LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG WANITA G3P2A0 USIA 38 TAHUN HAMIL 10 MINGGU DENGAN HIV STADIUM I, HEPATITIS B, DRUG ERUPTION TIPE MAKULOPAPULAR ET CAUSA ANTI RETROVIRAL, DAN ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK
Oleh : MUHAMAD IBRAHIM PRIBADI
G 9911112101
RESCHITA ADITYANTI
G9911112121
SOFINA KUSNADI
G 9911112132
Residen
dr. Widhy P. H.
Pembimbing
Prof. Dr. dr. HA. Guntur Hermawan, Sp. PD-KPTI-FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013
DAFTAR MASALAH
No. Masalah 1. HIV Stadium I
Tanggal 1 Februari 2013
Selesai
Terkontrol
2.
Hepatitis B
3.
Drug eruption tipe
Tetap
makopapular et causa ARV 4.
Anemia
mikrositik hipokromik 5.
G3P2A0 hamil 10
minggu
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 1 Februari 2013 di bangsal Melati 1 RSDM. A.
Identitas Penderita
Nama
: Ny. S
Umur
: 38 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Karanganyar
No. RM
: 01167446
Masuk RS
: 21 Januari 2013
Pemeriksaan
: 1 Februari 2013
B.
Keluhan Utama
Gatal seluruh tubuh C.
Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan
gatal-gatal di seluruh tubuh disertai kemerahan pada kulit. Gatal dirasakan terus-menerus dan memberat. Keluhan ini disertai pegal-pegal. Pasien juga mengeluhkan demam (+) sumer-sumer tidak tinggi, pusing (+), mual (+) yang hilang timbul tetapi tidak muntah, serta nafsu makan berkurang (+). Pasien tidak mengalami penurunan berat badan. Pasien minum obat ARV (Duviral-Neviral) kurang lebih sudah 1 bulan dari klinik VCT RSDM. Pasien baru mengetahui jika ia HIV (+) pada bulan Mei 2012. Kurang lebih 12 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien yang telah mendapat terapi ARV (Duviral-Neviral) dari klinik VCT RSDM dengan dosis 2 pagi 1 sore, mengalami keluhan mual (+)
dan pusing (+) ringan. Setelah dosis dinaikkan menjadi 2 pagi dan 2 sore selama 5 hari, muncul keluhan gatal kemerahan di seluruh tubuh. Gatal bertambah bila minum obat ARV. Saat ini juga pasien sedang hamil dengan usia kehamilan sekitar 1,5 bulan. BAB 1x/ hari konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, darah (-), lendir (-). BAK 4-5x/ hari, masing-masing ½ sampai ¾ gelas belimbing, tidak nyeri saat BAK. D.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
Riwayat sakit ginjal
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat mondok
: disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa
: (+) pada suami (HIV, hepatitis B, drug eruption karena ARV)
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
Riwayat sakit ginjal
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat mondok
: disangkal
F.
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat minum jamu
: disangkal
Riwayat minum obat-obatan
: disangkal
Riwayat minum alkohol
: disangkal
Riwayat penggunaan narkoba
: disangkal
Riwayat berganti-ganti pasangan seksual : disangkal
Riwayat akupunktur
: disangkal
Riwayat penggunaan tato
: disangkal
G.
Riwayat Obstetri Pasien memiliki 2 orang anak. Anak I berumur 20 tahun, lahir
spontan, ditolong oleh bidan. Anak II berumur 10 tahun, lahir spontan, ditolong oleh bidan. Riwayat keguguran disangkal. Saat ini pasien sedang hamil dengan usia kehamilan 10 minggu. H.
Riwayat Epidemiologi Suami pasien menderita penyakit yang sama. Ia juga berobat ke
klinik VCT RSDM dan mendapat terapi ARV sekitar 1 bulan ini. Sekitar 1 tahun yang lalu, suami pasien pernah tertusuk jarum suntik di lingkungan suatu rumah sakit di Jakarta, tempat ia bekerja sebagai kuli bangunan. I.
Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang istri dengan dua orang anak dan sedang
hamil 10 minggu. Pasien pernah bekerja sebagai TKW di Singapura. Suami
pasien bekerja sebagai kuli bangunan.
Pasien
berobat
menggunakan Jamkesmas. J.
Riwayat Gizi Pasien makan 3 kali/hari, dengan nasi, sayur dan lauk pauk tahu,
tempe, telur atau ikan. Pasien juga kadang makan ayam dan daging. Minum 7-8 gelas sehari @1 gelas belimbing. Pasien kadang-kadang mengkonsumsi buah-buahan, sangat jarang minum susu.
K.
Anamnesis Sistem
Keluhan utama : gatal di seluruh tubuh
Kulit
: pucat (-), gatal (+), kemerahan (+),kuning (-), kering (-), kebiruan (-), bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-).
Kepala
: pusing (+), nggliyer (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar–putar (-), rambut mudah rontok (-)
Mata
: mata menonjol (-), mata berkunang kunang (-), pandangan tidak jelas seperti berkabut (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-), kelopak mata bengkak (-).
Hidung
: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).
Telinga
: telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-).
Mulut
: bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-).
Tenggorokan
: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem respirasi
: sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-).
Sistem kardiovaskuler
: nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal
: mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-), cepat kenyang (-), nafsu makan berkuang (+), perut panas (-),
diare (-), sulit BAB (-), perut nyeri setelah makan(-), BAB warna dempul (-). Sistem musculoskeletal
: lemas (-), badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (+), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).
Sistem genitouterina
: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
Ekstremitas : a. Atas
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah
(-), mengigau (-) II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Februari 2013. Keadaan Umum Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup. Tanda Vital Tensi
: 120/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas
: 20 x/menit, pernafasan torakoabdominal
Suhu
: 36,5°C per aksiler
Status Gizi BB = 54 kg TB = 155 cm BMI = 50/(1,6)2= 22,47 kg/m2 (nilai normal = 18,5-22,5 kg/m2) Kesan : normoweight Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), lebam (-) kemerahan (+), Hiperhidrosis (-) Pasien dikonsulkan ke bagian kulit dan kelamin RSDM. Berikut jawaban konsulan dari bagian kulit dan kelamin: Status lokalis
: Tampak makula dan papula eritem dengan diskret sebagian konfluen di region generalisata.
Assesment
: Erupsi obat tipe makulopapular et causa suspek ARV
Rencana terapi : - Sesuai bagian interna - Saran: - Methyl prednisolone sebaiknya single dose di pagi hari - Cetirizine tab 1x10 mg Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-) Wajah Simetris, eritema (-) Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), eksophtalmos (-/-), von graeff’s sign (-), jaffroy’s sign (-), stelwag’s sign (-), rosenbach sign (-). Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-). Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) Mulut Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-). Leher JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-). Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), ginecomastia (-). Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi
: iktus kordis teraba di SIC V 1 cm medial linea medioclavicularis sinistra
Perkusi
: −
kiri atas
: SIC II linea sternalis sinistra
−
kiri bawah
: SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
− kanan atas
: SIC II linea sternalis dextra
− kanan bawah
: SIC IV linea sternalis dextra
− pinggang jantung : SIC II-III lateral linea parasternalis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : HR 86 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) Pulmo : Depan Inspeksi : Statis
: normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-), sela iga tidak mendatar
Dinamis
: simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-),
Palpasi : Statis
: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal
Dinamis
: pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan
: sonor hingga SIC III, batas paru – hepar redup relatif di SIC VI LMCD, batas paru – hepar redup absolut di SIC VII LMCD
Kiri
: sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI LMCS.
Auskultasi : Kanan
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)
Kiri
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)
Belakang Inspeksi : Statis
: punggung kanan kiri simetris
Dinamis
: pengembangan dada simetris
Palpasi : Statis
: punggung kanan dan kiri simetris
Dinamis
: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan
: sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th X
Kiri
: sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th XI
Peranjakan diafragma 5 cm kanan sama dengan kiri. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) Abdomen Inspeksi
: dinding perut lebih sejajar dinding dada, venektasi (-), caput medusae (-), ikterik (-), ascites (-)
Auskultasi
: peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi
: Timpani, liver span 8 cm, area troube timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit diraba, nyeri tekan suprapubik (-)
Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) Status Ginekologis Gravida ± 10 minggu, tinggi fundus uteri tidak teraba. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar. Ekstremitas Superior dekstra:
Pitting oedem (-), akral dingin (-), akral basah (+), eritema palmaris (-), luka (-), spoon nail (-), tremor halus (+), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas (-). Superior sinistra: Pitting oedem (-), akral dingin (-),akral basah (+), eritema palmaris (-), luka (-), spoon nail (-), tremor halus (+), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas (-). Inferior dextra: Pitting oedem (-), akral dingin (-), eritema palmaris (-), luka(-), spoon nail (-), tremor halus (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas (-). Inferior sinistra: Pitting oedem (-), akral dingin (-), eritema palmaris (-), luka(-), spoon nail (-), tremor halus (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas (-). III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT Indeks Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Hitung Jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC/AMC Hemostasis PT APTT INR
21/1/2013 10,1 31 3,89 3,6 263
22/1/2013 9,8 31 4,05 3,7 280
25/1/2013 10,0 30 3,77 5,9 275
30/01/2012 9,0 30 3,60 8,9 347
Satuan g/dl % 106 / µ L 103 / µ L 103/ µ L
Rujukan 12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440
75,8 24,1 31,9 22,0 3,0 6,1 4,7
/um pg g/dl % g/dl fl %
80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65
0,60 0,30 80,40 12,50 3,30 2,90
% % % % % %
0.,00-0,40 0,00-2,00 55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-7,00
14,8 27,1 1,160
detik detik
10,0-15,0 20,0-40,0
Kimia Klinik Protein total Gamma GT Alkali fosfatase Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid Alkali Phost Bil. Total Bil.Direk Bil.Indirek SGOT SGPT HDL LDL Ureum Creatinin As urat Na K Ca Cl Serologi Anti-HCV HbSAg Anti Hbc Urinalisis: Warna Kejernihan Berat jenis -pH -leukosit -nitrit -protein -glukosa -keton -urobilinogen -bilirubin -eritrosit SEDIMEN -eritrosit -lekosit -silinder -kristal -epitel -bakteri - jamur - small round cell Tes Kehamilan
6,2 221 61
g/dl µ/L µ/L
6,4-8,3 <38 42-98
3,7 2,5 143 76 61 0,37 0,20 0,17
g/dl g/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
3,5-5
471 390
237 835
37 206
36 85 20 0,7 2,6 129 2,9
137 3,3 1,03
96
50-200 50-150 0-270 0-1,1 0-0,25 0-0,75 0,0-38 0,0-41 49-74 62-130 10-50 0,6-1,1 3,4-7 136-146 3,5-5,1 1-1,2 98-106
Non reaktif Non reaktif Positif Kuning Jernih 1,010 7,0 25 negatif 25 Normal 5 normal negatif negatif 1 3 0,1 9-10 463,7 10,8 +
1.015-1.025 4,5-8,0 Negatif (/UL) negatif negatif (mg/dL) Normal Negatif (mg/dL) Normal negatif negatif 0-2/LPB 0-12/LPB 0-3/LPK 0.0-0.0/µL 0.0-3.5/µL 0.0-2150/µL 0.0-0.0/µL
IV.
RESUME Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan gatal-gatal di seluruh tubuh disertai kemerahan pada kulit. Gatal dirasakan terus-menerus dan memberat. Keluhan ini disertai pegal-pegal. Pasien juga mengeluhkan demam (+) sumer-sumer tidak tinggi, pusing (+), mual (+) yang hilang timbul tetapi tidak muntah, serta nafsu makan berkurang (+). Pasien tidak mengalami penurunan berat badan. Pasien minum obat ARV (Duviral-Neviral) kurang lebih sudah 1 bulan dari klinik VCT RSDM. Pasien baru mengetahui jika ia HIV (+) pada bulan Mei 2012. Kurang lebih 12 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien yang telah mendapat terapi ARV (Duviral-Neviral) dari klinik VCT RSDM dengan dosis 2 pagi 1 sore, mengalami keluhan mual (+) dan pusing (+) ringan. Setelah dosis dinaikkan menjadi 2 pagi dan 2 sore selama 5 hari, muncul keluhan gatal kemerahan di seluruh tubuh. Gatal bertambah bila minum obat ARV. Saat ini juga pasien sedang hamil dengan usia kehamilan sekitar 1,5 bulan. BAB 1x/ hari konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, darah (-), lendir (-). BAK 4-5x/ hari, masing-masing ½ sampai ¾ gelas belimbing, tidak nyeri saat BAK. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan pada tanda vital. Pasien tampak sakit sedang. Pada mata didapatkan konjungtiva anemis. Pada kulit didapatkan makula dan papula eritem dengan diskret sebagian konfluen. Status ginekologis gravid ± 10 minggu dengan tinggi fundus uteri tidak teraba. Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan anemia dengan Hb (10,1 gr/dl), Hct (31%), AE (3,89x106 / µ L), AL (3,6x103 / µ L), MCV (75,8/ um), MCH (24,1 pg), MCHC (31,9 g/dl), RDW (22,0%), MPV (61,1 fl). Pada hitung jenis didapatkan netrofil (80,40%), limfosit (12,50%). Pada kimia klinik didapatkan protein total (6,2 g/dl), SGOT (471 U/L), SGPT (390/ UL), gamma GT (221U/L), Na (129 mmol/L), K
(2,9 mmol/L), Cl (96 mmol/L), Ca (1,03 mmol/L). Pemeriksaan serologi didapatkan HbsAg (-), Anti-Hbc (+), Anti HCV (-). Dari urinalisa didapatkan leukosit urine: positif (25/ UL), nitrit: negatif, protein urine: positif (25 mg/dL), keton urine: positif (5 mg/dL), bilirubin urine: negatif, Eritrosit urine: negatif, Bakteri: 463,7/uL, kristal 0,1/ µ L.
V. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1.
Gatal kemerahan di seluruh tubuh setelah peningkatan dosis ARV
2.
Demam sumer-sumer
3.
Pusing
4.
Mual
5.
Nafsu makan menurun
6.
Hamil 1,5 bulan
Pemeriksaan Fisik : 7.
Tekanan darah 120/80 mmHg
8.
Nadi 86 x/menit
9.
Frekuensi nafas 20 x/menit
10.
Suhu 36,5oC
11.
Mata konjungtiva anemis (+/+)
12.
Kulit terdapat makula dan papula eritem dengan diskret sebagian
konfluen generalisata. 13.
Status ginekologis gravida ± 10 minggu, dengan tinggi fundus uteri
tidak teraba Pemeriksaan Penunjang: 1. Hb (10,1 gr/dl) 2. Hct (31%) 3. AE (3,89x106 / µ L) 4. AL (3,6x103 / µ L)
5. MCV (75,8/ um) 6. MCH (24,1 pg) 7. MCHC (31,9 g/dl) 8. RDW (22,0%) 9. MPV (61,1 fl) 10. Netrofil (80,40%) 11. Limfosit (12,50%) 12. Protein total (6,1 g/dl) 13. SGOT (471 U/L) 14. SGPT (390/ UL) 15. Gamma GT (221U/L), 16. HbsAg (-) 17. Anti-Hbc (+) 18. Anti HCV (-) 19. Na (129 mmol/L) 20. K (2,9 mmol/L) 21. Cl (96 mmol/L) 22. Leukosit urine: positif (25/ UL) 23. Nitrit urin: negatif 24. Protein urine: positif (25 mg/dL) 25. Keton urine: positif (5 mg/dL) 26. Bilirubin urine: negatif 27. Eritrosit urine: negatif 28. Bakteri urin: 463,7/uL 29. Kristal urin : 0,1/ µ L.
VI. ANALISIS DAN SINTESIS
Nomor 13, 14, 15, 16, 17, 18
Masalah HIV Stadium I + G3P2A0 hamil 10 minggu dengan drug eruption tipe
13, 14, 15, 16, 17, 18
makulopapular ec ARV Peningkatan enzim transaminase dd
19, 20, 21
hepatitis (B, C, A) Imbalance elektrolit : - Hiponatremia - Hipokalemia - Hipoklorida Anemia mikrositik hipokromik
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 VII. PROBLEM 1.
HIV Stadium I + G3P2A0 hamil 10 minggu dengan drug eruption tipe makulopapular ec ARV
2. Peningkatan enzim transaminase dd hepatitis (B, C, A) 3.
Imbalance elektrolit
: - Hiponatremia - Hipokalemia - Hipoklorida
4. Anemia mikrositik hipokromik VIII.
RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. HIV Stadium I+ G3P2A0 hamil 10 minggu dengan drug eruption tipe makulopapular ec ARV Ass
: - Terapi dengan Neviral 2-2-0 Duviral 2-2-0 - Hasil pemeriksaan VCT (+) - Suami HIV (+)
Ip Dx : Konsul VCT, konsul bagian obsgin, konsul bagian kulit dan kelamin IpTx
: - Bedrest tidak total - Diet TKTP
- IVFD RL 20 tpm → IVFD D5%: NaCl = 1:3 20 tpm → IVFD KAEN 3B 20 tpm - Injeksi Metilprednisolon 20 mg/ 8 jam→5 mg/12 jam Injeksi Difenhidramin 1 ampul/ 24 jam Injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam Duviral 2x1 Neviral 2x1→stop→evaluasi Asam folat 3x1 Vitamin B complex 3x1 Ip Mx
: Kondisi umum/ vital sign
Ip Ex
: Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, komplikasi, dan terapi
IpPx
: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Problem 2. Peningkatan enzim transaminase dd hepatitis (B, C, A) Ass
: - SGOT : 471 (U/L) - SGPT : 390 (U/L)
Ip Dx : LFT, ALP, Bilirubin total, direct, dan indirect, Anti Hbc, Anti HAV, Anti HCV, HbeAg, USG abdomen IpTx
: Curcuma 3x1
Ip Mx
: SGOT/ SGPT
Ip Ex
: Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, komplikasi, dan terapi
IpPx
: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Problem 3. Imbalance elektrolit : - Hiponatremia - Hipokalemia - Hipoklorida Ass
: Na (129mmol/L) K (2,9 mmol/L) Cl (96 mmol/L)
IpDx
:-
IpTx
: - IVFD NaCl 0,9% 20-25 tpm - Aspar K 3x1
Ip Mx
:-
Ip Ex
-: Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, komplikasi, dan terapi
IpPx
: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
4. Anemia Normositik Normokromik Ass.
: mencari etiologi dd defisiensi Fe Infeksi Penyakit kronis kehamilan
Ip. Dx
: GDT, retikulosit, SI, TIBC
Ip. Tx
: Sulfas ferrous 1x1,
Ip. Mx
: Hb
Ip. Ex
: menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya.
Prognosis
: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
