LAPORAN DISKUSI PEMICU 4 MODUL GINJAL DAN CAIRAN TUBUH KELOMPOK DISKUSI 3
Disusun Oleh: Tan Sri Ernawati
I11111071
Albertu Are Satriadi
I11112047
Nurul Atika Putri
I11112076
Ridhallah
I11112079
Atika
I1011131018
Muhammad Ihsanuddin
I1011131025
Widiayu Sekar Putri
I1011131028
Aisyah
I1011131042
Inggri Oktavianti Ningsih
I1011131056
Jefry Alfarizy
I1011131060
Cindy Christianti
I1011131077
Pamela Rita Sari
I1011131085
Egy Septiansyah
I1011131088
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK 2015
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Pemicu Wanita usia 37 tahun seorang guru di Sekolah Dasar Negeri Kota Pontianak, mengeluh sering buang air kecil, hingga 10 kali sehari, keluhan dirasakan sejak 3 hari terakhir. Nyeri saat berkemih serta terasa panas sewaktu berkemih, biasanya dirasakan diakhir berkemih. Pasien mengeluh rasa tidak puas setelah buang air kecil (anyang-anyangan). Pasien juga sulit menahan rasa ingin berkemih. Urin berwarna kuning pekat. Ia juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah. Tidak ada riwayat demam. Pasien baru pulang dari berpergian keluar kota seminggu yang lalu dan beberapa kali buang air kecil di toilet umum. Pasien juga mengeluh sejak 1 minggu yang lalu timbu cairan keputihan yang keluar dari vagina kadang terasa gatal. Data tambahan: - Nyeri suprapubic (+) - Suhu 37oC - TD 120/70 - Leukosit >10/LPB - Eritrosit (-) - Silinder (-) - Nitrit (-) - Bakteri > 100.000/LPB - Bakteri gram negatif E.coli - Sensitif Quinolon - Resisten Penisilin 1.2 Klarifikasi dan Definisi 1.3 Kata Kunci 1. Wanita 37 tahun 2. BAK 10 kali sehari 3. Nyeri BAK dan panas 4. Nyeri perut bagian bawah 2
5. BAK di toilet umum 6. Riwayat demam (-) 7. Cairan keputihan dan gatal 8. Urin kuning pekat 9. Rasa tidak puas BAK 1.4 Rumusan Masalah Wanita 37 tahun mengeluh sering BAK 10 kali sehari sejak 3 hari. Terasa nyeri, panas, tidak puas saat berkemih. Urin berwarna kuning pekat, nyeri perut bagian bawah dan riwayat demam (-), riwayat pernah BAK di toilet umum serta terdapat cairan keputihan disertai gatal dari vagina. 1.5 Analisis Masalah Wanita, 37 tahun Anamnesis Keluhan: Disuria Poliuria Urgensi Frekuensi Fluor albis disertai gatal
Riwayat: BAK di toilet umum 1 minggu lalu Demam (-)
Pemeriksaan Fisik ISK Atas Diagnosis Banding
ISK Bawah 1.6 Hipotesis Wanita 37 tahun mengalami ISK bagian bawah dan perlu pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang lebih lanjut. 1.7 Pertanyaan Diskusi 1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Diagnosis a. Definisi b. Etiologi c. Epidemiologi Tatalaksana d. Faktor Resiko 3
e. Patogenesis f. Patofisiologi g. Manifestasi klinis h. Klasifikasi i. Pemeriksaan fisik j. Pemeriksaan penunjang k. Diagnosis l. Komplikasi m. Tatalaksana n. Pencegahan o. Edukasi p. Prognosis 2. Bagaimana perbedaan antara Infeksi Saluran Kemih bagian bawah dan atas? 3. Mengapa pada Infeksi Saluran Kemih atas terdapat demam sedangkan infeksi pada bagian bawah tidak? 4. Apa hubungan penggunaan toilet umum terhadap kejadian Infeksi Saluran 5. 6. 7. 8. 9.
Kemih? Apa yang menyebabkan paaien sering BAK? Mengapa terjadi nyeri perut bagian bawah pada kasus pemicu? Bagaimana patofisiologi keputihan? Bagaimana perbedaan keputihan fisiologis dan patologis? Bagaimana hubungan antara urin pekat dengan kasus pada pemicu?
4
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Infeksi Saluran Kemih a. Definisi Infeksi Saluran Kemih Infeksi Saluran Kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, buli-buli, ataupun uretra. InfeksI Saluran Kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin.1 Infeksi
saluran
kemih
(ISK)
merupakan
penyakit
yang
asimptomatis (infeksi subklinis) atau simptomatis. Kalimat ISK termasuk beberapa entitas klinis, seperti asymptomatic bacteriuria (ABU), cystitis, prostatitis, dan pielonephritis. Perbedaan dari symptomatic ISK dan ABU memepunyai implikasi klinis yang besar. ISK dan ABU mengandung arti adanya bakteri pada saluran kemih, biasanya disertai dengan sel darah putih dan sitokin pada urin. Tetapi, ABU terjadi dengan tidak adanya gejala yang dihubungkan dengan bakteri pada saluran kemih dan biasanya tidak membutuhkan pengobatan, sedangkan ISK lebih sering diasumsikan dengan penyakit simptomatis yang memerlukan terapi antimikroba. Beberapa literature yang menyinggung ISK, terutama infeksi yang dihubungkan dengan kateter, tidak membedakan ISK dan ABU. Kalimat ISK termasuk penyakit simptomatis; cystitis, infeksi simptomatis pada kandung kemih; dan pielonephritis, infeksi simptomatis pada ginjal. ISK tidak mengalami komplikasi termasuk cystitis akut atau pielonephritis pada pasien rawat jalan yang tidak hamil tanpa adanya abnormalitas anatomis atau pemasangan alat pada saluran kencing; ISK komplikasi termasuk semua tipe dari ISK. ISK recurrent biasanya tidak mengalami komplikasi. Bakteriuria dapat simptomatis dan asimptomatis.2 b. Etiologi Infeksi Saluran Kemih Pada umumnya ISK disebabkan oleh mikroorganisme (MO) tunggal seperti:3
Eschericia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari pasien dengan ISK simtomatik maupun asimtomatik
5
Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp (33% ISK anak laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp dan Stafilokokus dengan koagulase negatif
Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti Stafilokokus jarang dijumpai, kecuali pasca kateterisasi
Gambar. 4 gambaran bakteri E.coli, berbentuk basil dan adanya fimbrae atau pili Tabel 2.2 Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih
6
c. Epidemiologi Infeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 12% anak laki-laki. Kejadian infeksi saluran kemih pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar disbanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar infeksi saluran kemih terjadi pada anak perempuan. Misalnya pada anak usia pra sekolah di mana infeksi saluran kemih pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya 0,2% dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian infeksi saluran kemih pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Pada anak laki-laki yang disunat, risiko infeksi saluran kemih menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat. Pada usia 2 bulan – 2 tahun, 5% anak dengan infeksi saluran kemih mengalami demam tanpa sumber infeksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar infeksi saluran kemih dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan.4 Faktor resiko yang berpengaruh terhadap infeksi saluran kemih:4 -
Panjang urethra. Wanita mempunyai urethra yang lebih pendek dibandingkan pria sehingga lebih mudah
7
-
Faktor usia. Orang tua lebih mudah terkena dibanndingkan dengan usia yang lebih muda.
-
Wanita hamil lebih mudah terkena oenyakit ini karena penaruh hormonal ketika kehamilan yang menyebabkan perubahan pada fungsi ginjal dibandingkan sebelum kehamilan.
-
Faktor hormonal seperti menopause. Wanita pada masa menopause lebih rentan terkena karena selaput mukosa yang tergantung pada esterogen yang dapat berfungsi sebagai pelindung.
-
Gangguan pada anatomi dan fisiologis urin. Sifat urin yang asam dapat menjadi antibakteri alami tetapi apabila terjadi gangguan dapat menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap kontaminasi bakteri.
-
Penderita diabetes, orang yang menderita cedera korda spinalis, atau menggunakan kateter dapat mengalami peningkatan resiko infeksi. Sebagian besar infeksi saluran kemih tidak dihubungkan dengan
faktor risiko tertentu. Namun pada infeksi saluran kemih berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :4
Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih
Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)
Konstipasi
Operasi saluran kemih atau instrumentasi lainnya terhadap saluran kemih sehingga terdapat kemungkinan terjadinya kontaminasi dari luar.
Kekebalan tubuh yang rendah 8
d. Faktor Resiko Infeksi Saluran Kemih Faktor risiko terjadi pada perempuan lebih besar dibandingkan pria. Dengan wanita pada usia 40 hingga 50 lebih sering mengalami ISK. Wanita perempuan muda mempunyai insidensi yang besar. Tidak semua wanita rawan terkena ISK; hanya 50% hingga 60% yang dilaporkan mengalami infeksi ini. Risiko lainnya termasuk hubungan seksual; inkontinensi fekal, dan pendeknya jarak dari anus ke uretra.5 Pada wanita yang menggunakan kontrasepsi rawan terkena ISK. Dilaporkan juga risiko lainnya adalah cara membersihkan dari depan ke
a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)
belakang meningkatkan risiko ISK.5 Menurut sumber lain beberapa faktor resiko ISK adalah:6 Wanita lebih besar daripada pria Kehamilan Penyakit prostat Batu saluran kemih Obstruksi Reffluks Kelainan kongenital Diabetes Transplantasi ginjal Kateterasi
e. Patogenesis Infeksi Saluran Kemih Kemampuan
suatu
bakteri
untuk
bisa
menginvasi
dan
menimbulkan infeksi pada saluran kemih didasarkan pada dua faktor penentu, yaitu faktor patogenisitas bakteri dan faktor ketahanan tuan rumah (host).7,8 Peranan bakterial yang dimaksud disini antara lain kemampuan bakteri tersebut untuk melekat pada lapisan mukosa saluran kemih dan kekuatan bakteri untuk bertahan dari serangan sistem imun tuan rumah. Sedangkan peranan tuan rumah antara lain ada tidaknya faktor predisposisi yang meningkatkan kemungkinan kejadian ISK pada tuan rumah, kelainan anatomis yang menyebabkan bakteri lebih mudah melakukan invasi, penggunaan alat kontrasepsi spermisida yang 9
menimbulkan gangguan pada lapisan epitel saluran kemih sehingga lebih mudah dihinggapi oleh bakteri, penggunaan kateter urin, dan status imunologi pasien.7,8
f. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, yaitu:9 1. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut : a. Adanya bendungan total aliran urin b. Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide c. Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah d. Pemakaian obat analgetik e. Pijat ginjal f. Penyakit ginjal polikistik g. Penderita diabetes melitus 2. Infeksi asending a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina 10
Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena : Adanya perubahan flora normal di daerah perineum Berkurangnya antibodi lokal Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui
dengan
jelas.
Beberapa
faktor
yang
mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah : 1) Faktor anatomi Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena : Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan antibakteri yang kuat 2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin. 3) Faktor lain, misalnya
11
Perubahan hormonal pada saat menstruasi Kebersihan alat kelamin bagian luar Adanya bahan antibakteri dalam urin Pemakaian obat kontrasepsi oral c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu : 1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin 2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah 3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik. Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya
dengan
mukopolisakarida
dan
glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih. Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung
12
kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih. d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena : Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital Edema mukosa ureter akibat infeksi Tumor pada kandung kemih Penebalan dinding kandung kemih g. Manifestasi klinis Infeksi Saluran Kemih Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK) dibagi menjagi gejalagejala lokal, sistemik dan perubahan urinalisis. Dalam praktik sehari-hari gejala cardinal seperti disuria, polakisuria, dan urgensi sering ditemukan pada hampr 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut3. Tabel Simtomatologi ISK Lokal
Disuria
Polakisuria
Stranguria
Tenesmus
Nokturia
Enuresis nocturnal
Prostatismus
Inkontinesia
Sistemik
Panas
badan
sampai
menggigil
Septicemia dan syok Perubahan urinalisis
Hematuria
Piuria
Chylusuria
13
Nyeri uretra
Nyeri kandung kemih
Nyeri kolik
Pneumaturia
Nyeri ginjal Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 37 Manifestasi klinik pada infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran kemih bawah pada pasien dewasa dapat dilihat pada gambar berikut:
Hubungan antara lokasi infeksi saluran kemih dengan keluhan Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 85 Pada pielonefritis akut (PNA), sering ditemukan panas tinggi (39.5°C-40,5°C),
disertai
menggigil
dan
sakit
pinggang 10.
Pada 14
pemeriksaan fisik diagnostik tampak sakit berat, panas intermiten disertai menggigil dan takikardia. Frekuensi nadi pada infeksi E.coli biasanya 90 kali per menit, sedangkan infeksi oleh kuman staphylococcus dan streptococcus dapat menyebabkan takikardia lebih dari 140 kali per menit. Ginjal sulit teraba karena spasme otot-otot. Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Pada PNA tipe sederhana (uncomplicated) lebih sering pada wanita usia subur dengan riwayat ISKB kronik disertai nyeri pinggang (flank pain), panas menggigil, mual, dan muntah. Pada ISKA akut (PNA akut) tipe complicated seperti obastruksi, refluks vesiko ureter, sisa urin banyak sering disertai komplikasi bakteriemia dan syok, kesadaran menurun, gelisah, hipotensi hiperventilasi oleh karena alkalosis respiratorik kadang-kadang asidosis metabolik3. Pada pielonefritis kronik (PNK), manifestasi kliniknya bervariasi dari keluhan-keluhan ringan atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan pada pemeriksaan urin rutin. Presentasi klinik PNK dapat berupa proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut, hipertensi, dan gagal ginjal kronik (GGK)3. Manifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan-keluhan klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri suprapubik, stranguria dan tidak jarang dengan hematuria. Keluhan sistemik seperti panas menggigil jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada wanita, keluhan biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis. Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung setelah senggama atau minum alkohol dapat menyebabkan sistitis sekunder3,1. Pada sistitis kronik, biasanya tanpa keluhan atau keluhan ringan karena rangsangan yang berulang-ulang dan menetap. Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan nyeri tekan di daerah pinggang, atau teraba suatu massa tumor dari hidronefrosis dan distensi vesika urinaria3.
15
Manifestasi klinis sindrom uretra akut (SUA) sulit dibedakan dengan sistitis. Gejalanya sangat miskin, biasanya hanya disuri dan sering kencing1 Sedangkan menurut jenis infeksinya, manifestasi klinis dapat dilihat sebagai berikut: 1. Sistitis Gejala klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakisuria (kencing sedikit-sedikit dan sering), nokturia (kencing pada malam hari), disuria (nyeri saat berkemih), dan stranguria (rasa amat nyeri pada waktu kencing dan kencing yang dikeluarkan hanya beberapa etes).1,10 Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa vesika urinaria menjadi kemerahan (eritema), edema dan hipersensitif sehingga jika vesika urinaria terisi urin akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya, hal ini menimbulkan gejala frekuensi (adanya peningkatan pengeluaran urin saat siang hari). Kontraksi vesika urinaria akan menyebabkan rasa sakit atau nyeri di daerah suprapubik dan eritema. Tidak seperti gejala pada infeksi saluran kemih sebelah atas, sistitis jarang disertai demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang, perlu dipikirkan adanya perjalanan infeksi ke saluran kemih sebelah atas. 1,10 2. Uretritis Tanda-tanda dan gejala-gejala yang klasik uretritis adalah: 1 1. Secret uretra atau discharge 2. Peradangan meatus 3. Rasa terbakar 4. Gatal 5. Adanya nanah awal miksi 6. Nyeri saat miksi 7. Nyeri abdomen bawah 8. Urgensi atau sering berkemih 3. Pielonefritis 1) Pielonefritis akut
16
Manifestasi klinis pielonefritis akut biasanya khas. Pada hampir 90% kasus, pasien adalah perempuan. Demam timbul mendadak (39,5-40,5oC), mengigil, malaise, nyeri punggung, nyeri tekan daerah kostovertebral, leukositosis, piuria, dan bakteriuria. Gejala dan tanda biasa didahului oleh disuria, uergensi, dan sering berkemih yang menunjukkan bahwa infeksi dimulai pada bagian bawah traktus urinarius. Adanya silinder leukosit membuktikan bahwa infeksi terjadi dalam ginjal. 1,10 2) Pielonefritis kronik Berbeda dengan pielonefritis akut, manifestasi klinis pielonefritis kronik sangat tidak jelas. Diagnosis biasanya ditegakkan apabila pasien memperlihatkan gejala insufisiensi ginjal kronik atau hipertensi, atau temuan proteinuria saat pemeriksaan rutin. Pada beberapa kasus memang dapat ditemukan riwayat ISK sejak masa kanak-kanak. Anamnesis yang teliti pada beberapa kasus lain, mungkin dapat menemukan adanya riwayat disuria, sering kencing atau kadang-kadang nyeri pada selangkangan yang tidak jelas. Kebanyakan pasien tidak memiliki gejala sampai penyakit mencapai tahap lanjut. 1,10 h. Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih ISK umumnya dibagi dalam dua subkategori besar berupa ISK bagian atas dan ISK bagian bawah. ISK bagian atas meliputi pielonefritis akut dan kronik sedangkan ISK bagian bawah mencakup kandung kemih (sistitis), uretra (uretritis) dan pada pria di bagian prostat (prostatitis). 1,10 i. Pemeriksaan fisik Infeksi Saluran Kemih Pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan teliti dengan tujuan untuk memeriksa adanya kondisi-kondisi yang dapat menjadi predisposisi terjadinya ISK. Meliputi pemeriksaan fisik secara umum yang berhubungan dengan gejala ISK misalnya demam, nyeri ketok sudut 17
kosto-vertebral atau nyeri tekan supra simfisis, teraba massa pada abdomen atau ginjal teraba membesar. dan pemeriksaan neurologis terutama ekstremitas bawah.
Pemeriksaan
genitalia eksterna yaitu
inspeksi pada orifisium uretra (fimosis, sinekia vulva, hipospsdia, epispadia), anomali pada penis yang mungkin berhubungan dengan kelainan pada saluran kemih dan adanya testis yang tidak turun pada prune-belly syndrome harus dilakukan. Stigmata kelainan kongenital saluran kemih lain seperti: arteri umbilikalis rendah,
dan
supernumerary
tunggal,
telinga letak
harus diperhatikan.12,13
nipples
j. Pemeriksaan penunjang Infeksi Saluran Kemih Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang dianjurkan.1 Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop scanning.1 Pemeriksaan laboratorium 1. Urinalisis a. Leukosuria Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya leukosit
silinder
keterlibatan
pada
ginjal.
sediment
Namun
urin
adanya
menunjukkan
leukosuria
tidak
adanya selalu
menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi 18
tanpa infeksi. Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur.
b. Hematuria Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK, yaitu bila dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. Dapat juga disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain misalnya urolitiasis, tumor ginjal, atau nekrosis papilaris. 2. Bakteriologis a. Mikroskopis Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram. Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang minyak emersi b. Biakan Bakteri
19
Dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteria Cattell : • Wanita, simtomatik >102organisme koliform/ml urin plus piuria, atau 10 5organisme pathogen apapun/ml urin, atau Adanya pertumbuhan organisme pathogen apapun pada urin yang diambil dengan cara aspirasi suprapubik • Laki-laki, simtomatik >103organisme patogen/ml urin • Pasien asimtomatik 105 organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan. 3. Tes kimiawi Yang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterokoki, mereduksi nitrat bila dijumpai. lebih dari 100.000 - 1.000.000 bakteri. Konversi ini dapat dijumpai dengan perubahan warna pada uji tarik. Sensitivitas 90,7% dan spesifisitas 99,1% untuk mendeteksi Gram-negatif. Hasil palsu terjadi bila pasien sebelumnya diet rendah nitrat, diuresis banyak, infeksi oleh enterokoki dan asinetobakter. 4. Tes Plat-Celup (Dip-slide)
20
Lempeng plastik bertangkai dimana kedua sisi permukaannya dilapisi perbenihan padat khusus dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempeng dimasukkan kembali ke dalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu dilakukan pengeraman semalaman pada suhu 37° C. Penentuan jumlah kuman/ml dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan pada lempeng perbenihan dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan koloni yang sesuai dengan jumlah kuman antara 1000 dan 10.000.000 dalam tiap ml urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup akurat. Tetapi jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui. k. Diagnosis Infeksi Saluran Kemih 1. Urinalisis Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit/ lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya leukosit silinder pada sedimen urin menunjukan adanya keterlibatan ginjal. Namun adanya leukosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi. Apabila
21
didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur.14 2. Bakteriologis a) Mikroskopis Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram. Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri / lapangan pandang minyak emersi.14 b) Biakanbakteri Untuk menegakkan diagnosis pasti ISK dipakai pemeriksaan biakan kemih. Diagnosis ISK ditegakan apabila didapatkan bakteriuria bermakna dalam biakan kemih. Dikatakan bakteri uria bermakna apabila dalam biakan kemih terdapat > 105 CFU/ml.14 l. Komplikasi Infeksi Saluran Kemih Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, okstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisitem, gangguan fungsi ginjal.15 Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated).10 1. ISK sederhana. ISK akut tipe sederhana (sistisis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempun hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama. 2. ISK tipe berkomplikasi (complicated) - ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilan; seperti terlihat pada tabel 1. ISK pada diabetes mellitus. Penelitian epidemiologi klinik
-
melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan dengan perempuan tanpa DM. Basiluria asimtomatis (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti
penurunan
laju
filtrasi
glomerulus
(LFG).
Komplikasi
emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram-negatif lainnya dapat dijumpai pada DM.10 Tabel 1. Morbiditas ISK Selama Kehamilan Kondisi
Risiko potensial 22
BAS* tidak diobati
Pielonefritis Bayi premature Anemia Pregnancy-induced hypertension Bayi mengalami retardasi mental
ISK trimester III
Pertumbuhan bayi lambat Cerebral palsy Fetal death *BAS: Basiluria asimtomatik m. Tatalaksana Infeksi Saluran Kemih 1.
Infeksi saluran kemih atas
(ISKA) 1 Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal 48 jam. Indikasi rawat inap pada PNA antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan, diperlukan investigasi lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lanjut. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternative terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48-72
jam,
sebelum
adanya
hasil
kepekaan
biakan
yakni
fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. 2.
Infeksi
saluran
kemih
bawah (ISKB) Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari1,3 23
Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram3. n. Pencegahan Infeksi Saluran Kemih Berikut beberapa cara untuk mencegah ISK:16 a. Banyak minum air putih b. Jangan menahan buang air kecil, segeralah buang air kecil saat terasa c. Basuh kemaluan dari arah depan ke belakang, bukan sebaliknya d. Jika anda menderita infeksi saluran kemih berulang maka hinderi penggunaan alat kontrasepsi diafragma. Sebaiknya konsultasi dengan dokter untuk memilih alat kontrasepsi yang lain. o. Edukasi Infeksi Saluran Kemih Ada beberapa hal yang harus disampaikan kepada pasien ISK terkait edukasi:17 Edukasikan kepada pasien untuk banyak minum air putih. Jangan membiasakan menahan kencing Meminta pasien untuk memperhtikan kebersihan alat kelamin Menyarankan pasien untuk menjaga kebersihan lingkunagn, misalnya air bersih. p. Prognosis Infeksi Saluran Kemih Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan
24
ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama.3 Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.3 2.2 Perbedaan antara Infeksi Saluran Kemih Bagian Bawah dan Atas Ada sedikit perbedaan antara gejala ISK atas dengan ISK bawah. Pada ISK atas biasanya ditemukan gejala sakit pinggang, panas badan yang tinggi, mual dan muntah, bahkan tidak jarang ditemukan adanya kencing darah (hematuria). Sedangkan pada ISK bawah, gejala yang sering ditemukan adalah sering kencing, nyeri di perut bagian bawah atau suprapubik, serta disuria.1,10 Pada patofisiologi sistitis, bakteri yang menginfeksi akan membentuk koloni di permukaan mukosa vesika urinaria. Kemudian menembus epitel dan akhirnya mengakibatkan spasme otot polos vesika urinaria terganggu. Pada kasus sistitis umumnya jarang disertai inflamasi. Hal ini membuktikan bahwa infeksi pada kasus ISK bawah khususnya sistitis jarang mengakibatkan demam, kecuali pada infeksi dengan pasien yang mengalami obstruksi saluran kemih, trauma atau lesi di saluran kemih bagian bawah yang memungkinkan terjadinya proses inflamasi.1,10 2.3 Demam pada Infeksi Saluran Kemih Atas Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak didaerah suprapubik. Infeksi saluran kemih bagian bawah terbatas pada kandung kemih dan uretra. Biasanya hanya melibatkan muosa superficial dan tidak memiliki efek jangka panjang. Sedangkan pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggil, atau nyeri pinggang. Infeksi 25
saluran kemih bagian atas mengenai ginjal dan ereter, dan melibatkan jaringan medular ginjal dalam dan dapat merusak ginjal permanen.6 2.4 Hubungan Penggunaan Toilet Umum terhadap Kejadian Infeksi Saluran Kemih Salah satu
tempat
umum
yang
dapat
menyebabkan
berjangkitnya penyakit adalah toilet umum. Baik itu toilet umum di mall, perkantoran, rumah sakit, kampus, kendaraan umum. Termasuk bagian yang dapat menjadi sumber penyakit dalam toilet adalah gagang pintu, dudukan toilet, air bilasan, kran. Contoh bakteri yang biasa berkembang yaitu Staphilococcus sp, bakteri tersebut dapat menyebabkan timbulnya berbagai bisul dan dapat menjadi infeksi yang resisten terhadap antibiotik. Juga terdapat E.coli, bakteri Enterococcus (bakteri dalam kotoran yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan infeksi luka) dan masih banyak lagi jenis dan jumlah bakteri yang lain.18 Penyakit yang umum terjadi jika tidak bersih dalam menggunakan toilet umum adalah infeksi saluran kemih dan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, karena saluran kemih wanita lebih pendek dari pria. Bagian saluran kemih yang dapat terinfeksi yaitu ginjal,ureter, kandung kemih, dan uretra. Dan yang sering terjadi pada kandung kemih dan uretra. Tanda-tanda umum terkena infeksi saluran kemih pada wanita yaitu: , nyeri seperti terbakar pada saat buang air kecil, air kencing sedikit atau bahkan berdarah, mual, nyeri punggung belakang.18 Selain itu, yang mengancam dari pemakaian toilet umum yang tidak bersih adalah keputihan. Keputihan dapat disebabkan oleh bakteri Gardnella. Penyebab keputihan bakteri Gardnella ini menimbulkan keputihan yang berwarna keabu – abuan, baunya amis, berbuih, dan juga berair. Keputihan jenis ini juga dapat menimbulkan rasa gatal pada vagina sehingga memberikan rasa tidak nyaman. Selain itu ada juga penyebab keputihan akibat bakteri Treponema Pallidium.18
26
Keputihan yang membahayakan dari toilet umum juga disebabkan oleh parasit Trichomonas Vaginalis. Parasit jenis ini adalah penyebab keputihan dengan ciri – ciri cairan berwarna kuning atau kehijauan, sangat kental, berbau anyir, dan berbuih. Penyebab keputihan ini biasanya ditularkan melalui hubungan seksual, bibir kloset yang terkontaminasi parasit, atau juga perlengkapan mandi yang dipakai secara bersama – sama.18 2.5 Penyebab pasien sering BAK Kapasitas kandung kemih sekitar 300 mL. jika volume tersebut tercapai maka timbul keinginan berkemih dan bila dikehendaki, otot detrusor berkontarksi secara terkoordinasi dan akan diiukuti relaksasi sfingter. Frekuensi mikis yang mneingkat dengan jumlah volume kemih sehari tidak berubah umumnya disebabkan oleh iritasi dinding kandung kemih yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Peningkatan frekuensi miksi dapat disertai disuria. Pasien terus-menerus teransang untuk miksi tidak bergantung pada banyaknya isi kandung kemih. Selain oleh infeksi peningkatan frekuensi juga dapat disebabkan oleh pengosongan buli-buli yang tidak tuntas.19 Iritasi leher kandung kemih dapat menimbulkan keinginan buang air kecil yang tiba-tiba dan tidak dapat ditunda. Urgensi atau keadaan mendesak ini biasanya disebabkan oleh hyperplasia prosttat. 19 Disuria berupa nyeri atau rasa tidak nyaman saat miksi, berupa rasa panas seperti kena air mendidih atau dilalui pecahan beling disebabkan oleh infeksi mukosa uretra, tetapi pemasangan kateter juga dapat menyebabkan disuria. 19 2.6 Nyeri Perut Bagian Bawah pada Kasus Pemicu Nyeri tekan suprapubik adalah perasaan tidak enak pada daerah abdomen yang terletak di atas sympisis pubis. Nyeri tekan suprapubik (+) merupakan nyeri yang terjadi akibat overdistensi buli-buli (kandung kemih) yang mengalami retensi urin atau terdapat inflamasi pada buli-buli (sistitis interstisial, tuberkulosis atau sistosomiasis). Kelainan pada kandung kemih dapat menyebabkan nyeri suprapubik. Pada infeksi 27
kandung kemih, nyeri dibawah abdomen bawah secara khas terasa tumpul dan seperti tertekan atau anyang-anyangan.Pada keadaan overdistensi kandung kemih yang mendadak, rasa nyeri bisa hebat sekali. Sebaliknya, pada distensi kandung kemih yang kronis biasanya tidak disertai rasa nyeri.10 2.7 Patofisiologi Keputihan Leukorea normal dapat terjadi pada masa menjelang dan sesudah menstruasi, pada sekitar fase sekresi antara hari ke 10-16 menstruasi, kehamilan dan melalui ransangan seksual. Leukorea abnormal dapat terjadi pada semua infeksi alat kelamin (genitalia), KB IUD, dan keganasan.1,10 Vagina merupakan organ reproduksi wanita yang sangat rentan terhadap infeksi. Hal ini disebabkan batas antara uretra dengan anus sangat dekat, sehingga kuman penyakit seperti jamur, bakteri, parasit, maupun virus mudah masuk ke liang vagina. Infeksi juga terjadi karena terganggunya keseimbangan ekosistem di vagina. Ekosistem vagina merupakan lingkaran kehidupan yang dipengaruhi oleh dua unsur utama, yaitu estrogen dan bakteri Lactobacillus atau bakteri baik. Di sini estrogen berperan dalam menentukan kadar zat gula sebagai simpanan energi dalam sel tubuh (glikogen). Glikogen merupakan nutrisi dari Lactobacillus, yang akan dimetabolisme untuk pertumbuhannya. Sisa metabolisme kemudian menghasilkan asam laktat, yang menentukan suasana asam di dalam vagina, dengan pH di kisaran 3,8-4,2. Dengan tingkat keasaman ini, Lactobacillus akan subur dan bakteri patogen akan mati.1,10 Di dalam vagina terdapat berbagai macam bakteri, 95% Lactobacillus, 5% patogen. Dalam kondisi ekosistem vagina seimbang, bakteri patogen tidak akan mengganggu. Bila keseimbangan itu terganggu, misalnya tingkat keasaman menurun, pertahanan alamiah akan turun, dan rentan mengalami infeksi. Ketidak seimbangan ekosistem vagina disebabkan banyak faktor. Di antaranya kontrasepsi oral, penyakit diabetes melitus, antibiotika, darah haid, cairan sperma, penyemprotan cairan ke 28
dalam vagina (douching), dan gangguan hormon seperti saat pubertas, kehamilan, atau menopause. 1,10 Ketidakseimbangan ini mengakibatkan tumbuhnya jamur dan kuman-kuman yang lain. Padahal adanya flora normal dibutuhkan untuk menekan tumbuhan yang lain itu untuk tidak tumbuh subur. Kalau keasaman dalam vagina berubah maka kuman-kuman lain dengan mudah akan tumbuh sehingga akibatnya bisa terjadi infeksi yang akhirnya menyebabkan fluor albus, yang berbau, gatal, dan menimbulkan ketidaknyamanan. Begitu seorang wanita melakukan hubungan seks, maka wanita tersebut terbuka sekali terhadap kuman-kuman yang berasal dari luar. Karena itu fluor albus pun bisa didapat dari kuman penyebab penyakit kelamin yang mungkin dibawa oleh pasangan seks wanita tersebut. 1,10 2.8 Perbedaan Keputihan Fisiologis dan Patologis Adapun perbedaannya adalah sebagai berikut: a. Keputihan fisologis Pada daerah sekitar vagina, vagina, dan mulut rahim dilengkapi dengan sel-sel dan kelenjar yang menghasilkan lendir. Lendir ini secara alamiah diperlukan sebagai pelumas. Dalam keadaan normal, lendir ini berwarna jernih, tidak berbau, dan tidak gatal atau pedih. Produksinya dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain faktor hormonal, rangsangan birahi, kelelahan fisik dan kejiwaan serta adanya benda asing dalam organ reproduksi. Oleh karena itu lendir ini akan meningkat saat-saat menjelang dan sesudah haid, pada rangsangan birahi dan ibu-ibu yang menggunakan kontrasepsi IUD. Keputihan fisiologis juga dapat ditemukan pada bayi perempuan yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari.20 b. Keputihan patologis Keputihan patologis disebut keputihan dengan ciri-ciri jumlahnya banyak, warnanya putih seperti susu basi, kuning atau kehijauan, disertai dengan rasa gatal atau pedih, terkadang berbau busuk atau
29
amis. Keputihan menjadi salah satu tanda atau gejala adanya kelainan pada organ reproduksi wanita. Kelainan tersebut dapat berupa infeksi, polip leher rahim, keganasan (tumor dan kanker), serta adanya benda asing. Namun tidak semua infeksi pada saluran reproduksi wanita memberikan gejala keputihan.20 Ciri-ciri keputihan fisiologis dan patologis berdasarkan infeksinya adalah sebagai berikut:20
2.9 Hubungan antara Urin Pekat dengan Kasus Pemicu Pada pemeriksaan fisik rin secara makroskopis kita dapat menilai beberapa hal. Salah satunya adalah warna dan kepekatan urin. Warna dan kepekatan urin diperngaruhi oleh konsentrasi dan kandungan dari urin tersebut yang biasanya dapat lebih jelas dilihat dalam pemeriksaan secara mikroskopis. Pada pasien ISK urin dapat mengandung eritrosit (hematuria), leukosit (pyuria). silinder maupun zat-zat kimia lain yang bersifat patologis yang dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi maupun kekeruhan dan perubahan warna urin hingga menyebabkan urin terlihat lebih pekat
30
BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan Wanita 37 tahun menderita Infeksi Saluran Kemih bagian bawahet causa E.coli
31
DAFTAR PUSTAKA 1. Sukandar, E. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2004. 2. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill medical; 2012 3. Sukandar, E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal. In Sukandar E. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD. 2006: 29-72 4. Hook EW III, Holmes KK: Gonococal infection, An Intern Med, 1985; 102; 229. Available search: http://www.urologychannel.com/uti/index.shtml 5. Sloane PD. Essentials of Family Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008 6. O’Callaghan. C.A.. At a Glance Sistem Ginjal. Ed.2. Jakarta:Erlangga. Hal: 102-103. 2009 7. Achmad IA, dkk. Guidelines Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan Genetalia Pria. Jakarta.2007.hal.1 8. Ginting Yosia. Antimicrobial Usage of UTIs in Elderly in Abstracts Book 8th. JADE. Jakarta : Divisi penyakit tropis dan Infeksi IPD-RSCM ; 2007. h.18 9. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 2. Jakarta :Sagung Seto; 2003. 10. Prince, Sylvia A. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 2. Jakarta: EGC; 2012. p. 918-924,1321. 11. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Marcellus S, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2010. 12. Elder JS. Urinary Tract Infections. Dalam: Behrman RM, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-17. Philadelphia:WB Saunders, 2004;p.1785-94. 32
13. Jones VK, Asscher. Urinary Tract Infection and Vesicoureteral reflux. Dalam: Edelman, Jr CM.
Pediatric Kidney Disease. Edisi ke-2.
Boston: Little brown Co.1992. h.1943-91 14. Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. Di dalam: Barrat TM, Avner ED, Harmon WE (eds). Pediatric Nephrology.4th edition. Baltimore: Lippincott William &Wilkins ;1999. h.835 – 850. 15. Rani HAA, Soegondo S, Nasir AU et al. StandarPelayananMedikIlmu Penyakit Dalam. Edisi 2004. Jakarta :PusatPenerbitan IPD FKUI; 2004. 16. Kumala,
W.
Diagnosis
LaboratoriumMikrobiologiKlinik.
Jakarta:
UniversitasTrisakti; 2006. h.79. 17. Anonim. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: FKUI; 2007. 18. Tessy A, Ardayo, Suwanto. Infeksi salauran kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001. h .369 19. Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2013 20. Kasdu, D.
Solusi Problem Wanita Dewasa. Jakarta: Puspa Swara,
Anggoru IKAPI; 2008.
33
