LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI (KELUARGA BERENCANA)
Sebagai Syarat Lulus Departemen Maternitas Puskesmas Singosari
Disusun Oleh : RIZKA YUNITA NIM.0810723014
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013
LAPORAN PENDAHULUAN KELUARGA BERENCANA A. DEFINISI Keluarga berencana adalah tindakan yang membantu individu untuk mendapatkan objek-objek tertentu, menghindari kehamilan yang tidak diinginkan, mendapatkan kehamilan yang diinginkan, mengatur interval kehamilan, menentukan jumlah anak dalam keluarga, mengontrol saat kelahiran dalam hubungan dengan umur suami istri. Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan, alat yang digunakan untuk menunda kehamilan dan menjarangkan jarak kelahiran. Menurut WHO (dalam Imbarwati, 2009), keluarga berencana adalah tindakan yang membantu individu atau pasangan suami isteri untuk: a. Mendapatkan objektif2 tertentu b. Menghindari kelahiran yang tidak diinginkan c. Mendapatkan kelahiran yang memang diinginkan d. Mengatur interval diantara kelahiran e. Mengontrol waktu saat kelahiran dalam hubungan dengan umur suami istri f. Menentukan jumlah anak dalam keluarga Dalam Imbarwati (2009) juga dijelaskan bahwa kontrasepsi berasal dari kata kontra berarti mencegah atau melawan.Sedangkan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur (sel wanita) yang matang dan sel sperma (sel pria) yang mengakibatkan kehamilan.Jadi kontrasepsi adalah menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan sel telur yang matang dengan sel sperma tersebut. B. TUJUAN Tujuan menggunakan kontrasepsi adalah untuk menjarangkan kelahiran, mengendalikan jumlah anak, dan untuk kesehatan reproduksi wanita.Serta mencapai keluarga yang sejahtera. Menurut Imbarwati (2009) kebijakan Keluarga Berencana (KB) bertujuan untuk mengendalikan pertumbuhan penduduk melalui usaha penurunan tingkat kelahiran. Kebijakan KB ini bersama-sama dengan usaha pembangunan yang lain selanjutnya akan meningkatkan kesejahteraan keluarga.
C. STRATEGI PELAKSANAAN KB Terbagi dalam 2 strategi, yaitu: 1. Strategi dasar • Meneguhkan kembali program di daerah • Menjamin kesinambungan program 2. Strategi operasional • Peningkatan kapasitas system pelayanan program KB nasional • Peningkatan kualitas program dan program prioritas • Penggalangan dan pemantapan komitmen • Dukungan regulasi dan kebijakan • Pemantauan, evaluasi, dan akuntabilitas pelayanan D. JENIS-JENIS Menurut Kusumaningrum (2009), terdapat beberapa jenis kontrasepsi, diantaranya: 1. Kontrasepsi PIL Tablet yang mengandung hormone estrogen dan progesterone sintetik disebut pil kombinasi dan hanya mengandung progesterone sintetik saja disebut Mini Pil atau Pil Progestrin. 1.1 Cara Kerja a. Menekan ovulasi Jika seorang wanita minum pil KB setiap hari maka tidak akan terjadi ovulasi (tidak ada sel telur). Tanpa ovulasi tidak akan terjadi kehamilan. b. Mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu c. Mengganggu pertumbuhan endometrium, sehingga menyulitkan proses implantasi d. Memperkental lender serviks (mencegah penetrasi sperma) 1.2 Efektivitas Efektivitas teoritis untuk pil sebesar 99,7% sedangkan efektivitas praktisnya sebesar 90-96%. Artinya pil cukup efektif jika tidak lupa meminum pil secara teratur. 1.3 Keuntungan a. Mudah penggunaannya dan mudah didapat b. Mengurangi kehilangan darah (akibat haid) dan nyeri haid c. Mengurangi resiko terjadinya KET (Kehamilan Ektopik Terganggu) dan Kista Ovarium d. Mengurangi resiko terjadinya kanker ovarium dan rahim
e. Pemulihan kesuburan hampir 100% 1.4 Baik untuk wanita yang: • Masih ingin punya anak • Punya jadwal harian yang rutin 1.5 Kontraindikasi a. Menyusui (khsusu pil kombinasi) b. Pernah sakit jantung c. Tumor/keganasan d. Kelainan jantung, varices, dan darah tinggi e. Perdarahan pervaginam yang belum diketahui sebabnya f. Penyakit gondok g. Gangguan fungsi hati & ginjal h. Diabetes, epilepsy, dan depresi mental i. Tidak dianjurkan bagi wanita mur >40 tahun 1.6 Efek Samping Penggunaan pil KB pada sebagian wanita dapat menimbulkan efek samping, antara lain mual, berat badan bertambah, sakit kepala (berkunangkunang) perubahan warna kulit dan efek samping ini dapat timbul berbulanbulan. 2. Suntik Kontrasepsi suntikan adalah hormone yang diberikan secara suntikan/injeksi untuk mencegah terjadinya kehamilan. Adapun jenis suntikan hormone ini ada yg terdiri atas 1 hormon, & ada pula yg terdiri atas dua hormone sebagai contoh jenis suntikan yg terdiri 1 hormon adalah Depo Provera, Depo Progestin, Depo Geston & Noristerat. Sedangkan yg terdiri dari atas dua hormone adalah Cyclofem dan Mesygna. KB suntik sesuai untuk wanita pada semua usia reproduksi yang menginginkan kontrasepsi yang efektif, reversible, dan belum bersedia untuk sterilisasi. 2.1 Cara Kerja Depo provera disuntikkan setiap 3 bulan sedangkan Noristerat setiap 2 bulan.Wanita yang mendapat suntikan KB tidak mengalami ovulasi. 2.2 Efektivitas Dalam teori: 99,75%. Dalam praktek: 95-97%.
2.3 Keuntungan a. Merupakan metode yang telah dikenal oleh masyarakat b. Dapat dipakai dalam waktu yang lama c. Tidak mempengaruhi produksi air susu ibu 2.4 Baik untuk Wanita yang: a. Calon akseptor yg tinggal di daerah terpencil b. Lebih suka disuntik daripada makan pil c. Menginginkan metode yang efektif dan bisa dikembalikan lagi d. Mungkin tidak ingin punya anak lagi e. Tidak khawatir kalau tidak mendapat haid 2.5 Kontraindikasi a. Hamil atau disangka hamil b. Perdarahan pervaginam yg tidak diketahui sebabnya c. Tumor/keganasan d. Penyakit jantung, hati, darah tinggi, kencing manis, penyakit paru berat, varices 2.6 Efek Samping Efek samping dari suntikan Cyclofem yg sering ditemukan adalah mual, BB bertambah, sakit kepala, pusing2 dan kadang2 gejala tersebut hilang setelah beberapa bulan atau setelah suntikan dihentikan. Sedang efek samping dari suntikan Depo Provera, Depo Progestin, Depo Geston, dan Noristeat yg sering dijumpai adalah menstruasi tidak teratur, masa menstruasi akan lebih lama, terjadi bercak perdarahan bukan mungkin menjadi anemia pada beberapa klien. 3. AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) AKDR atau spiral, atau Intra-Uterine Devices (IUD) adalah alat yang dibuat dari polietilen dengan atau tanpa metal/steroid yg ditempatkan di dalam rahim.Pemasangan ini dapat untuk 3-5 tahun dan dapat dilepaskan bila berkeinginan untuk mempunyai anak. 3.1 Cara Kerja AKDR ini bekerja dengan mencegah pertemuan sperma dengan sel telur. Imbarwati (2009), menjelaskan cara kerja IUD sebagai berikut: a. Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba falopi b. Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai cavum uteri
c. Mencegah sperma dan ovum bertemu dengan membuat sperma masuk ke dalam alat reproduksi perempuan dan mengurangi sperma untuk fertilisasi d. Memungkinkan untuk mencegah implantasi telur dalam uterus 3.2 Efektivitas Sangat efektif (0,5-1 kehamilan per 100 wanita setelah pemakaian selama 1 tahun) 3.3 Keuntungan a. Tidak terganggu faktor lupa b. Metode
jangka
panjang
(perlindungan
sampai
10
tahun
dengan
menggunakan tembaga T 380 A) c. Mengurangi kunjungan ke klinik d. Lebih murah dari pil dalam jangka panjang 3.4 Baik untuk Wanita yang: a. Menginginkan kontrasepsi dengan tingkat efektivitas yg tinggi, & jangka panjang b. Tidak ingin punya anak lagi atau ingin menjarangkan anak c. Memberikan ASI d. Berada dalam masa postpartum dan tidak memberikan ASI e. Berada dalam masa pasca aborsi f. Mempunyai resiko rendah terhadap PMS g. Tidak dapat mengingat untuk minum sebutir pil setiap hari h. Lebih menyukai untuk tidak menggunakan metode hormonal atau yang memang tidak boleh menggunakannya i. Yang benar-benar membutuhkan alat kontrasepsi darurat 3.5 Kontraindikasi a. Hamil atau diduga hamil b. Infeksi leher rahim atau rongga panggul, termasuk penderita penyakit kelamin c. Pernah menderita radang rongga panggul d. Penderita perdarahan pervaginam yg abnormal e. Riwayat kehamilan ektopik f. Penderita kanker alat kelamin 3.6 Efek samping a. Perdarahan dank ram selama minggu2 pertama setelah pemasangan. Kadang2 ditemukan keputihan yg bertambah banyak. Disamping itu pada saat berhubungan (senggama0 terjadi expulsi (IUD bergeser dari posisi) sebagian atau seluruhnya
b. Pemasangan IUD mungkin meninmbulkan rasa tidak nyaman dan dihubungkan dengan resiko infeksi rahim. 3.7 Waktu Penggunaan IUD Dalam Imbarwati (2009) dijelaskan penggunaan IUD sebaiknya dilakukan pada saat: a. Setiap waktu dalam siklus haid, yang dapat dipastikan klien tidak hamil b. Hari pertama sampai ke-7 siklus haid c. Segera setelah melahirkan, selama 48 jam pertama atau setelah 4 minggu pascapersalinan, setelah 6 bulan apabila menggunakan metode amenorea laktasi (MAL) d. Setelah terjadinya keguguran (segera atau dalam waktu 7 hari) apabila tidak ada gejala infeksi e. Selama 1-5 hari setelah senggama yg tidak dilindungi 3.8 Waktu Kontrol IUD Menurut Imbarwati (2009), waktu kontrol IUd yang harus diperhatikan adalah: a. 1 bulan pasca pemasangan b. 3 bulan kemudian c. Setiap 6 bulan berikutnya d. Bila terlambat haid 1 minggu e. Perdarahan banyak atau keluhan istimewa lainnya 4. AKBK (Alat Kontrasepsi Bawah Kulit) Adalah 2 kapsul kecil yang terbuat dari silicon berisi 75 gram hormone levonorgestrel yang ditanam di bawah kulit. 4.1 Cara Kerja AKBK atau sering disebut dengan implant secara tetap melepaskan hormone tersebut dalam dosis kecil ke dalam darah. Bekerja dengan cara: a. Lendir serviks menjadi kental b. Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit terjadi implantasi c. Menekan ovulasi 4.2 Efektivitas Dalam teori: 99,7%. Dalam praktek: 97-99% 4.3 Keuntungan a. Sekali pasang untuk 3 tahun b. Tidak mempengaruhi produksi ASI
c. Tidak mempengaruhi tekanan darah d. Pemeriksaan panggul tidak diperlukan sebelum pemakaian e. Baik untuk wanita yang tidak ingin punya anak lagi tetapi belum mantap untuk di tubektomi 4.4 Baik untuk wanita yang: a. Ingin metode yang praktis b. Mungkin tidak ingin punya anak lagi c. Tinggal di daerah terpencil d. Tak khawatir jika tak dapat haid 4.5 Kontraindikasi a. Hamil atau disangka hamil b. Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya c. Tumor/keganasan d. Penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis 4.6 Efek samping Kadang2 pada saat pemasangan akan terasa nyeri. Selain itu ditemukan haid yang tidak teratur, sakit kepala, kadang2 terjadi spotting atau anemia karena perdarahan yg kronis. 4.7 Waktu Mulai Menggunakan Implant a. Implant dapat dipasang selama siklus haid ke-2 sampai hari ke-7 b. Bila tidak hamil dapat dilakukan setiap saat c. Saat menyusui 6 minggu sampai 6 bulan pasca persalinan d. Pasca keguguran implant dapat segera diinsersikan e. Bila setelah beberapa minggu melahirkan dan telah terjadi haid kembali, insersi dilakukan setiap saat jangan melakukan hubungan seksual selama 7 hari 5. Kondom Pria Adalah sarung karet tipis yang dipakai oleh pria pada waktu bersenggama 5.1 Cara Kerja Sarung karet ini mencegah sperma bertemu dengan ovum 5.2 Efektivitas Dalam teori: 98%. Dalam praktek: 85%. Efektif jika digunakan benar tiap kali berhubungan.Namun efektivitasnya kurang jika dibandingkan metode pil, AKDR, suntikan KB. 5.3 Keuntungan a. Dapat dipaki sendiri b. Dapat mencegah penularan penyakit kelamin
c. Tidak mempengaruhi kegiatan menyusui d. Dapat digunakan sebagai pendukung metode lain e. Tidak mengganggu kesehatan f. Tidak ada efek samping sistemik g. Tersedia secara luas h. Tidak perlu resep atau penilaian medis i. Tidak mahal (jangka pendek) 5.4 Baik untuk pasangan yang: a. Ingin menunda kehamilan atau ingin menjarangkan anak b. Jarang bersenggama c. Pasangan yang takut menularkan & tertular penyakit kelamin d. Wanita yang kemungkinan sudah hamil 5.5 Kontraindikasi Alergi. 6. Kontrasepsi Mantap (Kontap) Adalah pemotongan/pegikatan kedua saluran telur wanita (tubektomi) atau kedua saluran sperma laki-laki (vasektomi). Operasi tubektomi ada beberapa macam cara antara lain adalah Kuldoskopik, Kolpotomi, Posterior, Laparoskopi, dan Minilaparotomi. Cara yang sering diapaki di Indonesia adalah Laparoskopi dan Mini laparotomi. 6.1 Cara Kerja Hal ini mencegah pertemuan sel telur dengan sperma 6.2 Efektivitas Dalam teori: 99,9%. Dalam praktek: 99%. 6.3 Keuntungan a. Paling efektif b. Mengakhiri kesuburan selamanya (keberhasilan pengembalian tidak bisa dijamin). c. Tidak perlu perawatan khusus 6.4 Baik untuk pasangan yang: a. Sudah yakin tidak ingin punya anak lagi b. Jika hamil akan membahayakan jiwanya c. Ingin metode yang tidak mengganggu 6.5 Kontraindikasi Tidak ada. 6.6 Efek Samping
Jarang, ringan, dan bersifat sementara misalnya bengkak, nyeri, dan infeksi luka operasi.Pada vasektomi infeksi dan epididimis terjadi pada 1-2% pasien. Pada tubektomi perdarahan, infeksi, kerusakan organ lain dan komplikasi karena anastesi dapat terjadi. E. PATHWAY 1. Suntik Suntik Progesterone Sirkulasi
GIT
Reproduksi
Retensi cairan
Merangsang pusat reseptor makanan
Stimulasi hipotalamus
Peningkatan TD
Nafsu makan meningkat
Menghambat sikluas oksigenasi Nyeri kepala
Menghambat produksi prostaglandin
Nyeri Asam lambung meningkat Mual
Estrogen
Merangsang muntah Devisit vol.cairan
Peningkatan proteksi terhadap mukosa lambung Iritasi mukosa lambung
BB meningkat Perubahan body image
Menekan LH,FSH Ovulasi terhambat Perubahan maturasi endometrium Atropi Dinding rahim sulit lepas Amenorrhea Ansietas
Pengentalan lender serviks
Faktor pembekuan darah meningkat Trombosis
Menghambat penetrasi sperma Sperma & ovum tidak bertemu Lender meningkat Keputihan
2. PIL KOMBINASI PIL Progesterone
Estrogen
Sirkulasi
GIT
Reproduksi
Retensi cairan & Na
Merangsang pusat nafsu makan
Stimulasi hipotalamus
Peningkatan TD
Nafsu makan meningkat
Menghambat sikluas oksigenasi Nyeri kepala
BB meningkat Menghambat produksi prostaglandin
Perubahan body image
LH,FSH menurun Ovulasi terhambat Perubahan maturasi endometrium
Nyeri Asam lambung meningkat Merangsang muntah Devisit vol.cairan
Peningkatan proteksi terhadap mukosa lambung Iritasi mukosa lambung
Atropi Dinding rahim sulit lepas Amenorrhea Ansietas
Pengentalan lender serviks
Faktor pembekuan darah meningkat Trombosis
Menghambat penetrasi sperma Sperma & ovum tidak bertemu Lender meningkat Konsepsi tidak terjadi
3. IUD IUD Benda asing dalam uterus Reaksi radang di cavum uteri Fagosit meningkat Perubahan endometrium Keputihan meningkat Infeksi pelvis
Perubahan reaksi kimia
Terjadi efek mekanik
Perubahan reaksi enzimatik uterus
Erosi endometrium
Kontraksi uterus
Spotting
Iskemia otot uterus
Perubahan endometrium
Infeksi
Nidasi tidak terjadi
Makrofag meningkat Menekan sperma
Hipertermi Perubahan suhu tubuh
Sperma dan ovum tidak bertemu
Kurang pengetahuan tentang prosedur pemasangan dan efek yg terjadi Ansietas
Pelepasan mediator inflamasi Stimulasi saraf simpatis & parasimpatis Persepsi nyeri Nyeri
ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas klien dan suami b. Keluhan utama c. Riwayat penyakit sekarang d. Riwayat mestruasi e. Riwayat KB f. Riwayat psikologi g. Pemeriksaan fisik h. Riwayat obstetri 2. Diagnosa Keperawatan a. Kontrasepsi suntik • Nyeri akut • Deficit volume cairan • Perubahan body image • Ansietas b. Kontrasepsi pil • Nyeri akut • Perubahan body image c. IUD • Nyeri akut • Perubahan suhu tubuh • Ansietas • Kurang pengetahuan 3. Intervensi Keperawatan Nyeri akut Tujuan
:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam klien tidak mengalami nyeri Kriteria hasil
:
• klien melaporkan nyeri berkurang • klien mengatakan mampu mengontrol nyeri • klien mampu mengenali nyeri
Lakukan
INTERVENSI pengkajian nyeri
RASIONAL secara Memudahkan menentukan inetrvensi
komprehensif termasuk lokasi nyeri, durasi,
selanjutnya
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari Mengidentifikasi adanya nyeri pada ketidaknyamanan Kontrol tekanan darah klien
klien Perubahan
tekanan
darah
dapat
mengindikasikan adanya reaksi dari Kontrol
lingkungan
yang
pemberian obat-obatan dapat Mengurangi faktor pencetus nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri
Apabila
Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan
maka intensitas nyeri akan berkurang Dukungan dari keluarga dapat
menemukan dukungan Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
membantu klien mengatasi nyeri Teknik non farmakologi yang benar
napas dada, relaksasi, distraksi, kompres
akan membuat klien rileks dan nyaman
hangat/dingin Tingkatkan istirahat
sehingga dapat mengurangi nyeri Istirahat akan membuat klien merasa nyaman,
faktor
pencetus
sehingga
berkurang
nyeri
dapat
berkurang Penggunaan agens-agens farmakologi
Kolaborasi:
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri, untuk mengurangi atau menghilangkan seperti
nyeri
Ansietas Tujuan
:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kecemasan klien teratasi Kriteria hasil
:
• TTV klien dalam batas normal • Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas • Klien mampu mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas INTERVENSI Identifikasi tingkat kecemasan
RASIONAL Membantu
menentukan
intervensi
Bantu
klien
mengenali
situasi
selanjutnya yang Mengidentifikasi
sumber
kecemasan
menimbulkan kecemasan klien Dorong klien untuk mengungkapkan Mengungkapkan perasaan, ketakutan, perasaan, ketakutan, persepsi
dan
Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan klien Membuat klien merasa
Temani
klien
persepsi
akan
mengurangi tenang
dan
mengurangi kekhawatiran klien memberikan Memberikan keamanan pada klien dan
untuk
keamanan dan mengurangi takut mengurangi takut Jelaskan semua prosedur dan apa yang Mengurangi kecemasan
klien,
dirasakan selama prosedur
klien
meningkatkan
pemahaman
mengenai prosedur tindakan yang akan Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan
pada
klien
dilakukan Keluarga dapat member dukungan positif
kepada klien untuk Untuk mengurangi
menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi:
dirasakan klien Pemberian obat
Berikan obat anti cemas
dengan
kecemasan
anti
kebutuhan
yang
cemas
sesuai
klien
dapat
mengurangi kecemasan klien Kurang Pengetahuan Tujuan
:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam klien menunjukkan pengetahuan tentang kontrasepsi Kriteria hasil
:
• Klien menyatakan kepahaman tentang kondisi kontrasepsi, jenis kontrasepsi, kelebihan & kekurangan, serta cara menggunakannya • Klien mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar • Klien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
INTERVENSI Kaji tingkat pengetahuan klien
RASIONAL Membantu menentukan jenis pengetahuan
yang akan diberikan pada klien Jelaskan tentang kontrasepsi, jenis- Meningkatkan pemahaman klien jenis
kontrasepsi,
kekurangan
&
kelebihan masing2 kontrasepsi dan
cara penggunaannya Jelaskan cara mengatasi masalah yang Meningkatkan
pemahaman
klien
dan
mungkin muncul setelah pemakaian membantu klien mengatasi masalah yang kontrasepsi Diskusikan pemilihan kontrasepsi
muncul Memilih kontrasepsi yang tepat dan sesuai dapat
mengurangi
kecemasan
memenuhi kebutuhan klien Dukung klien untuk mengeksplorasi Memperluas pemahaman klien atau
mendapatkan
second
dengan cara yang tepat
opinion
klien&
DAFTAR PUSTAKA Kusumaningrum, Radita. 2009. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pemilihan Jenis Kontrasepsi
yang
Digunakan
Pada
Pasangan
Usia
Subur.
http://eprints.undip.ac.id/19194/1/Radita_Kusumaningrum.pdf. Diakses tanggal 19 Juni 2012.Pukul 19.20 WIB. Imbarwati.2009. Beberapa Faktor yang Berkaitan dengan Penggunaan KB IUD pada Peserta
KB
non
IUD
di
Kecamatan
Pedurungan
Kota
Semarang.http://eprints.undip.ac.id/17781/1/IMBARWATI.pdf. Diakses tanggal 19 Juni 2012.Pukul19.49 WIB. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC.Diterjemahkan oleh: Widyawati, dkk. Jakarta. EGC.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19183/4/Chapter%20II.pdf
