LAMPIRAN I QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2008 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR A. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET I NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
JENIS PELAYANAN
Photo Abdomen 1 Posisi. Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstremitas Bawah 2 Posisi. Photo Kepala (Sinus, Mastoid) Photo Panoramik. Photo Pelvis 1 Posisi. Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Columna Vertebralis. Photo Jaringan Lunak.
B. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET II NO
1. 2. 3. 4. 5. 6.
JENIS PELAYANAN
Abdomen 3 Posisi Analisa Jantung Appendikogram Mamografi Oesophagusgrafi Tulang Belakang 2 Posisi ( Lumbal/Sakral/Servical/Thorakal)
C. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET III NO
1. 2. 3 4 5. 6. 7. 8. 9. 10.
JENIS PELAYANAN
Fistulagrafi Histerosalpingografi (HSG) Gastrografi Phlebografi RPG Sistografi Survey Tulang Uretografi Usus Kecil / Besar X Ray C Arm
D. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET IV NO
1. 2. 3. 4. 5.
JENIS PELAYANAN
Arteriografi Cholecistrografi MCU Myelografi Pyelografi Intravena (BNO + IVP)
E. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET V NO
1.
JENIS PELAYANAN
CT SCAN
A. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET I NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
JENIS PELAYANAN Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase. Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri. Slit Lamp Examination. Speech Audiometer Spirometri Telemetri. Test Tes Selektif Timpanometri. Tonedecay Tonografi Tonometri.
B. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET II NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
JENIS PELAYANAN
Amnioscopy Basal Metabolik Rate Bera (Evoked Potensial) Endoscopy tanpa Biopsi Evoked Potesial : BEAP.VEP Kolposcopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Thoracoscopy Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae, Tyroid, Testis USG Mata Vascular Droppler Terbatas VO2 Max
C. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET III NO
JENIS PELAYANAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18
Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Carotic Arotid Doppler Colonoscopi Dopler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang Echo Kardiografi Electro Convulsi Therapi Endoskopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi Esaphagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi/ Gastroscopy Sclerotherapi Holter Monitoring Laparascopy / Peritoneoscopy Laringoscopy Thoracoscopy Treadmil test
D. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET IV. NO
JENIS PELAYANAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Bronchospirometri Echo Kardiografi Endoskopy & Sclerosing ERCP Stress Echo TEE (Traso Eshopageal Echo) Transbronchial Lung Fungsi
A. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK I NO
BAGIAN BEDAH
JENIS OPERASI
I
Anak
1. 2.
Hernia tanpa Komplikasi Hydrokel
II
Digestif
1. 2. 3. 4. 5.
Apendiktomi Akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi
III
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Enucleatie Kista Exchliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Ordentectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang Suquestractomy
IV
Kebidanan/Obgyn
1. 2. 3.
Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase.
V
Mata
1. 2.
Foto Koagulasi ICCE /ECCE (tidak termasuk IOL)
VI
Onkology
VII
Orthopedi
1. 2. 1. 2. 3. 4. 5.
Biopsi dalam Narkose Umum. Fibro Adema Mamae Angkat Pen / Screw Debridement Fraktur Terbuka Fiksasi Eksterna Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea
VIII
Plastik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari/ektremitas (polidaktili, sindatili,contruction hanf) seerhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing
IX
Saraf
1. 2. 3.
Biopsi saraf kutaneus/otot. Blok saraf tepi Punksi cairan otak.
X
THT
1. 2. 3. 4.
Ektirpasi Polip. Pembukaan Hidung. Tonsilektomi. Turbinektomy.
XI
Urology
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Biopsi Prostat Biopsi Testis Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi
B. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK II NO I
BAGIAN BEDAH Anak
1. 2.
JENIS OPERASI Hernia dengan komplikasi Hyospadia
II
Digestif
1. 2
Apendiktomi Perforata Hernia Incarcerata
III
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4
Blok Resektie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate)
IV
Kebidanan/Obgyn
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Adenolisis. Exflorasi vagina. Hysterektomy Partial. Kehamilan Etopik Terganggu Kistektomi. Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria
V
Mata
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Argon Laser Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon
VI
Onkologi
VII
Orthopedi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3.
Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastextomy Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Trasmedular Disartikulasi. Fiksasi Interna Yang Kompleks (Tidak termasuk alat) Reposisi Fraktu / Dislokasi dalam Narkose
4.
VIII
Plastik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Debridement pad luka bakar Fraktur rahang sederhana. Kontraktur. Labioplasti bilateral. Operasi Mikrotia. Palatoplasti. Repair luka pada wajah komplek Repair Tendon jari Skingrafting yang tidak luas
IX
THT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Atrostomi dan Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Ekplorasi Kista Ductus Tiroglosus Ekplorasi Kista Tyroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidedectomi Tracheostomi
X
Urology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Ureterostomi Vericele / Palomo
XI
Vasculer
1. 2.
Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer
C. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK III NO
BAGIAN BEDAH
JENIS OPERASI
I
Anak
Atresia Ani
II
Digestif
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ekplorasi Koledokus Herniotomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi. Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus
III
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4.
Arthrosplasty Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang
IV
Kebidanan / Obgin
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Hystrectomy Total Laparatomy VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Ademiosis Salpingo Orhorectomy
V
Mata
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Anterior / Posterior Sklerotomi. Cyclodialisa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie Lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekonstruksi
VI
Onkology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Amputasi Eksisi Kista Branchiagenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomy
VII
Orthopedi
1. 2.
CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi
VIII
Plastik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IX
THT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Eksisi Hemangioma komplek. Fraktur Maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks. Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang komplek Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas. Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare HeadbFlap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myriangoplasty Neurotomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Pronto Etmoidektomi Rinotomi Lateralis
Urology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Irigasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeoloplasty Rekonstruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesika Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Uretrolithotomi Urethektomi
XI
Vasculer
1. 2. 3. 4.
Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah. Graf Vena membuat A Vistula
D. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS NO
BAGIAN BEDAH
JENIS OPERASI
I
Anak
1. 2. 3. 4.
Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi
II
Digestif
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar. Splenektomi
III
Kebidanan/ Obgin
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Debulking Histerectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi
IV
Mata
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
V
Onkology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekonstruksi Orbita Kongenital Rekonstruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas radikal + Rekonstruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Mansilektomi totalis Mandibulektomi partialis dengan Rekonstruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater
VI
Orthopedy
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quater Arthroscopy Fraktur Yang Kompleks Ganti Sendi. Microsurery Scoliasis Sondilitis
VII
THT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Fungsional Endoskopy Sinus Surgery. Glosektomi Total Laringektomi Mycocutaneus Flap Radikal Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Tympano Plastik
VIII
Urology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Bladder Neck Incision Diseksi KGB Velvis. Divertikulektomi Vesika. Eksplorasi Testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit Limfadenektomi aileoinguinal Limfadenoktomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Parsial Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan
A. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET I NO
BAGIAN
JENIS TINDAKAN
I
Anak
Mantoux test
II
Bedah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis. Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm Ektrasi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang /Angkat Jahit Pasang Gip
III
Kulit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Alergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganlion Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekrotomi Roser Plasti Syringoma Veruka Vulgaris
IV
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5 6. 1. 2. 3. 4.
Angkat K-Wire Pengisisan Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Anel / Calculi Lacrimalis Campusvisi. Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bulu Mata Streak Retinopati Papsmear Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon
V
Mata
VI
Obgin / Kebidanan
VII
THT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus ( Perawatan ) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga. Lobuloplasti 1 Telinga Nebulezer Parasentense Telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana. Spoeling Cerumen Telinga.
VIII
Umum
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut / Ganti Verban IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa Jahitan
IX
Urologi
1. 2. 3.
Businasi. Pasang Kateter. Water Drinking Test
B. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET II. NO I
II
BAGIAN Bedah
Kulit
7. 8.
JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Heacting Bedah Beku. Bedah Flap. Cysta Atherom. Eksisi Keloid > 5 Cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea Vena Sectie
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin Tang Tandur Kulit Trepanasi
1. 2. 3. 4. 5. 6.
III
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5 6.
Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis
IV
Mata
V
Obgin / Kebidanan
1. 2. 3. 4.
Papsmear Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon
VI
Neurology
1.
Punksi Lumbal
VII
Onkology
VIII
Paru
1.
Aspirasi Pneunomothoraks.
IX
Rehabilitasi Medik
1. 2. 3. 4.
Akupuntur 4 x Tindakan Fisioterapi dengan alat ( 4 x tindakan ) Therapi Okupasi ( 4 x Tindakan) Therapi Wicara (4 x Tindakan )
X
THT
1. 2.
Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga
Pemberian Sitostatika
C. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET III NO
BAGIAN
JENIS TINDAKAN
I
Bedah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Ekstipasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistotomi Amputasi Jari Injeksi Hemorroid ( termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat ) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan Anestesi Lokal Vasectomi Pemasangan CVP
II
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus. Fistulectomi Frenectomy Gingivectomy Odentectomy Odentectomy dengan Anestesi Lokal Penutupan Oroantral Fistula
III
Kebidanan / Obgin
1. 2.
Kuretase Tubectomi
IV
Mata
1.
Ptergium
V
Saraf
1.
Brain Mapping
BUPATI ACEH TIMUR, dto MUSLEM HASBALLAH
LAMPIRAN II QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2008 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR KETERANGAN : E. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET I NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
JENIS PELAYANAN Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase. Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri. Slit Lamp Examination. Speech Audiometer Spirometri Telemetri. Test Tes Selektif Timpanometri. Tonedecay Tonografi Tonometri.
F. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET II NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
JENIS PELAYANAN
Amnioscopy Basal Metabolik Rate Bera (Evoked Potensial) Endoscopy tanpa Biopsi Evoked Potesial : BEAP.VEP Kolposcopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Thoracoscopy Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae, Tyroid, Testis USG Mata Vascular Droppler Terbatas VO2 Max
G. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET III NO
JENIS PELAYANAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18
Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Carotic Arotid Doppler Colonoscopi Dopler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang Echo Kardiografi Electro Convulsi Therapi Endoskopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi Esaphagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi/ Gastroscopy Sclerotherapi Holter Monitoring Laparascopy / Peritoneoscopy Laringoscopy Thoracoscopy Treadmil test
H. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET IV. NO
JENIS PELAYANAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Bronchospirometri Echo Kardiografi Endoskopy & Sclerosing ERCP Stress Echo TEE (Traso Eshopageal Echo) Transbronchial Lung Fungsi
BUPATI ACEH TIMUR, dto MUSLEM HASBALLAH
LAMPIRAN III QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2008 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR KETERANGAN : A. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK I NO
BAGIAN BEDAH
JENIS OPERASI
I
Anak
1. 2.
Hernia tanpa Komplikasi Hydrokel
II
Digestif
1. 2. 3. 4. 5.
Apendiktomi Akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi
III
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Enucleatie Kista Exchliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Ordentectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang Suquestractomy
IV
Kebidanan/Obgyn
1. 2. 3.
Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase.
V
Mata
1. 2.
Foto Koagulasi ICCE /ECCE (tidak termasuk IOL)
VI
Onkology
VII
Orthopedi
1. 2. 1. 2. 3. 4. 5.
Biopsi dalam Narkose Umum. Fibro Adema Mamae Angkat Pen / Screw Debridement Fraktur Terbuka Fiksasi Eksterna Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea
VIII
Plastik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari/ektremitas (polidaktili, sindatili,contruction hanf) seerhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing
IX
Saraf
1. 2. 3.
Biopsi saraf kutaneus/otot. Blok saraf tepi Punksi cairan otak.
X
THT
1. 2. 3. 4.
Ektirpasi Polip. Pembukaan Hidung. Tonsilektomi. Turbinektomy.
XI
Urology
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Biopsi Prostat Biopsi Testis Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi
B. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK II
NO I
BAGIAN BEDAH Anak
1. 2.
JENIS OPERASI Hernia dengan komplikasi Hyospadia
II
Digestif
1. 2
Apendiktomi Perforata Hernia Incarcerata
III
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4
Blok Resektie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate)
IV
Kebidanan/Obgyn
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Adenolisis. Exflorasi vagina. Hysterektomy Partial. Kehamilan Etopik Terganggu Kistektomi. Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria
V
Mata
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Argon Laser Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon
VI
Onkologi
VII
Orthopedi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3.
Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastextomy Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Trasmedular Disartikulasi. Fiksasi Interna Yang Kompleks (Tidak termasuk alat) Reposisi Fraktu / Dislokasi dalam Narkose
4.
VIII
Plastik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Debridement pad luka bakar Fraktur rahang sederhana. Kontraktur. Labioplasti bilateral. Operasi Mikrotia. Palatoplasti. Repair luka pada wajah komplek
8. 9.
Repair Tendon jari Skingrafting yang tidak luas
IX
THT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Atrostomi dan Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Ekplorasi Kista Ductus Tiroglosus Ekplorasi Kista Tyroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidedectomi Tracheostomi
X
Urology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Ureterostomi Vericele / Palomo
XI
Vasculer
1. 2.
Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer
C. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK III NO
BAGIAN BEDAH
JENIS OPERASI
I
Anak
Atresia Ani
II
Digestif
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ekplorasi Koledokus Herniotomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi. Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus
III
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4.
Arthrosplasty Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang
IV
Kebidanan / Obgin
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Hystrectomy Total Laparatomy VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Ademiosis Salpingo Orhorectomy
V
Mata
1. 2.
Anterior / Posterior Sklerotomi. Cyclodialisa
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie Lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekonstruksi
VI
Onkology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Amputasi Eksisi Kista Branchiagenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomy
VII
Orthopedi
1. 2.
CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi
VIII
Plastik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IX
THT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Eksisi Hemangioma komplek. Fraktur Maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks. Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang komplek Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas. Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare HeadbFlap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myriangoplasty Neurotomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Pronto Etmoidektomi Rinotomi Lateralis
Urology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Irigasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeoloplasty Rekonstruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesika Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi
XI
Vasculer
20. 21. 22. 23. 24. 25.
Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Uretrolithotomi Urethektomi
1. 2. 3. 4.
Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah. Graf Vena membuat A Vistula
D. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS NO
BAGIAN BEDAH
JENIS OPERASI
I
Anak
1. 2. 3. 4.
Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi
II
Digestif
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar. Splenektomi
III
Kebidanan/ Obgin
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Debulking Histerectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi
IV
Mata
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
V
Onkology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekonstruksi Orbita Kongenital Rekonstruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas radikal + Rekonstruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Mansilektomi totalis Mandibulektomi partialis dengan Rekonstruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater
VI
Orthopedy
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quater Arthroscopy Fraktur Yang Kompleks Ganti Sendi. Microsurery Scoliasis Sondilitis
VII
THT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Fungsional Endoskopy Sinus Surgery. Glosektomi Total Laringektomi Mycocutaneus Flap Radikal Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Tympano Plastik
VIII
Urology
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Bladder Neck Incision Diseksi KGB Velvis. Divertikulektomi Vesika. Eksplorasi Testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit Limfadenektomi aileoinguinal Limfadenoktomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Parsial Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan
BUPATI ACEH TIMUR, dto MUSLEM HASBALLAH
LAMPIRAN IV QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2008 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR KETERANGAN : A. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET I NO
BAGIAN
JENIS TINDAKAN
I
Anak
Mantoux test
II
Bedah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis. Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm Ektrasi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang /Angkat Jahit Pasang Gip
III
Kulit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Alergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganlion Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekrotomi Roser Plasti Syringoma Veruka Vulgaris
IV
Gigi dan Mulut
V
Mata
VI
Obgin / Kebidanan
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5 6. 1. 2. 3. 4.
Angkat K-Wire Pengisisan Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Anel / Calculi Lacrimalis Campusvisi. Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bulu Mata Streak Retinopati Papsmear Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon
VII
THT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus ( Perawatan ) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga. Lobuloplasti 1 Telinga Nebulezer Parasentense Telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana.
11.
Spoeling Cerumen Telinga.
VIII
Umum
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut / Ganti Verban IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa Jahitan
IX
Urologi
1. 2. 3.
Businasi. Pasang Kateter. Water Drinking Test
B. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET II. NO I
BAGIAN Bedah
7. 8.
JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Heacting Bedah Beku. Bedah Flap. Cysta Atherom. Eksisi Keloid > 5 Cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea Vena Sectie
1. 2. 3. 4. 5. 6.
II
Kulit
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin Tang Tandur Kulit Trepanasi
III
Gigi dan Mulut
IV
Mata
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5 6.
Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis
V
Obgin / Kebidanan
1. 2. 3. 4.
Papsmear Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon
VI
Neurology
1.
Punksi Lumbal
VII
Onkology
VIII
Paru
1.
Aspirasi Pneunomothoraks.
IX
Rehabilitasi Medik
1. 2. 3. 4.
Akupuntur 4 x Tindakan Fisioterapi dengan alat ( 4 x tindakan ) Therapi Okupasi ( 4 x Tindakan) Therapi Wicara (4 x Tindakan )
X
THT
1. 2.
Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga
Pemberian Sitostatika
C. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET III NO
BAGIAN
JENIS TINDAKAN
I
Bedah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Ekstipasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistotomi Amputasi Jari Injeksi Hemorroid ( termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat ) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan Anestesi Lokal Vasectomi Pemasangan CVP
II
Gigi dan Mulut
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus. Fistulectomi Frenectomy Gingivectomy Odentectomy Odentectomy dengan Anestesi Lokal Penutupan Oroantral Fistula
III
Kebidanan / Obgin
1. 2.
Kuretase Tubectomi
IV
Mata
1.
Ptergium
V
Saraf
1.
Brain Mapping
BUPATI ACEH TIMUR, dto MUSLIM HASBALLAH
