Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o. Čelákovice
Léčba diabetu 1. typu u dospělých Farmaceutický asistent
Vedoucí práce: MUDr. Marie Polášková Vypracovala: Kristýna Fornůsková
Čelákovice 2010
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
Ve Zlonicích dne.................
Podpis............................... 2
Děkuji MUDr. M. Poláškové za odborné vedení absolventské práce a Mgr. J. Poláškovi a Bc. D. Klingerovi za cenné rady při zpracovávání této práce.
3
Obsah Úvod.........................................................................................................................................5 1
Cíle práce ..........................................................................................................................6
2
Teoretická část ..................................................................................................................7 2.1 Diagnosa diabetes 1. typu ...............................................................................................7 2.2 Diagnostika, klasifikace a screening diabetu ....................................................................8 2.3 Glykemie, funkce insulinu ............................................................................................. 11 2.4 Komplikace u diabetu .................................................................................................... 12
3
Insulin ............................................................................................................................. 16 3.1 Typy insulinu dříve, dnes .............................................................................................. 17 3.2 Balení vzhledem k možnostem aplikace......................................................................... 20
4
Prostředky zdravotnické techniky .................................................................................... 20 4.1 Glukometry a příslušenství ............................................................................................ 20 4.1.1 Měření glykémie ..................................................................................................... 21 4.2 Insulinová pera a příslušenství ...................................................................................... 22 4.2.1 Zásady při aplikaci................................................................................................. 23 4.4 Diabetická obuv ............................................................................................................ 28
5 Praktická část ....................................................................................................................... 33 6
Diskuse ........................................................................................................................... 38
Závěr ...................................................................................................................................... 40 Resumé ................................................................................................................................... 41 Bibliografie............................................................................................................................. 42 Přílohy .................................................................................................................................... 43
4
Úvod Důvodem volby tohoto tématu je moje několikaleté zaměstnání ve firmě, která vyráběla insulin jako lékovou formu a nynější zaměstnání ve zdravotnických potřebách, v neposlední řadě zájem o tuto problematiku. Má práce by měla sloužit především ke zmapování prostředků zdravotnické techniky, které musí používat pacienti trpící diabetem 1. typu. V úvodu práce stručně přiblížím diabetes mellitus 1. typu, jeho klasifikaci, diagnostiku a screening.
Dále bych chtěla poukázat na substituční léčbu insulinem a zmapovat druhy insulinů z hlediska historie a současnosti. V další části práce se chci věnovat komplikacím a přidruženým onemocněním a blíže nastínit např. problém syndromu diabetické nohy a poukázat na možná řešení tohoto handicapu dostupnými a volně prodejnými zdravotnickými prostředky, mezi které mimo jiné patří diaobuv.
Vzhledem k tomu, že se připravuji na práci farmaceutického asistenta, jehož náplní práce je také prodej prostředků zdravotnické techniky, chtěla bych zpřehlednit prostředky k aplikaci insulinů, glukometry a příslušenství, a přiblížit zásady jejich používání.
Jelikož v naší republice funguje systém povinného zdravotního pojištění, mají pacienti dle číselníku VZP nárok na úhradu některých pomůcek na určité období. Svou práci bych proto chtěla doplnit o přehled hrazených PZT a porovnat skutečné potřeby pacienta a množství či počet PZT hrazených z veřejného zdravotního pojištění.
Informace budu čerpat z literatury, internetu a od pacientů trpících touto nemocí. V neposlední řadě využiji konzultace s lékařem.
5
1
Cíle práce
Zmapovat možnosti a omezení v životě pacienta trpícího diabetem 1.typu
6
2
Teoretická část
Diabetes je autoimunitní onemocnění. Je to jedna z nejzávažnějších chorob látkové přeměny, která postihuje lidi ve všech zdravotně sociálních vrstvách. Touto chorobou se zabývá i speciální odvětví medicíny – diabetologie. Jelikož toto onemocnění postihuje nejzákladnější biologické funkce organismu, přerůstá péče o pacienty trpící diabetem i do jiných oborů – kardiologie, endokrinologie, nefrologie, chirurgie, podiatrie a další.
2.1 Diagnosa diabetes 1. typu
Diabetes mellitus je metabolická porucha, která je charakterizována vysokou koncentrací glukosy v krvi, tzv. glykémií. Hyperglykémii způsobuje deficit insulinu nebo resistence buněk na insulin. Diabetes rozdělujeme na čtyři hlavní skupiny: diabetes mellitus I.typu, diabetes mellitus II. typu, diabetes sekundární a gestační diabetes. Diabetes mellitus II.typu (NIDM, u starších lidí) – jedná se o tzv. onemocnění noninsulin dependentní, do organismu nemusí být dodáván insulin. Jde o poruchu rovnováhy mezi sekrecí a účinkem insulinu v metabolismu glukosy. Tento typ je zpravidla léčen přísnou dietou a perorálními antidiabetiky. V krajních případech si pacient aplikuje i injekčně insulin, většinou na noc. Diabetes sekundární – toto onemocnění může vzniknout v důsledku jiných chorob, jako je například karcinom pankreatu, chronická pankreatitida, tyreotoxikosa a další. Gestační diabetes – jedná se o poruchu glukosového metabolismu, kdy produkce insulinu v ß-buňkách nestačí pokrýt zvýšené nároky matky a plodu. Projevuje se v druhé polovině těhotenství. Gestační diabetes je varovným signálem rozvoje diabetu II. typu v pozdějším věku. Diabetes mellitus I.typu – tento typ dělíme na dva podtypy: na typ 1A a typ 1 B. Typ 1A je imunitně zprostředkovaná forma a je charakterizován přítomností protilátek proti Langerhansovým ostrůvkům a zánětem ostrůvků pankreatu s destrukcí -buněk. Vždy nakonec dojde k těžkému insulinovému
deficitu. Tento typ se může projevit 7
v jakémkoliv věku. 1A typ je také velmi často spojen s dalšími imunologicky podmíněnými onemocněními, jako je například Addisonova choroba, celiakie, autoimunitní tyreoiditida a perniciosní anemie. Typ 1B je formou diabetu s těžkým insulinovým deficitem bez známek autoimunity. Příčina této destrukce může být dána vlivem několika faktorů: vliv vnějšího prostředí, nevhodná genetická kombinace, nízká obranyschopnost -buněk proti destrukci. Počátek onemocnění probíhá nenápadně. Pacienta nic nebolí a potíže nejsou téměř žádné. -buňky Langerhansových ostrůvků slinivky břišní postupně přestávají produkovat insulin. Bez insulinu glukosa nemůže pronikat do buněk a její hladina stoupá nad normální hodnoty (na lačno 3,5 - 5,5 mmol/l). Tento stav se nazývá hyperglykémie. Dosáhne-li hladina glykémie vyšších hodnot – tzv. ledvinný práh pro glukosu, tedy množství glukosy, které jsou ledviny schopny zadržet, dochází k vylučování cukru močí – glykosurii. K vyloučení glukosy je však potřeba větší množství tekutin. Dochází k častému močení - polyurii a to i v noci - nykturii. Ztrátou velkého množství tekutin dochází k neustálému pocitu žízně, tudíž nadměrnému pití – polydipsii. Dalším příznakem je tzv. ketoacidóza, kdy dochází k nadměrnému štěpení tuků za vzniku ketolátek. Vzniká acetoctová kyselina, -hydroxymáselná kyselina a aceton. Část těchto látek je využívána jako zdroj energie a část je vylučována močí ketonurie. Pacient se cítí unaven, má nedostatek energie a hubne tak i při normálním přisunu potravin.
2.2 Diagnostika, klasifikace a screening diabetu Diagnostika – Z výše uvedených klinických příznaků lze pouze usuzovat, že se jedná o diabetes. K určení diagnosy to však nestačí. Je třeba vyšetřit glykemii standardní laboratorní metodou. Diagnosa nelze stanovit pouze pomocí detekčních papírků nebo pomocí glykosylovaného glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Pokud je glykemie vysoká a pacient zrovna trpí jiným onemocněním, je třeba provést test glykemie nalačno nebo glykemickou křivku, až po odeznění probíhající nemoci. Toto vyšetření je nutné opakovat jeden až dva týdny po odeznění onemocnění.
8
Evropská unie přijala doporučení WHO a podle tohoto doporučení se diabetes mellitus diagnostikuje. Lékaři se řídí standardy České diabetologické společnosti (ČDS) a ty říkají, že podezření na diabetes mellitus je třeba ověřit, či potvrdit při nálezu zvýšené náhodné glykemie v plné kapilární krvi nad 7,0 mmol/l. Diabetes je tedy diagnostikován pokud: 1) jsou přítomny ostatní symptomy provázené náhodnou glykémií vyšší než 11,1mmol/l, stačí jedno stanovení 2) nejsou přítomny klinické projevy a koncentrace glukosy v žilní plasmě je nalačno vyšší než 7,0 mmol/l 3) jsou výsledky glykemie za dvě hodiny po oGTT (orální glukosový toleranční test) vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l v kapilární krvi, nebo žilní plasmě. Hranice glykemie nalačno je 5,6 - 6,9 mmol/l. „Nutno ještě zmínit aktualizovaná doporučení České diabetologické společnosti (ČDS) a České společnosti biochemie (ČSKB). Obě společnosti převzaly diagnostická kriteria pro glukózu v plazmě žilní krve nalačno – FPG (Fasting Plasma Glucose). Tato kriteria jsou následující: -
vyloučení diabetes mellitus < mmol/l
-
zvýšené riziko diabetu je charakterizováno hodnotami FPG≥5,6 mmol/l, t.j. intervalem hodnot 5,6 – 6,99 mmol/l. Pro tento stav, označovaný americkou diabetologickou asociací (ADA) jako Impaired Fasting Glucose (IFG) nebo také prediabetes, je navržen český termín hraniční glukóza nalačno (HGL). Tato hodnota má svůj význam také při vyhledávání osob se zvýšeným rizikem diabetu.
-
zvýšená FPG/IFG prediabetes (≥ 5,6 mmol/l)
-
diabets mellitus ≥ 7,0 mmol/l (nutno potvrdit opakovaným měřením)
Pokud se týká glukózového tolerančního testu (oGTT), je stanovisko obou společností následující:
9
Orální glukózový test se používá k potvrzení diagnózy diabetes mellitus v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena nálezem FPG vyšším než 7,0 mmpl/l. Jde jednak o stavy hraniční FPG(IGF 5,6 – 6,99 mmol/l), jednak v situacích s FPG nižší než 5,6mmol/l, při nichž bylo vysloveno podezření na poruchu tolerance glukózy z předchozích vyšetření, nebo jedná-li se o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. Při nálezu porušené glukózové tolerance (PGT) se oGTT opakuje ve dvouletých intervalech. Test oGTT se dále požívá v těhotenství u skupin se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. V tomto případě se provádí ve 24,- 28. týdnu těhotenství. Rozhodovací limit pro oGTT pro diagnózu diabetu je definován jako hodnota plazmatické glukózy v žilní krvi ve druhé hodině po zátěži ≥ 11,1 mmol/l. K vyslovení diagnózy musí být překročení tohoto rozhodovacího limitu potvrzeno opakovaně.“ [Rybka, 2007] Screening diabetu K vyhledávání pacientů s diabetem slouží hodnocení glykemie. Vyšetření glukosy v moči je nedostatečné a není ve screeningu směrodatné. Měření glykémie se provádí: -
jednou za 2 roky při preventivní prohlídce
-
jednou za rok u lidí se zvýšeným rizikem získání diabetu (diabetes, porucha glykosové tolerance v rodinné anamnéze, věk nad 40 let, obezita, arteriální hypertenze, dyslipidemie či hyperlipoprotenmie, gestační diabetes, dítě o porodní váze vyšší než 4kg)
-
ihned u pacientů, kteří si stěžují na ostatní příznaky (např. velká žízeň, časté močení,...)
„Kritéria pro testování na diabetes u asymptomatických dospělých jedinců: 1) testování na diabetes by se mělo zvažovat u všech osob ve stáří 45 let a více, zvláště u osob s BMI 25kg/m2. Pokud jsou testy normální, má být opakováno v tříletých intervalech 2) Testování by se mělo zvažovat u osob v mladším věku nebo by mělo být prováděno častěji u osob s nadváhou (BMI 25kg/m2 – nemusí být správné u všech etnických skupin a s dalšími rizikovými faktory, které jsou habituálně fyzicky neaktivní): 10
-
mají přímé příbuzné s diabetem
-
jsou příslušníky rizikové etnické populace (např. afroamerické, latino-, indiánsko-, asijskoamerické, Tichomořských ostrovů)
-
porodily dítě vážící > 4,5 kg nebo diagnózu GDM
-
mají hypertenzi (140/90 mm Hg)
-
mají hladiny HDL – cholesterolu < 35 mg/dl (0,90 mmol/l), resp. hladiny triglyceridů > 250 mg/dl (2,82 mmol/l)
-
mají syndrom polycystických ovarií (PCOS)
-
při předchozím testování měly IGT nebo IFG
-
mají jiné klinické stavy spojené s inzulinovou resistensí (např. PCOS nebo acanthosis nigricans
-
mají historii cévního onemocnění“ [Rybka, 2007]
2.3 Glykemie, funkce insulinu Glykémií se rozumí hladina glukosy v krvi. Organismus si ji udržuje v poměrně stálém rozmezí, vzhledem k tomu, že přísun sacharidů je důležitý pro řadu orgánů, zejména pro mozek. Na jejím řízení se podílejí hormony slinivky břišní (glukagon, insulina, somastostatin) a nadledvin. Uvádí se ve dvou základních jednotkách: mmol/l a mg/dl. Insulin je hlavním hormonem, který reguluje metabolismus v játrech, svalech a tukové tkáni. Umožňuje vytváření zdrojů energie vychytáváním a skladováním glukosy, aminokyselin a tuků přijímaných potravou. Jeho sekrece do krevního oběhu je závislá na hladině glukosy. Čím vyšší je hladina glukosy v krvi, tím vyšší je sekrece insulinu. „Hlavním podnětem pro sekreci insulinu je zvýšená glykemie (→B). Uvolňování insulinu stimuluje i glukagon (lokálně v pankreatu) a určité gastrointestinální hormony. Mohl by existovat i vlastní „insulin releasing polypeptide“ (IRP). Kromě toho je výdej insulinu podporován některými aminokyselinami (lyzin, arginin, leucin) a řadou hypofyzárních hormonů, stejně jako i některými steroidními hormony. Adrenalin a noradrenalin (-receptory) uvolňování insulinu brzdí (→A, B). Silně sníženou glykemii registruje CNS (chemoreceptory pro glukosu) a reflexně zvýší výdej adrenalinu.“ [Lüllmann, 1993]
11
„Insulinové receptory jsou transmembránové glykoproteiny. Jejich extracelulární komponenta je tvořena dvěma -subjednotkami s vazebnými místy pro insulin. Podjednotky jsou připojeny prostřednictvím S-můstků. Intracelulární část podjednotek obsahuje tyrozinkinázu. Jakmile se insulin naváže na jednotku, spustí se fosforylační děje a aktivuje fosfatidylinozitol-3-kinázu. Tímto je aktivován přenos transporteru pro glukosu směrem k povrchu buňky a facilitováno vychytávání glukosy a její využití buňkou. „[Martínková, 2007] „Farmakodynamika
metabolismus cukrů: v játrech insulin zvyšuje syntézu glykogenu a utilizaci glukosy, zatímco snižuje glukoneogenezi a glykogenolýzu. Ve svalu doplňuje zásoby glykogenu transportem glukosy do buněk i zvýšením tvorby glykogenu V tukové tkáni usnadňuje transport glukosy do buňky a tvorbu triacylglycerolu.
Metabolismus tuků: brání mobilizaci odbourávání mastných kyselin (prevence tvorby ketonových látek) ze zásobáren v tukové tkáni a podporuje jejich tvorbu
Metabolismus bílkovin: zvyšuje syntézu proteinů a transport aminokyselin do svalových buněk
Ostatní: usnadňuje vstup kalia do buněk“ [Martínková, 2007, s. 274]
2.4 Komplikace u diabetu Diabetes mellitus provází řada komplikací. Mezi akutní komplikace diabetu patří hypoglykemie. Hypoglykemie je patologický stav, při kterém dojde k poklesu hladiny glukosy v krvi pod 3,6 mmol/l. Jedná se o nerovnováhu mezi nadbytkem insulinu a nedostatkem glukosy. Může dojít i k vážným poruchám mozku, který je na glukose závislý. Hypoglykemie se projevuje bolestí hlavy, pocením, třesem, mravenčením, sníženou citlivostí končetin, pocitem na zvracení až zvracením, tachykardií, pocitem úzkosti, zmateností, slabostí, závratí, ztrátou vědomí až komatem. K tomuto stavu může dojít po nadměrné dávce insulinu; po nízké dávce insulinu, po vynechání nebo opoždění jídla; při náhlé nebo větší fyzické námaze. 12
Diabetická ketoacidosa je druh metabolické acidózy u diabetika, která vzniká nedostatkem insulinu. Dochází k
hyperglykémii. Ketoacidosa je způsobená
nadměrným vznikem ketolátek v organismu (acetoctové kyseliny, hydroxymáselné kyseliny, acetonu). Tyto látky vznikají při štěpení tuků, z kterých je získávána energie místo z glukosy. Ketoacidosa se projevuje zrychleným hlubokým dýcháním a zápachem dechu po acetonu. V těžších případech může dojít až ke kómatu. Hyperosmolární syndrom je též komplikace, která vzniká nedostatkem insulinu, avšak nedochází k acidose. Pacient trpí hyperglykémií a je dehydratován. Dalšími komplikacemi diabetu jsou komplikace chronické. Mezi chronické komplikace patří: diabetická retinopatie. Diabetická retinopatie primárně postihuje cévy sítnice. Je to mikrovaskulární komplikace diabetu, při které dochází k úplnému oslepnutí. Na toto onemocnění navazuje sekundárně glaukom, který je podmíněn degenerací makuly. Diabetická nefropatie je postižení ledvin, jehož podstatou je porucha drobných cév ledvin a poškození glomerulu. V první fázi je zvýšená glomerulární filtrace a jsou prokazatelně větší ledviny, občas bývá zachycena mikroalbuminurie a dochází ke ztluštění bazální membrány. V druhé fázi dochází ke stálé mikroalbuminurii, hypertenzi a zvyšuje se ztluštění membrány glomerulů. V další fázi se proteinurie zvyšuje a může dojít k nefrotickému syndromu. V této fázi dochází ke konečné sklerotizaci glomerulů, renálnímu selhání. Poslední fází je příprava pacienta na dialyzační léčbu a samotná dialýza. Další komplikací je diabetická neuropatie. Jedná se o nezánětlivé chronické onemocnění nervů. Hlavní důvod této komplikace není znám, ale předpokládá se, že na něm mají nemalý podíl dlouhodobé hyperglykémie. Postižen je periferní a vegetativní nervový systém. Projevem je silná bolestivost, ochabnutí svalů a následně svalová atrofie, erektilní dysfunkce, porucha trávení a střevní motility. Onemocnění zasahuje axony nebo myelinové pochvy. Ke
kardiovaskulárním
komplikacím
patří
diabetická
mikroangiopatie
a makroangiopatie. Makroangiopatie je onemocnění podobné aterosklerose, ale nedá se histologicky odlišit. Vzhledem k aterosklerotickým změnám v cévním řečišti jsou
13
diabetici náchylní k rozvoji ischemické choroby srdeční, cerebrovaskulární příhodě a ischemické chorobě dolních končetin. Z tohoto vyplývá další komplikace a tou je hypertenze. Hypertenzí se rozumí zvýšení krevního tlaku na 130/80. Vysoký tlak nepříznivě ovlivňuje renální funkce, u pacientů s diabetickou nefropatií je pokles glomerulární filtrace úměrný výši krevního tlaku. Proto je třeba zabránit vývoji nefropatie snížením tlaku. Hypertenze též negativně ovlivňuje retinopatii, a další... Syndrom diabetické nohy Syndrom je definován jako ulcerace, ale také jako destrukce hlubokých tkání nohy spojená s neuropatií, angiopatií a infekcí. Diabetická ulcerace na nohou je definována jako rána penetrující celou vrstvu kůže. Gangréna je definována jako nekrosa kůže a přilehlých struktur (svalů, šlach, kloubů a kostí). Nekrosa představuje devitalizovanou tkáň, vlhkou nebo suchou, bez ohledu na druh postižené tkáně. Ulcerace povrchová nepřesahuje do podkožní tkáně, ulcerace hluboká penetruje do podkožní tkáně a zasahuje často fascie, svaly nebo šlachy. Podle etiologie syndrom diabetické nohy dělíme na primární a sekundární. Dále rozdělujeme primární dle příčiny na neuropatickou, ischemickou a neuroischemickou ulceraci. Sekundární rozdělujeme na nekomplikovanou a komplikovanou ulceraci (absces, flegmona, osteomyelitida). Proto by péče o nohy neměla být podceňována. Pacient by si měl při každodenní hygieně prohlížet plosky nohou. Po umytí a důkladném osušení nohou by si měl ošetřit nohy hydratačním krémem. Krém by se neměl mazat mezi prsty. Tímto předchází vysýchání a praskání pokožky a následnému vzniku bakteriální a plísňové infekci.
14
„Doporučené cíle léčby Česká diabetologická společnost vypracovala doporučení pro cíle léčby dospělého pacienta trpícího onemocněním diabetes mellitus.
Ukazatel HbA1c(%)* Glykémie v žilní plazmě nalačno/před jídlem (mmol/l) Hodnoty glykémie v plné kapilární krvi (selfmonitoring) nalačno/před jídlem (mmol/l) po jídle (mmol/l) Krevní tlak (mmHg) při proteinurii nad 1g/24 u diabetu 2. typu či mokroalbuminurie u diabetu 1. typu Krevní lipidy celkový cholesterol (mmol/l) LDL cholesterol*** (mmol/l) HDL cholesterol (mmol/l):muži ženy triacylglyceroly (mmol/l) Body mass index** Obvod pasu: ženy (cm) muži (cm) Celková dávka insulinu/24 hodin/kg hmotnosti (IU)
Cílová hodnota < 4,5 ≤ 6,0
4,0-6,0 5,0-7,5 < 130/80
< 125/75 < 4,5 < 2,5 >1 > 1,2 < 1,7 < 27 < 80 < 94 < 0,6
∗ HbA1c - glykovaný hemoglobin –podle IFCC s normálními hodnotami do 4% ∗∗ u nemocných s nadváhou a obezitou je cílem redukce hmotnosti o 5-10% a následné udržení
Upraveno podle Společných doporučení českých odborných společností pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění. ∗∗∗LDL cholesterol u diabetiků po kardiovaskulární příhodě pod 2,0 mmol/l“ [Doporučení ČDS ČLS JEP]
15
3
Insulin
Insulin je chemicky protein, který se skládá ze dvou polypeptidických řetězců, které jsou
spojeny
disulfidickými
můstky.
Tyto
dva
řetězce
mají
dohromady
51 aminokyselin. Řetězec A tvoří 21 aminokyselin a řetězec B 30 aminokyselin.
Obr.1 Molekula insulinu [http://www.rsc.org/images/FEATURE-RUTHERFORD-325_tcm18-134072.jpg] Insulin je hormon, který syntetizují -buňky Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. Insulin vzniká z proinsulinu po odštěpení C-řetězce. Jeho sekreci podporují insulinová sekretagoga: acetylcholin, volné mastné kyseliny, glukagon. Nejsilnějším podnětem pro sekreci insulinu je glukosa. Slinivka zdravého člověka slinivka uvolňuje insulinu 20 – 40 IU denně v 5 – 15 minutových intervalech s C-peptidem a příměsí proinsulinu . Polovina tohoto množství je uvolňována trvale, tzv. bazální sekrece. Bazální sekrece blokuje nadměrnou produkci glukosy z jater a brání tak vzniku hyperglykémie v časných ranních hodinách. Druhá polovina denní sekrece insulinu probíhá s ohledem na příjem potravy a reguluje postprandiální glykémii. Hlavní funkcí insulinu je umožnění vstupu glukosy do buňky. Do některých buněk je vstup glukosy závislí na insulinu. Jedná se například o buňky svalové, tukové tkáně... V játrech, kde insulin snižuje glukogenezi a glykolýzu, dochází ke zvýšení tvorby 16
glykogenu a využití glukosy. Do mozkových buněk vstupuje glukosa nezávisle na insulinu. Další funkcí insulinu je brzdění lipolýzy. Po dodání energie ve formě jídla, organismus šetří energii uloženou ve formě tuků. Pokud však chybí účinek insulinu, dojde k lipolýze a začnou se ve velkém množství uvolňovat volné mastné kyseliny z tukových buněk. Pro zajímavost... Roku 1921, lékář Frederick Banting při pokusech na psech objevil insulin. Insulin který extrahoval ze psí slinivky aplikovali jinému injekčně psovi s příznaky diabetu a psovi se jeho příznaky zmírnily. Za pomoci svého asistenta, studenta Charlese Besta a biochemika J.B. Collipa se mu podařilo extrahovat insulin z hovězí slinivky, tzv. „isletin“. Tento objev si nechali patentovat a předali ho universitě v Torontu. Roku 1922 byl insulin podán 14-letému chlapci, který trpěl diabetem. Léčba byla úspěšná. Od Torontské laboratoře převzala výrobu americká firma Eli Lilly, která vyrábí insulin dodnes i když už ne z hovězích slinivek. Od roku 1926 se insulin začal vyrábět i v tehdejším Československu. Za zmínku jistě stojí, že za tento objev získal F. Banting spolu s profesorem Macleadem roku 1923 Nobelovu cenu. Insulin provází ještě jedna Nobelova cena a to pro F. Sangera, který roku 1955 objevil chemickou strukturu molekuly insulinu.
3.1 Typy insulinu dříve, dnes Dříve se insulin získával z vepřových a hovězích pankreatů. Tyto insuliny mají jen nepatrný rozdíl ve složení, na rozdíl od humánního insulinu. Vepřový insulin se liší v jedné a hovězí ve třech aminokyselinách. Mezi animální insuliny patřily Pur insuliny ("purum"- čistý "). Tyto insuliny byly vyráběny pod obchodními názvy: Pur Insulin Neutral- čistý hovězí insulin; Pur insulin Dep (vepřový/hovězí 70/30) – amorfní insulin, Pur insulin Interdep: 70% hovězí(Krystalický), 30% vepřový(amorfní), Pur insulin Superdep (čistý krystalický insulin) = 100% hovězí. Poměr krystalu a amorfu určoval depotizaci. 17
Jejich nástupcem byly monokomponentí insuliny. Jednalo se stále ještě o animální insuliny, ale vyznačovaly se ještě větší “čistotou“. Vyráběly se pod obchodními názvy Insulin Mono N, D, ID, SD. Byli jakýmsi předskokanem před insuliny humánními.
Dnes dělíme insulinové přípravky na tzv. humánní insuliny a insulinová analoga. Animální insuliny se již nepoužívají. Humánní insuliny Jedná se o insuliny, které mají stejně uspořádaných 51 aminokyselin, jako insulin tělu vlastní. Humánní insulin se vyrábí biosynteticky, pomocí přenosu rekombinantní DNA do buňky Escherichia coli (prb) či Saccharomyces cerevisiae (pyr). Označuje se zkratkou HM. Humánní insuliny dělíme na:
Krátkodobě působící insuliny Jsou to čiré, neutrální roztoky. Jsou určeny k intravenozní (jako jediné!),
subkutánní
a
také
intramuskulární
aplikaci.
Po subkutánní aplikaci začínají působit za 0,5 hod (je tedy nutné je aplikovat 30 minut před jídlem). Jejich účinek vrcholí za 1-3 hodiny a končí za 4-6 hod. Délka účinku je přímo úměrná velikosti dávky. Jedná se např. o
Actrapid HM, Humulin R,
Insuman Rapid či Velosulin. Velosulin je speciálně pufrovaný přípravek určený k použití v insulinových pumpách.
Insuliny se střednědobým účinkem Prodloužení účinku je zajištěno změnou fyzikálně-chemických vlastností přípravku, snížením jeho rozpustnosti a zpomalením vstřebávání inzulínu z podkoží. Jsou to suspenze amorfního insulinu určené k subkutánní aplikaci. Začátek
působení je
za 1-2,5 hodiny, jejich účinek vrcholí za 4-12 hodin a končí za 12-16 hodin. Jedná se např. o Insulatard HM, Humulin N či Insuman Basal.
18
Humánní premixované insuliny Jde o směsi krátkodobě působícího a střednědobě působícího insulinu v různých poměrech - nejčastěji 20:80, 30:70, 40:60 a 50:50. Jedná se např. o sérii insulinů Mixtard 20, 30, 40, 50, Humulin M3. Tyto insuliny se používají při režimech, kdy je třeba krátkodobě i střednědobě působícího insulinu zároveň.
Insulinová analoga dělíme na: Exogenně podávaný insulin je nejlepším napodobením fyziologického profilu insulinu, ale při subkutánní aplikaci konvenčních krátkodobě působících insulinů se ne zcela daří, protože profil čas/účinek přesně nenapodobuje normální fyziologickou sekreci insulinu. To vedlo k hledání analog insulinu s rychlejším a rychleji odeznívajícím účinkem.
Krátkodobě působící insulinová analoga Záměnou pořadí aminokyselin byl vytvořen insulinový analog lispro (Humalog), aspart (Novorapid) a glulisin (Apidra). Jejich účinek nastupuje téměř okamžitě (je možné je aplikovat až těsně před jídlem), vrcholí za 0,5 hod a odeznívá do 3-4 hod. Zvláštním přípravkem je insulinový analog biAsp 30 (Novomix 30), který je směsí 30% krátkého insulinového analoga aspart a 70% retardované formy téhož insulinového analoga. Je možné ho použít v konvenčních i intenzifikovaných insulinových režimech.
Insulinová analoga s prodlouženým účinkem K doplnění režimů ultrakrátkými insulinovými analogy je potřeba nahradit bazální hladinu insulinu. Bazální insulin by měl mít dlouhý poločas, jen minimální vrchol účinku, aplikaci jednou denně a malou variabilitu účinku. Změnou řetězce aminokyselin byl vytvořen dlouhodobý insulinový analog glargin, přidáním kyseliny myristové byl vytvořen inzulínový analog detemir.
19
3.2 Balení vzhledem k možnostem aplikace Humánní insuliny jsou baleny v tzv. cartridgeích po 3 ml, které se vkládají do insulinového pera, nebo v 3ml předplněných perech (penfily), která se po vyprázdnění likvidují. Dodávají se také v lahvičkách po 5 a 10ml. Insuliny jsou 40 IU/ml, nebo 100IU/ml. Trendem je sjednotit koncentrace insulinu na trhu na hodnoty 100 IU/ml. 10ml lahvičky jsou určené k injekční aplikaci pomocí insulinové stříkačky, přidávají se do infuze, nebo plní do zásobníku pro aplikaci pumpou.
4
Prostředky zdravotnické techniky
4.1 Glukometry a příslušenství Měření glykémie v domácím prostředí pomocí glukometru a testovacích proužků, tzv. selfmonitoring je důležitou částí léčby vedoucí k dobré kompenzaci diabetu. Pravidelné měření glykémie je důležité k získání aktuálních hladin glukosy v krvi během dne (před a po jídle), ale i v noci. Po změření glykémie by měl být pacient schopen správně reagovat a aplikovat si správnou dávku insulinu.
O změnách hladiny cukru v krvi v závislosti na jídle a pohybové aktivitě pacienty informují tzv. glykemické profily. Jedná se o několik po sobě jdoucích měření glykémie. Rozlišují se dva glykemické profily, malý a velký. Malý glykemický profil se skládá obvykle ze 3-5 měření, před hlavními jídly, večer před spaním a v noci. Velký glykemický profil se skládá z 6-8 měření před a dvě hodiny po hlavních jídlech, před spaním a ve dvě hodiny ráno. Kompenzovaný diabetik, léčený intenzifikovaným inzulinovým režimem, by si měl měřit dvakrát týdně malý glykemický profil. Řada mezinárodních studií ukázala, že pravidelné sledování a úprava glykémie vede k lepší kompenzaci diabetu a podstatně snižuje výskyt nebo zpomaluje progrese komplikací diabetu. Výbor České diabetologické společnosti považuje za optimální takovéto frekvence měření glykémií. Pacienti používající insulinovou pumpu, by se měli měřit 3-4x denně. 20
Pacienti léčeni intenzifikovaným inzulinovým režimem, tzn., že si aplikují denně více než 2 injekce, by měli provádět měření 3-4x denně. Diabetici léčeni konvenčním inzulínovým režimem, 1-2 aplikace insulinu denně, by se měli měřit 2x denně. Tři měření týdně by měli provádět pacienti, kteří jsou léčeni dietou a perorálními diabetiky. Samozřejmostí by měl být spolupracující pacient, bohužel velmi často se setkáváme s nekázní pacientů. Před tím, než začnete používat glukometr, je důležité si přečíst návod, protože na trhu je několik typů glukometrů a každý má trochu jiný způsob použití.
Obr.2 Glukometr a příslušenství [http://www.accu-chek.cz/index.php?co=glukometry-produkty#Accu-Chek__Go] Velmi důležité je uvědomit si, že do glukometru koupeného v zahraničí nemusí pasovat proužky koupené v České republice a naopak, i když se jedná o tutéž značku přístroje.
4.1.1 Měření glykémie Před prvním použitím glukometru je třeba se ujistit, zda je správně nakalibrován. Je několik možností, jak nakalibrovat přístroj. Způsob kalibrace je právě vždy přesně
21
popsán v přiloženém návodu. Proto se domnívám, že i farmaceutický asistent by měl na toto upozorňovat a popřípadě poskytnout odbornou radu. Po správném nakalibrování je glukometr připraven k měření. Nejdříve je potřeba místo odběru umýt mýdlem a vodou, nemělo by se desinfikovat. Desinfekce by mohla ovlivnit přesnost měření. Nejčastějším místem odběru je boční část bříška prstů na rukou. Tato místa jsou velmi dobře prokrvena. Vpich se provádí jehlou nebo autolancetou. Autolanceta bývá zároveň s glukometrem a cca 10 - 25ks testovacích proužků v sadě. Kapka krve musí být dostatečně velká. Většina glukometrů má samonasávací proužky a potřebuje k měření velmi malé množství krve (0,3-1l). Pozor na chyby při měření. Nejčastější chybou při měření glykémie bývá špatný odběr nebo nedostatek krve. Neočištěním místa vpichu může dojít ke kontaminaci vzorku a poté k chybnému měření.
Dále je důležité si dávat pozor na expiraci proužků.
Proužky je také nutno uchovávat v uzavřeném originálním obalu v suchu a temnu. Důležité je udržovat glukometr čistý a nevystavovat ho extrémním podmínkám. Naměřené hodnoty je třeba si zapisovat. Zapisuje se naměřená hodnota, datum, čas, popřípadě okolnosti měření, např. fyzická námaha. Při každém testování by se měla použít nová sterilní jehla i lanceta. Pacient nesmí v žádném případě používat jehlu poškozenou nebo jehlu, kterou před ním použil někdo jiný. Jehly i lancety se vyhazují na k tomu určených místech.
4.2 Insulinová pera a příslušenství Insulinová pera slouží k aplikaci přesně daného množství insulinu. Insulinová pera jsou navržena tak, aby fungovala přesně a bezpečně. Jsou vyráběna z odolných materiálů, nicméně je třeba s nimi zacházet opatrně. Pacient by měl zamezit pádům pera, měl by ho chránit před přímým sluncem, vodou a prachem. Pero by mělo být uchováváno v dodávaném pouzdře. Pero se čistí navlhčeným hadříkem v čistícím 22
prostředku. Nečistoty a prach je třeba očistit kouskem suché a měkké textilie. Při každém podezření na závadu by pacient měl přestat pero používat a dohodnout se s lékařem na pořízení nového pera. Na trhu jsou universální jehličky kompatibilní s většinou insulinových per.
Obr.3 Insulinové pero [http://diabetesmellitus.cz/website/content/01_top_menu/07_aplikacni_technika/np_4/n p4.aspx]
4.2.1 Zásady při aplikaci Dříve než pacient přistoupí k aplikaci, měl by se přesvědčit, zda má připravené pero se správným insulinem a správnou dávkou, ve správnou denní dobu. Pokud by se stalo a insulin v cartridge (zásobník) by byl zakalený, nemělo by se jí třást, ale otáčet valivým pohybem v dlaních, dokud není obsah dobře zhomogenizovaný. Před samotnou aplikací je třeba zkontrolovat, zda je místo vpichu čisté. Při každé aplikaci by měla být použita nová jehla. Jehla by měla být nasměrována kolmo proti kůži a do podkoží zavedena co nejrychleji, aby byla minimalizována bolestivost vpichu. Poté by mělo být vyčkáno alespoň 5 vteřin než dojde k bezpečnému vstřebání „insulinu“. Štíhlí lidé s nízkým objemem podkožního tuku by měli používat kratší jehly, aby si insulin neaplikovali příliš hluboko. Při každé aplikaci je třeba měnit místo vpichu, aby nedocházelo k lipodystrofii.
23
Obr.4 Místa pro aplikaci insulinu [http://www.lillydiabetes.cz/cz/pacienti/nase-inzulinova-pera/tipy-pro-uzivateleinzulinovych-per/tipy-pro-aplikaci/]
4.3 Insulinové pumpy a příslušenství Léčba insulinovou pumpou je u nás stále nadstandardní léčbou, kterou podle České diabetologické společnosti (ČDS) mohou vykonávat diabetologická pracoviště se statutem „diabetologické centrum“. V těchto centrech také pacientům předepisují pumpy a řídí se doporučeními ČDS.
24
Obr.5 Insulinová pumpa [http://www.medatron.cz/produkty/pumpy/accu/]
Pacient musí splňovat několik podmínek pro předpis insulinové pumpy.
„Indikace k předpisu insulinové pumpy při zvláštním režimu pojišťovny: Insulinové pumpy jsou indikovány v Dia centrech u diabetiků splňujících některé z následujících kritérií, po schválení RL:
opakované a nepoznávané hypoglykémie, které nelze ovlivnit
jinými
terapeutickými metodami (včetně podávání analoga - Lantus)
výrazný "dawn fenomén" (výrazné ranní hyperglykémie neovlivnitelné jinými intenzifikovanými insulinovými režimy)
prekoncepční stadium a gravidita, pokud není dosaženo úspěšné kompenzace diabetu jiným intenzifikovaným režimem
prevence vzniku a jako možnost příznivého ovlivnění mikrovaskulárních komplikací diabetu při dlouhodobě špatné kompenzaci DM neovlivnitelné jinými insulinovými režimy a průkaznosti zlepšení kompenzace při léčbě pumpou
25
ochrana transplantované ledviny u pacientů, u nichž došlo k odhojení štěpu nebo u nichž nebyla provedena transplantace slinivky
U vybraných teflonových setů zrušen souhlas revizního lékaře (na základě jednání s Diabetologickou společností). Roční předpis je maximálně 6 balení po 20 setech (tzn. 120 setů ročně). Platí od 1. 1. 2005 Provozování léčby insulinovou pumpou vyžaduje splnění následujících podmínek:
správnou volbu režimu pumpy
motivaci, výchovu a spolupráci pacienta
potřebné personální a technické vybavení pracoviště
pravidelné monitorování parametrů kompenzace diabetu
dostupný kontakt pacienta s ošetřovatelským týmem
Kontraindikace předpisu insulinové pumpy: Nesplnění indikace a nesplnění výše uvedených podmínek.“ [číselník VZP] Pokud pacient tyto podmínky splňuje, tak v diabetologickém centru absolvuje několikatýdenní edukaci a seznámí se se všemi úskalími léčby insulinovou pumpou a naučí se pumpu ovládat. Poté je na tomto specializovaném pracovišti tři až pět dní hospitalizován a pumpa je mu zavedena. U dospělého zdravého člověka během dne uvolní b-buňky Langerhansových ostrůvků do krve přibližně 20-40IU insulinu. Zhruba polovina tohoto množství se vylučuje rovnoměrně po celých 24 hodin, jedná se o tzv. bazální sekreci. Bazální sekrece zajišťuje stálou hladinu glukosy v krvi nalačno a v klidu, kdy si organismus vyrábí vlastní cukr z tělesných zásob. U zdravých lidí se glykémie udržuje na hodnotách 4-6mmol/l. Insulin je vylučován ze slinivky v malých množstvích v určitých intervalech, jedná se o tzv. pulzní sekreci. Pokud člověk sní potravu obsahující cukry, slinivka začne vylučovat větší množství insulinu, tzv. sekrece prandiální. Insulinová pumpa je unikátní zařízení, které umožňuje zatím nejpřirozenější způsob podávání insulinu. Pumpa pokrývá bazální potřebu insulinu. To znamená, že má
26
nastavenou bazální dávku v množství jednotek za hodinu, a v pravidelných intervalech vydává mikrodávky insulinu do pacientova těla. Hodnoty těchto dávek má nastaveny každý pacient jinak. Dávky insulinu stanovuje ošetřující lékař na základě monitorování glykémie a jsou předem naprogramovány do pumpy. Sekreci prandiální nahrazuje tzv. bolusová dávka. Tato dávka je vydávána pumpou na pokyn pacienta před jídlem a množství aplikovaných jednotek insulinu je závislých na množství výměnných jednotek v jídle. Na rozdíl od přirozené sekrece zdravého člověka pumpa nedovede řídit dávku podle kolísání glykémie. Proto si ji musí pacient nastavovat sám. Pumpou se nedají aplikovat všechny druhy insulinů. Používá se krátkodobý – normální – insulin. Tyto insuliny se nejvíce podobají přirozenému insulinu a neobsahují složky, které by prodlužovali jeho účinek. Insuliny určené do pumpy mají neutrální pH, aby neměly tendenci krystalizovat a ucpávat jehlu nebo kanylu.
„Podle typu bazální rychlosti rozlišujeme dva druhy pump: 1. Bazální rychlost je zajišťována stabilními mikrobolusy po 0,1 IU insulinu, přičemž dávka za 1hodinu je upravována zkrácením nebo prodloužením intervalů mezi jednotlivými mikrobolusy. Tento algoritmus využívají např. pumpy firmy Medtronic Minimed. 2. Bazální rychlost je upravována změnou velikosti jedné mikrodávky, přičemž časový interval mezi jednotlivými mikrodávkami je stále stejný (3 minuty). Tento algoritmus se uplatňuje např. u pump firmy Roche. Bazální rychlosti se nastavují tak, aby odpovídaly fyziologickému biorytmu bazální potřeby organismu. [Rybka, 2007]
Bazální dávka tvoří asi 40-60% celkové denní dávky, ale nutno brát v úvahu fyziologické zákonitosti, že glykémie bývá nejnižší v noci mezi 1.00-3.00 hodinou a že vlivem hormonálních změn stoupá v časných ranních hodinách mezi 4.00-7.00 hodinou. Z toho důvod jsou časově často voleny dva bazální rytmy: 27
04-22 hod.
1,0-1,8 IU/hod. (nejčastěji 1,2 IU/hod.)
22-04 hod.
0,6-0,9 IU/hod. (nejčastěji 0,7 IU/hod.)
Bazální dávku insulinu snižujeme při fyzické zátěži o 50-100%, po zátěži o 25%. Ale velmi důležité je při přidruženém, zvláště horečnatém onemocnění, bazální dávku zvýšit o 50-100%. Nežádoucí aktuální glykemie neovlivňujeme úpravou bazálního dávkování. Bolusové dávky slouží ke krytí potřeby insulinu pro příjemce sacharidů a ke korekci akutní hypoglykemie. Obvykle je to 4-8 IU 3x denně před hlavními jídly. Malý bolus 2-4 IU je možné podat před přesnídávkou nebo svačinou. Při hyperglykemii přidáváme maximálně 4 IU. Bolusové dávky řídíme podle naměřených glykemií. Pokud chceme předcházet hyperglykemii po větším příjmu potravy, tak ještě než ji pacient přijme, musí brát v potaz, že platí - 5 g cukru zvýší hladinu glykemie o 1 mmol/l a 1 IU inzulinu je třeba ke zpracování 8-15 g cukru. Při hyperglykemii kontrolujeme glykemii po cca 1 hodině, při hodnotách nad 22 mmol/l i dříve. Pokud nedojde po malém bolusu ke zvládnutí hyperglykemie nebo hyperglykemie dále stoupá, další bolus 2-4 IU aplikujeme pomocí insulinového pera nebo stříkačky a vyměníme pro jistotu kanylu.
Při známkách ketoacidózy se
doporučuje konzultovat ihned lékaře a je na místě zvážit hospitalizaci. Naopak při hypoglykemii u pacienta na inzulinové pumpě dáváme přiměřené množství cukru, t.j. 20-40 g (nejlépe sladký nápoj). V případě nemožnosti požít cukr aplikujeme glukagon, při opakovaných hypoglykemiích konzultujeme lékaře a měníme dávkování inzulinu.“ [Rybka, 2007]
4.4 Diabetická obuv Mezi další prostředky zdravotnické techniky určené pro diabetiky patří profylaktická obuv. Tato obuv je zařazena i do číselníku VZP a diabetikům je předepisován max. 1 pár za 2 roky s max. úhradou 1000,- Kč. Poukaz podléhá schválení revizním lékařem. V číselníku je zařazena obuv MEDI firmy Baťa a.s. a obuv firmy ORCO Zlín s.r.o.
28
Obr.6 Diabetická obuv [http://www.orcozlin.cz/k_diabetik.htm] Obuv určená pro diabetiky by měla splňovat několik kriterií. Především to musí být obuv uzavřená – polobotka, bez jakékoliv perforace. Musí mít střih bez švů a velikost obuvi musí respektovat změnu objemu nohy během dne (otoky). V prstové části boty musí být dostatek prostoru, aby bylo zabráněno deformaci prstů a otlakům. Bota by měla podporovat správnou funkci nožní klenby a zajišťovat optimální rozložení tlaků chodidla. Nošením této obuvi se snižuje riziko ulcerace a amputace. Vzhledem k větší šířce než má běžná obuv, pacient pociťuje určitý komfort při chůzi, zvláště pokud mu noha během dne otéká. Další obuví pro diabetiky je tzv. polobota pro odlehčení přední části nohy a polobota pro odlehčení zadní části nohy. Tyto poloboty se používají jako podpora při léčení defektů a poranění přední části nohy s pozitivním vlivem na průběh a délku léčky. Polobotu je též na poukaz předepsaný diabetologem.
4.5 Pomůcky hrazené zdravotní pojišťovnou
Podle číselníku Všeobecné zdravotní pojišťovny se řídí i pojišťovny ostatní. V číselníku je přesně specifikováno na jaké pomůcky má pacient nárok, který lékař mu pomůcku může předepsat a zda je k tomu potřeba schválení revizním lékařem. Bohužel pouze zlomek potřebných pomůcek je pojišťovnami hrazen a pokud chce pacient mít diabetes kompenzován, musí do své léčby investovat nemalou finanční částku. Velmi mě zajímalo, zda lékaři skutečně předepisují všechny pomůcky v plné výši. Pročetla jsem několik internetových diskusí, hovořila s pacienty a požádala je o vyplnění dotazníku. (viz příloha) 29
PODSKUPINA 11 - POMŮCKY PRO DIABETIKY Pomůcky pro diabetiky předepisuje smluvní lékař Pojišťovny odbornosti DIA na poukaz. Pojišťovna hradí pro insulinový režim DM I. a II. stupně, diabetikům léčeným intenzifikovaným insulinovým režimem (tj. 3 dávky denně nebo insulinová pumpa) a labilním diabetikům aplikujícím si minimálně dvě dávky insulinu denně následující pomůcky:
glukometr - maximálně 1 ks za 10 let, nejvýše do 5.000,- Kč, předpis podléhá schválení revizním lékařem . Glukometr se vydává do soukromého vlastnictví pojištěnce
pumpa insulinová - předpis podléhá schválení revizním lékařem, zvláštnímu režimu Ústředí VZP (zapůjčovaná pomůcka) - maximálně 1 ks nebo sada 2 kusů za 4 roky
sety infuzní k insulinové pumpě - nejvýše 160,- Kč za jeden set
náhradní sortiment k základní sadě insulinové pumpy
-
2 páry baterií - směrná doba užití 1-2 měsíce
-
zásobník k dávkovači inzulínu
-
TRN pohybový - měrná doba užití 12 měs.
-
adaptér matice s uzávěrem
-
pás a pouzdro na ruku nebo břicho - směr. doba užití 6 měs.
proužky diagnostické na stanovení glukosy:
VZP ČR a Odborná diabetologická společnost se dohodly na výkladu zákona č. 123/2000 Sb., s následujícím postupem: A. Množství do 400 ks proužků za rok: 1. do 400 proužků ročně pro pacienty léčené insulinem, který si aplikují jednou či dvakrát denně 2. do 100 proužků ročně pro pacienty léčené perorálními antidiabetiky 3. do 50 proužků pro pacienty léčené dietou 30
B. Množství od 400 do 1000 ks proužků za rok (množství schvalované revizní lékařem): VZP ČR a odborná společnost považují za odůvodněnou preskripci a doporučují schvalovat revizním lékařem žádost o úhradu proužků nad 400 do 1000 ks za rok v případech, kdy se jedná o nemocné léčené intenzifikovaným insulinovým režimem (3 a více aplikací insulinu denně) a pacienty léčené insulinovou pumpou. C. Množství nad 1000 ks za rok (schvalované a povolované RL): VZP ČR a odborná společnost doporučují, aby byla schválena a povolena nadlimitní úhrada testačních proužků pouze v případě těhotných diabetiček a dětí do 18 let (pozor – u dětí znamená, že zůstávají v platnosti pravidla pro schválení a povolení úhrady nadlimitního množství proužků u dětí do 18 let - pravidla přijatá v roce 2002, která umožňují povolit u dětských diabetiků úhradu až 1800 ks za rok – RL mají toto doporučení uvedené v interním periodiku VZP ČR - Informačním bulletinu pro RL VZP ČR č. 2/2002).
O počtu předepsaných proužků v mezích zákonné normy by měl rozhodnout lékař s přihlédnutím k efektu selfmonitoringu pro daného pacienta, stabilitě diabetu, riziku komplikací (zejména hypoglykémií), úrovni kompenzace a doložení účelnosti využití předepsaných proužků ze strany pacienta.
proužky k vizuálnímu testování jsou určeny pouze pro diabetiky II. typu, kteří nevlastní glukometr, k občasné kontrole
proužky testovací pro stanovení Keto látek – 75% úhrada, preskripce pouze v diabetologickým centrech - 4 bal./rok. Určeny jsou pouze pro diabetiky do 18 let věku, gravidní diabetičky a diabetiky 1. typu léčených insulinovou pumpou bez ohledu na věk
lancety pro odběr krve - maximálně 100 ks ročně, nejvýše do 300,- Kč
aplikátor odběru krve pomocí lancet - maximálně 1 ks za 5 let, nejvýše do 250,Kč 31
Pojišťovna dále hradí:
aplikátor insulinu k aplikaci injekční stříkačkou - maximálně 1 ks za 3 roky, nejvýše do 1200,- Kč
aplikátor insulinu - insulinové pero - maximálně 1 ks za 3 roky, nejvýše do 2200,- Kč
jehly k injekčním stříkačkám k aplikaci insulinu - nejvýše do 120,-Kč za 100 ks, dle potřeby
jehly k insulinovým perům - maximálně 100 ks ročně, nejvýše do 530,-Kč
komplet k aplikaci (stříkačka s fixovanou jehlou) - nejvýše do 370,- Kč za 100 ks, dle potřeby
stříkačka injekční k aplikaci insulinu - nejvýše do 230,- Kč za 100 ks, dle potřeby
glukometr se zvukovým modemem, je určen pro zrakově postižené diabetiky. Hranicí pro indikaci této pomůcky je centrální zraková ostrost nižší než 6/18 (0,35) na lepším oku s optimální korekcí do dálky. Tomu odpovídá visus do blízka J.č.11-10 na lepším oku s optimální korekcí do blízka.
Indikace k předpisu insulinové pumpy při zvláštním režimu pojišťovny: Insulinové pumpy jsou indikovány v Dia centrech u diabetiků splňujících některé z následujících kritérií, po schválení RL: 1. opakované a nepoznávané hypoglykémie, které nelze ovlivnit
jinými
terapeutickými metodami (včetně podávání analoga - Lantus) 2. výrazný "dawn fenomén" (výrazné ranní hyperglykémie neovlivnitelné jinými intenzifikovanými insulinovými režimy) 3. prekoncepční stadium a gravidita, pokud není dosaženo úspěšné kompenzace diabetu jiným intenzifikovaným režimem 4. prevence vzniku a jako možnost příznivého ovlivnění mikrovaskulárních komplikací diabetu při dlouhodobě špatné kompenzaci DM neovlivnitelné jinými insulinovými režimy a průkaznosti zlepšení kompenzace při léčbě pumpou
32
5. ochrana transplantované ledviny u pacientů, u nichž došlo k odhojení štěpu nebo u nichž nebyla provedena transplantace slinivky
U vybraných teflonových setů zrušen souhlas revizního lékaře (na základě jednání s Diabetologickou společností). Roční předpis je maximálně 6 balení po 20 setech (tzn. 120 setů ročně). Provozování léčby insulinovou pumpou vyžaduje splnění následujících podmínek: 1. správnou volbu režimu pumpy 2. motivaci, výchovu a spolupráci pacienta 3. potřebné personální a technické vybavení pracoviště 4. pravidelné monitorování parametrů kompenzace diabetu 5. dostupný kontakt pacienta s ošetřovatelským týmem Kontraindikace předpisu insulinové pumpy: Nesplnění indikace a nesplnění výše uvedených podmínek [číselník VZP]
5 Praktická část Praktickou část jsem věnovala zjištění, zda lékaři předepisují pacientům pomůcky zdravotnické techniky v plné výši na kterou mají nárok ze zdravotního pojištění. K tomuto zjištění jsem použila dotazník (viz příloha), pročetla několik internetových diskusí a hovořila s pacienty. Bohužel se mi podařilo získat pouhých 21 respondentů, trpících diabetem I.typu, z toho 19 respondentů používá k aplikaci insulinu insulinové pero a 4 insulinovou pumpu. Ale i tak jsem se pokusila sestavit grafy, které odpovídají na mé otázky.
33
Výsledky dotazníkového šetření 20 15 lékař předepisuje
10
lékař nepředepisuje 5
dostávám od firmy
0 1) Glukometr - máte nárok na 1ks za 10 let I ze zkušenosti FA mohu říci, že získat glukometr není problém. Pacienti často vlastní glukometrů více, některé firmy jsou štědré. Jeden glukometr mají na „drahé“ proužky, ty si berou na poukaz a jeden na „levné“ proužky ty si v případě nedostatku dokupují.
15 lékař mi předepisuje 400ks
10 5
lékař mi předepisuje 4001000ks
0 2) Proužky do glukometru - máte nárok na 400 ks za rok nebo na 400-1000ks za rok, ale musí schválit revizní lékař
lékař mi předepisuje méně
Toto zjištění mě velmi překvapilo, protože je z něj zřejmé, že někteří pacienti si měří průměrně pouze 1,1 denně glykémii. Součástí této otázky bylo, zda si pacienti proužky dokupují. Dokupují průměrně 250 (268,75 – balení je po 50ks), ale paradoxem je, že ti, kteří mají na poukaz 1000 ks proužků.
34
20 15 lékař mi předepisuje 100 10 lékař mi předepisuje méně
5 0 3) Lancety – nárok na 100ks za rok
Všichni pacienti uvedli, že jim toto množství stačí a dva pacienti uvedli, že místo lancet používají obyčejné injekční jehly. 20 15 lékař předepisuje
10
lékař nepředepisuje
5
dostávám od firmy
0 4) Aplikátor odběru krve pomocí lancet nárok na 1ks za 5let
Všichni pacienti uvedli, že jim toto množství stačí a dva pacienti uvedli, že místo aplikátoru používají obyčejné injekční jehly. 20 15
lékař předepisuje
10
lékař nepředepisuje
5
dostávám od firmy nepoužívám
0 5) Insulinové pero nárok na 1ks za 3roky
Dva z pacientů uvedli, že dostávají druhé pero od firmy. Jinak jsem pochopila, že pacienti mají pouze jedno pero. Čtyři z pacientů jsou na insulinové pumpě.
35
20 15 lékař mi předepisuje 100ks
10 5
lékař mi předepisuje méně
0 6) Jehly k insulinovým perům – máte nárok max. na 100ks za rok
Pouze tři z pacientů uvedli, že jim dané množství nestačí a dokupují si 100 ks jehliček ročně. Vzhledem k tomu, že ve všech zdrojích, ze kterých jsem čerpala, jsem se dozvěděla, že by se měla jehla po každém vpichu měnit, mě tento výsledek velmi zarazil. Vyplývá z něj, že pokud si pacient aplikuje insulin v průměru čtyři krát denně, použije jednu jehličku až čtrnáctkrát!!!
20 15 10
lékař mi předepisuje
5
nepoužívám
0 7) Insulinová pumpa – nárok na 1ks nebo na sadu 2ks jednou za 4roky
V následujících otázkách už jsou znázorněni pouze čtyři respondenti, kteří používají insulinovou pumpu. Příslušenství k insulinové pumpě předepisují lékaři v plné výši.
36
6 4 2 0
lékař předepisuje 8) Náhradní sortiment k základní sadě insulinové pumpy, 2 páry náhradních baterií – směrná doba užití 1-2 měsíce
6 4 2 0
lékař nepředepisuje
lékař předepisuje lékař nepředepisuje 9) Zásobník k dávkovači insulinu, TRN pohybový – měrná doba užití je 12 měsíců
4 3 2 1 0
lékař předepisuje lékař nepředepisuje 10) Adaptér matice s uzávěrem, pás a pouzdro na ruku nebo břicho – směr. doba užití 6 měsíců
5 4 3 2 1 0
lékař předepisuje plný počet lékař předepisuje méně 11) Teflonový infuzní set – 6 balení po 20 setech (tzn. 120 setů ročně)
37
6
Diskuse
Při čtení odborných knih, článků a internetových diskusích jsem zjistila propastný rozdíl mezi teorií - co vše by pacient měl a nebo neměl dělat, a mezi tím, jak skutečný pacient funguje. Je zde několik okamžiků, kdy dochází k rozkolu mezi teorií a praxí. Velmi záleží na osobnosti a přístupu pacienta, ale i jeho lékaře – diabetologa a dalších odborníků, v jejichž péči je. Dalším bodem je nastavení systému veřejného zdravotního pojištění a jeho limitů. A v neposlední řadě finančních limitů pacienta. Osobnost pacienta je důležitá v přístupu k onemocnění. Pacient by si měl uvědomit, že toto onemocnění ho nemusí omezovat v aktivním životě, pokud bude dodržovat daná pravidla léčby. Bude navštěvovat lékaře, řídit se jeho radami. Bude dodržovat dietní a jídelní režim, pravidelně si měřit glykemii a bude schopen správně reagovat a aplikovat si správnou dávku insulinu. V neposlední řadě se bude věnovat nějaké fyzické aktivitě, např. jízdě na kole, běhu, či jinému sportu. Pokud nebude respektovat daná pravidla léčby, jeho přístup se podepíše na zhoršení jeho zdravotního stavu a přidají se další zdravotní komplikace. Systém zdravotního pojištění je nastaven dle mého názoru poněkud zvláštně. Pacient má podle číselníků VZP nárok na určité množství PZT za splnění daných podmínek, ale lékař je též limitován množstvím nebo finanční částkou. Proto se poměrně často setkáváme s pacienty, kteří nechápou, proč na danou pomůcku mají nárok, ale lékař jim ji nepředepíše, protože by on zase překročil svůj limit. Na druhou stranu jsou lidé, kteří nerespektují danou léčbu a předepsanou pomůcku nepoužívají. Zářným příkladem je například teorie: Pacient by neměl opakovaně používat jehličky v insulinovém peru – nárok od pojišťovny je 100ks na rok. Cena jednoho balení po 100ks se pohybuje kolem 530,- Kč. Teoreticky pokud si pacient píchá insulin 4x denně potřebuje ročně cca 1460 jehliček, to máme 15 balení. Jedno hradí pojišťovna a zbylých 14 bal za 7420,- by měl hradit pacient. Z rozhovoru s pacienty a dotazníkového šetření, ale vyšlo, že pacientům 100ks jehliček stačí. Z toho tedy plyne, že jehličky používají opakovaně. Dalším příkladem je měření glykémie. Nejvyšší možná úhrada je 1000ks proužků a to po schválení revizním lékařem. Proužky jsou baleny po 50ks a v současnosti jsou v číselníku VZP pouze proužky v hodnotě 700,-Kč. V dotazníkovém šetření vyšlo, že si pacienti ještě dokupují cca 250 proužků ročně, tzn. za 3500,-Kč. Jak jsem již ve výsledcích dotazníkového šetření uvedla, proužky většinou dokupují pacienti s poukazy na 1000ks proužků ročně. Pokud toto množství neschválí revizní lékař, diabetolog smí předepsat pouze 400ks za rok. Pacienti uváděli, že jim stačí. Teoreticky si mají glykémii měřit několikrát denně, ale to nedělají. Otázkou je, zda při takovémto měření může být pacient dostatečně kompenzován. 38
Takovýchto příkladů bychom našli ještě několik. Samozřejmě si uvědomuji, že skupina respondentů byla velmi malá na to, aby šel ze získaných odpovědí vytvořit obecný názor na tuto problematiku. Otázkou tedy zůstává, zda lidem pomůcky opravdu stačí nebo jsou nezodpovědní, nesprávně edukovaní, a nebo jsou limitováni výší vlastních finančních prostředků.
39
Závěr Hlavním cílem mé práce bylo zmapovat možnosti a omezení v životě pacienta trpícího diabetem 1.typu. Diabetes 1. typu je nevyléčitelné onemocnění, kdy je pacient téměř vždy odkázán na substituční léčbu insulinem. Ve své práci jsem se snažila přiblížit diabetes jako diagnosu, nastínit způsob léčby, selfmonitoring a zmapovat pomůcky používané k aplikaci insulinu. Chtěla jsem předložit, co nejširší spektrum kompenzačních pomůcek, které jsou na našem trhu k dostání a běžně se používají. Dotkla jsem se také otázky profylaktické obuvi pro diabetiky, protože se domnívám, že právě nošením této obuvi se snižuje riziko ulcerace a amputace končetiny, které pacienta vždy více nejenom fyzicky, ale i psychicky zatíží. Domnívám se, že pokud je pacient správně kompenzován, je omezen ve svém aktivním životě minimálně. Naopak je důležité, aby se tomuto onemocnění nepodal a věnoval se např. sportu a jiným volnočasovým aktivitám. Ať už léčba diabetu nebo jiných onemocnění, je velmi nákladná. Lidé by si měli uvědomit, že prevencí lze některým onemocněním mohou předejít. V případě diabetu 1.typu prevence nepomůže, ale pomůže při předcházení komplikací tohoto onemocnění.
40
Resumé For my assignment I chosed the theme Treatment of diabetes mellitus 1.type. The main aim of the assignment is to map out the possibilities and limitations in the life of patient suffering from diabetes mellitus 1.type and point out that even with this "handicap" they can live. The theoretical part is divided into several parts. The first part deals with diagnosis of diabetes mellitus and its complications. The next part is devoted to insulin and the following part medical aids used by patients suffering diabetes. Diabetes mellitus is a lifelong disease characterized by increased level of glucose in blood. It is a metabolic disorder. Simply said, it is a disease when processing and utilization of sugars, lipids and proteins in organism is impaired. If diabetes is not treated or recommended rules of treatment are not kept, another serious diseases and complications may appear and progress. Diabetes mellitus - type 1 is characterized by total destruction of pancreatic cells producing insulin which therefore lacks in organism. Treatment always comprises lifelong supply of insulin, careful selfmonitoring of glycemia and reaction to measured values (selfmonitoring), discipline in diet, and adjustment of insulin doses during physical exertion. Insulin is a hormone produced by b-cells of Langerhans islet of pancreas, which lowers plasmatic level of glycemia. Hormone with the opposite function to insulin is called glucagon. Their interference keeps value of glycemia well-balanced. Insulin is usually administered subcutaneously. In hospital, it can be added to infusion and be administered intravenously. To an insulin applicators belong insulin pens and needles, insulin pumps. To measure glucose in blood by pacients is used glukometer. The practical part of my assigmnent is focused on medical aid used by pattient suffering from diabetes mellitus type 1. Medical aids include glucometer with test strips, insulin pens, insulin needles, insulin pumps, diagnostic strips and shoes for diabeties. The main aim of practical part was to determine whether a sufficient quantity of medical aids are prescribed by a doctor or patient must buy it. I used the questionaire to find out. The results of the survey is easy to see, the discrepancy between the recommended approach for the treatment and praxis. I think I managed to bring the diagnosis of diabetes and map medical aids used by patients suffering from this disease. I think I managed to described the diagnosis of diabetes and map medical aids used by patients suffering from this disease.
41
Bibliografie 1. LÜLLMANN, H., MOHR, K., HEIN, L. Barevný atlas farmakologie. Praha : Grada, 2006. 384 s. ISBN 978-80-247-1672-5. 2. MARTÍNKOVÁ, J., et al. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha : Grada, 2007. 380 s. ISBN 978-80-247-1356-4. 3. RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus - Komplikace a přidružená onemocnění. Praha : Grada, 2007. 320 s. ISBN 978-80-247-1671-8. 4. SILBERNAGL, S., DESPOPOULOS, A. Atlas fyziologie člověka. Praha : Grada, 1993. 352 s. ISBN 80-85623-79-X.
Z WWW : vše online dne 2.8.2010 1. Abbott Laboratories, s.r.o. Abbott Laboratories [online].[2010] [cit. 2010-08-02] Dostupný z WWW:< http://www.abbottdiabetescare.cz/> 2. Česká diabetologická společnost. ČDS [online].[2007] [cit. 2010-08-02]. Dostupný z WWW:< http://www.diab.cz/>. 3. Diacentrum. Diacentrum [online]. [2005] [cit. 2010-08-02] Dostupný z WWW:< http://www.diacentrum.cz/index.php> 4. Eli Lilly. [online].[2010] [cit. 2010-08-02]. Dostupný z WWW:
. 5. Medatron spol. s r.o.. Medatron [online].[2010] [cit. 2010-08-02] Dostupný z WWW:< http://www.medatron.cz/index2.php> 6. MTE : Váš partner pro diabetes [online]. [1991] [cit. 2010-08-02]. Dostupný z WWW:
. 7. Novo Nordisk. Diabetes [online]. 2007 , Poslední aktualizace 2010-07-27 [cit. 201008-02]. Dostupný z WWW:
. 8. ORCO ZLÍN technická ortopedie spol. s r.o. Orco [online].[2004] [cit. 2010-08-02] Dostupný z WWW:< http://www.orcozlin.cz/kontakt.htm> 9. ROCHE s.r.o. Accu-Chek [online]. [2005] [cit. 2010-08-02] Dostupný z WWW:< http://www.accu-chek.cz/index.php> 10. Royal Society of Chemistry. RSC [online].[2010] [cit. 2010-08-02] Dostupný z WWW: 42
Přílohy VOŠ a SZŠ MILLS, s.r.o., Čelákovice Kristýna Fornůsková Dobrý den, chtěla bych Vás poprosit o vyplnění tohoto dotazníku. Končím VOŠ obor Farmaceutický asistent a pro svoji absolventskou práci jsem si zvolila téma Diabetes I.typu u dospělých. Práce je zaměřena na prostředky zdravotnické techniky (PZT) používané diabetiky a hlavně na to, v jaké míře je využívají a zda jim stačí to, co předepíše lékař nebo jestli si musí tyto prostředky dokupovat, a pak tedy v jakém množství. Dotazník je naprosto anonymní, potřebuji hlavně zjistit, zda Vám lékaři předepisují PZT na které máte podle úhradové vyhlášky nárok, a zda Vám tyto prostředky stačí nebo kolik jich musíte kupovat navíc. U každého bodu zakroužkujte prosím vždy Vámi vybranou odpověď, popřípadě doplňte, kolik jste nuceni dokupovat kusů navíc. 1) Glukometr - máte nárok na 1ks za 10let Vydrží mi ano - ne a) lékař předepisuje b) lékař nepředepisuje c) dostávám od firmy 2) Proužky do glukometru - máte nárok na 400 ks za rok nebo na 400-1000ks za rok, ale musí schválit revizní lékař Vydrží mi ano - ne a) lékař mi předepisuje 400ks b) lékař mi předepisuje 400-1000ks c) lékař mi předepisuje méně dokupuji...... ks
43
3) Lancety – nárok na 100ks za rok Vydrží mi ano - ne a) lékař mi předepisuje 100ks b) lékař mi předepisuje méně dokupuji ......ks 4) Aplikátor odběru krve pomocí lancet nárok na 1ks za 5let Vydrží mi ano - ne a) lékař předepisuje b) lékař nepředepisuje c) dostávám od firmy 5) Insulinové pero nárok na 1ks za 3roky Vydrží mi ano - ne Druhé pero kupuji ano – ne, dostávám od firmy ano - ne a) lékař předepisuje b) lékař nepředepisuje c) dostávám od firmy d) nepoužívám 6) Jehly k insulinovým perům – máte nárok max. na 100ks za rok Vydrží mi ano - ne a) lékař mi předepisuje 100ks b) lékař mi předepisuje méně dokupuji .........ks 7) Insulinová pumpa – nárok na 1ks nebo na sadu 2ks jednou za 4roky Vydrží mi ano - ne a) lékař mi předepisuje b) nepoužívám 8) náhradní sortiment k základní sadě insulinové pumpy, 2 páry náhradních baterií – směrná doba užití 1-2 měsíce Vydrží mi ano - ne a) lékař předepisuje b) lékař nepředepisuje dokupuji.........ks
44
9) zásobník k dávkovači insulinu, TRN pohybový – měrná doba užití je 12 měsíců Vydrží mi ano - ne a) lékař předepisuje b) lékař nepředepisuje dokupuji.........ks 10) adaptér matice s uzávěrem, pás a pouzdro na ruku nebo břicho – směr. doba užití 6 měsíců Vydrží mi ano - ne a) lékař předepisuje b) lékař nepředepisuje dokupuji.........ks 11) Teflonový infuzní set – 6 balení po 20 setech (tzn. 120 setů ročně) vydrží mi ano - ne a) lékař předepisuje plný počet b) lékař předepisuje méně dokupuji.........ks Dále by mě zajímalo, zda se ještě najdou diabetici, kteří používají tzv. insulinky.
Za další případné poznámky a zkušenosti velmi děkuji, taktéž děkuji za Váš čas, který jste věnovali pečlivému vyplnění dotazníku. Dotazník mi prosím vraťte do 15. dubna tam, kde jste ho dostali.
Kr. Fornůsková
45
