LAMPIRAN I (FORMAT SURAT DINAS) PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG TATA NASKAH DINAS

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I (FORMAT SURAT DINAS)

PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Jakarta, 30 Desember 2011


2

LAMPIRAN I - A PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT PERATURAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Logo dan nama jabatan yang telah dicetak.

2 spasi PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim.

NOMOR .... TAHUN ....

2 spasi TENTANG ....................

1,5 spasi .....................

Judul Peraturan yang ditulis dengan huruf kapital.

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL

2 spasi Menimbang:

a. bahwa ..................................................................................... ................................................................................................. b. bahwa ..................................................................................... .................................................................................................

Mengingat :

1. ................................................................................................ 2. ................................................................................................

1 – 2 spasi 1 – 2 spasi MEMUTUSKAN:

1 – 2 spasi Menetapkan:

Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Peraturan.

Memuat peraturan perundangundangan yang menjadi dasar ditetapkannya Peraturan.

PERATURAN................................TENTANG............................. .....................................................................................................

2 spasi

Memuat substansi tentang kebijakan yang ditetapkan.

Bab I ................................

2 spasi Pasal 1

1 – 2 spasi ..................................................................................................... .....................................................................................................

2 spasi Pasal 2

1 – 2 spasi ..................................................................................................... .....................................................................................................

Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan.

3 spasi Ditetapkan di................................................. Pada tanggal.................................................

0,5 spasi KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Jabatan

3 – 4 spasi GORIES MERE

Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital.


3

LAMPIRAN I - A1 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT LEMBAR PEMISAH BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL

NOMOR .... TAHUN .... TENTANG TATA NASKAH DINAS

Jakarta,

Desember 2011


4


FORMAT PEDOMAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

PEDOMAN ..........................................................

Judul Pedoman yang ditulis dengan huruf kapital.

BAB I PENDAHULUAN

A.

B.

C.

D.

Umum ................................................................................................ ............... Maksud dan Tujuan ................................................................................................ ............... Ruang Lingkup ................................................................................................ ............... Pengertian ................................................................................................ ................................................................................................ ..............................

Memuat alasan tentang ditetapkannya Pedoman.

BAB II A. B.

................................................................................................ ............... dan seterusnya

Terdiri dari konsepsi dasar/ pokok-pokok.

BAB III A.

B.

................................................................................................ ................................................................................................ .............................. dan seterusnya

NAMA JABATAN Tanda Tangan dan Cap Instansi NAMA LENGKAP

Nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf kapital.


5


FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

PETUNJUK PELAKSANAAN

Judul Juklak yang ditulis dengan huruf kapital.

.................................................................................

BAB I PENDAHULUAN A.

Umum................................................................................................

B.

Maksud dan Tujuan...........................................................................

C.

Sasaran..............................................................................................

D.

Asas....................................................................................................

E.

Ruang Lingkup..................................................................................

F.

Pengertian.......................................................................................... ............................................................................................................ BAB II PELAKSANAAN

A. B.

........................................................ dan seterusnya

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Jabatan GORIES MERE

Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Juklak.

Menunjukkan urutan tindakan, pengorganisasian, koordinasi, pengendalian, dsb.



6


FORMAT INSTRUKSI Logo dan nama jabatan yang telah dicetak.


1 spasi KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL


INSTRUKSI ................................................................ NOMOR .... TAHUN .... 2 spasi TENTANG 1,5 spasi ................................................ (judul huruf kapital) NAMA JABATAN....................................... 2 spasi Dalam rangka ....................................., dengan ini memberi instruksi 2 spasi Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai; 1,5 spasi 2. Nama/Jabatan Pegawai; 3. Nama/Jabatan Pegawai; 4. Nama/Jabatan Pegawai; 2 spasi Untuk : KESATU : ......................................................................................... KEDUA : .........................................................................................

Judul Instruksi yang ditulis dengan huruf kapital.

Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Instruksi.

Daftar Pejabat yang menerima Instruksi.

Memuat substansi tentang arahan yang diinstruksikan.

KETIGA : ......................................................................................... dan seterusnya. 3 spasi Dikeluarkan di : ........................... Pada tanggal : ........................... 0,5 spasi KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Jabatan 3 – 4 spasi GORIES MERE




LAMPIRAN I – A5 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

7

FORMAT PROSEDUR TETAP BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

Logo dan nama instansi yang telah dicetak.


PROSEDUR TETAP NOMOR .... TAHUN ....

TENTANG ................................................................

Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Prosedur Tetap.

BAB I PENDAHULUAN

A.

Umum ...............................................................................................................................

B.

Maksud dan Tujuan ...............................................................................................................................

C.

Ruang lingkup ...............................................................................................................................

D.

Dasar ............................................................................................................................... BAB II PROSEDUR

A.

Judul Prosedur Tetap yang ditulis dengan huruf kapital.

............................................................................................................................... ............................................................................................................................... dan seterusnya.

Ditetapkan di : .............. Pada tanggal : ........................... NAMA JABATAN

Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya Prosedur Tetap.

Menunjukkan urutan tindakan, pengorganisasian, koordinasi, pengendalian dsb


Tanda Tangan dan Cap Instansi NAMA LENGKAP



8

LAMPIRAN I – A6 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT EDARAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

Yang Terhormat: 1. ........................................ 2. ........................................ 3. dst

Daftar pejabat yang menerima Surat Edaran. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim.

2 spasi SURAT EDARAN NOMOR: SE/..../..../20..../BNN 2 spasi TENTANG 1,5 spasi ....................................................................................... 3 spasi 1. Rujukan : a. ........................................................................................................... b. ........................................................................................................... 1 – 2 spasi 2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa, ............................................................................................ sbb: a. ........................................................................................................... b. ........................................................................................................... 1 – 2 spasi 3. Demikian untuk menjadi maklum.

3 spasi Ditetapkan di : ........................... Pada tanggal : ........................... 0,5 spasi KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Tembusan: 0,5 spasi 1. ………………… 2. ………………… 3. dan seterusnya


Tanda Tangan dan Cap Jabatan 3 – 4 spasi GORIES MERE

Judul Surat Edaran yang ditulis dengan huruf kapital. Memuat ketentuan peraturan perundangundangan yang menjadi dasar ditetapkannya Surat Edaran. Memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.


Daftar pejabat yang menerima tembusan Surat Edaran.


9

LAMPIRAN I - B PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT KEPUTUSAN KEBIJAKAN Logo dan nama instansi yang telah dicetak.


Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. 2 spasi KEPUTUSAN …………………………………………………….... NOMOR : KEP/…./…./20..../BNN 2 spasi TENTANG ....................................... 1,5 spasi................................................ 2 spasi NAMA JABATAN ................................................... 2 spasi Menimbang : a. bahwa ..................................................................................... ................................................................................................. b. bahwa ..................................................................................... .................................................................................................

Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf kapital. Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan.

2 spasi Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor .......... tentang ................................

1,5 spasi 2. Peraturan Presiden Nomor .......... tentang ...........................

2 spasi MEMUTUSKAN:

2 spasi Menetapkan : KEPUTUSAN................................TENTANG.............................

KESATU : ............................................................................................ 1,5 spasi KEDUA : ............................................................................................ ............................................................................................ 1,5 spasi KETIGA : ............................................................................................ ............................................................................................ 3 spasi Ditetapkan di : ............................ Pada tanggal : ............................ 0,5 spasi NAMA JABATAN Tanda Tangan dan Cap Jabatan NAMA LENGKAP

Memuat peraturan perundangundangan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan.




10

LAMPIRAN I – B1 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL PERORANGAN Logo dan nama instansi yang telah dicetak.


KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL


NOMOR : KEP/…./…./20…./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Menimbang

: bahwa dalam rangka pengangkatan dan penempatan dalam Jabatandi lingkungan Badan Narkotika Nasional dipandang perlu menetapkan Keputusan.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor .......... tentang ......................................... 2. Peraturan Presiden Nomor .......... tentang .................................... 3. Instruksi Presiden Nomor ......... tentang ........................................

Memperhatikan

: Saran dan pertimbangan staf. MEMUTUSKAN:

Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL

KESATU

: Mengangkat dalam jabatan baru Personel tersebut di bawah ini : nama :................................... pangkat/golongan :................................... Nrp / Nip :................................. TMT :................................... Keterangan :...................................

KEDUA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf kapital. Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan.

Memuat peraturan perundangundangan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan.

Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sekretaris Utama BNN Inspektur Utama BNN Para Deputi BNN Karo Keuangan Settama BNN Karo Perencanaan Settama BNN Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN ......(Kasatker ybs)........ Yang bersangkutan. Ditetapkan di : .............................. Pada tanggal : .............................. KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan/Cap Jabatan GORIES MERE





11

FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL PERORANGAN Logo dan nama instansi tanpa alamat yang telah dicetak.


Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. SALINAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/…./…./20…./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf kapital.

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Menimbang

: bahwa dalam rangka pengangkatan dan penempatan dalam Jabatan di lingkungan Badan Narkotika Nasional dipandang perlu menetapkan Keputusan.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor .......... tentang ......................................... 2. Peraturan Presiden Nomor .......... tentang .................................... 3. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan ..........

Memperhatikan

: Saran dan pertimbangan staf.

Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan.

Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan.

MEMUTUSKAN: Menetapkan


KESATU

: Mengangkat dalam jabatan baru Personel tersebut di bawah ini : nama :................................... pangkat/golongan :................................... Nrp / Nip :................................. TMT :................................... Keterangan :...................................

KEDUA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sekretaris Utama BNN Inspektur Utama BNN Para Deputi BNN Karo Keuangan Settama BNN Karo Perencanaan Settama BNN Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN ......(Kasatker ybs)........ Yang bersangkutan.


Ditetapkan di : .............................. Pada tanggal : .............................. Disalin sesuai dengan aslinya Karo Kepeg & Org Tanda Tangan/Cap Instansi Nama Lengkap

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Cap /ttd GORIES MERE




12

FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF Logo dan nama instansi yang telah dicetak.


Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/.…/…./20…./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL




Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. 2. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. 3. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan ..........

Memperhatikan


Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan. Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan.



KESATU

: Mengangkat dalam jabatan baru Personel yang nama dan pangkat/golongannya tersebut dalam lampiran Keputusan ini, diangkat dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 5 di belakang namanya, terhitung mulai tanggal tersebut pada lajur 7 serta diberi tunjangan jabatan sesuai dengan peraturan yang berlaku seperti tersebut pada lajur 8.

KEDUA


Memuat usulan dari Kasatker.

Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Isi Keputusan.

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sekretaris Utama BNN Inspektur Utama BNN Para Deputi BNN Karo Keuangan Settama BNN Karo Perencanaan Settama BNN Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN ......(Kasatker ybs)........

PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan.


Ditetapkan di : .............................. Pada tanggal : .............................. KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Instansi GORIES MERE




13

FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BNN NOMOR : KEP/…./…./20…./BNN TANGGAL : 20….


DAFTAR NAMA PERSONEL YANG DIANGKAT DALAM JABATAN BARU DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL

NO.

NAMA

PANGKAT/GOL NRP/NIP

JABATAN/UNIT ORGANISASI LAMA

BARU

Nomor sesuai nomor Kep induk.

ESELON

TMT

TUNJAB

KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.......

2.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.......

3.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.......

4.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.......

5.

DEWI TONGLO

KSBG TU PIM

IV-A

01-02-2011

Rp.540.000,

KOMPOL 72120649

KSBG REN LOG

Nama instansi tanpa logo.

6.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.......

7.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.......

Ditetapkan di : ............................................. Pada tanggal : .............................................

Judul Lampiran.


KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Instansi GORIES MERE



14


FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF Logo dan nama instansi yang telah dicetak.


Nomor sesuai nomor Kep induk yang disalin. SALINAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/.…/…./20…./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL




Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. 2. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. 3. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan ..........

Memperhatikan


Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan. Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan.



KESATU

: Mengangkat dalam jabatan baru Personel yang nama dan pangkat/golongannya tersebut dalam lampiran Keputusan ini, diangkat dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 5 di belakang namanya, terhitung mulai tanggal tersebut pada lajur 7 serta diberi tunjangan jabatan sesuai dengan peraturan yang berlaku seperti tersebut pada lajur 8.

KEDUA


Memuat usulan dari Kasatker.

Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sekretaris Utama BNN Inspektur Utama BNN Para Deputi BNN Karo Keuangan Settama BNN Karo Perencanaan Settama BNN Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN ......(Kasatker ybs)........

PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan. Ditetapkan di : .............................. Pada tanggal : ..............................

Salinan sesuai dengan aslinya Karo Kepeg & Org Tanda tangan Nama Lengkap

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Cap/ttd GORIES MERE

Isi Keputusan





15

FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF SALINAN LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BNN NOMOR : KEP/…./…./20…./BNN TANGGAL : 20….


Nomor sesuai nomor Kep induk.

DAFTAR NAMA PERSONEL YANG DIANGKAT DALAM JABATAN BARU DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL

NO.

NAMA

PANGKAT/GOL NRP/NIP

JABATAN/UNIT ORGANISASI LAMA

BARU

ESELON

TMT

TUNJAB

KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.........

2.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.........

3.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.........

4.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.........

5.

DEWI TONGLO

KSBG REN LOG

KSBG TU PIM

IV-A

KOMPOL 72120649

Nama instansi tanpa logo.

Judul Lampiran.

01-02-2011 Rp.540.000,

6.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.........

7.

...........

.................

..........

............

...........

...........

.................

.........

Ditetapkan di : ............................................. Pada tanggal : .............................................


KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda tangan dan Cap Instansi NAMA LENGKAP

Salinan sesuai dengan aslinya Karo Kepeg & Org

Tanda tangan Nama Lengkap

Keterangan: * Tabel fleksibel sesuai kebutuhan (portrait /landscape).


Otentikasi Salinan Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital.



16

FORMAT PETIKAN KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF Logo dan nama instansi yang telah dicetak.


Penomoran sesuai nomor Kep Induk

PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/…./.…/20…./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL


KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Menimbang Mengingat Memperhatikan

: : :

dsl dsl dsl

Konsideran tidak perlu ditulis lengkap.

MEMUTUSKAN Menetapkan


KESATU

: Mengangkat dalam jabatan baru Personel yang nama dan pangkat/golongannya tersebut dalam lampiran Keputusan ini, diangkat dalam jabatan baru sebagaimana tersebut dalam lajur 5 di belakang namanya, terhitung mulai tanggal tersebut pada lajur 7 serta diberi tunjangan jabatan sesuai dengan peraturan yang berlaku seperti tersebut pada lajur 8.

KEDUA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN : dsl PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan.

Kepada Yth. Dewi Tonglo Kompol/72120649 pada Biro Umum Settama BNN di Jakarta

Ditetapkan di : .............................. Pada tanggal : .............................. KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Cap/ttd GORIES MERE

Daftar Petikan Lampiran NO. 1 5.

NAMA 2 DEWI TONGLO

PANGKAT/GOL NRP/NIP 3 KOMPOL 72120649

JABATAN/UNIT ORGANISASI LAMA BARU 4 5 KSBG REN LOG

KSBG TU PIM

ESELON 6 IV-A

TMT

TUNJAB

KET

7

8

9

01-022011

Rp.540.000,

-

Untuk Petikan Sesuai dengan aslinya a.n. Karo Kepeg & Org

Tanda Tangan/Cap Instansi Nama Lengkap

Tabel lampiran yang dipetik untuk perorangan.



17

FORMAT PETIKAN KEPUTUSAN PERSONEL PERORANGAN (PENGANGKATAN CPNS)

PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/…./.…/20…./BNN

TENTANG PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Menimbang Mengingat Memperhatikan

: : :

Menetapkan KESATU

:

dst. dst. dst. MEMUTUSKAN: Calon Pegawai Negeri Sipil, nomor urut : ...... Nama : ............................... NIP : ............................... Tempat, tanggal lahir : ............................... Keputusan pengangkatan : Nomor ............... tanggal ........... CPNS TMT CPNS : ............................... Golongan ruang : ............................... Masa kerja golongan : ....... TH ....... BLN Gaji pokok : Rp. ........................ Unit Kerja : .............................. Surat Keterangan Tim Penguji Kesehatan : Nomor ......................... tanggal ...................... STTPL : Nomor ......................... tanggal ...................... terhitung mulai tanggal ..................... diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat ....................... golongan ruang ........ dengan masa kerja golongan ...... tahun ..... bulan dan diberikan gaji pokok sebesar Rp................... ditambah dengan penghasilan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEDUA

:

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya. SALINAN :

dst.

PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pada tanggal

Untuk Petikan yang sah a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Sekretaris Utama

Renmin

Bambang Abimanyu

: Jakarta : ..................................

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL ttd. GORIES MERE


18

LAMPIRAN I – C PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT PERINTAH BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

SURAT PERINTAH NOMOR: Sprin/…./…./20..../BNN 2 spasi Menimbang :

a. b.

Dasar

Kepada

:

:

1. 2.

1.

2.

Untuk

:

1. 2. 3. 4.

bahwa dalam rangka ............................…… dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah. bahwa………………………………………………………. ................................................dst. 2 spasi ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 2 spasi MEMERINTAHKAN 2 spasi Nama : ……………………………… Jabatan : ……………………………… 1,5 spasi Nama : ……………………………… Jabatan : ……………………………… 2 spasi ……………………………………………………………… 2 spasi ……………………………………………………….…….. 2 spasi …………………………………………………….……….. 2 spasi dan seterusnya. 3 spasi



Memuat peraturan/dasar ditetapkannya Surat Perintah.

Daftar pejabat yang menerima perintah.

Memuat substansi arahan yang diperintahkan.


Dikeluarkan di : ………….……….. Pada tanggal : ………….……….. 0,5 spasi Nama Jabatan

Tembusan: 0,5 spasi 1. .......................... 2. ..........................

Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 – 4 spasi Nama Lengkap

Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital.


19

LAMPIRAN I – C1 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT PERINTAH (KOLEKTIF) BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

SURAT PERINTAH NOMOR: Sprin/…./…./20.…/BNN 2 spasi Menimbang :

Dasar

:

a. bahwa dalam rangka ............................…… dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah. b. bahwa………………………………………………………. ................................................dst. 2 spasi 1. ……………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………… 2 spasi MEMERINTAHKAN 2 spasi

Kepada

:

Untuk

:

NAMA, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI 2 spasi 1. di samping melaksanakan tugas dan jabatannya seharihari agar melaksanakan tugas sebagai………………; 1 spasi 2. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaikbaiknya dengan unsur terkait………….……..; 1 spasi 3. melaporkan hasil pelaksanaannya kepada …….………..; 1 spasi 4. melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab. 3 spasi Dikeluarkan di : ………….……….. Pada tanggal : ………….……….. 0,5 spasi Nama Jabatan

Tembusan: 0,5 spasi 1. .......................... 2. ..........................

lurus




Memuat peraturan/dasar ditetapkannya Surat Perintah.


Memuat substansi arahan yang diperintahkan.





20

FORMAT SURAT PERINTAH (KOLEKTIF) LAMPIRAN SURAT PERINTAH KEPALA BNN NOMOR : SPRIN / /XII/ 2011 TANGGAL : DESEMBER 2011


DAFTAR NAMA PEJABAT YANG TERLIBAT DALAM SUSUNAN PANITIA PADA ACARA…………………… HARI………..TANGGAL…………DI………………………

No

Nama

Jabatan

Kesatuan

Keterangan

1

2

3

4

5

Penomoran sesuai nomor sprin induknya.

Memuat substansi yang dipeintahkan.


1. 2. 3. 4. 5. dst

Dikeluarkan di : ………….……….. Pada tanggal : ………….……….. 0,5 spasi Nama Jabatan Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 – 4 spasi Nama Lengkap



Catatan : Format dapat disusun secara vertikal/horizontal, disesuaikan lebar kolom.

Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penanda tanganan.



21


FORMAT SURAT TUGAS (Khusus untuk penugasan personil yang non organik BNN) BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

SURAT TUGAS Nomor: Sgas.…/.…/20..../BNN 2 spasi

Menimbang :

Dasar

Kepada

Untuk

:

:

:

bahwa dalam rangka mengikuti ………………………… dipandang perlu mengeluarkan Surat Tugas. 2 spasi 1. ……………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………… 2 spasi MENUGASKAN 2 spasi 1. Nama : ……………………………… Jabatan : ……………………………… 1,5 spasi 2. Nama : ……………………………… Jabatan : ……………………………… 2 spasi 1. Mengikuti /mewakili……………………………………… 1 spasi 2. ……………………………………………………….…….. 1 spasi 3. melaksanakan tugas ini dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.

3 spasi Dikeluarkan di : ………….……… Pada tanggal : ………….……… 0,5 spasi Nama Jabatan

Tembusan: 0,5 spasi 1. .......................... 2. ..........................



Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Memuat peraturan/dasar ditetapkannya Surat Tugas.

Daftar Personel non organik yang menerima tugas.

Memuat substansi arahan yang ditugaskan.




22

LAMPIRAN I - D PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT NOTA DINAS BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA 2 spasi NOTA DINAS NOMOR: B/ND- .…/..../20.…/Satker 2 spasi Kepada Dari Perihal Tanggal

1.

2.

3.

: Yth. Sekretaris Utama BNN 2 spasi : Kepala Biro Umum Settama BNN 2 spasi : …………………………. 2 spasi : …………………………..

3 spasi Rujukan Surat ............................................................................. ..................................................................................................... ................................. 2 spasi Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, ........................... ................................. : a. .................................; awal kalimat menggunakan huruf kecil b. .................................. akhir kalimat tanda titik 2 spasi ..................................................................................................... ..................................................................................................... ................................. 3 spasi

… Kepala Biro Umum

Tembusan: 0,5 spasi 1. ……………... 2. ……………...

Tanda Tangan 3 – 4 spasi Bontor Hutapea

Nama instansi BNN tanpa logo.


Memuat laporan pemberitahu an, pernyataan, atau permintaan yang sifatnya rutin, berupa catatan ringkas. Nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital dan tidak dibubuhi cap dinas.

Keterangan: - Nota-Dinas hanya digunakan dalam satuan organisasi BNN, tidak diperbolehkan untuk keluar instansi BNN. - Rujukan dicantumkan sesuai dengan pokok surat.


23

LAMPIRAN I – D1 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT MEMORANDUM Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim.

MEMORANDUM NOMOR: .…/.…/..../.... 2 spasi Kepada : Yth. ……………………. 2 spasi Dari : ………………………… 2 spasi Perihal : …………………………. 2 spasi Tanggal : ………………………….. 0,5 spasi

…

3 spasi 1. ....................................................................................................... ....................................................................................................... ................................. 2 spasi 2. ....................................................................................................... ....................................................................................................... ................................. 2 spasi 3. ....................................................................................................... ....................................................................................................... ................................. 3 spasi

Tembusan: 0,5 spasi 1. ……………... 2. ……………...

Nama Jabatan Tanda Tangan 3 – 4 spasi Nama Lengkap

Memuat materi yang bersifat mengingatkan suatu masalah atau menyampaikan peringatan, saran/ pendapat kedinasan.

Nama jabatan, dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital tidak dibubuhi cap dinas.


24

LAMPIRAN I - E PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT DINAS BNN BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

Nomor Sifat Lampiran* Perihal 2-3 spasi

: B/…/.…/20.…/BNN : ..................... : .................... : .....................

(Tempat),…(Tgl…,Bln…,Thn…)

Kepada

Kop surat berupa logo, nama, dan alamat lengkap BNN yang telah dicetak.

Tempat dan tanggal pembuatan surat.

Yth. ………………………… di 0,5 - 1 spasi ………………………….......

Alamat tujuan yang ditulis di bagian kiri.

3 spasi

1.

2.

3.

4.

Rujukan ………..... (Alinea Pembuka) .......................................…...... ............................................................................................................. 1 spasi Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, …………...... (Alinea Isi) .......................................……….............................................................. 1 spasi Berkaitan dengan butir satu dua di atas, ……………… (Alinea Isi) ..................................……...................................................: a. ......................................; awal kalimat menggunakan huruf kecil b. ....................................... akhir kalimat tanda titik 1 spasi Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. (Alinea Penutup)

Isi surat.

3 spasi a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Deputi Rehabilitasi Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 – 4 spasi Tembusan: (tanpa Yth)...... lurus --------> dr. Kusman Suriakusumah 0,5 spasi 1. Kepala BNN. 2. ……………...



25

LAMPIRAN I – E1 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT DINAS SATKER UPT TERAPI DAN REHABILITASI LIDO BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA UPT TERAPI DAN REHABILITASI Jalan Hr Edi Sukma Km 21 Lido Desa Wates Jaya* Kabupaten Cigombong Lido Bogor Telepon : (62-251) 8220928, 8220926 Faksimili : (62-251) 8220875, 82208949 Email : [email protected] Website : www. bnn.go.id

Nomor Lampiran* Perihal

: B/…./…./20…./… : .................... : .....................


Kop surat berupa logo, nama, dan alamat lengkap BNN yang telah dicetak.


Kepada Yth. ………………………… di ………………………….......

1.

Rujukan……………..... (Alinea Pembuka) .......................................… ..............................................................................................................

2.

Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, ………………………...... (Alinea Isi) .....................................……….... ..............................................................................................................

3.


Isi surat.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih……(Alinea Penutup).

a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Ka UPT T&R Tangan dan Cap Instansi Tembusan: 1. ……………... 2. ……………...

Yunis Farida O.T.



26


FORMAT SURAT DINAS BNNP BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PROVINSI SULAWESI SELATAN

BNNP SULSEL Nomor Lampiran* Perihal

Jl. ........................................................................................ ............................................................................... Telepon : ............................................... Faksimili : ............................................................ Email : ........................ Website : ............................

: B/…./…/20…/BNNP : .................... : .....................

Kop surat berupa logo, nama, dan alamat lengkap BNNP yang telah dicetak.

(Tempat),…(Tgl…,Bln…,Thn…) Tempat dan tanggal pembuatan surat.

Kepada Yth. ………………………… di ………………………….......

1.

Rujukan………………………..... (Alinea Pembuka)....................... ................................................................................

2.

………………………...... (Alinea Isi) ......................................….... ........................................................................................................

3.

………………………..... (Alinea Penutup) ..............................….... ........................................................................................................

Kepala BNNP Sulawesi Selatan Tanda Tangan dan Cap Instansi Tembusan: 1. ……………... 2. ……………... 3. ……………...

Nama Lengkap


Isi surat.



27


FORMAT SURAT DINAS BNNK/Kota BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN / KOTA TANA TORAJA Jl. ......................................................................................... Telepon : ............................................... Faksimili : ............................................................ Email : ........................ Website : ............................

BNNK TATOR Nomor Lampiran* Perihal

: B/…/…/20…/BNNK/Kota :.................... :.....................

Kop surat berupa logo, nama, dan alamat lengkap BNNK/Kota yang telah dicetak.

(Tempat),…(Tgl…,Bln…,Thn…) Tempat dan tanggal pembuatan surat.

Kepada Yth. ………………………… di ………………………….......

1.

Rujukan………………………..... (Alinea Pembuka)...................... ................................................................................

2.

………………………...... (Alinea Isi) ......................................….... ........................................................................................................

3.

………………………..... (Alinea Penutup) ..............................….... ........................................................................................................

Kepala BNNK Tana Toraja Tanda Tangan dan Cap Instansi Tembusan: 1. ……………... 2. ……………... 3. ……………...

Nama Lengkap




28

LAMPIRAN I – F PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT UNDANGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

Nomor Lampiran* Perihal

: B/UND-…/…/20…/BNN :.................... :.....................



Kepada Yth. ………………………… di ……………………….......

1.

………………………..... (Alinea Pembuka) .......................................… .............................................................................................................. ..............................

2.

..................................................................................................... pada hari/tanggal : ................... waktu : pukul ......... tempat : ................... acara : .......................................................... pakaian : ...........................................................

3.

……………………….... (Alinea Penutup) ..................................……..... ...............................................................................................................

a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Deputi Pencegahan Tanda Tangan dan Cap Instansi Tembusan: 1. Kepala BNN 2. ……………... 3. ……………...

Kop surat berupa logo, nama BNN, dan alamat lengkap yang telah dicetak.

Yappi W. Manafe

Alamat tujuan yang ditulis di bagian kiri. Apabila jumlahnya cukup banyak dapat dibuat pada daftar lampiran.



29

LAMPIRAN I – F1 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN


LAMPIRAN SURAT ................... NOMOR : ……………….. TANGGAL : .………………..

DAFTAR PEJABAT YANG DIUNDANG 1. ………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………. 4. ………………………………………………………………………………. 5. ………………………………………………………………………………. 6. ………………………………………………………………………………. 7. ………………………………………………………………………………. 8. ………………………………………………………………………………. 9. ………………………………………………………………………………. 10. ……………………………………………………………………………….

a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Deputi Pencegahan Tanda Tangan dan Cap Instansi Yappi W. Manafe


30

LAMPIRAN I – F2 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT KARTU UNDANGAN

NAMA JABATAN …………………………………….. mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara/i pada acara ...................................................................................... ................................................................................ .........................................................................

hari..........., (tanggal)........, pukul......................WIB bertempat di ..........................

 Harap hadir 30 menit sebelum acara dimulai dan undangan dibawa.  Harap jawaban …………………………….

Pakaian Wanita : ........ Pria : ........ TNI/Polri : ........


31

LAMPIRAN I – G PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT KUASA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

SURAT KUASA NOMOR: …./…./…./20..../BNN

Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama :

……………………………………………..

Jabatan:

……………………………………………..

Alamat :

……………………………………………..

memberi kuasa kepada Nama :

……………………………………………..

Jabatan :

……………………………………………..

Alamat :

……………………………………………..

untuk……………….………………………………………………………………… ……………………………………..……………………………………………….. Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, …………………………….. Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Tanda Tangan

Materai dan Tanda Tangan

Nama Lengkap

Nama Lengkap

Memuat identitas yang memberikan kuasa.

Memuat pernyataan tentang pemberian wewenang kepada pihak lain untuk melakukan suatu tindakan tertentu.



LAMPIRAN I – G1 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

32

FORMAT SURAT KUASA UNTUK PENANDATANGANAN MOU

MENTERI LUAR NEGERI REPUBLIK INDONESIA

SURAT KUASA NOMOR: …/…/…/… Yang bertanda tangan di bawah ini, …… (nama pejabat)…..,, Menteri Luar Negeri Republik Indonesia, memberi kuasa penuh kepada

Nama Pejabat Jabatan (Kepala/Sestama)

Untuk menandatangani atas nama pemerintah Republik Indonesia, Nota Kesepahaman antara Pemerintah (Provinsi/Kota/dsb.) ...............Republik Indonesia dan Pemerintah ...... asing/negara sahabat...... mengenai kerja sama ...........(bidang) .................... Sebagai bukti, surat kuasa ini saya tanda tangani dan saya bubuhi materai di Jakarta pada tanggal...... bulan ..... tahun dua ribu .....

Tanda Tangan Stempel

Nama Menteri Luar Negeri Republik Indonesia


LAMPIRAN I – G2 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

33

FORMAT SURAT KUASA UNTUK PENANDATANGANAN MOU (DALAM BAHASA INGGRIS)

MINISTER FOR FOREIGN AFFAIRS REPUBLIC OF INDONESIA

FULL POWERS The undersigned, ……(nama pejabat) ……., Minister for Foreign Affairs of the Republic of Indonesia, fully authorizes

Name of Official Jabatan (Kepala/Sestama)

To sign on behalf of the Government of the Republic of Indonesia, the Memorandum of Understanding between the Government of ...............Republic of Indonesia and Government ….... asing/Negara sahabat...... concering ...........(bidang) cooperation. In witness where of, I have signed and sealed this Full Powers in Jakarta on this...... day of ..... in the year two thousand…….

Signature

Tanpa Cap

Name of the Minister for Foreign Affairs of the Republic of Indonesia


34

LAMPIRAN I - H PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT BERITA ACARA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

BERITA ACARA NOMOR: BA/…./.…/20..../BNN


Pada hari ini, ……., tanggal……,bulan….tahun….. kami masing-masing : 1. Nama : ……………………………….…….. Pangkat/Golongan : ……………………………….…….. NRP/NIP : ……………………………….…….. Jabatan : ……………………………….…….. Selanjutnya disebut pihak pertama

Memuat identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.

dan 2. Nama : ……………………………….…….. Pangkat/Golongan : ……………………………….…….. NRP/NIP : ……………………………….…….. Jabatan : ……………………………….…….. Selanjutnya disebut pihak kedua, telah melaksanakan ............................. .................................................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan………………

Memuat kegiatan yang dilaksanakan.

Kota sesuai dengan alamat instansi.

Dibuat di : ............................

Pihak Kedua

Pihak Pertama

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui/mengesahkan Nama Jabatan Tanda Tangan Nama Lengkap

Tanda tangan para pihak dan para saksi.


35

LAMPIRAN I – I PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT TELEGRAM BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

SURAT TELEGRAM DARI

: KA BNN

KEPADA

: 1. PARA KA BNNP 2. PARA KA BNNK/KOTA

TEMBUSAN : 1. 2. 3. 4.

DERAJAT : KILAT KLASIFIKASI : BIASA

KA BNN SESTAMA IRTAMA PARA DEPUTI

NOMOR: ST/…./..../20..../BNN

TGL: ................ DENGAN ANGKA

AAA TTK REF ..............................................................TTK BBB TTK SEHUB DGN REF TSB DI ATAS KMA DGN INI ...................TTK CCC TTK ..............................................................................SBB TTK DUA SATU TTK DUA TTK

.......................................................................TTK ............................................................TTK DUA AA TTK .............................................TTK BB TTK .............................................TTK SATU TTK .................................................TTK DUA TTK .................................................TTK A TTK ...................................TTK B TTK ...................................TTK SATU TTK .......................TTK DUA TTK .......................TTK

DDD TTK DUM

TTK HBS AN KA BNN SESTAMA

BAMBANG ABIMANYU Keterangan: *Tembusan sesuai dengan alamat yang dituju dan tidak dituliskan sebagai laporan.


36

LAMPIRAN I – I 1 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT TELEGRAM BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

SURAT TELEGRAM RAHASIA DARI

: KA BNN

KEPADA

: 1. PARA KA BNNP 2. PARA KA BNNK/KOTA

TEMBUSAN : 1. 2. 3. 4.

DERAJAT : KILAT KLASIFIKASI : RAHASIA

KA BNN SESTAMA IRTAMA PARA DEPUTI

NOMOR: STR/…./..../20..../BNN

TGL: ................ DENGAN ANGKA

AAA TTK REF ..............................................................TTK BBB TTK SEHUB DGN REF TSB DI ATAS KMA DGN INI ...................TTK CCC TTK ..............................................................................SBB TTK DUA SATU TTK DUA TTK

.......................................................................TTK ............................................................TTK DUA AA TTK .............................................TTK BB TTK .............................................TTK SATU TTK .................................................TTK DUA TTK .................................................TTK A TTK ...................................TTK B TTK ...................................TTK SATU TTK .......................TTK DUA TTK .......................TTK

DDD TTK DUM

TTK HBS AN KA BNN SESTAMA

BAMBANG ABIMANYU

Keterangan: * Tembusan sesuai dengan alamat yang dituju dan tidak dituliskan sebagai laporan.


37

LAMPIRAN I - J PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN Nomor : SMP/..../..../20..../BNN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: : : :

..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama, NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: ..................................................... : ..................................................... : .....................................................

Berdasarkan Keputusan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor : SK ..../..../.... tanggal ... ... ..., telah diangkat dalam jabatan Kepala ............... pada ............... di ..............., dan telah dilantik oleh ............... pada tanggal ... ... ... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ............... di ...............

Nama Tempat, Tanggal Yang Membuat Pernyataan, (Tanda Tangan dan Cap Instansi) Tembusan : 1. Kepala BKN ............... 2. Bendahara .................

Nama Lengkap NIP/NRP


38

LAMPIRAN I - K PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : SMT/..../..../20..../BNN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama, NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: ..................................................... : ..................................................... : .....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama, NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: ..................................................... : ..................................................... : .....................................................

yang diangkat berdasarkan Keputusan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor : SK ..../..../.... tanggal ... ... ..., terhitung mulai tanggal ............... telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala ............... dan diberi tunjangan jabatan sebesar Rp ............... (...............) terhitung mulai tanggal ............... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ............... di ...............

Nama Tempat, Tanggal Yang Membuat Pernyataan, (Tanda Tangan dan Cap Instansi)

Tembusan : 1. Kepala BKN ............... 2. Bendahara .................

Nama Lengkap NIP/NRP ................................


39

LAMPIRAN I - L PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN NOMOR : SMJ/..../..../20..../BNN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: : : :

..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: : : :

..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

Pada tanggal .........., .........., .........., telah menduduki jabatan Kepala ............... pada ............... berdasarkan Keputusan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor : SK ..../..../.... Berdasarkan Surat Edaran Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Nomor : SK ..../..../.... Sdr. ............... berhak menerima tunjangan jabatan struktural sebagai Kepala ............... pada ............... sebesar Rp ............... (...............) sebulan terhitung mulai tanggal ............... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ............... di ...............

Nama Tempat, Tanggal Yang Membuat Pernyataan, (Tanda Tangan dan Cap Instansi) Tembusan : 1. Kepala BKN .............. 2. Bendahara .................

Nama Lengkap NIP/NRP ................................


40

LAMPIRAN I - M PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

SERTIFIKAT Nomor : ST/..../..../20..../BNN

Kepala Badan Narkotika Nasional, menyatakan bahwa : Nama NIP/NRP Tempat, tanggal lahir Jabatan Unit Kerja

: : : : :

..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... TELAH MENGIKUTI :

......................................................................................................................................... ................................ tahun ..................... yang diselenggarakan oleh ..................... dari tanggal ..................... sampai dengan .....................

Nama Tempat, Tanggal Kepala Badan Narkotika Nasional Pas Foto (3 x 4)

Tanda Tangan dan Cap Gories Mere


41

LAMPIRAN I - N PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

KARTU TAMU BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KARTU TAMU Guest Form

1. Nama Name

: ................................................................................................

2. Instansi Company

: ................................................................................................

3. Jabatan Position

: ................................................................................................

4. Alamat Address

: ................................................................................................

5. Perihal Subject

: ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

Nama Tempat, Tanggal

Tanda Tangan

Nama


42

LAMPIRAN I - O PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

BERITA TELEPON


BERITA TELEPON Nomor : TLP./..../..../20..../BNN

Dari Untuk Hari, tanggal Waktu

: : : :

................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

Isi Berita : ........................................................................................................................................ ................................................................................................

Penerima Berita : Nama, NIP Jabatan

: ................................................................................................ : ................................................................................................

Tanda Tangan

: ......................................


43

LAMPIRAN I - P PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

PENGANTAR FAKSIMILI


PENGANTAR FAKSIMILI Nomor : FAKS./..../..../20..../BNN Kepada Dari Nomor Faksimili Tujuan Nomor / Tanggal Surat Hal Jumlah Halaman

: : : : : :

................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ............. (...................) lembar

Keterangan : ........................................................................................................................................ ................................................................................................

Petugas Pegirim : Nama, NIP Jabatan

: ................................................................................................ : ................................................................................................

Tanda Tangan

: ......................................


44

LAMPIRAN I - Q PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT KETERANGAN (BISA KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA DEPUTI BIDANG PENCEGAHAN Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

SURAT KETERANGAN Nomor: SKet/…./.…/20…./DeCegah Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Pangkat/ Golongan NRP/NIP Jabatan

: …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Pangkat/Golongan NRP/NIP Jabatan Dan seterusnya

: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… : ………………………………….

………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. ………………………………….

Jakarta, ………………… Pejabat Pembuat Keterangan Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap

Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Memuat identitas yang memberi keterangan.

Memuat identitas yang diberi keterangan. Memuat informasi mengenai suatu hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.



45

LAMPIRAN I – Q1 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT IZIN (BISA KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id 2 spasi SURAT IZIN Nomor: SI/…./…./20…./BNN 2 spasi Pertimbangan

:

Dasar

:

bahwa dalam rangka ........................................................... dipandang perlu mengeluarkan Surat Izin.

1. ......................................................................................... 2 spasi 2. ......................................................................................... 2 spasi MEMBERIKAN IZIN 2 spasi Kepada : Nama : ............... Pangkat/ Golongan : ............... NRP/NIP : ............... Jabatan : ............... Satker : ............... 2 spasi Untuk : duduk sebagai anggota pengurus ....................................... ............................... dengan ketentuan sebagai berikut: a. ................................................................ b. ................................................................ c. ................................................................ 2 spasi Surat izin ini untuk dilaksanakan dan diindahkan. 3 spasi

Tembusan: 1. .......................... 2. ..........................

Dikeluarkan di : ............................... Pada tanggal : ............................... 0,5 spasi a.n. Sekretaris Utama Badan Narkotika Nasional Karo Umum Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 – 4 spasi Bontor Hutapea


LAMPIRAN I – Q2 PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

46

FORMAT SURAT IZIN JALAN (KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBIK INDONESIA SEKRETARIAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id

2 spasi SURAT IZIN JALAN Nomor: SIJ/…./…./20..../BNN 2 spasi Diberikan Kepada: 2 spasi Nama 1,5 spasi dst Pangkat/NRP/NIP

: .................................................

Jabatan

: .................................................

Satker

: .................................................

Pengikut

: .................................................

Pergi dari

: .................................................

Tujuan ke

: .................................................

Keperluan

: .................................................

Berkendaraan

: .................................................

Berangkat tanggal

: .................................................

Kembali tanggal

: .................................................

Catatan

: .................................................

: .................................................

3 spasi

Dikeluarkan di : ............................... Pada tanggal : ............................... 0,5 spasi Sekretaris Utama Badan Narkotika Nasional

Tembusan: 1. .......................... 2. ..........................



47

LAMPIRAN I - R PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT SURAT PENGANTAR (BISA KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id ...(Tgl,Bln,Thn.)

Kepada



Yth. ………………………… di ………………………….......

Alamat tujuan yang dapat ditulis di bagian kiri.

3 spasi SURAT PENGANTAR Nomor : .…/.…/…/20.…/BNN 2 spasi 1 spasi No.

Isi

Banyaknya

Keterangan

Disampaikan dengan hormat untuk menjadi maklum. 3 spasi

Diterima tanggal.......................

Penerima Nama Jabatan Tanda Tangan

Nama Lengkap

Pengirim Nama Jabatan Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 – 4 spasi Nama Lengkap



48

LAMPIRAN I - S PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT PENGUMUMAN (BISA KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id 2 spasi PENGUMUMAN Nomor : Peng/…./…./20.…/BNN 2 spasi TENTANG ........................ 1,5 spasi ........................

3 spasi 1.


Judul pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital.

Rujukan : a.

Undang–Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.

b.

Peraturan Presiden Nomor Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional.

c.

Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan dan Strategi Nasional di Bidang Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba

Memuat alasan pengumuman yang menjadi dasar dan pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.

Tahun 20011-2015. 2.

3.

Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, ………………………………… ……………………………………………………………………………………… 1 spasi Demikian untuk dimaklumi. 3 spasi Dibuat di : ...................................... Pada tanggal : ...................................... 0,5 spasi Sekretaris Utama Badan Narkotika Nasional Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 – 4 spasi Bambang Abimanyu




49

LAMPIRAN I - T PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT LAPORAN (BISA KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA INSPEKTORAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871592, 80871593 Email : [email protected] Website : www.bnn.go.id 2- 3 spasi LAPORAN ...................................................................................... 2 spasi A.


Judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital.

Pendahuluan 2 spasi 1.

Umum

2 spasi Maksud dan Tujuan 2 spasi 3. Ruang Lingkup 2 spasi 4. Dasar 2 spasi Kegiatan yang Dilaksanakan ...................................................................................................................... ............................... 2 spasi ............................................................. Hasil yang Dicapai ...................................................................................................................... ............................... 2 spasi .............................................................. Simpulan dan Saran ...................................................................................................................... ................................. 2 spasi .............................................................. Penutup ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 3 spasi 2.

B.

C.

D.

E.

Dibuat di : .......................... Pada tanggal : .......................... 0,5 spasi Inspektur Utama Badan Narkotika Nasional Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 – 4 spasi Hertian A. Yunus

Memuat laporan tentang pelaksanaan tugas kedinasan.




50

LAMPIRAN I - U PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 15 TAHUN 2011 TANGGAL 30 DESEMBER 2011

FORMAT TELAAHAN STAF BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA TELAAHAN STAF 2 spasi TENTANG ………… 1,5 spasi ………… A.

Persoalan

B.

Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan. 2 spasi Praanggapan

C.

Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di masa mendatang. 2 spasi Fakta yang Memengaruhi

D.

Bagian fakta yang memengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan persoalan. 2 spasi Analisis

E.

Bagian ini memuat analisis praanggapan dan fakta terhadap persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta permecahannya atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan. 2 spasi Simpulan

F.

Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan, serta satu cara bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi. 2 spasi Saran Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi. 3 spasi Nama Pejabat Pembuat Telaahan Staf Tanda Tangan 3 – 4 spasi Nama Lengkap

Ditetapkan di : Pada tanggal :

Jakarta 30 Desember

2011

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Ttd. GORIES MERE

LAMPIRAN I (FORMAT SURAT DINAS) PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG TATA NASKAH DINAS

Recommend Documents