i
Lampiran Surat Penawaran Harga i.
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Kop Perusahaan DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PENAWARAN Pekerjaan Satuan Kerja Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Nama Bahan Makanan
Beras Putih klas 2 Daging Sapi klas 2 Ikan Segar Telur Ayam Ras Pisang Sayuran segar Singkong Garam Cabe Merah Ikan Asin Tempe Kedelai Kacang Tanah Kacang Hijau Daging Kelapa Minyak Goreng Gula Merah Bumbu Dapur Gas Elpiji
: Pengadaan Bahan Makanan Keperluan Narapidana/Tahanan di Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda : Kalianda : APBN : 2017 Satuan Barang
Volume Barang
113.989 3.748 4.112 149.210 129.084 63.327 37.996 2.533 253.310 1.931 17.836 1.874 3.227 5.066 2.533 2.533 1.733 44.329
Harga Satuan Penawaran Rp.
Jumlah Harga Penawaran (Rp.)
Kg Kg Kg Butir Buah Kg Kg Kg Biji Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Jumlah ………… Dibulatkan ……..
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
.......................... Jabatan
ii
ii.
DAFTAR HARGA SATUAN PENAWARAN Pekerjaan Satuan Kerja Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran
No Nama Bahan M akanan
1 Beras Putih klas 2 2 Daging Sapi klas 2 3 Ikan Segar 4 Telur Ayam Ras
: Pengadaan Bahan M akanan Keperluan Narapidana/Tahanan di Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda : Kalianda : APBN : 2017
Satuan Barang
Pajak PPN 10% (Rp)
Harga Satuan Penawaran (Rp.)
Keterangan
Kg Kg Kg Btr
5 Pisang 6 Sayuran segar
Bh
7 Singkong 8 Garam
Kg
9 Cabe Merah 10 Ikan Asin
Harga Satuan (Rp.)
Kg Kg Bj Kg
11 Tempe Kedelai 12 Kacang Tanah
Kg
13 Kacang Hijau 14 Daging Kelapa 15 Minyak Goreng
Kg
16 Gula Merah 17 Bumbu Dapur
Kg
18 Gas Elpiji
Kg
Kg Kg Kg Kg
……………….. , ................……….. 2016
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
.......................... Jabatan
iii
iii.
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN MAKANAN, SAYURAN DAN BUMBU
Pekerjaan
: Pengadaan Bahan Makanan Keperluan Narapidana/Tahanan di Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda Satuan Kerja : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda Lokasi : Kalianda Sumber Dana : APBN Tahun Anggaran : 2017
No
Nama Bahan Makanan
Satuan Barang
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Beras Putih klas 2 Daging Sapi klas 2 Ikan Segar Telur Ayam Ras Pisang Sayuran segar Singkong Garam Cabe Merah Ikan Asin Tempe Kedelai Kacang Tanah Kacang Hijau Daging Kelapa Minyak Goreng Gula Merah Bumbu Dapur Gas Elpiji
Kg Kg Kg Btr Buah Kg Kg Kg Bj Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
I Sayuran 1 Bayam Cabut 2 Buncis 3 Daun Singkong 4 Daun Tangkil 5 Daun Sop 6 Daun Bawang 7 Kacang Panjang 8 Kangkung Cabut 9 Kol 10 Sawi 11 Buah Tomat 12 Buah Tangkil 13 Kentang 14 Labu Putih 15 Labu Siam 16 Jagung Muda 17 Nangka Muda Kupas 18 Pepaya Muda Parut 19 Tauge 20 Terong 21 Timun 22 Wortel
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
Harga Pasar (Rp.) 4
Harga Satuan (Rp.) 5
iv
No 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Nama Bahan Makanan 2 BumbuDapur termasuk cabe dan Terasi AsamJawa AsamKandis Bawang Merah Bawang Putih Daun Salam Jahe Kencur Ketumbar Kemiri Rebus Biji Pala Lada Kayu Manis Kunyit Laos/Lengkuas Serai Cabe kecil Terasi
Satuan Barang 3
Harga Pasar
Harga
..................
Satuan
(Rp.) 4
(Rp.) 5
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
…………………………., …………………………2016
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
.......................... Jabatan
i
DAFTAR ANALISA HARGA SATUAN SAYURAN DAN BUMBU Pekerjaan
: Pengadaan Bahan Makanan Keperluan Narapidana/Tahanan di Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda : Kalianda : APBN : 2017
Satuan Kerja Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran NO.
NAMA BAHAN
A
Kelompok Daun-Daunan Bayam Cabut Daun Singkong Daun Tangkil Sawi Kangkung Cabut Kol Daun Sop Daun Bawang
1 2 3 4 5 6 7 8
Satuan Ke-I Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
B
Kelompok buah-buahan dan umbi-umbian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Buah Tomat Buah Tangkil Kentang Labu Siam Soleng Nangka muda Kupas Pepaya Muda Parut Terong Timun Wortel Jagung
C
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
Kelompok Kacang kacangan 1 Buncis 2 Tauge 3 Kacang panjang
Kg Kg Kg
Ke-II
Ke-III
Jumlah Hari Pemakaian ( Kg ) Ke-IV Ke-V Ke-VI Ke-VII
Ke-VIII
Ke-IX
Ke-X
Jumlah Pemakaian
Harga Satuan
Jumlah Harga
ii
NO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NAMA BAHAN Bumbu Dapur termasuk cabe dan Terasi Asam Jawa Asam Kandis Bawang Merah Bawang Putih Daun Salam Jahe Kencur Ketumbar Kemiri Rebus Biji Pala Lada Kayu Manis Kunyit Laos/Lengkuas Serai Cabe kecil Terasi
Satuan
Ke-I
Ke-II
Ke-III
Jumlah Hari Pemakaian ( Kg ) Ke-IV Ke-V Ke-VI Ke-VII
Ke-VIII
Ke-IX
Jumlah Pemakaian
Ke-X
Harga Satuan
Jumlah Harga
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
....................., .............................. 2016
PT/CV/Firma ……
(……………………………...) Direktur / Wkl Direktur
i
JADWAL WAKTU PELAKS ANAAN /PENGIRIMAN BARANG Pekerjaan Satuan Kerja Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran No
Nama Barang Bahan M akanan
1 Beras Putih klas 2 2 Daging Sapi klas 2 3 Ikan Segar 4 Telur Ayam Ras 5 Pisang 6 Sayuran segar 7 Singkong 8 Garam 9 Cabe Merah 10 Ikan Asin 11 Tempe Kedelai 12 Kacang Tanah 13 Kacang Hijau 14 Daging Kelapa 15 Minyak Goreng 16 Gula Merah 17 Bumbu Dapur 18 Gas Elpiji Ket. Jumlah Rencana Komolatif Rencana
: Pengadaan Bahan M akanan Keperluan Narapidana/Tahanan di Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda : Kalianda : APBN : 2017 Jumlah BOBOT Kebutuhan % 113.989 4.112 1.931 3.748 149.210 129.084 37.996 63.327 17.836 1.874 3.227 5.066 2.533 2.533 1.733 2.533 253.310 44.329
Jan
Feb
M ar
Apr
M ei
BULAN Jun Jul
Agust
Sep
Okt
Nop
Des
Ket 100
50
0
.........................,..................... 2016 PT/CV/Firma ……
(……………………………...) Direktur / Wkl Direktur
ii
Daftar Kebutuhan Bahan Makanan dan Bahan Bakar Per orang / Per hari, Siklus 10 hari Pekerjaan Sat uan Kerja Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran No
Nama Barang Bahan M akanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Beras Putih klas 2 Daging Sapi klas 2 Ikan Segar Telur Ayam Ras Pisang Sayuran segar Singkong Garam Cabe Merah Ikan Asin Tempe Kedelai Kacang Tanah Kacang Hijau Daging Kelapa Minyak Goreng Gula Merah Bumbu Dapur Gas Elpiji
: Pengadaan Bahan Makanan Keperluan Narapidana/Tahanan di Lembaga Pemasyarakat an Kelas IIA Kalianda : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda : Kalianda : APBN : 2017 Satuan Barang Kg Kg Kg Btr Bh Kg Kg Kg Bj Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
Hari Ke 1
Hari Ke 2
Hari Ke 3
Hari Ke 4
Hari Ke 5
Hari Ke 6
Hari Ke 7
Hari Ke 8
Hari Ke 9
Hari Ke 10
Keterangan
............................. , ....................... 2016 CV./PT /Firma
(...........................) Direktur/Wakil Direktur
i
Kop. Perusahaan REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana/Tahanan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kalianda Tahun Anggaran 2017 Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp.) Total DN LN Ribu (Rp) 2 3 4
Uraian Pekerjaan 1 BARANG I. Material Langsung (Bahan Baku) 1 Beras Putih klas 2 2 Daging Sapi klas 2 3 Ikan Segar 4 Telur Ayam Ras 5 Pisang 6 Sayuran segar 7 Singkong 8 Garam 9 Cabe Merah 10 Ikan Asin 11 Tempe Kedelai 12 Kacang Tanah 13 Kacang Hijau 14 Daging Kelapa 15 Minyak Goreng 16 Gula Merah 17 Bumbu Dapur 18 Gas Elpiji II. Peralatan (Barang Jadi) A. Sub Total Barang Dibulatkan JASA III. Jasa Umum B. Sub Total Jasa C. Total Biaya ( A+B )
................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 .................. ..................
................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................
% KDN 5
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
0 0
TKDN Barang/ Gabungan Jasa 6
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 0
............. .............
0 0
0
0 0
..................
0
.............
-
.....................
.... ....
....
.... ....
0 0
0 0
0 0
....
0
Formulasi Perhitungan : ..................... .............
+ %
TKDN (Gambungan = Barang dan Jasa) ..................... ............. NILAI TKDN :
-
7
.....................
100% ........................, .......................... 2016 PT/CV/Firma. ........
(……………………………...) Direktur/Wkl Direktur
