Lampiran I Nomor : UM.02.06-Ca/271 Tanggal : 11 Agustus 2016 Daftar Undangan ” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional V Tahun Anggaran 2016” Kepada Yth. A. NARASUMBER DAN PEMANDU NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NAMA Ir. Agus Ahyar, M.Sc Riche Noviasari, ST, M.Eng Sc Ir. Fitri Peranginangin,MM Novi Rindani, ST, MT Diah Suryaningtyas, SIP, MM Diah Prameswari, ST, M.Sc Henny Wardhani Simarmata, ST Ir. Danny Sutjiono Ir. Mohammad Ari Alam, M.Si Ir. Poppy Harsutiani Ir.Simon Djuangga Aan Juansah, ST Endang Sri Rejeki,SP,MM Teguh Sumiyarsa, SH Ir. Effendi Ir. Mulyatno Ahmad Rumnatandi, ST Herman U.R. Zogara, SP Paternus Yandinatus, SH Muhammad Anas, SE
JABATAN Ketua CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR Waka CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR Ka.Satker PAMBM Pamsimas, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah I, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah II, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah III, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Kelembagaan dan Pelatihan, DJCK Sustainability Program Advisor CD & Gender Specialist CMAC Water Supply & Sanitation CMAC TA Kelembagaan Wilayah I TA Kelembagaan Wilayah III Advisory Bidang Koordinasi Program Local Government Institusional and Training PM ROMS 5 PC NTB Bali QAS NTB Bali TC ROMS 5 QAS NTT FMS NTT
B. PESERTA PANITIA KEMITRAAN Pemerintah Daerah / SKPD selaku Panitia Kemitraan Kabupaten Lama (1 orang per instansi SKPD) dari: a. Bappeda b. Dinas Pekerjaan Umum c. Dinas Kesehatan d. BPMD PROVINSI/KABUPATEN
No
NAMA ANGGOTA
INSTANSI ASAL
1
Melkisedek Bely,S.Sos, Msi
Bappeda
2
Ign Mikha Saiputa, ST
Dinas PU
3
Sonny Binna, Amd, KL
Dinas Kesehatan
4
Marzuku Galeko, SE
BPMD
1
Milicheor R. Abanit Asa, S.Sos
Bappeda
2
Heribertus Mau, ST
Dinas PU
3
Narsi Narus, ST
Dinas Kesehatan
4
Beatrix Luan, SE, MM
BPMD
1
Felixius Wanda, SIP, MPA
Bappeda
2
Leni Fransiskus, ST, MT, ARS
Bappeda
3
Leonis Raldy Sani, ST
Dinas PU
4
Andreas Kristoper, S.Kep
Dinas Kesehatan
1
Bartolomeus Y. Monteiro,SP
Bappeda
2
Yudith Ina Tulit,ST
Dinas PU
3
Petrus I. Diaz W,Amd.Kesling
Dinas Kesehatan
4
Elizabeth L. Ola,S.Pt
BPMD
1
Febriantu I.Salukh, ST, MT
Bappeda
NUSA TENGGARA TIMUR 1
2
3
4
5
Alor
Belu
Ende
Flores Timur
Kupang
6
7
8
9
10
Lembata
Manggarai
Manggarai Barat
Manggarai Timur
Nagekeo
2
Thobias A.Messakh, ST, MT
Dinas PU
3
Absalom Faku, SKM
Dinas Kesehatan
4
Johanes Don Bosko
BPMD
1
Sahali, ST. MT
Bappeda
2
Fransiskus X. Wadu, SST
Dinas PU
3
Yohanes Maryanto, SKM
Dinas Kesehatan
4
Silveter Doni Sesa, S.Ip
BPMD
1
Marianus Y. Djelamu, S.Pt
Bappeda
2
Kondradus Kumat, ST
Dinas PU
3
Chistina Br. Tarigan, SKM
Dinas Kesehatan
4
Yohanis Waka
BPMD
1
Ir. Alexander S.S. Kelang,ST
Bappeda
2
Solus Y. Rafael,ST,MT
Dinas PU
3
Makarius Ngganggu,SKM
Dinas Kesehatan
4
Silvester Agung
BPMD
1
Zakaria A. Kedang, ST
Bappeda
2
Maria O. Ima Raydais, ST
Dinas PU
3
I Made Kawi Sutama
Dinas Kesehatan
4
Fransiskus Siman, S.Ip
BPMD
1
Hasniati, SP
Bappeda
2
Hyeronimus N. Rosok, ST
Dinas PU
3
Maria Theresia Toyo
Dinas Kesehatan
4
Rofinus Waka
BPMD
11
12
13
14
15
16
Rote Ndao
Sabu Raijua
Sikka
Sumba Barat
Sumba Barat Daya
Sumba Tengah
1
Yonathan Langke, S.IP, M.Si
Bappeda
2
Jacob F. Nunuhitu, ST
Dinas PU
3
Poltje I.W. Daud, A.Md.KL
Dinas Kesehatan
4
Jonathan Ferdinan Ufi, S.Sos
BPMD
1
Rubenson A. Banfatin, S.STP, MA
Bappeda
2
Melkianus Imanuel Neno, ST
Dinas PU
3
Yunus Do Hina
Dinas Kesehatan
4
Maria E.Radja Pono
BPMD
1
Theresia Clara Nini,ST
Bappeda
2
Yufrinalis M. Radjalewa, S.ST
Dinas PU
3
Maria B.H. Seda, Amd,Kes
Dinas Kesehatan
4
Blasius Blagin, ST
BPMD
1
Alfred Endro Weo Come, ST
Bappeda
2
Suparno
Dinas PU
3
Suko Winadi Laban
Dinas Kesehatan
4
Delsy Pandaka
BPMD
1
Oktavianus T.L. Bulu,S.Sos
Bappeda
2
Adrianus Lere Kaka, A.Md
Dinas PU
3
Dominggus Manna, A.Md
Dinas Kesehatan
4
Dappa Tuli,SE
BPMD
1
Marthen Umbu Bewa,S.Sos
Bappeda
2
Umbu Saramony,ST
Dinas PU
17
18
19
20
Sumba Timur
Timor Tengah Selatan
Timor Tengah Utara
Ngada
3
Anderias Fa, A.Md, Kep
Dinas Kesehatan
4
Simon S. Sabawali,SP
BPMD
1
Bertha Bale Ana Ndiha, S.Si, M.Si
Bappeda
2
Rudi Umbu Loly,ST
Dinas PU
3
Nofriana B.J. Kilimandu,S.KM
Dinas Kesehatan
4
Umbu Hunga L.Amahu,S.Sos
BPMD
1
Regiolinda Kase,ST
Bappeda
2
Djemi Pandie,ST
Dinas PU
3
Nahad S.E.Baunsele,SKM,MPH
Dinas Kesehatan
4
Thimotius Saekoko
BPMD
1
Egidius Sanam, S.ST
Bappeda
2
J. Robertus Ogom,ST
Dinas PU
3
Ni Made Kusminiati, SE
Dinas Kesehatan
4
Marianus S. Tuames,S.IP
BPMD
1
Emelinda Imam Mugi,ST
Bappeda
2
Maria Utomo Hermanus. ST
Dinas PU
3
Emerensiaba Tay
Dinas Kesehatan
4
Nango Hironimus
BPMD
1
Iwan Susanto P., SKM. MPA
Bappeda
2
Burhan, ST
Dinas PU
3
Muhammmad Farid, S.sos
Dinas Kesehatan
4
Syamsurizal, S.sos
BPMD
NUSA TENGGARA BARAT 1
Bima
2
3
4
5
6
Dompu
Lombok Tengah
Lombok Timur
Lombok Utara
Sumbawa
1
Ichwan Nur Qadim
Bappeda
2
Dewi Purnama
Dinas PU
3
Surawan
Dinas Kesehatan
4
Evi Sofiah
BPMD
1
Lalu Satria Utama, S.STP, M.Si
Bappeda
2
Suraje, ST
Dinas PU
3
Banding, SKM
Dinas Kesehatan
4
H. Sugianto, SIP
BPMD
1
Dra. Hj. Chandra Kurniati, M.Si
Bappeda
2
Anwar Pahri, ST
Dinas PU
3
Akhmad Daenuri, SKM
Dinas Kesehatan
4
Sadrin
BPMD
1
Ir. Irvan Suwarno
Bappeda
2
Edy Kurniawan, ST
Dinas PU
3
Samsul Bahri, S.Sos MM
Dinas Kesehatan
4
H. Syahbuddin, SE
BPMD
1
Khairuddin, SE. M.Si
Bappeda
2
Muttakin, ST
Dinas PU
3
A.A.N.K. Riadi, S.Km,M.Kes
Dinas Kesehatan
4
Ir. Ni Wayan Rusmayanti, M.si
BPMD
1
I Kadek Anom Dwi Paramita
Bappeda
BALI 1
Tabanan
2
Jembrana
2
Si Nyoman Sudana
Dinas PU
3
I Wayan Triana Suryanata
Dinas Kesehatan
4
I Gusti Ngurah Heru Maha Putra
BPMD
1
Sattriawan Sutjita Brata
Bappeda
2
I Nyoman Iwan Surya
Dinas PU
3
I Gst Bgs Ketut Oka Parwata
Dinas Kesehatan
4
I Dewa Komang Pariata
BPMD
Catatan : 1. Registrasi dan check in peserta dilaksanakan pada hari Senin, tanggal 22 Agustus 2016 dimulai pukul 14.00 WITA dengan menyerahkan : - Surat tugas dari instansi pengutus - Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi dan boarding pass. 2. Acara pembukaan dilaksanakan hari Senin, tanggal 22 Agustus 2016 pukul 19:30 WITA yang akan dibuka secara resmi oleh Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR 3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan materi dan uang saku untuk seluruh peserta selama acara berlangsung. 4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2 orang (rooms sharing). Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal. 5. Biaya transportasi udara dan/atau air serta darat menuju tempat pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku. Panitia mengganti biaya transportasi seluruh peserta dengan harga tiket ekonomi, diluar harga tersebut tidak dibiyai oleh panitia. 6. Peserta yang menggunakan transportasi udara dan/atau darat disarankan sudah memiliki tiket pergi-pulang (PP) 7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia, yaitu hari Rabu, tanggal 24 Agustus 2016 pukul 12.00 WITA.
Lampiran II Nomor : UM.02.06-Ca/271 Tanggal : 11 Agustus 2016 ” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional V Tahun Anggaran 2016”
JADWAL AGENDA SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL V TAHUN ANGGARAN 2016
WAKTU
TOPIK
Senin, 22 Agustus 2016 12.00 - 14.00 Check in peserta 18.00 – 19.30 19.30 – 20.00 Pembukaan: - Laporan Panitia - Sambutan Pembukaan 20.00 – 21.00 Panel Presentasi: Gambaran Umum Program Pamsimas III Selasa, 23 Agustus 2016 08.00 – 10.00 Panel Presentasi: Peran Pokja AMPL dalam Pencapaian Akses Universal di Kabupaten Tugas Pakem dalam Implementasi Program Pamsimas 10.00 – 10.15 Desk Pembahasan Isu dan 10.15 – 12.00 Permasalahan pada: 1. Sosialisasi Program Pamsimas III 12.00 – 13.00 13.00 – 15.30 2. Pemilihan Calon Desa Sasaran 15.30 – 16.00 3. Evaluasi RKM dan Pengusulan 16.00 – 18.00 Shortlist Desa Sasaran. 18.00 – 19.30 Rabu, 24 Agustus 2016 08.00 – 10.00
Penyusunan Rencana Kerja Pakem 2016
10.00 – 10.30 10.30 – 11.30 11.30 - 13.00
NARASUMBER
PEMANDU
Panitia ISHOMA Satker PAMBM Direktur PSPAM CPMU PU&Kemenkes
KI Koordinasi Program
PPK Satker PAMBM
Bappenas CPMU PU
PPK Satker PAMBM
REHAT
CPMU PU ISHOMA CPMU PU REHAT CPMU PU
CMAC / SEKNAS CMAC / SEKNAS CMAC / SEKNAS
ISHOMA CPMU PU
CMAC / SEKNAS
REHAT Penutupan: - Laporan Panitia dan Pembacaan Kesepakan Hasil Sosialisasi - Sambutan Penutupan Check Out
Satker PAM BM Direktur PSPAM
Panitia
LEMBAR KONFIRMASI
SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL V TAHUN ANGGARAN 2016 Hotel Sanur Paradise Plaza – Denpasar 22 - 24 Agustus 2016
NAMA
: ……………………………………………………….……………..
JABATAN
: …………………………………………………………….………..
INSTANSI
: …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….………..
ALAMAT INSTANSI
: …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….………..
TELEPON
: …………………………………………………………….………..
FAX
: …………………………………………………………….………..
HP
: …………………………………………………………….………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL V TAHUN ANGGARAN 2016 YANG DILAKSANAKAN HARI SENIN - RABU TANGGAL 22 - 24 AGUSTUS 2016. …………………………., …….. AGUSTUS 2016
TTD
………………………………….
* : coret yang tidak perlu
