB richtlijn hier op gebaseerd (bij ernstige pneumonie PSI klasse V toevoegen van ciproxin aan behandeling)
Maatregelen naar aanleiding van een geval • Meldingsplichtige ziekte groep C
• Het laboratorium en behandelend arts melden aan de GGD; verplicht binnen 1 werkdag • Bij persoon met passend klinisch beeld en positieve bevinding in het laboratorium.
• Inventarisatie via GGD naar mogelijke bron (contact met risicovolle installatie tijdens incubatieperiode) • Melding van vermoedelijke bron aan Centrum Infectieziektebestrijding, binnen 1-7 werkdagen.
Take home massages • Legionella pneumonie kent een fulminant beloop met hoge mortaliteit. • Herken risicofactoren. • Legionella sneltest (urine antigeen test) = snel en specifiek.
• Snel starten adequate therapie verlaagd mortaliteit. • Eerste keus middel fluorochinolonen (ciproxin). • Klachten kunnen maanden tot jaren aanhouden.
Bronnen • Textbook of respiratory medicine; Murray and Nadel. P 722-726 • LCI-richtlijn legionellose
