LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN MATERNITAS “INTRANATAL CARE (INC)” Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Keperawatan di Puskesmas Sumberpucung
Oleh : Ni Wayan Asma Nira Yustika 115070201111011 Kelompok 3 Reguler
PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2015
1. DEFINISI Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015). Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik. Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung dalam 18-24 jam dengan letak janin belakang kepala. (Varney, 2003)
2. JENIS-JENIS PERSALINAN Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu : a. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas 2.500 gr. b. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin kurang dari 2.499 gr. c. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas d. Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam. Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut : a. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir b. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea. c. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-
kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin. 3. SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN a. Teori penurunan hormon progesterone. Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan
otot
rahim.
Selama
kehamilan
terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his. b. Teori oxytocin. Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot rahim. c. Teori plasenta menjadi tua. Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his. d. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. e. Pengaruh janin. Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya. f.
Teori distensi rahim. Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.
4. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN a. Terjadinya Lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : Kontraksi Braxton hicks Ketegangan dinding perut Ketegangan ligamentum rotandum Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang Dibagian bawah terasa sesak Terjadi kesulitan saat berjalan Sering miksi ( beser kencing ) c. Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu. Hal ini terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) : Rasa nyeri ringan di bagian bawah Datangnya tidak teratur Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda Durasinya pendek Tidak bertambah bila beraktifitas d. Tanda masuk dalam persalinan : Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda: Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
Pendataran dan pembukaan
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. Namun, jika ternyata tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan tertentu, misalnya ekstraksi vakum atau section caecaria.
e. Penurunan kepala janin akan digambarkan pada tabel di bawah ini : PERIKSA LUAR
PERIKSA DALAM
5/5
KETERANGAN kepala diatas PAP mudah
digerakkan
sakit
4/5
H I – II
digerakkan bagian
terbesar PAP belum 3/5
masuk panggul bagian terbesar kepala
H II – III
belum masuk panggul bagian
2/5
terbesar kepala
H III +
sudah masuk panggul
1/5
H III - IV
kepala didasar panggul
diperine
HV
um
0/5
Keterangan : : kepala janin : PAP HI
: sama dengan atas pintu panggul / PAP
H II
: sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis
H III
: sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika
HV
: sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis
5. FASE PERSALINAN A. KALA 1 Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu : 1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam. 2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :
Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm). Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement) pada primigravida dan multipara :
Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)
Periode
Kala
dibandingkan pelunakan
1
pada
multipara
serviks
primigravida (8
pada
jam) fase
lebih
karena laten
lama
(12
jam)
pematangan
dan
pasien
primigravida
memerlukan waktu lebih lama. Sifat His pada Kala 1 :
Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir
Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I : a.
Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).
Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b.
Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada).
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c.
Kemajuan pada kondisi ibu.
Jika
denyut
nadi
ibu
meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
Jika
tekanan
darah
ibu
menurun, curigai adanya perdarahan
Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
d.
Kemajuan pada kondisi janin.
Jika
didapati
DJJ
tidak
normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
B. KALA 2 Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam. Sifat His : Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi. Peristiwa penting pada Kala 2 :
Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.
Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :
Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturutturut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
C. KALA 3
Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
D. KALA 4 Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya. Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :
Kontraksi uterus harus baik
Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
Kandung kencing harus kosong
Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
Resume keadaan umum ibu dan bayi.
Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan : a. Power / Tenaga Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II
persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu. b. Passages/Lintasan Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya. c. Passanger Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion. d. Psikologis Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan. 6. LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral. Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomy adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi. Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.
Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan. Kateterisasi kandung kemih Menjahit luka spontan atau luka episiotomi 7. PATHWAY (terlampir) 8. ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1) Aktifitas dan istirahat
Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu pertama. Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan akhir
Denyut nadi meningkat 10-15x/menit
Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan volume darah
Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III
Episode sinkope
2) Integritas Ego
Menunjukkan perubahan persepsi diri
Body image rendah
3) Eliminasi
Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi
Peningkatan frekuensi berkemih
Peningkatan berat jenis urin
Timbulnya hemoroid
4) Makanan dan Cairan
Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi
Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada trimester II &III
Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi perdarahan
Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis
Glukus dan edema
5) Nyeri dan Ketidaknyamanan
Kram kaki
Nyeri tekan dan bengkak pada payudara
Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu
Nyeri punggung
6) Pernafasan
Mukosa nampak lebih merah dari biasanya
Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi uterus
Pernafasan thorakal
7) Keamanan Suhu tubuh 36 – 37ºC DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu
Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu
Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu
Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5
8) Sexualitas
Berhentinya menstruasi
Perubahan respon / aktifitas seksual
Leukhorea
Peningkatan secara progresif ukuran uterus
Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola
Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi, strie gravidarum
Tanda-tanda hegar, chadwick positif
9) Interaksi sosial
Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi
Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan stressor kehamilan
Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung sampai disfungsional
10) Penyuluhan/ Pembelajaran Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap anak, dan keadaan ekonomi 11) Pemeriksaan Diagnostik
Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis
Skrening untuk TBC paru, tuberubela
Tes serum HSG
B. RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Intervensi. (Doengoes, 2001) Kala I : 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :
Tampak rileks diantara kontraksi
Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.
Jelaskan penyebab nyeri.
Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi yang tepat dan masase pinggang.
Bantu tindakan kenyamanan, misalnya: gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.
Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.
Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.
Monitor vital signs.
2.
Resiko cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin dengan KH :
DJJ dalam batas normal
Intervensi :
Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.
Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.
Catat kemajuan persalinan.
3.
Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada maternal dengan KH :
Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.
Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari cedera.
Klien bebas dari cedera / komplikasi.
Intervensi :
Pantau aktivitas uterus, catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.
Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian.
Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri.
Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.
Pantau suhu dan nadi.
Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari makanan padat.
Anjurkan klien untuk bernafas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan untuk mengejan.
4.
Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :
Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.
Secara
aktif
klien
ikut
dalam
upaya
mendorong
untuk
meningkatkan pengeluaran plasenta. Intervensi :
Diskusikan proses normal persalinan kala III.
Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.
Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.
Kala II : 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :
Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Keluaran urine adekuat.
Membran mukosa kental.
Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
Ukur masukan dan keluaran.
Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.
Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
Atur posisi klien tegak atau lateral.
Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
2. Resti infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang, trauma jaringan, persalinan lama. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi infeksi dengan KH :
Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan fungsiolaesa).
Intervensi :
Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.
Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.
Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.
Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.
Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.
Kala III : 1.
Resiko
kekurangan
volume
cairan
berhubungan
dengan pengeluaran darah per vaginam akibat atonia. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP dengan KH :
Kontraksi uterus adekuat.
Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).
Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
Anjurkan klien untuk masase fundus.
Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.
Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.
Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.
Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.
Berikan cairan peroral.
Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
2.
Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :
Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.
Ekspresi wajah rileks tak gelisah.
Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.
Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.
Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.
Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.
Kala IV : 1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau pertambahan anggota keluarga. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH :
Klien menggendong bayinya.
Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
Intervensi :
Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.
Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.
Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.
Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan.
Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir sesuai kondisi ibu dan bayi.
Anjurkan dan bantu pemberian ASI.
2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kontraksi uterus. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam gangguan istirahat tidur akan berkurang atau teratasi, dengan KH :
Pasien dapat mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat meningkatkan tidur atau istirahat.
Pasien mengungkapkan perasaan yang segar setelah tidur.
Intervensi :
Ciptakan suasana nyaman.
Batasi pengunjung yang datang.
Kolaborasikan pemberian obat tidur yang tidak menekan tidur REM.
PATHWAY
REFERENSI -
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31266/4/Chapter%20II.pdf
-
Kemenkes.
2010.
Pedoman
Pelayanan
Antenatal
http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/wpcontent/uploads/downloads/2013/12/Pedoman-ANC-Terpadu.pdf
Terpadu.
