Lampiran I Nomor : UM.02.06-Ca/275 Tanggal : 11 Agustus 2016 Daftar Undangan ” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional I Tahun Anggaran 2016” Kepada Yth. A. NARASUMBER DAN PEMANDU NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
NAMA Ir. Agus Ahyar, M.Sc Riche Noviasari, ST, M.Eng Sc Ir. Fitri Peranginangin,MM Novi Rindani, ST, MT Diah Suryaningtyas, SIP, MM Diah Prameswari, ST, M.Sc Henny Wardhani Simarmata, ST Ir. Danny Sutjiono Ir. Mohammad Ari Alam, M.Si Ir. Poppy Harsutiani Ir.Simon Djuangga Aan Juansah, ST Endang Sri Rejeki,SP,MM Teguh Sumiyarsa, SH Ir. Bambang Sigit Purnomo Ir. Misdar Putra, MT Erwalis, S.Sos, M.Si Petrizal,ST, MT Ir. Bera Saltono
JABATAN Ketua CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR Waka CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR Ka.Satker PAMBM Pamsimas, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah I, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah II, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah III, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Kelembagaan dan Pelatihan, DJCK Sustainability Program Advisor CD & Gender Specialist CMAC Water Supply & Sanitation CMAC TA Kelembagaan Wilayah I TA Kelembagaan Wilayah III Advisory Bidang Koordinasi Program Local Government Institusional and Training PM ROMS I PC Sumatera Barat QAS Riau - Kepri PC Aceh – Sumatera Utara QAS Sumatera Barat
B. PESERTA PESERTA PUSAT NO NAMA 1
Ir. Edison Panjaitan, M.Si
2
Endang Basuni, SH
3
H. Anang Sudiana, SE, MM
INSTANSI ASAL Waka CPMU Pamsimas, Ditjen Bina Bangda Kementerian Dalam Negri Waka CPMU Pamsimas, Ditjen Bina Pemdes Kementerian Dalam Negri Waka CPMU Pamsimas, Ditjen PPMD Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
PANITIA KEMITRAAN Pemerintah Daerah / SKPD selaku Panitia Kemitraan Kabupaten Lama (1 orang per instansi SKPD) dari: a. Bappeda b. Dinas Pekerjaan Umum c. Dinas Kesehatan d. BPMD PROVINSI/KABUPATEN No NAMA ANGGOTA INSTANSI ASAL ACEH 1
2
3
Aceh Besar
Bireuen
Pidie
1
Agustiar
Bappeda
2
Muhammad Ikhsan
Dinas PU
3
Deni Yanefa
Dinas Kesehatan
4
Rahmad Aulia
BPMD
1
Saiful
Bappeda
2
Afrizal
Dinas PU
3
Rusli
Dinas Kesehatan
4
Dewi Triana
BPMD
1
Zulkifli
Bappeda
2
Budi Azrai
Dinas PU
3
Cut Maitriani
Dinas Kesehatan
4
Ridwan
BPMD
SUMATERA UTARA 1
2
3
4
Batubara
Dairi
Padang Lawas Utara
Pakpak Barat
1
Mhd. Solihati Harahap
Bappeda
2
Ilham Rambe
Dinas PU
3
Kartina Samosir
Dinas Kesehatan
4
Herwansyah
BPMD
1
Sahat Sinamo
Bappeda
2
Erwin Sitorus
Dinas PU
3
Nursita Sitanggang
Dinas Kesehatan
4
Tumpal Tinambunan
BPMD
1
Surtan Sotarduga Harahap
Bappeda
2
Dedy Ratno
Dinas PU
3
Sri Prihatin Harahap
Dinas Kesehatan
4
Batubara Irwansyah
BPMD
1
Saifan
Bappeda
2
Tetap Lingga
Dinas PU
3
Bobby Padang
Dinas Kesehatan
4
Sohmi Plitan Teolinda
BPMD
1
Nelfendri
Bappeda
2
Yusdi Gafar
Dinas PU
3
Halim wajdi
Dinas Kesehatan
4
Elfi Suyenti
BPMD
SUMATERA BARAT 1
Agam
2
3
4
5
6
7
Dharmasraya
Kepulauan Mentawai
Lima Puluh Kota
Padang Pariaman
Pasaman
Pasaman Barat
1
Ir. Hj., Mana
Bappeda
2
Gusmira, ST
Dinas PU
3
Setia Budi, SKm
Dinas Kesehatan
4
Syamsurijal,S.Pdi
BPMD
1
Nazipah, S.Ag
Bappeda
2
Rifki Eriawan, ST
Dinas PU
3
dr. Budi Andri, MKM
Dinas Kesehatan
4
Syawirman, AMK
BPMD
1
Mulyanis, ST
Bappeda
2
Sukri
Dinas PU
3
Desmawita, SP, MKM
Dinas Kesehatan
4
Taufanis DT. Badur
BPMD
1
Adek Magdalena
Bappeda
2
Ali Nurain
Dinas PU
3
Hj.basiar
Dinas Kesehatan
4
Junaidi
BPMD
1
Ridwan
Bappeda
2
U.M. Utama, SST,MT
Dinas PU
3
Wenny Thamsil, SKM
Dinas Kesehatan
4
Dilta Noprijum
BPMD
1
Efri Marliza, ST,MT
Bappeda
2
Rudianto
Dinas PU
3
Gusman Muhammad, AMKL
Dinas Kesehatan
8
9
10
11
12
RIAU
Pesisir Selatan
Sijunjung
Solok
Solok Selatan
Tanah Datar
4
Warlis, SH
BPMD
1
Drs. Zuharpen
Bappeda
2
Ir. Febrianes, MT
Dinas PU
3
Ade Gusman Indra, SKM
Dinas Kesehatan
4
Hardi, SE, MM, Ak
BPMD
1
Zulhelmi,SH
Bappeda
2
M.Edwar,S.ST
Dinas PU
3
Anny Nuryani,ST
Dinas Kesehatan
4
Drs.Zulni Asri
BPMD
1
Ardinal
Bappeda
2
Chandra Ulung
Dinas PU
3
Irwan Suhanda
Dinas Kesehatan
4
Bujang Latif
BPMD
1
Marsahmidi, SH MM
Bappeda
2
Mutia Farina, ST
Dinas PU
3
Ns. Elliasma, S.Keb
Dinas Kesehatan
4
drg. Hj. Aminah, MM
BPMD
1
Nazifah, SKM
Bappeda
2
Eri Fantori, S.ST
Dinas PU
3
Nini Delvina, SKM
Dinas Kesehatan
4
Dra. Poppy Azis
BPMD
1
2
3
4
5
6
Bengkalis
Indragiri Hilir
Indragiri Hulu
Kampar
Kepulauan Meranti
Kuantan Singingi
1
Ir. H Tajul Mudarris, ST
Bappeda
2
DR.Eng. M. Syahminan, ST.MT
Dinas PU
3
Edi Sudarto, SKM
Dinas Kesehatan
4
Raja Isiqomah, S.Pi
BPMD
1
Rista Sushanti, ST
Bappeda
2
Olpi Adriadi, ST
Dinas PU
3
Herman Mahat, SKM
Dinas Kesehatan
4
Dian Reza, SE
BPMD
1
Eko Agus Siswanto, ST
Bappeda
2
Heri Ferdian,ST
Dinas PU
3
Haryanto,SST,M.Sc
Dinas Kesehatan
4
Rendy Rozadin,ST
BPMD
1
Safri , S.Sos
Bappeda
2
Helmi Syarif, ST
Dinas PU
3
dr. Haryanti Deasy
Dinas Kesehatan
4
Zamhur, S.Ag. M.Si
BPMD
1
Arief Rahman Hakim, ST, MT
Bappeda
2
Fauzan Azima, ST, M.Si
Dinas PU
3
Dr. R. H. Riasari
Dinas Kesehatan
4
Fenny Utami, ST
BPMD
1
Ibnu Rusdi, ST
Bappeda
2
Hendra Wilis
Dinas PU
3
Yuliastati, SKM
Dinas Kesehatan
7
8
9
Pelalawan
Rokan Hulu
Siak
4
Yuhendrisal, SE
BPMD
1
Ananda Krisna,ST
Bappeda
2
Syaiful Azmi, ST
Dinas PU
3
Nana Dwiyana, SKM
Dinas Kesehatan
4
Rusli, ST
BPMD
1
Afrizal, MIP
Bappeda
2
Hadiyanto, SE
Dinas PU
3
Untung Nasution, SKM
Dinas Kesehatan
4
Yurniziarti, SE
BPMD
1
Anton Fitriadi
Bappeda
2
NovriI lham
Dinas PU
3
Margaret
Dinas Kesehatan
4
Amzirman
BPMD
1
Ahmadi, S.Pi, M.Si
Bappeda
2
M. Almansyah
Dinas PU
3
Rachmadi, S.Si.Apt
Dinas Kesehatan
4
Alpian, S.Pi
BPMD
1
Herman, ST
Bappeda
2
Heri Kuswandi, ST
Dinas PU
3
Dede Arti, S.Ip
Dinas Kesehatan
4
Marlina, S.Ip
BPMD
KEPULAUAN RIAU 1
2
Karimun
Natuna
3
Kepulauan Anambas
1
Debi Siantara, ST
Bappeda
2
Sunuhadi Yoni, ST
Dinas PU
3
Dian Tamalia, S.SKM
Dinas Kesehatan
4
Supriadi, Z
BPMD
Catatan : 1. Registrasi dan check in peserta dilaksanakan pada hari Kamis, tanggal 18 Agustus 2016 dimulai pukul 14.00 WIB dengan menyerahkan : - Surat tugas dari instansi pengutus - Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi dan boarding pass. 2. Acara pembukaan dilaksanakan hari Kamis, tanggal 18 Agustus 2016 pukul 19:30 WIB yang akan dibuka secara resmi oleh Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR 3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan materi dan uang saku untuk seluruh peserta selama acara berlangsung. 4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2 orang (rooms sharing). Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal. 5. Biaya transportasi udara dan/atau air serta darat menuju tempat pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku. Panitia mengganti biaya transportasi seluruh peserta dengan harga tiket ekonomi, diluar harga tersebut tidak dibiyai oleh panitia. 6. Peserta yang menggunakan transportasi udara dan/atau darat disarankan sudah memiliki tiket pergi-pulang (PP) 7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia, yaitu hari Sabtu, tanggal 20 Agustus 2016 pukul 12.00 WIB.
Lampiran II Nomor : UM.02.06-Ca/275 anggal : 11 Agustus 2016 ” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional I Tahun Anggaran 2016”
AGENDA SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL I TAHUN ANGGARAN 2016 JADWAL
WAKTU
TOPIK
Kamis, 18 Agustus 2016 12.00 - 14.00 Check in peserta 18.00 – 19.30 19.30 – 20.00 Pembukaan: - Laporan Panitia - Sambutan Pembukaan 20.00 – 21.00 Panel Presentasi: Gambaran Umum Program Pamsimas III Jumat, 19 Agustus 2016 08.00 – 10.00 Panel Presentasi: Peran Pokja AMPL dalam Pencapaian Akses Universal di Kabupaten Tugas Pakem dalam Implementasi Program Pamsimas 10.00 – 10.15 Desk Pembahasan Isu dan 10.15 – 12.00 Permasalahan pada: 1. Sosialisasi Program Pamsimas III 12.00 – 13.00 13.00 – 15.30 2. Pemilihan Calon Desa Sasaran 15.30 – 16.00 3. Evaluasi RKM dan Pengusulan 16.00 – 18.00 Shortlist Desa Sasaran. 18.00 – 19.30 Sabtu, 20 Agustus 2016 08.00 – 10.00
Penyusunan Rencana Kerja Pakem 2016
10.00 – 10.30 10.30 – 11.30 11.30 - 13.00
NARASUMBER
PEMANDU
Panitia ISHOMA Satker PAMBM Direktur PSPAM CPMU PU&Kemenkes
KI Koordinasi Program
PPK Satker PAMBM
Bappenas CPMU PU
PPK Satker PAMBM
REHAT
CPMU PU ISHOMA CPMU PU REHAT CPMU PU
CMAC / SEKNAS CMAC / SEKNAS CMAC / SEKNAS
ISHOMA CPMU PU
CMAC / SEKNAS
REHAT Penutupan: - Laporan Panitia dan Pembacaan Kesepakan Hasil Sosialisasi - Sambutan Penutupan Check Out
Satker PAM BM Direktur PSPAM
Panitia
LEMBAR KONFIRMASI
SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL I TAHUN ANGGARAN 2016 Hotel Grand Inna Muara - Padang 18 – 20 Agustus 2016
NAMA
: ……………………………………………………….……………..
JABATAN
: …………………………………………………………….………..
INSTANSI
: …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….………..
ALAMAT INSTANSI
: …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….………..
TELEPON
: …………………………………………………………….………..
FAX
: …………………………………………………………….………..
HP
: …………………………………………………………….………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL I TAHUN ANGGARAN 2016 YANG DILAKSANAKAN HARI KAMIS - SABTU TANGGAL 18 – 20 AGUSTUS 2016. …………………………., …….. AGUSTUS 2016
TTD
………………………………….
* : coret yang tidak perlu
