LAMPIRAN I : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL : CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA SKPD KOP NASKAH DINAS

LAMPIRAN I : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA SKPD

KOP NASKAH DINAS

KEPUTUSAN KEPALA ................................KOTA MADIUN NOMOR : ........ - 401...../........./20.... TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN, PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN DAN PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PADA ...................KOTA MADIUN TAHUN ANGGARAN 2011

Menimbang

: a.

bahwa dalam rangka tertib pelaksanaan APBD Tahun Anggaran 2011,

dipandang

perlu

menetapkan

Keputusan

Kepala

............................... Kota Madiun tentang Penunjukan Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Pembantu Bendahara Pengeluaran pada ..................... Kota Madiun Tahun Anggaran 2011 ; Mengingat

: 1.

Undang–Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan ;

2.

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

3.

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;

4.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 ;

-25.

Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 09 Tahun 2010 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2011 ;

6.

Peraturan Walikota Madiun Nomor 26 Tahun 2010 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2011 ;

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA

: Menunjuk Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Pembantu Bendahara Pengeluaran pada .................... Kota Madiun Tahun Anggaran 2011 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan Ini.

KEDUA

: Pejabat Penatausahaan Keuangan sebagaimana dimaksud pada Diktum ”PERTAMA” mempunyai tugas : a. memverifikasi Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ; b. menyiapkan Surat Perintah Membayar (SPM) ; c. melakukan

verifikasi

atas

penggunaan

dana

yang

dipertanggungjawabkan oleh Bendahara Pengeluaran ; d. menyusun laporan keuangan SKPD ; e. melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala ............... KETIGA

: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan sebagaimana dimaksud pada Diktum ”PERTAMA” mempunyai tugas : a. mengendalikan pelaksanaan kegiatan ; b. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan ; c. menyiapkan

Dokumen

Anggaran

atas

beban

pengeluaran

pelaksanaan kegiatan mencakup Dokumen Administrasi Kegiatan maupun dokumen administrasi yang terkait dengan persyaratan pembayaran yang ditetapkan sesuai sesuai ketentuan perundanundangan ; d. melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala ..............

-3KEEMPAT

: Pembantu Bendahara Pengeluaran sebagaimana dimaksud Diktum ”PERTAMA” mempunyai tugas membantu Bendahara Pengeluaran dan membuat dokumen pengeluaran uang dari kegiatan yang dikelola.

KELIMA

: Dalam

melaksanakan

tugas-tugasnya,

Pejabat

sebagaimana

dimaksud Diktum ”PERTAMA” diberikan honorarium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. KEENAM

: Segala

beaya

yang

dikeluarkan

sebagai

akibat

pelaksanaan

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran .................... KETUJUH

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di MADIUN Pada tanggal

KEPALA ..................

NAMA Pangkat NIP. TEMBUSAN : Yth. Sdr. 1. Inspektur Inspektorat Kota Madiun; 2. Kepala DPPKAD Kota Madiun; 3. Pejabat Pengelola Keuangan yang bersangkutan.

-4LAMPIRAN :

KEPUTUSAN KEPALA ……………… NOMOR :..…-401..../...../20... TANGGAL :

DAFTAR NAMA-NAMA PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN, PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN DAN PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PADA .................................. KOTA MADIUN TAHUN ANGGARAN 2011

NO. 1

NAMA, NIP DAN JABATAN DALAM DINAS 2

JABATAN DALAM KEGIATAN 3

KEGIATAN 4

SPECIMENT TANDA PARAF TANGAN 5 6

KEPALA ....................

NAMA Pangkat NIP.

WALIKOTA MADIUN,

H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM.

LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

A. BESARAN ALOKASI ANGGARAN BELANJA ADMINISTRASI No

Nilai Pagu Kegiatan

Prosentase

Maksimal

(%)

a.

s/d. Rp.100.000.000,00

7%

Rp.

b.

diatas Rp.100.000.000,00 - Rp. 500.000.000,00

5%

Rp. 15.000.000,00

c.

diatas Rp.500.000.000,00 - Rp. 1.000.000.000,00

3%

Rp. 20.000.000,00

d.

diatas Rp.1.000.000.000,00 - Rp. 1.500.000.000,00

2%

Rp. 22.000.000,00

e.

diatas Rp.1.500.000.000,00 - Rp. 5.000.000.000,00

1,5 %

Rp. 35.000.000,00

f.

diatas Rp.5.000.000.000,00 - Rp. 15.000.000.000,00

0,8 %

Rp. 50.000.000,00

g.

diatas Rp. 15.000.000.000,00

0,7 %

Rp. 75.000.000,00

7.000.000,00

B. STANDAR BIAYA HONORARIUM PANITIA PENGADAAN BARANG, KONSTRUKSI, JASA LAINNYA, DAN HONORARIUM PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

No.

Nilai Pagu Pengadaan

a.

Rp. 5.000.000,00 kebawah

b.

diatas Rp.5.000.000,00 - Rp.50.000.000,00

Panitia Pengadaan Per Orang/Paket

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Per Orang/Paket

-

-

Rp. 150.000,00 Rp.

75.000,00

(hanya boleh dijabat oleh 1 orang pejabat pengadaan) c.

diatas Rp.50.000.000,00 - Rp. 200.000.000,00

Rp. 175.000,00 Rp. 100.000,00

d.

diatas Rp.200.000.000,00 - Rp. 500.000.000,00

Rp. 225.000,00 Rp. 125.000,00

e.

diatas Rp.500.000.000,00 - Rp. 1.000.000.000,00

Rp. 250.000,00 Rp. 150.000,00

f.

diatas Rp.1.000.000.000,00 - Rp. 1.500.000.000,00

Rp. 275.000,00 Rp. 175.000,00

g.

diatas Rp.1.500.000.000,00 - Rp. 5.000.000.000,00

Rp. 300.000,00 Rp. 200.000,00

h.

diatas Rp. 5.000.000.000,00 - Rp. 15.000.000.000,00

Rp. 400.000,00 Rp. 300.000,00

i.

diatas Rp. 15.000.000.000,00

Rp. 450.000,00 Rp. 350.000,00

-2-

C. STANDAR BIAYA HONORARIUM PANITIA PENGADAAN JASA KONSULTAN No.

Panitia Pengadaan Per Orang/Paket

Nilai Pagu Pengadaan

-

a.

Rp. 5.000.000,00 kebawah

b.

diatas Rp.5.000.000,00 - Rp.50.000.000,00

Rp. 150.000,00

(hanya boleh dijabat oleh 1 orang pejabat pengadaan) c.

diatas Rp.50.000.000,00 - Rp. 200.000.000,00

d.

diatas Rp.200.000.000,00 - Rp. 500.000.000,00

e.

diatas Rp.500.000.000,00 - Rp. 1.000.000.000,00

f.

diatas Rp.1.000.000.000,00 - Rp. 1.500.000.000,00

g.

diatas Rp.1.500.000.000,00 - Rp. 5.000.000.000,00

Rp. 175.000,00 Rp. 225.000,00 Rp. 250.000,00 Rp. 275.000,00 Rp. 300.000,00 Rp. 400.000,00

h. i.

diatas Rp. 5.000.000.000,00 - Rp. 15.000.000.000,00

Rp. 450.000,00

diatas Rp. 15.000.000.000,00

D. BESARAN ALOKASI ANGGARAN BIAYA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN KONSTRUKSI SECARA SWAKELOLA No.

Nilai Pagu Kegiatan

Prosentase

Maksimal

(%)

a.

s/d Rp. 50.000.000,00

4%

b.

Rp.

50.000.000,00

–

Rp.

100.000.000,00

3%

c.

Rp.

100.000.000,00

–

Rp.

500.000.000,00

2%

Rp.

6.000.000,00

d.

Rp.

500.000.000,00

–

Rp.

1.000.000.000,00

1,5 %

Rp.

9.000.000,00

-3E. TABEL PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PEMBANGUNAN KONSTRUKSI KLASIFIKASI SEDERHANA KLASIFIKASI I BIAYA KONSTRUKSI FISIK (JUTA RP) KOMPONEN KEGIATAN

2.

III 500 s.d. 1.000

IV

VII

VIII

IX

X

XI

5.000 s.d. 10.000

10.000 s.d. 25.000

25.000 s.d. 50.000

50.000 s.d. 100.000

100.000 s.d. 250.000

250.000 s.d. 500.000

7

8

9

10

11

12

2

3

PERENCANAAN KONSTRUKSI (dalam %)

8,23

8,23 s.d. 6,83

6,83 s.d. 5,63

5,63 s.d. 4,65

4,65 s.d. 3,90

3,90 s.d. 3,28

3,28 s.d. 2,82

2,82 s.d. 2,44

2,44 s.d. 2,16

2,16 s.d. 1,94

1,94 s.d. 1,80

PENGAWASAN KONSTRUKSI (dalam %)

5,35

5,35 s.d. 4,62

4,62 s.d. 3,90

3,90 s.d. 3,27

3,27 s.d. 2,73

2,73 s.d. 2,27

2,27 s.d. 1,92

1,92 s.d. 1,65

1,65 s.d. 1,43

1,43 s.d. 1,26

1,26 s.d. 1,18

5

2.500 s.d. 5.000

VI

250 s.d. 500

4

1.000 s.d. 2.500

V

s.d. 250

1 1.

II

6

Penentuan biaya perencaan atau pengawasan dihitung menggunakan metode sebagai berikut : Nilai Persentase Komponen (Pk) : Diketahui : Pk = P(max)i - [ { ( Pagu - Biaya(min)i ) }x (P(max)i - P(min)i ) ] Pagu =Pagu Biaya Konstruksi (Biaya(max) Biaya(min) i) P(min)i =Persentase Biaya Komponen Kegiatan i terendah i Nilai Komponen Kegiatan (Bk) : P(max)i =Persentase Biaya Komponen Kegiatan Bk = Pk x Pagu terendah i Biaya(min)i =Biaya Konstruksi fisik terendah i Biaya(max)i =Biaya Konstruksi fisik tertinggi i I =Klasifikasi kelompok biaya konstruksi Dicari Bk =Biaya Komponen Kegiatan menurut Pagu

-4F. TABEL PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PEMBANGUNAN KONSTRUKSI KLASIFIKASI TIDAK SEDERHANA

I BIAYA KONSTRUKSI FISIK (JUTA RP) KOMPONEN KEGIATAN 1 1.

2.

3.

PERENCANAAN KONSTRUKSI (dalam %) MANAJEMEN KONSTRUKSI (dalam %) Atau PENGAWASAN KONSTRUKSI (dalam %)

II

III 500 s.d. 1.000

IV

VIII

IX

X

XI

s.d. 250 2

3

9,00

9,00 s.d. 7,55

7,55 s.d. 6,35

6,35 s.d. 5,37

5,37 s.d. 4,55

4,55 s.d. 3,92

3,92 s.d. 3,42

3,42 s.d. 3,02

3,02 s.d. 2,72

2,72 s.d. 2,50

2,50 s.d. 2,32

7,25

7,25 s.d. 6,20

6,20 s.d. 5,25

5,25 s.d. 4,50

4,50 s.d. 3,80

3,80 s.d. 3,25

3,25 s.d. 2,80

2,80 s.d. 2,48

2,48 s.d. 2,19

2,19 s.d. 2,00

2,00 s.d. 1,89

6,00

6,00 s.d. 5,20

5,20 s.d. 4,45

4,45 s.d. 3,80

3,80 s.d. 3,20

3,20 s.d. 2,70

2,70 s.d. 2,30

2,30 s.d. 2,00

2,00 s.d. 1,78

1,78 s.d. 1,60

1,60 s.d. 1,50

5

2.500 s.d. 5.000

KLASIFIKASI VI VII

250 s.d. 500

4

1.000 s.d. 2.500

V

6

5.000 s.d. 10.000

10.000 s.d. 25.000

25.000 s.d. 50.000

50.000 s.d. 100.000

100.000 s.d. 250.000

250.000 s.d. 500.000

7

8

9

10

11

12

Pada klasifikasi konstruksi tidak sederhana hanya dapat menggunakan salah satu pilihan yaitu Manajemen Konstruksi atau Pengawasan Konstruksi. Penentuan biaya perencanaan, manajemen konstruksi, atau pengawasan dihitung menggunakan metode sebagai berikut : Nilai Persentase Komponen (Pk) : Diketahui : Pk = P(max)i - [ { ( Pagu - Biaya(min)i ) }x (P(max)i - P(min)i ) ] Pagu =Pagu Biaya Konstruksi (Biaya(max)i - Biaya(min)i ) P(min)i =Persentase Biaya Komponen Kegiatan terendah i Nilai Komponen Kegiatan (Bk) : P(max)i =Persentase Biaya Komponen Kegiatan Bk = Pk x Pagu terendah i Biaya(min)i =Biaya Konstruksi fisik terendah i Biaya(max)i =Biaya Konstruksi fisik tertinggi i I =Klasifikasi kelompok biaya konstruksi Dicari Bk =Biaya Komponen Kegiatan menurut Pagu

-5-

G. STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS NO

URAIAN

SATUAN

KETERANGAN

1

2

3

4

I

BIAYA HONORARIUM 1.

Pengajar / Penatar / Instruktur / Narasumber a. Menteri / pejabat setingkat Menteri

Orang/jam

Honor

b. Pejabat Eselon I

Orang/jam

diberikan

c. Pejabat Eselon II

Orang/jam

ketentuan

/

d. Pejabat Eselon III ke bawah

Orang/jam

mengenai

honor

e. Pakar / Praktisi / Akademisi / Pembicara khusus

2.

Orang/jam

f. Moderator

Orang/jam

g. Instruktur Praktek / Lapangan

Orang/jam

narasumber sesuai

dengan peraturan yang

berlaku. Honor narasumber sudah termasuk

penyusunan

materi

untuk

dipresentasikan

Tim / Panitia Pengarah / Konseptor (Steering Committee)

3.

a. Pelindung

Orang/keg

Honor disesuaikan dengan

b. Pembina

Orang/keg

ketentuan

/

c. Penanggungjawab

Orang/keg

mengenai

honor

d. Koordinator

Orang/keg

berlaku,

e. Anggota

Orang/keg

memperhatikan kewajaran

peraturan yang dengan

Tim/ Panitia Pelaksana Lapangan / Sekretariat (Operating Committee ) a. Ketua / Koordinator Seksi / Pimpinan b. Pelaksana c. Operator Teknis (Sound system, LCD proyektor, dsb)

Orang/keg/hari Orang/keg/hari

Honor disesuaikan dengan ketentuan

Orang/keg/hari mengenai

d. Petugas Keamanan / Lalu Lintas

Orang/keg/hari

e. Petugas Kebersihan


berlaku,

/

peraturan

honor

yang dengan

memperhatikan kewajaran.

-6-

Bimbingan Teknis Bimbingan Teknis adalah kegiatan pemberian bimbingan kepada staf atau pejabat dilingkungan pemerintah kota madiun mengenai teknis operasional, teknis administratif, atau teknis keuangan suatu pedoman pelaksanaan, pedoman teknis, atau peraturan-peraturan tertentu dengan tujuan agar peserta (staf/pejabat) dapat memahami aspek pelaksanaan kegiatan baik operasional, administrasi maupun keuangan. Tugas Nara Sumber : 1. Menyusun materi bimbingan teknis 2. Menyerahkan materi kepada panitia untuk dikompilasi 3. Menyiapkan materi presentasi 4. Menyampaikan materi kepada peserta secara langsung 5. Memberikan penilaian atas penyerapan materi pada peserta Tugas Tim Pengarah Secara

umum

tugas

Tim

Pengarah

adalah

merencanakan

kegiatan,

menyusun/mengkompilasi materi, melaksanakan koordinasi, melaksanakan monitoring, dan mengevaluasi kegiatan. Tugas Panitia Pelaksana Secara umum tugas panitia adalah menjalankan acara atau kegiatan, mempersiapkan peralatan dan mengkoordinasikan pelaksanaan acara. Penentuan Honor : 1. Struktur organisasi kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan. 2. Jumlah personel pada setiap jabatan dalam kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan. 3. Jumlah

waktu

penugasan

personel

disesuaikan

pekerjaan). 4. Penentuan honor wajib mengutamakan kewajaran.

dengan

kebutuhan

(volume

-7-

H. STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN MUSYAWARAH PERENCANAAN/SOSIALISASI/ DESEMINASI/SEMINAR/SARASEHAN NO

URAIAN

SATUAN

KETERANGAN

1

2

3

4

I

BIAYA HONORARIUM 1.

Pengajar / Penatar / Instruktur / Narasumber a. Pejabat Eselon II

Orang/jam


b. Pejabat Eselon III ke bawah

Orang/jam

ketentuan

/

mengenai

honor

c. Pakar / Praktisi / Akademisi / Pembicara khusus

Orang/jam

peraturan

berlaku,

yang dengan

memperhatikan kewajaran, d. Moderator

Orang/jam

sudah

termasuk

penyusunan materi 2.

Tim / Panitia Pengarah / Konseptor (Steering Committee)

3.

a. Pelindung

Orang/keg


b. Pembina

Orang/keg

ketentuan

c. Penanggungjawab

Orang/keg

mengenai

d. Koordinator

Orang/keg

berlaku,

e. Anggota

Orang/keg


/ peraturan honor

yang dengan

Tim / Panitia Pelaksana Lapangan / Sekretariat (Operating Committee ) a. Ketua / Koordinator Seksi / Pimpinan b. Pelaksana c. Operator Teknis (Sound system, LCD proyektor, dsb)


Honor disesuaikan dengan ketentuan

Orang/keg/hari mengenai

d. Petugas Keamanan / Lalu Lintas

Orang/keg/hari

e. Petugas Kebersihan


berlaku,

/

peraturan

honor

yang dengan


-8-

Sosialisasi, Seminar, Sarasehan Sosialisasi, Seminar, Sarasehan dan yang setara adalah kegiatan penyampaian informasi, pembahasan suatu rencana, pembahasan suatu permasalahan, dan pembahasan kepada masyarakat, organisasi non pemerintah, maupun staf pemerintah kota madiun tujuan agar terbentuk pahaman yang sama diantara stakeholder terhadap suatu informasi, maupun konsep. Tugas Nara Sumber : 1. Menyusun materi 2. Menyerahkan materi kepada panitia untuk dikompilasi 3. Menyiapkan materi presentasi 4. Menyampaikan materi kepada peserta secara langsung 5. Memberikan penilaian atas penyerapan materi pada peserta Tugas Tim Pengarah Secara

umum

tugas

Tim

Pengarah

adalah

merencanakan

kegiatan,

menyusun/mengkompilasi materi, melaksanakan koordinasi, melaksanakan monitoring, dan mengevaluasi kegiatan. Tugas Panitia Pelaksana Secara umum tugas panitia adalah menjalankan acara atau kegiatan, mempersiapkan peralatan, mempersiapkan fasilitas, dan mengkoordinasikan pelaksanaan acara. Penentuan Honor : 1. Struktur organisasi kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan. 2. Jumlah personel pada setiap jabatan dalam kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan. 3. Jumlah

waktu

penugasan

personel

disesuaikan


dengan

kebutuhan

(volume

-9-

I.

STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN SWAKELOLA PENGGUNA ANGGARAN/ PENYUSUNAN DOKUMEN/MODUL/KAJIAN/PROFIL

NO

URAIAN

SATUAN

KETERANGAN

1

2

3

4

I

BIAYA HONORARIUM

1.

Tim Teknis a. Penanggung jawab

Orang/keg/hari Honor disesuaikan

b. Kooordinator teknis

Orang/keg/hari dengan

c. Pelaksana teknis

Orang/keg/hari ketentuan/peraturan mengenai honor yang

d. Staf pendukung / Operator (pengetikan,pengadministrasi, dll)

Orang/keg/hari

berlaku, dengan memperhatikan kewajaran

2.

Tim Pengarah a. Pembina

Orang/keg

Honor disesuaikan

b. Pengarah

Orang/keg

dengan

c. Ketua

Orang/keg

ketentuan/peraturan mengenai honor yang

e. Anggota

Orang/keg


Pekerjaan Swakelola Pengguna Anggaran/Penyusunan Dokumen/Modul/Kajian/Profil Pekerjaan

Konsultansi

Swakelola

Pengguna

Anggaran/Penyusunan

Dokumen/

Modul/Kajian/Profil atau yang setara adalah kegiatan secara umum berupa perencanaan, penelitian, perumusan kebijakan, pendataan, evaluasi, penyusunan profil, perancangan sistem, atau yang setara.

Tugas Tim Pengarah Secara umum tugas Tim Pengarah adalah menyusun dan menetapkan desain kegiatan (perencanaan, penelitian, perumusan kebijakan, pendataan, evaluasi, penyusunan profil, perancangan sistem, atau yang setara), memberikan arahan baik teknis maupun non teknis, merumuskan aspirasi stakeholder, merumuskan hasil pekerjaan, melaksanakan koordinasi, dan melaksanakan penilaian atau evaluasi atas kemajuan pelaksanaan

- 10 -

Tugas Tim Teknis Secara umum tugas Tim Teknis adalah menyusun kerangkan acuan, menyusun rancangan desain kegiatan (perencanaan, penelitian, perumusan kebijakan, pendataan, evaluasi, penyusunan profil, perancangan sistem, atau yang setara), mengumpulkan data, mengolah data,

mengkompilasi

data,

megnanalisa

data,

merumuskan

data,

mempresentasikan/mendiskusikan hasil pekerjaan, menyusun materi presentasi, menyusun dokumen hasil pekerjaan dan melaporkan hasil pekerjaan. Penentuan Honor : 1. Struktur organisasi kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan. 2. Jumlah personel pada setiap jabatan dalam kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan. 3. Jumlah

waktu

penugasan

personel

disesuaikan


dengan

kebutuhan

(volume

- 11 -

J.

STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN ASISTENSI DAN VERIFIKASI

NO

URAIAN

SATUAN

KETERANGAN

1

2

3

4

I

BIAYA HONORARIUM

1.

Tim Pelaksanaan asistensi a. Ketua/Koordinator

Orang/keg/hari Honor disesuaikan dengan

b. Pelaksana

Orang/keg/hari ketentuan/peraturan mengenai honor yang

c. Operator

Orang/keg/hari berlaku, dengan memperhatikan kewajaran

2.

Tim Pengarah/Koordinasi a. Pembina

Orang/keg


b. Penanggungjawab

Orang/keg

ketentuan/peraturan

c. Koordinator

Orang/keg

mengenai honor yang

d. Anggota

Orang/keg


Pekerjaan Asistensi/verifikasi secara umum bentuknya adalah penelitian/pemeriksaan/ pengujian terhadap suatu laporan/usulan/rancangan yang merupakan bagian dari suatu produk atau berdiri sendiri yang dilakukan secara tatap muka langsung untuk segera mendapat revisi/koreksi. Tugas Tim Pengarah Secara umum tugas Tim Pengarah adalah memberikan arahan baik teknis maupun non teknis, melaksanakan koordinasi, memeriksa dan membahas hasil verifikasi dari Tim Asistensi, dan merumuskan hasil asistensi verifikasi oleh Tim Asistensi. Tugas Tim Teknis Secara umum tugas Tim Asistensi adalah memeriksa kelengkapan dokumen, meneliti isi usulan, memberikan masukan dan saran untuk direvisi/dikoreksi, memberikan rekomendasi sebagai masukan kepada Tim Pengarah, melaporkan hasil pekerjaan. Penentuan Honor : 1. Struktur organisasi kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan. 2. Jumlah personel pada setiap jabatan dalam kepanitian atau tim disesuaikan dengan kebutuhan. 3. Jumlah waktu penugasan personel disesuaikan dengan kebutuhan (volume pekerjaan). 4. Penentuan honor wajib mengutamakan kewajaran.

- 12 K. STANDAR BIAYA HONORARIUM PENGELOLA KEGIATAN

No.

Nilai Pagu Anggaran

PPTK

Pembantu Bendahara Pengeluaran

Petugas Administrasi

a.

s/d Rp. 15.000.000

Rp.

250.000,00

Rp. 200.000,00

Rp. 100.000,00

b.

diatas Rp. 15.000.000 - Rp. 50.000.000

Rp.

420.000,00

Rp. 360.000,00

Rp. 240.000,00

c.

diatas Rp. 50.000.000 - Rp. 100.000.000

Rp.

660.000,00

Rp. 600.000,00

Rp. 480.000,00

d.

diatas Rp. 100.000.000 - Rp. 500.000.000

Rp. 1.080.000,00

Rp. 960.000,00

Rp. 720.000,00

e.

diatas Rp. 500.000.000 - Rp.1.000.000.000

Rp. 1.620.000,00

Rp.1.500.000,00

Rp.1.200.000,00

f.

diatas Rp. 1.000.000.000 - Rp.1.500.000.000

Rp. 1.980.000,00

Rp.1.800.000,00

Rp.1.500.000,00

g.

diatas Rp. 1.500.000.000 - Rp.5.000.000.000

Rp. 2.400.000,00

Rp.2.280.000,00

Rp.1.800.000,00

h.

diatas Rp. 5.000.000.000 - Rp.15.000.000.000

Rp. 3.900.000,00

Rp.3.600.000,00

Rp.2.400.000,00

i.

diatas Rp. 15.000.000.000

Rp. 4.800.000,00

Rp.4.200.000,00

Rp.3.600.000,00

WALIKOTA MADIUN,


LAMPIRAN III : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

FORMAT DPA - SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

NOMOR DPA SKPD Kode Rekening Belanja

Formulir DPA SKPD 2.1

PEMERINTAH KOTA MADIUN TAHUN ANGGARAN 2011 Urusan Pemerintahan : ……………………………………… Organisasi : ……………………………………… Program : ……………………………………… Kegiatan : ……………………………………… Waktu Pelaksanaan : ……………………………………… Lokasi Kegiatan : ……………………………………… Sumber Dana : ……………………………………… Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Indikator Tolok Ukur Target Kinerja Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Kelompok Sasaran Kegiatan : …………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Perhitungan Jumlah Kode Rekening Uraian Harga (Rp.) Volume Satuan Satuan 1 2 3 4 5 6 Jumlah Rencana Penarikan Dana Per Triwulan Madiun, tanggal …… Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….

Mengesahkan Kepala DPPKAD selaku PPKD

(tanda tangan) (nama) NIP.

WALIKOTA MADIUN,


LAMPIRAN IV : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

A. FORMAT BERITA ACARA PERGESERAN ANGGARAN UNTUK URAIAN PERINCIAN PENGGUNAAN DARI OBJEK BELANJA DALAM OBJEK DAN JENIS BELANJA YANG SAMA

KOP NASKAH DINAS

BERITA ACARA NOMOR : ............/401....../20…….. TENTANG PERGESERAN ANGGARAN UNTUK URAIAN PERINCIAN PENGGUNAAN RINCIAN OBJEK BELANJA KEGIATAN .................................................... TAHUN ANGGARAN ....................

Pada hari ini ………. Tanggal ………….. bulan ……….. tahun ………., yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Nama Kepala SKPD

Jabatan

: Kepala SKPD ………………..

Alamat

: ………………………………….

Berdasarkan : 1.


2.

Keputusan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kota Madiun Nomor ……….. Tanggal ………………….. tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Kegiatan ………………………………:

3.

Keputusan Kepala SKPD Tanggal ……………….. Nomor……….. tentang …………………..

Dengan mempertimbangkan : 1.

..………………………………………………………………..

2.

………………………………………………………………..

3.

………………………………………………………………..

-2Maka dipandang perlu untuk melakukan pergeseran penggunaan anggaran untuk perincian penggunaan dari rincian objek belanja Kegiatan ……………..…………… sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SKPD …………….

………………………. Pangkat NIP. ………….

-3LAMPIRAN

PROGRAM

: …………………………………..

KEGIATAN

: …………………………………..

TAHUN ANGGARAN

: ………………………………….. Sebelum Pergeseran

Kode Rekening

Uraian

1

2

Volume

Satuan

3

4

Harga Satuan 5

:

BERITA ACARA PERGESERAN ANGGARAN NOMOR : ………/………./401…../20........ TANGGAL : ………………………………….......

Setelah Pergeseran Jumlah

Volume

Satuan

6=3x5

7

8

Harga Satuan 9

Jumlah

Bertambah (berkurang)

10 = 7 x 9

11 = 10 - 6


………………………. Pangkat NIP. ………….

-4B. FORMAT BERITA ACARA PERUBAHAN ANGGARAN ANTAR RINCIAN OBJEK BELANJA DALAM JENIS DAN OBJEK BELANJA YANG SAMA

KOP NASKAH DINAS

BERITA ACARA NOMOR : ............/401....../20..... TENTANG PERUBAHAN ANGGARAN ANTAR RINCIAN OBYEK DALAM OBJEK BELANJA KEGIATAN .................................................... TAHUN ANGGARAN ....................


: Nama Kepala SKPD

Jabatan


Alamat

: ………………………………….

Berdasarkan : 1.


2.


3.



..………………………………………………………………..

2.

………………………………………………………………..

3.

………………………………………………………………..

-5Maka dipandang perlu untuk melakukan perubahan penggunaan anggaran untuk perincian

penggunaan

dari

rincian

objek

belanja

Kegiatan

…………………………

sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.



………………………. Pangkat NIP. ………….

-6LAMPIRAN :

PROGRAM

: …………………………………..

KEGIATAN

: …………………………………..

TAHUN ANGGARAN

: ………………………………….. Sebelum Perubahan

Kode Rekening

Uraian

1

2

Volume

Satuan

3

4

Harga Satuan 5

BERITA ACARA PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR : …….…..…./401…../20....... TANGGAL : …………………………………….

Setelah Perubahan Jumlah

Volume

Satuan

6=3x5

7

8

Harga Satuan 9

Jumlah


10 = 7 x 9

11 = 10 - 6


………………………. Pangkat NIP. ………

-7C. FORMAT BERITA ACARA PERUBAHAN ANGGARAN ANTAR OBJEK BELANJA DALAM JENIS BELANJA YANG SAMA

KOP NASKAH DINAS

BERITA ACARA NOMOR : ............/401....../20....... TENTANG PERUBAHAN ANGGARAN ANTAR OBJEK BELANJA DALAM JENIS BELANJA KEGIATAN .................................................... TAHUN ANGGARAN ....................


: Nama Kepala SKPD

Jabatan


Alamat

: ………………………………….

Berdasarkan : 1.


2.


3.



..………………………………………………………………..

2.

………………………………………………………………..

3.

………………………………………………………………..

-8Maka dipandang perlu untuk melakukan perubahan penggunaan anggaran untuk perincian

penggunaan

dari

rincian

objek

belanja

Kegiatan

…………………………

sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.



………………………. Pangkat NIP. ………….

-9LAMPIRAN :

PROGRAM KEGIATAN TAHUN ANGGARAN

BERITA ACARA PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR : ……......………./401…../20.... TANGGAL : ……………………..……………….

: ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. Sebelum Perubahan

Kode Rekening

Uraian

1

2

Volume

Satuan

3

4

Harga Satuan 5

Setelah Perubahan Jumlah

Volume

Satuan

6=3x5

7

8

Harga Satuan 9

Jumlah


10 = 7 x 9

11 = 10 - 6


………………………. Pangkat NIP. ………

WALIKOTA MADIUN,


LAMPIRAN V : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL : FORMAT DPPA - SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

NOMOR DPPA SKPD Kode Rekening Belanja

Formulir DPPA SKPD 2.1

PEMERINTAH KOTA MADIUN TAHUN ANGGARAN 2010 Urusan Pemerintahan Organisasi Program Kegiatan Lokasi Kegiatan Latar Belakang Perubahan/Dianggarkan Dalam APBD

: : : : :

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

:

………………………………………

Indikator Sebelum Perubahan

Perubahan Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja Setelah Perubahan Sebelum Perubahan

Target Kinerja Setelah Perubahan

Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Kelompok Sasaran Kegiatan : …………………………………… Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan Jumlah (Rp.) Volume Satuan Harga Satuan Volume Satuan Harga Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah Rencana Penarikan Dana Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah

Per Triwulan Rp. ……………………. Rp. ……………………. Rp. ……………………. Rp. ……………………. Rp. …………………….

Jumlah (Rp.) 10

Bertambah/ Berkurang Rp. 11

Jumlah Madiun, tanggal …… Mengesahkan Kepala DPPKAD selaku PPKD (tanda tangan) (nama) NIP.

WALIKOTA MADIUN,


% 12

LAMPIRAN VI : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

A. BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN

PEMERINTAH KOTA MADIUN ……………… (SKPD)

Nama Pekerjaan : ……………………….. Lokasi Pekerjaan : ……………………….. Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK Tahun 20.…..

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN

Nomor : 050 / …… / 401….../20….…. Tanggal : ……………………………………... Lampiran : ……………………………………...

Pada hari ini ……………………… tanggal ……………….. tahun …………..,

yang bertanda

tangan dibawah ini : 1.

Nama

:

……………...……………….

Jabatan

:

……………...……………….

Alamat

:

………………...…………….

Berdasarkan Keputusan Walikota Madiun Nomor : ……………. tentang ……........ telah ditunjuk selaku PA/KPA pada …………………., dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kota Madiun sebagai : PIHAK PERTAMA 2.

Nama

:

……………………………......

Jabatan

:

Direktur/ris PT./CV.......

Alamat

:

……………………….....…….

Menjalankan Jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, …………….. Berdasarkan Akte Notaris ………... Nomor : …………….., tanggal ……………….. selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA.

Berdasarkan kontrak Nomor : ………………….. tanggal …………………. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan serah terima lokasi pekerjaan guna dilaksanakan Pekerjaan ……………………………. oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan tersebut dalam pasal–pasal dibawah ini :

-2-

Pasal 1 PIHAK PERTAMA menyerahkan lokasi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA lokasi pekerjaan untuk melaksanakan pekerjaannya. Pasal 2 Lokasi

pekerjaan

sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal

1

adalah

Pekerjaan

………………………………………………………………………….. dan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk melaksanakannya. Pasal 3 Lokasi Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diatas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA selama masa pelaksanaan Kegiatan/Kontrak sampai berakhirnya masa pemeliharaan ( PII ). Yang menerima

Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Direktur CV. / PT.

PA/KPA

……………………………………………

……………………………………………

………….……………………

………….…………………… NIP. …………………………

-3-

B. BERITA ACARA PERSETUJUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN BERITA ACARA PEMERINTAH

KOTA

MADIUN

……………… (SKPD)

PERSETUJUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN KE : ……….

Nama Pekerjaan

: ………………………..

Nomor

: 050 / …… / 401. .. / 20....….

Lokasi Pekerjaan

: ………………………..

Tanggal

: ………………….........…………….

Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan

Tahun 20.…..

Pelaksanaan Pekerjaan

Pada hari ini ……………………… tanggal ……………….. tahun …………..,

yang bertanda

tangan dibawah ini : 1.

Nama

:

…………………...………….

Jabatan

:

PA/KPA pada .……....….

Alamat Kantor

:

………………………...……. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2.

Nama

:

………………………...…….

Jabatan

:

Direktur/ris PT./CV.......

Alamat

:

……………………....………. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan : 1.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan pada tanggal .......... yang telah disetujui oleh PIHAK KEDUA seperti terlampir untuk :

2.

a. Pekerjaan

:

.............................................

b. Lokasi

:

.............................................

c. SKPD Pengelola

:

.............................................

d. Kontraktor Pelaksana

:

PT./CV. .................................

e. Kontrak Pemborongan

:

Nomor .......... tanggal ...........

f. Harga Borongan

:

Rp. ........... ( ........................ )

g. Masa Pemeliharaan

:

tanggal .......... s/d ..................

Berdasarkan Pasal ................... Surat Perjanjian Pemborongan dan hasil pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan yang telah dilaporkan, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sejumlah : .......% x Rp. ...... (Harga Borongan) = Rp. ............................................

-4-

3.

Kepada PIHAK KEDUA telah dibayarkan : a.

Angsuran I

=

Rp. ........................

b.

Angsuran II

=

Rp. ........................ (+)

Jumlah yang telah dibayarakan 4.

= Rp. .......................

Pada angsuran ini PIHAK KEDUA dapat dibayarkan

= Rp. .......................

Terbilang : .........................( .....................................................................)

Demikian

Berita

Acara

Persetujuan

Kemajuan

Pelaksanaan

Pekerjaan

untuk

Pembayaran Angsuran ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Direktur CV. / PT.

PA/KPA

(Nama) Direktur/ris

(Nama) Pangkat NIP. …

-5-

C.

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN

KOP NASKAH DINAS

BERITA ACARA Nomor : .............../401. ...../20....... TENTANG SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN ……………… PEKERJAAN .......................... TAHUN ANGGARAN ……………………………………

Pada hari ini ………………………. Tanggal ……………… bulan …………………… tahun …………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. (NAMA PA/KPA)

: PA/KPA pada …………………….......... Berdasarkan Keputusan Walikota Madiun Nomor :……………… tentang ………………… Dalam hal ini bertindak sebagai PA/KPA Kegiatan ……… Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. (Nama Walikota)

: Walikota Madiun selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan telah selesainya pelaksanaan Kegiatan ……………, Pekerjaan…………… Tahun Anggaran

………………………………,

dan

dinyatakan

baik

berdasarkan

penelitian/pemeriksaan hasil pekerjaan sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan/Berita Acara Serah Terima Pertama Pelaksanaan Pekerjaan ........ nomor ...... tanggal ..... maka dengan ini : Pasal 1 PIHAK

PERTAMA

menyerahkan

kepada

PIHAK

KEDUA

Kegiatan

…………,

Pekerjaan…………Tahun Anggaran ………………… .

Pasal 2 PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA Kegiatan …………, Pekerjaan…………… Tahun Anggaran ……………………… .

-6-

Demikian Berita Acara Serah Terima Kegiatan ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Walikota Madiun selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah

( Nama Walikota )

( Nama Terang ) Pangkat NIP.

-7LAMPIRAN I :

BERITA ACARA ………………..……… NOMOR : ……../401.…/20….. TANGGAL : ………………………..

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN ……………………………………………….…………………………………………………………… TAHUN ANGGARAN …………..

NO.

NAMA KEGIATAN

PEKERJAAN

LOKASI

PELAKSANA

PAGU KEGIATAN

TGL/ NOMOR/ SPK

NILAI KONTRAK / KEGIATAN RP.

REALISASI FISIK (%)

KEUANGAN (%)

REALISASI FISIK

*

PIHAK KEDUA WALIKOTA MADIUN Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah ( NAMA )

Catatan : 1. Untuk pengisian kolom realisasi fisik (*) menyesuaikan masing–masing Kegiatan 2. Apabila terdapat sisa dana yang disetor ke Kas Daerah.

Madiun, ………………………….. PIHAK PERTAMA PA/KPA …………………………….

( NAMA ) Pangkat NIP.

KET.

-8LAMPIRAN II : BERITA ACARA ……...........……… NOMOR : ….../401.…./20..... TANGGAL : .…………..…........…

BARANG PAKET HASIL KEGIATAN ……………………………………………………………………………. TAHUN ANGGARAN …………

NO.

JENIS BARANG

JUMLAH

HARGA

Madiun, ………………………….. PIHAK KEDUA, WALIKOTA MADIUN Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah

PIHAK PERTAMA PA/KPA …………………………………………

( NAMA )


-9D.

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMANFAATAN/PENGELOLAAN HASIL KEGIATAN FISIK

WALIKOTA MADIUN

BERITA ACARA Nomor : ……/..…../401. ……../2011 TENTANG BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMANFAATAN/PENGELOLAAN HASIL KEGIATAN .................PEKERJAAN ............................ TAHUN ANGGARAN ............................

Pada hari ini ……………… Tanggal ………………… bulan ………… tahun ............…, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. (Nama Walikota)

: Walikota Madiun selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. (Nama PA/KPA)

: selaku PA/KPA pada .............................., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menandatangani Berita Acara Pemanfaatan/Pengelolaan Hasil Kegiatan ……… Pekerjaan ..................... Tahun Anggaran ……………………. Pasal 1 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA pemanfaatan/pengelolaan hasil

Kegiatan

……………………

.....................

Pekerjaan

..............................

Tahun

Anggaran

dalam keadaan berfungsi dengan baik dan memberikan tanggung

jawab untuk dapat dimanfaatkan/dikelola sebagaimana ketentuan yang berlaku.

- 10 Pasal 2 PIHAK KEDUA menerima pemanfaatan/pengelolaan hasil Kegiatan ………… Pekerjaan ...........................

Tahun

Anggaran

……………………

sesuai

dengan

bidang

kewenangannya dari PIHAK PERTAMA dan selanjutnya untuk dapat memanfaatkan/ dikelola sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kegiatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menerima

Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA WALIKOTA MADIUN Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah

( Nama Terang ) Pangkat NIP.

( Nama Walikota )

- 11 LAMPIRAN I : BERITA ACARA ………………………………..… NOMOR : ……….…./401...../20……… TANGGAL : ……………..…………………… BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMANFAATAN/PENGELOLAAN HASIL KEGIATAN ………………………………………………………… TAHUN ANGGARAN …………..

NO.

NAMA KEGIATAN

PEKERJAAN

LOKASI

PELAKSANA

TGL/NOMOR/ SPK

NILAI KONTRAK/ KEGIATAN Rp.

REALISASI FISIK (%)

KEUANGAN (%)

REALISASI FISIK

*

Madiun, ………………………….. Yang Menerima, KEPALA SKPD ……………


Catatan : 1. Untuk pengisian kolom realisasi fisik (*) menyesuaikan masing–masing Kegiatan

Yang Menyerahkan WALIKOTA MADIUN SELAKU Pemegang Kekuasaan Keuangan Daerah

( NAMA )

KET.

- 12 -

LAMPIRAN II : BERITA ACARA ……........……… NOMOR : …../401...../2011 TANGGAL : …......………………

BARANG PAKET HASIL KEGIATAN ……………………………………………………………………………. TAHUN ANGGARAN …………

NO.

JENIS BARANG

JUMLAH

HARGA

Madiun, ………………………….. Yang Menerima,

Yang Menyerahkan

KEPALA SKPD …………….

WALIKOTA MADIUN Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah


( NAMA )

- 13 -

E. BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEMERINTAH KOTA MADIUN ……………… (SKPD)

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nama Pekerjaan

: ………………………

Nomor

: ..…….…… /401….. / 20……

Lokasi Pekerjaan

: ………………………

Tanggal

: ……………………………………..


Lampiran : Berita Acara Akhir

Tahun 20…..

Pelaksanaan Pekerjaan

Pada hari ini …………… tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun…….., kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

………………………………..………..

Jabatan

:

PA/KPA pada ………………..........

Alamat Kantor

:

Jalan …………………………………. No ………… Madiun Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama

:

…………………………………………….

Jabatan

:

Direktur/Direktris CV/PT ………………………………………..

Alamat Kantor

:

Jalan …………………………………… No. …………. Madiun Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan : 1. Surat Perjanjian Pemborongan

Nomor : …..........…. Tanggal ………………………..

2. Surat Perintah Mulai Kerja

Nomor : ………….

Tanggal ………………………..

3. Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : …..........…............ Tanggal …….........…… Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Pelaksanaan Pekerjaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :

- 14 -

a.

Pekerjaan

:

……………………………………………………….

b.

Lokasi

:

……………………………………………………….

c.

Pengelola Kegiatan

:

……………………………………………………….

d.

Harga Borongan

:

Rp. ……………………. (…………………………)

e.

Sumber Anggaran

:

APBD / DAU / DAK Tahun 20..……..

Pasal 2 Penyerahan sebagaimana dimaksud Pasal 1 diatas berupa : …………………………………………………………………………………………………………………………….

Pasal 3 Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Pertama dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan

Pasal 4

Sesuai dengan Pasal ……. Surat Perjanjian Pemborongan, maka PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat–cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu : ……….

(…………….) hari kalender atau terhitung sejak tanggal

……………………. sampai dengan tanggal ………………….

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KONTRAKTOR PELAKSANA CV/PT. …………………………

PA/KPA

( N a m a ) Direktur/Direktris

( N a m a ) Pangkat NIP.

- 15 -

F. BERITA ACARA SERAH TERIMA KEDUA PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEMERINTAH KOTA MADIUN …………… (SKPD)

NamaPekerjaan

BERITA ACARA SERAH TERIMA KEDUA PELAKSANAAN PEKERJAAN

: …………………………

Nomor

: …......……. /401. ….. / 20……

Lokasi Pekerjaan : …………………………

Tanggal

: ……………………….……………….


Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan

Tahun 20...........

Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan

Pada hari ini ……………… tanggal ……………….. bulan …………….. Tahun ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

…………………………………………..

Jabatan

:

PA/KPA pada ……………………….

Alamat Kantor

:

Jalan ……………………………… No ………………. Madiun Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama

:

…………………………………………

Jabatan

:

Direktur/Direktris CV/PT ………………………………………...

Alamat Kantor

:

Jalan …………………………………… No. …………… Madiun Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan : 1.

Surat Perjanjian Pemborongan

Nomor : ……………….

Tanggal ……………

2.

Surat Perintah Mulai Kerja

Nomor : ……………….

Tanggal ……………

3.

Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan Nomor : ........... Tanggal .......................................

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Kedua Pelaksanaan Pekerjaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

- 16 -

Pasal 1 PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk : a.

Pekerjaan

:

……………………………………………………………….

b.

Lokasi

:

……………………………………………………………….

c.

PA/KPA

:

……………………………………………………………….

d.

Harga Borongan

:

Rp. ……………….. (………..………………………)

e.

Sumber Anggaran

:

APBD/DAU/DAK Tahun 20………… Pasal 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud Pasal 1 diatas berupa : ……………………………………………………………………………………………………… Pasal 3 Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Kedua dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan. Pasal 4 Perbaikan–perbaikan atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi serta kewajiban– kewajiban lain selama masa pemeliharaan telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan baik selama

..……. (………) hari kalender atau terhitung sejak tanggal ........

sampai dengan tanggal ………………. Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA


PA/KPA


( N a m a ) Pangkat NIP

- 17 -

G. BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG HASIL PEKERJAAN PEMERINTAH KOTA MADIUN ……………… (SKPD)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG HASIL PEKERJAAN

Nama Pekerjaan

: ………………………

Nomor

: ……. …… /401……. / 20.……

Lokasi Pekerjaan

: ………………………

Tanggal

: ……………………………………..


Lampiran : ……………………………………..

Tahun 20…..

Pada hari ini …………… tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun…….., kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

………………………………..………..

Jabatan

:

PA/KPA pada ………………..........

Alamat Kantor

:

Jalan …………………………………. No ………… Madiun Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama

:

…………………………………………….

Jabatan

:

Direktur / Direktris CV/PT ………………………………………..

Alamat Kantor

:

Jalan …………………………………… No. …………. Madiun Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan : 1. Surat Perjanjian Pengadaan Barang Nomor : …..........…. Tanggal ……………………….. 2. Surat Perintah Mulai Kerja

Nomor : ………….

Tanggal ………………………..

3. Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : …..........…............ Tanggal …….........…… Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk : a.

Pekerjaan

:

……………………………………………………….

b.

Lokasi

:

……………………………………………………….

- 18 -

c.

Pengelola Kegiatan

:

……………………………………………………….

d.

Volume

:

…………………………………………………………

e.

Harga

:

Rp. ……………………. (…………………………)

f.

Sumber Anggaran

:

APBD / DAU / DAK Tahun 20……..

:

Baik, sesuai dengan surat pesanan ……………….

dalam keadaan

…………………………………………………………………

Pasal 2 Penyerahan sebagaimana dimaksud Pasal 1 diatas berupa : …………………………………………………………………………………………………………………………….

Pasal 3 Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA


PA/KPA


( N a m a ) Pangkat NIP.

WALIKOTA MADIUN,


LAMPIRAN VII : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

A. BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BEKAS BONGKARAN

KOP NASKAH DINAS

BERITA ACARA NOMOR : …………./401……../20……. TENTANG PENYERAHAN BARANG BEKAS BONGKARAN KEGIATAN ……………………...................................………… PADA ................................. KOTA MADIUN TAHUN ANGGARAN …..........

Pada hari ini ……………..…. Tanggal ………… Bulan ………. Tahun …………. yang bertandatangan di bawah ini : 1.

Nama

:

NIP

:

Jabatan

:

Instansi

:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………………… yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.

Nama

:

Jabatan

:

Instansi

:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………………….. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Kegiatan........................................... ………………….,

maka

PIHAK

pada....................................Tahun

PERTAMA

dan

PIHAK

KEDUA

telah

menandatangani Berita Acara Penyerahan Barang Bekas Bongkaran berupa :

Anggaran sepakat

-2-

NO

NAMA BARANG

SATUAN JUMLAH

KONDISI BAIK RUSAK

KET.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

(……………………………..)

(………………………………….)

WALIKOTA MADIUN,


LAMPIRAN VIII : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

A. LAPORAN PERKEMBANGAN FISIK DAN KEUANGAN (KONSTRUKSI) UNIT ORGANISASI BULAN LAPORAN TAHUN ANGGARAN

: ( SKPD ) : ( Setiap Bulan ) : ( Tahun anggaran berjalan ) ( Dalam Ribuan ) TARGET

NO.

NAMA KEGIATAN

1

2

1.

Nama Pelaksanaan Kegiatan Fisik

REALISASI

JUMLAH KREDIT ANGGARAN ( Rp )

BIAYA KONSTRUKSI/ KEGIATAN ( Rp )

NILAI KONTRAK/ PELAKSANAAN ( Rp )

FISIK (%)

KEUANGAN ( Rp )

FISIK (%)

KEUANGAN ( Rp )

DANA YANG BELUM DISERAP

3

4

5

6

7

8

9

10 (2-9)

Diisi rencana kemajuan hingga bulan laporan

Diisi rencana penyerapan hingga bulan laporan

Target pelaksanaan hingga bulan laporan

Anggaran yg telah diserap hingga bulan laporan

Nilai Pagu Nilai kegiatan konstruksi

Pagu Nilai kontrak

( N A M A) Pangkat NIP.

KETERANGAN

11

12

Selisih dari Pihak nilai pagu ketiga/ kegiatan dan Rekanan realisasi keuangan

Catatan : Kolom Keterangan diisi Hambatan dan lain-lain

MENGETAHUI, KEPALA PA/KPA

PELAKSANA

PPTK ( N A M A) Pangkat NIP.

Kendala atau Kegiatan yang dialami dalam lapangan (hambatan antara target dan realisasi)

-2B. LAPORAN PERKEMBANGAN FISIK DAN KEUANGAN ( NON KONSTRUKSI) UNIT ORGANISASI BULAN LAPORAN TAHUN ANGGARAN

: ( SKPD ) : ( Setiap Bulan ) : ( Tahun anggaran berjalan ) (Dalam Ribuan)

NO.

NAMA KEGIATAN

1

2

1.

Nama Pelaksanaan Kegiatan Fisik

NILAI JUMLAH KONTRAK/ PAGU ANGGARAN PELAKSANAAN ( Rp ) ( Rp ) 3

4

Nilai Pagu Nilai kontrak kegiatan

TARGET

REALISASI

FISIK (%)

KEUANGAN ( Rp )

FISIK (%)

KEUANGAN ( Rp )

DANA YANG BELUM DISERAP

PELAKSANA

KETERANGAN

5

6

7

8

9

10

11

Diisi rencana kemajuan hingga bulan laporan

Diisi rencana penyerapan hingga bulan laporan

Target pelaksana an hingga bulan laporan

Anggaran yg telah diserap hingga bulan laporan

Selisih dari nilai Pihak ketiga/ pagu kegiatan Rekanan dan realisasi keuangan

Catatan : Kolom Keterangan diisi Hambatan dan lain-lain MENGETAHUI, KEPALA PA/KPA

( N A M A) Pangkat NIP.

PPTK ( N A M A) Pangkat NIP.

Kendala Kegiatan dialami lapangan (hambatan target realisasi)

atau yang dalam antara dan

-3C. CONTOH SURAT PENGANTAR REKANAN

Madiun, …………………………. Kepada Yth. PA/KPA ………………………………………….. Di – MADIUN

SURAT PENGANTAR

NO.

1.

JENIS YANG DIKIRIM

Laporan Harian dan Mingguan :

JUMLAH

1 (satu) bendel

KETERANGAN

Disampaikan dengan hormat untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Minggu ke : Tanggal :

Hormat Kami, Kontraktor Pelaksana PT./CV.

Direktur/ris

TEMBUSAN : Yth. 1. Sdr. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Kota Madiun; 2. Sdr. PPTK Kegiatan ……………………………………; 3. Sdr. Pengawas Lapangan.

-4D. SAMPUL LAPORAN HARIAN DAN MINGGUAN

LAPORAN HARIAN DAN MINGGUAN

Minggu ke

:

Tanggal

:

NAMA KEGIATAN

:

LOKASI

:

NOMOR KONTRAK

:

TANGGAL KONTRAK

:

NILAI KONTRAK

:

SUMBER DANA

:

Dibuat oleh : CV./PT……………………….. Jalan …………………. MADIUN

-5RENCANA JANGKA WAKTU PELAKSANAAN Nama Kegiatan Lokasi Nilai Kontrak Kontraktor Pelaksana No

Uraian Pekerjaan

: : : : Vol.

Waktu Minggu Ke Tanggal

Sat.

Jml Harga

Bobot (%)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Waktu Pelaksanaan (minggu ke) 10 11 12 13 14 15 16

17

18

: : :

19

s/d

20

21

22 100

I. 1.

PEKERJAAN

II. 1.

PEKERJAAN

80

60 2. III.

40

PEKERJAAN

1.

20

2.

0 JUMLAH RENCANA REALISASI

Bobot/Minggu Bobot Komulatif Bobot/Minggu Bobot Komulatif

Madiun , Disetujui, PA/KPA

Diteliti, PPTK

Dibuat oleh, Kontraktor Pelaksana

(NAMA TERANG) NIP. .


(NAMA TERANG) Pelaksana Lapangan

200…….

-6BUKU LAPORAN HARIAN

CATATAN DARI PEKERJAAN KONTRAKTOR PELAKSANA LAPANGAN PENGAWAS LAPANGAN

: : : CV./PT. : :

TENAGA KERJA Jumlah

Keahliannya

BAHAN BANGUNAN Jenis yang Jumlah yang Jumlah yang didatangkan diterima ditolak

ALATALAT

1. Pelaksana 2. Mandor 3. Kepala Tukang 4. Tukang 5. Pekerja

Pekerjaan dimulai jam 07.00 pagi hingga jam 16.00 sore Hari

Sepenuhnya dapat Sebagian tdk dapat

Dipergunakan untuk bekerja oleh karena :

Pekerjaan yang diselenggarakan pada hari ini :

Saran/Perintah dari Pengawas Lapangan :

Mengetahui, Pengawas Lapangan

Dibuat : Pelaksana Lapangan CV.


(NAMA TERANG) pelaksana

-7-

LAPORAN MINGGUAN TENAGA KERJA

LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN MINGGU KE TANGGAL

Nama Kegiatan

:

Lokasi

:

Kontraktor

:

SPMK/SPPP

:

Tanggal

:

Nilai Kontrak

:

Sumber Dana

:

HARI Baik Cuaca Hujan Jumlah Jam Kerja T E N A G A

Senin

Selasa

1. Pelaksana 2. Mandor 3. Kepala Tukang 4. Tukang 5. Pekerja

K E R J A Jumlah Tenaga Kerja

Keterangan : 1.

Dibuat oleh

:

Pelaksana CV.

(NAMA TERANG) Direktur 2.

Diteliti oleh

:

Pengawas Lapangan

(NAMA TERANG) NIP.

: :

Rabu

s/d

Kamis

Jum’at

Sabtu

Minggu

-8-

REKAPITULASI

LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN MINGGU KE : TANGGAL :

Nama Kegiatan

:

Lokasi

:

Kontraktor

:

SPMK/SPPP

:

Tanggal

:

Nilai Kontrak

:

Sumber Dana

:

NO.

URAIAN PEKERJAAN

Terhadap seluruh pekerjaan %

JUMLAH

1.

Dibuat oleh

:

Kontraktor Pelaksana CV.

(NAMA TERANG) Direktur 2.

Diteliti oleh

:

Pengawas Lapangan

(NAMA TERANG) NIP. 3.

Mengetahui

:

PA/KPA

(NAMA TERANG) NIP.

Kemajuan terhadap pekerjaan itu sendiri %

Kemajuan terhadap pekerjaan seluruhnya %

-9E. SAMPUL LAPORAN BULANAN

LAPORAN BULANAN

Bulan ke

:

Tanggal

:

NAMA KEGIATAN

:

LOKASI

:

NOMOR KONTRAK

:

TANGGAL KONTRAK

:

NILAI KONTRAK

:

SUMBER DANA

:

Dibuat oleh : CV./PT……………………….. Jalan …………………. MADIUN

- 10 -

REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI Nama Kegiatan Kontraktor Pelaksana Lokasi Bulan Ke Tanggal No.

: : : : :

Uraian Pekerjaan

I

PEKERJAAN

II

PEKERJAAN

III

PEKERJAAN

s/d Bobot terhadap Seluruh Pekerjaan

Volume

Progress s/d Bulan lalu

Prestasi yang dicapai Progress Bulan ini

Progress s/d Bulan ini

Keterangan

TOTAL BOBOT SELURUH PEKERJAAN REALISASI KEMAJUAN FISIK RENCANA KEMAJUAN FISIK CEPAT/LAMBAT Mengetahui, PA/KPA

I.

(NAMA TERANG) NIP. . II.

Diperiksa oleh, PPTK

Dibuat oleh, Kontraktor Pelaksana

(NAMA TERANG) NIP.

(NAMA TERANG) Pelaksana Lapangan

Pengawas Lapangan (NAMA TERANG) NIP. .

.

- 11 -

LAPORAN BULANAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI Nama Kegiatan Kontraktor Pelaksana Lokasi Bulan Ke Tanggal No .

: : : : :

Uraian Pekerjaan

s/d

Sat.

Vol.

Bobot Vol.

I

PEKERJAAN

II

PEKERJAAN

III

PEKERJAAN

Bulan Lalu Fisik % Bobot %

Vol.

Prestasi Yang Dicapai Bulan Ini Fisik % Bobot %

Vol.

s/d Bulan ini Fisik %

SUB TOTAL I

SUB TOTAL II

SUB TOTAL III TOTAL BOBOT SELURUH PEKERJAAN REALISASI KEMAJUAN FISIK RENCANA KEMAJUAN FISIK CEPAT/LAMBAT

Diperiksa oleh, PPTK

Pengawas Lapangan

Dibuat oleh, Kontraktor Pelaksana CV.



(NAMA TERANG) Pelaksana lapangan

Bobot %

- 12 LAPORAN AKHIR KEGIATAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX APBD TAHUN 20…….. I.

PENDAHULUAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

II.

MAKSUD dan TUJUAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

III. PELAKSANAAN dan HASIL KEGIATAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Adapun hasil kegiatan XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX sebagai berikut : No.

Indikator

Tolok Ukur

Target Kinerja

Capaian Kinerja

1.

Program

:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2.

Kegiatan

:

1 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Rp. XXXXXXXXX

100%


Rp. XXXXXXXXX

100%


Rp. XXXXXXXXX

100%

Rp. XXXXXXXXX

3.

Masukan

:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

4.

Keluaran

:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

- 13 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Madiun,

…………………

PA/KPA ……………………. Tahun 20……….

(N A M A) Pangkat NIP

WALIKOTA MADIUN,


LAMPIRAN IX : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL :

STANDAR BENTUK DAN BAHAN PAPAN NAMA KEGIATAN

1,20 m

PAPAN NAMA KAYU KAMPER

0,80 m

TIANG KAYU KAMPER

2,00 m

WALIKOTA MADIUN,


LAMPIRAN I : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2010 TANGGAL : CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA SKPD KOP NASKAH DINAS

Recommend Documents