LAPORAN KASUS
Epistaksis
Oleh : Nanny Herwanto, S.Ked (0610710092)
Pembimbing : dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp.THT-KL
Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya RSUD Dr. Saiful Anwar Malang 2012
LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama
:
Ny. Suparmi
Umur
:
50 tahun
Jenis kelamin
:
Perempuan
Pekerjaan
:
Swasta
Pendidikan
:
SD
Agama
:
Islam
Suku
:
Jawa
Alamat
:
Mergan Sekolahan No.65, Malang
No. Rekam Medik
:
11035929
Tgl. Pemeriksaan
:
12 April 2012
ANAMNESA (auto) (tanggal 12 April 2012) Keluhan utama Anamnesa Khusus
: Mimisan & banjolan di leher :
Pasien mengalami mimisan berulang 1 bulan ini, setiap 1 minggu sekali, 2-3 kali sehari, kumat-kumatan, sekali mimisan sekitar setengah gelas belimbing, biasanya berhenti sendiri. Namun, 3 hari ini mimisan berturut-turut. Sebelumnya pasien tidak pernah mimisan. Pasien masih menstruasi seperti biasa dan tidak mimisan saat menstruasi, dan tidak pernah pendarahan berkepanjangan. Riwayat trauma disangkal. Pasien menyadari ada benjolan di leher kanan dan kiri sejak 6 bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar, tidak nyeri. Telinga kiri terasa grebeggrebek sejak 1 minggu ini, namun tidak keluar cairan. Keluhan pilek dan hidung terasa buntu disangkal. Pasien tidak mengeluh adanya pandangan dobel atau kabur. Kebiasaan makan dan minum seperti biasa, tidak ada penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan. Riwayat sering korek-korek hidung (-), riwayat hipertensi (-), DM(-), Hepatitis(-).
Anamnesa Umum Telinga
Kanan
2
Kiri
Gatal
-
-
Korek
-
-
Nyeri
-
-
Bengkak
-
-
Otore Tuli Tinnitus Vertigo Mual Muntah Keluhan lain
-
+
Kanan
Kiri
-
-
+ -
+ -
: : : :
-
Hidung Rinore Buntu Bersin
: Dingin/lembab : -
Debu rumah : Berbau : Mimisan Nyeri hidung Suara sengau : Keluhan lain Tenggorok
Sukar menelan Sakit menelan Trismus Ptyalismus Rasa ngganjal Rasa berlendir Rasa kering Keluhan lain
Laring
Suara parau Afoni Sesak nafas Rasa sakit Rasa ngganjal Keluhan lain
STATUS PRAESENS
: -
Tanggal : 12 April 2012
Status Generalis Keadaan umum
: cukup
Parese/paralisa
:-
Kesadaran Gizi Tensi
: compos mentis : cukup : 120/70 mmHg
Sesak napas Sianosis
::-
3
Stridor inspiratoir Retraksi Suprasternal
Nadi Frekuensi nafas
: 96 x/menit : 20 x/menit
Suhu badan
: 36,7 °C
Anemia
:+
Epigastrial
Muntah
:-
Thorax –Jantung
Kejang
:-
Nistagmus
:-
::-
Interkostal
::: dbn
– Paru
: dbn
Abdomen
: dbn
Gigi
: tidak ada caries
Status Lokalis THT Telinga
Kanan
Kiri
Pembengkakan
-
-
Fistula auris kongenital
-
-
Nyeri tekan
-
-
Hiperemi
-
-
Edema
-
-
Penyempitan
-
-
Furunkel
-
-
Fistel
-
-
Sekret, sifat
-
-
Granulasi
-
-
Polip
-
-
Kolesteatoma
-
-
Foetor Membrana timpani :
Kanan
Kiri
N
N
putih
putih
Reflek cahaya
↓
↓
Perforasi
-
-
Pulsasi
-
-
Meatus acusticus externus :
N/retraksi/bombans Warna
4
Gambar
MAE D
M. Timpani D MAE S
hiperemi - intak +
M. timpani S
hiperemi - intak +
edema -
r. cahaya ↓
edema -
sekret -
perforasi -
sekret -
furunkel -
retraksi -
furunkel -
r. cahaya ↓ perforasiretraksi -
Tes Batas Atas-Batas Bawah : + 512 + Tes Rinne
: +/+
Tes Weber
: W
Tes Schwabach
: normal / normal
Pemeriksaan Audiometri : Hidung Keadaan luar : Deformitas Hematoma Krepitasi
-
Nyeri tekan hidung
-
Nyeri tekan pipi D/S Rhinoskopi anterior :
-/-
Septum nasi deviasi
-
Concha nasalis edema
-/-
Warna hiperemia
-/-
Mukosa pucat
-/-
Kavum nasi melebar
-
Massa
-/-
Sekret mukopurulen
-/-
Darah
+/+
5
Clot
+/+
Foetor
-/-
Krusta
-/-
Fenomena palatum molle
+/+
Septum deviasi -
Gambar
Konka edema -/-, hiperemia -/Mukosa pucat -/Sekret mukopurulen -/Darah +/+, clot +/+
Rhinoskopi posterior Septum nasi
: deviasi -
Kauda konka
: edema -
Meatus nasi
: N
Atap nasofaring
: N
Post nasal drip
:-
Transiluminasi Sinus frontalis : tidak dievaluasi Sinus maxilaris : tidak dievaluasi Tenggorok
Kanan Kiri Palatum molle : N N Uvula : ditengah Tonsil : T1 T1 Hiperemi : Kripte melebar : Detritus : Arcus anterior : N N Arcus posterior : Sekret Sekret Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-),
Gambar
tampak massa pada orofaring. palatum molle bombans -/hiperemi -/uvula edema (-), hiperemi (-)ditengah
T1
T1
tonsil T1/T1
faring
hiperemi -/-
hiperemi -
kripte melebar -/-
granula -
detritus -/-
6
Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan
Laring Regio colli: D/ R.II uk 2x2cm, padat, mobile S/ R.II-V uk 4x3cm, padat, mobile S/ Regio supraclavicula, 2 buah, uk 1x2cm, padat,mobile
Pembesaran KGB axial, inguinal : Pemeriksaan Penunjang : Foto Thorax : tidak ditemukan metastase ke paru USG Abdomen : tidak ditemukan metasase ke abdomen Pemeriksaan FNAB : Regio Supraclavicula S. Kesimpulan : Ganas. Kemungkinan suatu metastase undifferentiated carcinoma. Pemeriksaan LP : Kesimpulan : Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang menunjukkan suatu metastases sel asing, kemungkinan dari Ca colli. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap : Hb
: 9,5 gr/dl
Leukosit
: 18.700 / µL
PCV
: 28,2 %
Trombosit
: 57.000 /µL
Albumin
: 2,95 g/dl
GDA
: 81 mg/dl
Ur/Cr
: 15,6 mg/dl / 0,52 mg/dl
SGOT/PT
: 28 U/L / 18 U/L
Serum Elektrolit : Natrium
: 142 mmol/l
Kalium
: 4,28mmol/l
Chlorida
: 106 mmol/l
Faal Hemostasis PPT
: 12,8 detik
(K:12,2 detik)
APTT : 28,5 detik
(K:27,7 detik)
RESUME (12 April 2012)
7
Identitas Ny. S / Perempuan / 50 tahun / Swasta / Islam Anamnesa •
Pasien mengalami mimisan berulang 1 bulan ini, setiap 1
minggu sekali, 2-3 kali sehari, kumat-kumatan, sekali mimisan sekitar setengah gelas belimbing, biasanya berhenti sendiri. Namun, 3 hari ini mimisan berturut-turut. •
Pasien menyadari ada benjolan di leher kanan dan kiri sejak 6
bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar, tidak nyeri. •
Telinga kiri terasa grebeg-grebek sejak 1 minggu ini, namun
tidak keluar cairan. Pemeriksaan Status Generalis (12 April 2012) Keadaan umum : cukup , compos mentis Tensi
: 120/70 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
RR
: 20 x/menit
Tax
: 36,7ºC
Gigi
: tidak ada caries
Status Lokalis Telinga: MAE edema -/-, sekret -/-, reflek cahaya ↓/↓
Hidung : nyeri tekan pipi -/-, sekret -/-, septum nasi deviasi -, darah +/+, clot +/+
Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-), tampak massa pada orofaring.
Leher : D/ R.II uk 2x2cm, padat, mobile, S/ R.II-V uk 4x3cm, padat, mobile, pars supraclavicula, 2 buah, uk 1x2cm, padat,mobile.
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan FNAB : Regio Supraclavicula S. Kesimpulan : Ganas. Kemungkinan suatu metastase undifferentiated carcinoma. Pemeriksaan LP : Kesimpulan : Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang menunjukkan suatu metastases sel asing, kemungkinan dari Ca colli. Pemeriksaan Laboratorium : Anemia, Leukositosis, Trombositopenia.
8
WORKING DIAGNOSIS :
Epistaksis cavum nasi dextra-sinistra Carcinoma colli D-S (metastase undifferentiated Ca) suspek Carcinoma Nasofaring Anemia, Leukositosis, Trombositopenia. PLANNING DIAGNOSIS : Biopsi nasofaring. PLANNING TERAPI: •
IVFD NS 20 tpm
•
Pasang tampon anterior Boorzaf 2-4 buah yang sudah diberikan adrenalin dan pantocain/lidocain 2%. Observasi apakah perdarahan berhenti atau tidak, tampon dievaluasi 3 hari kemudian.
•
Inf. Ciprofloxacin 2x400mg
•
Inf. Metronidazole 3x500mg
•
Inj. Kalnex 3x500mg
•
Diet TKTP
•
Pro kemoterapi bila TS IPD setuju
•
Observasi vital sign, pendarahan, evaluasi tampon.
PLANNING EDUKASI
•
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita yaitu terjadinya perdarahan yang keluar dari hidung akibat adanya proses keganasan dari karsinoma leher.
•
Menjelaskan rencana terapi yang akan dilakukan yaitu pemasangan tampon pada hidung untuk menanggulangi perdarahan yang terjadi.
•
Karena akan dipasang tampon pada kedua hidung, maka meminta pasien untuk bernafas sementara melalui mulut.
•
Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi baik akibat dari penyakit pasien maupun tindakan dan terapi yang diberikan.
•
Meningkatkan kondisi tubuh dengan cara makan makanan yang bergizi, dan istirahat yang cukup
PLANNING MONITORING
•
Keluhan subyektif pasien
•
Tanda- tanda vital
9
•
Tanda-tanda perdarahan
•
Monitoring tampon yang dipasang pada hidung
PROGNOSIS • Dubia ad bonam
10
