LAPORAN PROFESI NERS DEPARTEMEN MATERNITAS LAPORAN PENDAHULUAN NIFAS FISIOLOGIS DAN ASUHAN KEPERAWATAN
LAPORAN INDIVIDU
Untuk Memenuhi Tugas Profesi di Ruang 10 IRNA III RSSA Malang
Oleh: SILMA KAMILA NIM. 0910720085
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013
DEFINISI PUERPERIUM/NIFAS Menurut Suhemi, 2008 masa nifas disebut juga masa post partum atau puerperium adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan (Jayanti, 2012) Menurut Kapita Selekta Kedokteran, 2001 masa nifas adalah masa setelah partus selesai dan berakhir kira-kira 6 minggu (Lestari, 2008) Menurut Sinopsis Obstetri 1, 2002 masa nifas adalah pulihnya kembali alat kandungan dari setelah melahirkan yang lamanya kira-kira 6 minggu (Lestari, 2008) KLASIFIKASI MASA NIFAS Menurut Suherni, 2008 dalam Jayanti, 2012 tahapan masa nifas (post partum atau puerperium) adalah: 1. Puerperium dini masa kepulihan, yakni saat ibu dibolehkan berdiri dan berjalan-jalan 2. Puerperium intermedial yakni masa kepulihan menyeluruh dari organ-organ genital, kira-kira antara 6-8 minggu. 3. Remote Puerperium yakni waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama apabila ibu selama hamil atau persalinan mempunyai komplikasi
Tahap masa nifas menurut Winkjosastro, 2007 dalam Jayanti 2012 meliputi: 1. Periode immediate post partum Masa segera setelah plasenta lahirr sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terjadi banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan teratur terhadap kontraksi uterus, pengeluaran lokea, TD, dan suhu 2. Periode early post partum (24 jam-1 minggu) Pada fase ini harus dipastikan involusi uteri dalam keadaan normal tidak ada perdarahan, lokea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, ibu dapat menyusui dengan baik 3. Periode late post partum (1 minggu-5 minggu) Pada periode ini tetap dilakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling
PERUBAHAN FISIOLOGIS MASA NIFAS (USU, 2011) Pada masa nifas ini, terjadi perubahan-perubahan anatomi dan fisiologis pada ibu. Perubahan fisiologis yang terjadi sangat jelas, walaupun dianggap normal, di mana proses-proses pada kehamilan berjalan terbalik. Banyak faktor, termasuk tingkat energi, tingkat kenyamanan, kesehatan bayi baru lahir dan perawatan serta dorongan semangat yang diberikan oleh tenaga kesehatan, baik dokter, bidan maupun perawat ikut membentuk respon ibu terhadap bayinya selama masa nifas ini. Untuk memberikan asuhan yang menguntungkan terhadap ibu, bayi dan keluarganya, seorang bidan atau perawat harus memahami dan memiliki pengetahauan tentang perubahan-perubahan anatomi dan fisiologis dalam masa nifas ini dengan baik. Perubahan Sistem Reproduksi Selama masa nifas, alat-alat interna maupun eksterna berangsur-angsur kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan keseluruhan alat genetelia ini disebut involusi. Pada masa ini terjadi juga perubahan penting lainnya, perubahan-perubahan yag terjadi antara lain sebagai berikut: o Perubahan Uterus Pengerutan uterus merupakan suatu proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil. Terjadi kontraksi uterus yang meningkat setelah bayi keluar. Hal ini menyebabkan iskemia pada lokasi perlekatan plasenta (plasenta site) sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus, mengalami nekrosis dan lepas. Ukuran uterus mengecil kembali (setelah 2 hari pasca persalinan, setinggi sekitar umbilikus, setelah 2 minggu masuk panggul, setelah 4 minggu kembali pada ukuran sebelum hamil (Suherni, et al. 2009). Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil di sebut involusi. Segera setelah persalinan bekas implantasi plasenta berupa luka kasar dan menonjol ke dalam cavum uteri. Penonjolan tersebut diameternya kirakira 7,5 cm. Sesudah 2 minggu diameternya berkurang menjadi 3,5 cm. Pada minggu keenam mengecil lagi sampai 2,4 cm, dan akhirnya akan pulih. Di samping itu, di cavum uteri keluar cairan sekret di sebut lokia. Ada berapa jenis lokia menurut Suherni, et al. (2009) yakni: lokia rubra/kruenta (merah): merupakan cairan bercampur darah dan sisa-sisa penebalan dinding rahim (desidua) dan sisa-sisa penanaman plasenta (selaput ketuban), berbau amis. Lokia rubra berwarna kemerah-merahan dan keluar sampai hari ke-3 atau ke-4, Lokia sanguinoleta: warnanya merah kuning
berisi darah dan lendir. Ini terjadi pada hari ke 3-7 pasca persalinan, lokia serosa: berwarana kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada hari 7-14 pasca persalinan, lokia alba: cairan putih yang terjadi pada hari setelah 2 minggu, lokia parulenta: Ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk, lokiaotosis: lokia tidak lancar keluarnya.
Involusi
Tingi Fundus Uteri
Berat Uterus
Bayi Lahir
Setinggi pusat
1000 gram
Uri lahir
2 jari dibawah pusat
750 gram
1 minggu
Pertengahan sympisis
500 gram
2 minggu
Tidak teraba
350 gram
6 minggu
Semakin kecil
50 gram
o Perubahan Vagina dan Perineum Perubahan vagina dan perineum pada masa nifas ini terjadi pada minggu ketiga, vagina mengecil dan timbul ragae (lipatan-lipatan atau kerutankerutan) kembali. Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. Biasanya
setelah
melahirkan,
perineum
menjadi
agak
bengkak/edema/memar dan mungkin ada luka jahitan bekas robekan atau episiotomi, yaitu sayatan untuk memperluas pengeluaran bayi. Proses penyembuhan luka episiotomi sama seperti luka operasi lain. Perhatikan tanda-tanda infeksi pada luka episiotomi seperti nyeri, merah, panas, bengkak atau keluar cairan tidak lazim. Penyembuhan luka biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah melahirkan (Suherni, et al. 2009). Vagina yang semula teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6 sampai 8 minggu setelah bayi lahir. o Organ Otot Panggul Otot panggul pada masa nifas juga mengalami perubahan. Struktur dan penopang otot uterus dan vagina dapat mengalami cedera selama waktu melahirkan.
Hal
ini
dapat
meyebabkan
relaksasi
panggul,
yang
berhubungan dan pemanjangan dan melemahnya topangan permukaan struktur panggul yang menopang uterus, dinding vagina, rektum, uretra dan
kandung kemih (Bobak, 2009). Jaringan penopang dasar panggul yang teregang saat ibu melahirkan akan kembali ke tonus semula setelah enam bulan. o Serviks Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan dan 18 jam setelah melahirkan serviks akan kembali ke bentuk semula dan konsistensinya menjadi lebih padat kembali. Perubahan Sistem Pencernaan Ibu postpartum setelah melahirkan sering mengalami konstipasi. Hal ini umumnya disebabkan karena makanan padat dan kurangnya berserat selama persalian. Di samping itu rasa takut untuk buang air besar, sehubungan dengan jahitan pada perineum, jangan sampai lepas dan juga takut akan rasa nyeri. Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari setelah persalian. Bilamana masih juga terjadi konstipasi dan BAB mungkin keras dapat diberikan obat laksan peroral atau per rektal. Perubahan Perkemihan Pada masa nifas, sistem perkemihan juga mengalami perubahan. Saluran kencing kembali normal dalam waktu 2 sampai 8 minggu setelah melahirkan, tergantung pada keadaan/status sebelum melahirkan. Menurut Saleha (2009) pelvis ginjal dan ureter yang teregang dan berdilatasi selama kehamilan kembali normal pada akhir minggu keempat setelah melahirkan. Perubahan Tanda Tanda Vital Pada Masa Nifas Pada ibu pascapersalinan, terdapat beberapa perubahan tanda-tanda vital sebagai berikut: (a) suhu: selama 24 jam pertama, suhu mungkin meningkatkan menjadi 38°C, sebagai akibat meningkatnya kerja otot, dehidrasi dan perubahan hormonal. Jika terjadi peningkatan suhu 38°C yang menetapkan 2 hari setelah 24 jam melahirkan, maka perlu dipikirkan adanya infeksi seperti sepsis puerperalis (infeksi selama postpartum), infeksi saluran kemih, edometritis (peradangan endometrium), pembengkakan payudara, dan lain-lain. (b) nadi: Dalam periode waktu 6-7 jam sesudah melahirkan, sering ditemukan adanya bradikardia 50-70 kali permenit (normalnya 80-100 kali permenit) dan dapat berlangsung sampai 6-10 hari setelah melahirkan. Keadaan ini bisa berhubungan dengan penurunan usaha jantung, penurunan volume darah yang mengikuti pemisahan plasenta dan kontraksi uterus dan peningkatan stroke volume. Takhikardi kurang sering terjadi, bila terjadi hubungan peningkatan kehilangan darah. (c) tekanan darah: selama beberapa
jam setelah melahirkan, ibu dapat mengalami hipotensi orthostik (penurunan 20 mmHg) yang ditandai dengan adanya pusing segera setelah berdiri, yang dapat terjadi hingga 46 jam pertama. Hasil pengukuran tekanan darah seharusnya tetap stabil setelah melahirkan. Penurunan tekanan darah bisa mengindikasikan penyesuain fisiologis terhadap penurunan tekanan intrapeutik atau adanya hipovolemia sekunder yang berkaitan dengan hemorhagi uterus. (d) pernafasan: fungsi pernafasan ibu kembali ke fungsi seperti saat sebelum hamil pada bulan ke enam setelah melahirkan (Maryunani, 2009). Perubahan dalam Sistem Kardiovaskuler Pada kehamilan terjadi peningkatan sirkulasi volume darah yang mencapai 50%. Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor, misalnya kehilanagn daarh selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravasekuler (Bobak, et.al 2005). Mentolerasi kehilangan darah pada saat melahirkan perdarahan pervaginam normalnya 400-500 cc. Sedangkan melalui seksio caesaria kurang lebih 700-1000 cc. Bradikardia (dianggap normal), jika terjadi takikardia dapat merefleksikan adanya kesulitan atau persalinan lama dan darah yang keluar lebih dari normal atau perubahan setelah melahirkan (Saleha, 2009). Pada minggu ketiga dan keempat setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun mencapai volume darah sebelum hamil. Perubahan dalam Sistem Endokrin Sistem endrokrin mengalami perubahan secara tiba-tiba selama kala IV persalinan dan mengikuti lahirnya plasenta. Menurut Maryunani (2009) Selama periode postpartum, terjadi perubahan hormon yang besar. Selama kehamilan, payudara disiapkan untuk laktasi (hormon estrogen dan progesteron) kolostrum, cairan payudara yang keluar sebelum produksi susu terjadi pada trimester III dan minggu pertama postpartum. Pembesaran mammae/payudara terjadi dengan adanya penambahan sistem vaskuler dan limpatik sekitar mammae. Waktu yang dibutuhkan hormon-hormon ini untuk kembali ke kadar sebelum hamil sebagai ditentukan oleh apakah ibu menyusui atau tidak. Cairan menstruasi pertama setelah melahirkan biasanya lebih banyak dari normal, dalam 3 sampai 4 sirkulasi, seperti sebelum hamil. Perubahan Berat Badan Kehilangan/penurunan berat badan pada ibu setelah melahirkan terjadi akibat lahir atau keluarnya bayi, plasenta dan cairan amnion atau ketuban. Pada minggu ke-7 sampai ke-8, kebanyakan ibu telah kembali ke berat badan
sebelum hamil, sebagian lagi mungkin membutuhkan waktu yang lebih lama lagi untuk kembali ke berat badan semula. PERAWATAN PASCA PERSALINAN (USU, 2011) Ada beberapa kebutuhan dasar ibu dalam masa nifas yakni: 1. Gizi Ibu nifas dianjurkan untuk: makan dengan diet berimbang, cukup, karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral, mengkonsumsi makanan tambahan, nutrisi 800 kalori/hari pada bulan pertama, 6 bulan selanjutnya 500 kalori dan tahun kedua 400 kalori. Asupan cairan 3 liter/hari, 2 liter di dapat dari air minum dan 1 liter dari cairan yang ada pada kuah sayur, buah dan makanan yang lain, mengkonsumsi tablet besi 1 tablet tiap hari selama 40 hari, mengkonsumsi vitamin A 200.000 iu. Pemberian vitamin A dalam bentuk suplementasi dapat meningkatkan kualitas ASI, meningkatkan daya tahan tubuh dan meningkatkan kelangsungan hidup anak. 2. Kebersihan Diri Ibu nifas dianjurkan untuk: menjaga kebersihan seluruh tubuh, mengajarkan ibu cara membersihkan daerah kelamin, menyarankan ibu mengganti pembalut setiap kali mandi, BAB/BAK, paling tidak dalam waktu 3-4 jam, menyarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum menyentuh kelamin, anjurkan ibu tidak sering menyentuh luka episiotomi dan laserasi, pada ibu post sectio caesaria (SC), luka tetap di jaga agar tetap bersih dan kering, tiap hari di ganti balutan. 3. Istirahat dan Tidur Ibu nifas dianjurkan untuk: istirahat cukup untuk mengurangi kelelahan, tidur siang atau istirahat selagi bayi tidur, kembali ke kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan, mengatur kegiatan rumahnya sehingga dapat menyediakan waktu untuk istirahat pada siang kira-kira 2 jam dan malam 7-8 jam. Kurang istirahat
pada
ibu
nifas
dapat
berakibat:
mengurangi
jumlah
ASI,
memperlambat involusi, yang akhirnya bisa menyebabkan perdarahan, depresi. 4. Eliminasi BAB dan BAK. Buang air kecil (BAK) dalam enam jam ibu nifas harus sudah BAK spontan, kebanyakan ibu nifas berkemih spontan dalam waktu 8 jam, urine dalam jumlah yang banyak akan di produksi dalam waktu 12-36 jam setelah melahirkan, ureter yang berdiltasi akan kembali normal dalam waktu 6 minggu. Selama 48 jam pertama nifas (puerperium), terjadi kenaikan dueresis
sebagai berikut: pengurasan volume darah ibu, autolisis serabut otot uterus. Buang air besar (BAB) biasanya tertunda selama 2-3 hari, karena edema persalinan, diet cairan, obat-obatan analgetik, dan perenium yang sangat sakit, bila lebih 3 hari belum BAB bisa diberikan obat laksantia, ambulasi secara dini dan teratur akan membantu dalam regulasi BAB, Asupan cairan yang adekaut dan diet tinggi serat sangat dianjurkan. 5. Pemberian ASI/Laktasi Hal-hal yang diberitahukan kepada ibu nifas yaitu: menyusui bayi segera setelah lahir minimal 30 menit bayi telah disusukan, ajarkan cara menyusui yang benar, memberikan ASI secara penuh 6 bulan tanpa makanan lain (ASI eklusif), menyusui tanpa jadwal, sesuka bayi (on demand), di luar menyusui jangan
memberikan dot/kompeng pada bayi, tapi berikan dengan sendok,
penyapihan bertahap meningkatkan frekuensi makanan dan menurunkan frekuensi pemberian ASI. 6. Keluarga Berencana Idealnya setelah melahirkan boleh hamil lagi setelah 2 tahun. Pada dasarnya ibu tidak mengalami ovulasi selama menyusui ekslusif atau penuh 6 bulan ibu belum mendapatkan haid (metode amenorhe laktasi). Meskipun setiap metode kontrasepsi beresiko, tetapi menggunakan kontrasepsi jauh lebih aman. Jelaskan pada ibu berbagai macam metode kontrasepsi yang diperbolehkan selama menyusui. Metode hormonal, khususnya oral (estrogenprogesteron) bukanlah pilihan pertama bagi ibu yang menyusui. ADAPTASI PSIKOLOGIS PADA MASA NIFAS (Yunitasary, 2010) Perubahan peran Tahapan
adaptasi
psikologis
menurut
robin,
1975
terbagi
menjadi:
dependent/taking in (terjadi pada hari 1-2 setelah persalinan, ibu masih pasif dan sangat tergantung, fokus perhatian terhadap tubuhnya, ibu lebih mengingat pengalaman melahirkan dan persalinan yang dialami, kebutuhan tidur meningkat, nafsu makan meningkat), dependent-independent/taking hold (Berlangsung
3-4
hari
post
partum,
ibu
lebih
berkonsentrasi
pada
kemampuannya menerima tanggungjawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi, pada masa ini ibu menjadi sangat sensitif sehingga membutuhkan bimbingan dan dorongan perawat untuk mengatasi kritikan yang dialami ibu), interdependent/letting go (dialami setelah tiba dirumah secara penuh merupakan pengaturan bersama keluarga, ibu menerima tanggung jawab sebagai ibu dan ibu menyadari atau merasa kebutuhan bayi yang sangat
tergantung dari kesehatan sebagai ibu, dialami setelah tiba dirumah secara penuh merupakan pengaturan bersama keluarga, ibu menerima tanggung jawab sebagai ibu dan ibu menyadari atau merasa kebutuhan bayi yang sangat tergantung dari kesehatan sebagai ibu) Baby blues Depresi post partum PEMERIKSAAN PASCA PERSALINAN (Hanafiah, 2004) Pada wanita yang bersalin secara normal, sebaiknya dianjurkan untuk kembali 6 minggu sesudah melahirkan. Namun bagi wanita dengan persalinan luar biasa harus kembali untuk kontrol seminggu kemudian. Pemeriksaan pasca persalinan meliputi: - Pemeriksaan keadaan umum: tensi, nadi, suhu badan, selera makan, keluhan, dll - Keadaan payudara dan puting susu. - Dinding perut, perineum, kandung kemih, rektrum. - Sekret yang keluar (lochia, flour albus). - Keadaan alat-alat kandungan (cervix, uterus, adnexa). Pemeriksaan sesudah 40 hari ini tidak merupakan pemeriksaan terakhir, lebihlebih bila ditemukan kelainan meskipun sifatnya ringan. Alangkah baiknya bila cara ini dipakai sebagai kebiasaan untuk mengetahui apakah wanita sesudah bersalin menderika kelainan biarpun ringan. Hal ini banyak manfaatnya agar wanita jangan sampai menderita penyakit yang makin lama makin berat hingga tidak dapat atau susah diobati. Nasihat untuk ibu post natal: - Fisioterapi pastnatal adalah baik diberikan - Susukanlah bayi anda - Kerjakan senam hamil - Ber-KB untuk menjarangkan anak dan untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarganya. - Bawalah bayi untuk imunisasi. FREKUENSI KUNJUNGAN NIFAS (Lestari, 2008) 1. Kunjungan 1 ( 6-8 jam setelah persalinan ) Tujuan : - Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri - Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan
- Memberikan konseling pada ibu bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atinia uteri - Pemberian ASI awal - Melakukan hubungan antara ibu dan bayi lahir - Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi 2. Kunjungan ke 2 ( 6 hari setelah persalinan ) Tujuan : - Memastikan involusi uterus berjalan normal ; uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau - Menilai adanya tanda2 demam, infeksi atau perdarahan abnormal - Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, sairan dan istirahat - Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda2 penyulit - Memberikan ibu konseling mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari2 3. Kunjungan ke 3 ( 2 minggu setelah persalinan ) sama setelah 6 hari persalinan 4. Kunjungan ke 4 ( 6 minggu setelah persalinan ) - Menanyakan pada ibu tentang penyulit2 yang ia atau bayi alami - Memberikan konseling untuk KB secara dini TANDA BAHAYA MASA NIFAS Pendarahan Pervaginam - Perdarahan ≥ 500 cc pasca salin dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir - Perkiraan pendarahan, kadang bercampur amnion, urine, darah - Anemi - Perdarahan dapat terjadi lambat, waspada terhadap shock Infeksi Nifas Semua peradangan yang disebabkan masuknya kuman ke dalam alat–alat genital pada waktu persalinan dan nifas faktorpredisposisi infeksi nifas - Partus lama - Tindakan operasi persalinan - Tertinggalnya plasenta, selaput ketuban, bekuan darah -
Pendarahan antepartum dan post partum
-
Anemia
-
Ibu hamil dengan infeksi ( endogen )
-
Manipulasi penolong ( eksogen )
-
Infeksi nosokomial
-
Bakteri colli
Demam Nifas / Febris Purpuralis Kenaikan suhu tubuh ≥ 38 c selama 2 hari dan pada 10 Hari pertama pp dengan mengecualikan hari i ( pengukuran suhu 4x / 24 jam oral / rektal ) Faktor predisposisi • Pertolongan persalinan kurang steril • Kpp • Partus lama / kasep • Malnutrisi • Anemi Rasa Sakit Waktu Berkemih Kemungkinan penyebab sistitis Gejala • Kencing sakit • Nyeri tekan diatas simpisis Bendungan Asi - Suhu tidak > 38c terjadi minggu pertama pp - Nyeri tekan pada payudara Mastitis Peradangan pada mamae, kuman masuk melalui luka pada putting susu • Suhu > 38 c • Terjadi minggu ke 2 pp • Bengkak keras, kemerahan, nyeri tekan Tromboflebitis / Flegmasia Alba Dolens Inflamasi vena femoralis dengan pembentukan Pembekuan darah - Odem pada paha bagian atas dan tungkai - Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha serta pada betis - Tampak benalungan pembuluh darah - Suhu badan meningkat, menggigil
ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS Pengkajian - Biodata Klien Biodata klien berisi tentang: Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian. - Alasan masuk Alasan yang membuat pasien datang dan ingin berobat, pada mastitis ibu ingin memreriksakan payudaranya - Keluhan Utama Untuk mengetahui apa yang dirasakan pasien tersebut bisa memperberat keadaan klien atau tidak - Riwayat kesehatan sekarang dan lalu - Riwayat Kesehatan Keluarga - Riwayat perkawinan Status perkawinan yang kurang jelas akan berkaitan dengan psikologisnya sehingga akan mempengaruhi proses nifas - Riwayat KB Untuk mengetahui jenis KB yang pernah digunakan, dan lamanya berapa tahun - Riwayat menstruasi Untuk mengetahui tanggal haid normal terakhir, uraian haid normal terakhir, dan pengalaman haid sebelumnya - Riwayat kehamilan Berapa kali ibu hamil, apa pernah abortus, jumlah anak, cara persalinan yang lalu, penolong persalinan keadaan nifas lalu - Riwayat persalinan Ada kelainan atau tidak - Riwayat nifas Apakah pernah terdapat kelainan atau pada payudara berupa kaku payudara atau puting susu lecet atau kemerahan, bila iya terjadi pada hari keberapa - Pola Nutrisi dan cairan
sKaji tentang nafsu makan, jenisnya, ada pantangan atau tidak, bagi ibu nifas minum 3 liter/hari, 2 liter didapat dari air minum, dan 1 liter didapat dari kuah sayur dan buah - Pola Eliminasi BAB harus ada dalam 3 hari post partum - Pola Istirahat Istirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan - Personal hygiene Untuk mencegah adanya infeksi - Pola psikologis Untuk mengetahui respon ibu terhadap bayinya - Penggunaan obat-obatan/ rokok Apakah ibu pernah mengkonsumsi rokok dan obat-obatan seama hamil - Pemeriksaan Fisik TTV Kepala Wajah Keadaan wajah pucat atau tidak, ada oedema/tidak dn eksema grividarum Mata Konjunctiva pucat/tidak, sklera kuning/tidak Hidung Telinga Payudara Nyeri teka memerah atau tidak, Abdomen Ada bekas luka /tidak, terdapat strie atau linia nigra atu tidak Vulva Untuk mengetahui apakah ada luka perineum dan lochea sesuai dengan hari nifas Anus Ekstremitas Ada oedema atau tidak Lochea Warna dan baunya - Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb < 10 g% dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit, Trombosit. - Klien dengan Dower Kateter diperlukan culture urine. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi. 3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit. 4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak. 5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui. 6. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal. 7. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral. 8. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu. 9. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya. Rencana Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang. KH : - Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4. - Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman. - Tanda-tanda vital dalam batas normal: Suhu 36-37 °C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg. Intervensi - Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri. - Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi. - Perhatikan adanya tanda REEDA. - Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian). - Monitor tanda-tanda vital.
2 Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat. Kriteria Hasil : - Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahaptahap penyembuhan luka) - Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-) - Nyeri dapat ditoleransi. Intervensi - Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan). - Berikan kompres es, untuk menurunkan edema. - Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi. - Lakukan perawatan episiotomi setiap hari. - Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.
3 Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit Tujuan: Tidak terjadi infeksi. Kriteria Hasil: - Luka bebas dari infeksi - Tidak timbul tanda-tanda infeksi - Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: - Kaji riwayat prenatal dan intranatal - Kaji tanda-tanda vital lokasi dan kontraktilitas uterus - Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea - Inspeksi sisi perbaikan episiotomi - Monitor input dan output cairan - Monitor tanda-tanda vital
DAFTAR PUSTAKA
Hanafiah, T.M. 2004. Perawatan Masa Nifas. www.usu.ac.id. Diakses Tanggal 17 Juni 2013. Jayanti, Fitri. 2008. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Ny. P dengan Mastitis di RB Mulia Kasih Boyolali. www.stikeskusumahusada.ac.id. Diakses Tanggal 17 Juni 2013. Lestari, P.E. 2008. Asuhan Kebidanan pada Ny “ S “ P20002 Post Partum Fisiologis Hari
Pertama
di
Ruang
Nifas
RSUD
Dr.
Soewandhi
Surabaya.
www.ebookbrowse.com. Diakses Tanggal 17 juni 2013. Universitas Sumatra Utara. 2011. Tinjauan Pustaka Nifas. www.repository.usu.ac.id. Diakses Tanggal 17 Juni 2013. Yunitasary, Esty. 2010. Asuhan Keperawatan Post Partum. www.nurse.unair.ac.id. Diakses Tanggal 17 Juni 2013.
