Lampiran I Nomor : UM.02.06-Ca/260 Tanggal : 4 Agustus 2016 Daftar Undangan ” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional III Tahun Anggaran 2016” Kepada Yth. A. NARASUMBER DAN PEMANDU NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NAMA Ir. Agus Ahyar, M.Sc Riche Noviasari, ST, M.Eng Sc Ir. Fitri Peranginangin,MM Novi Rindani, ST, MT Diah Suryaningtyas, SIP, MM Diah Prameswari, ST, M.Sc Henny Wardhani Simarmata, ST Ir. Danny Sutjiono Ir. Mohammad Ari Alam, M.Si Ir. Poppy Harsutiani L.G. Joaquin Ir.Simon Djuangga Aan Juansah, ST Endang Sri Rejeki,SP,MM Teguh Sumiyarsa, SH Ir. Dessi Irdina Drs. Putra Adhari, MM Ir. Esfrizal Zulkifli, ST Ahmad Rustendi, SE
JABATAN Ketua CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR Waka CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR Ka.Satker PAMBM Pamsimas, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah I, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah II, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah III, DJCK Asisten CPMU Pamsimas Bidang Kelembagaan dan Pelatihan, DJCK Sustainability Program Advisor CD & Gender Specialist CMAC Water Supply & Sanitation CMAC Social Media and Communication Specialist TA Kelembagaan Wilayah I TA Kelembagaan Wilayah III Advisory Bidang Koordinasi Program Local Government Institusional and Training PM ROMS 3 PC Banten dan Kalimantan Tengah PC Jawa Barat QAS Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur QAS Jawa Barat
B. PESERTA PESERTA PUSAT NO NAMA 1
Ir. Edison Panjaitan, M.Si
2
Endang Basuni, SH
3
H. Anang Sudiana, SE, MM
INSTANSI ASAL Waka CPMU Pamsimas, Ditjen Bina Bangda Kementerian Dalam Negri Waka CPMU Pamsimas, Ditjen Bina Pemdes Kementerian Dalam Negri Waka CPMU Pamsimas, Ditjen PPMD Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
PANITIA KEMITRAAN Pemerintah Daerah / SKPD selaku Panitia Kemitraan Kabupaten Lama (1 orang per instansi SKPD) dari: a. Bappeda b. Dinas Pekerjaan Umum c. Dinas Kesehatan d. BPMD PROVINSI / KABUPATEN
No.
NAMA ANGGOTA
INSTANSI ASAL
JAWA BARAT 1
2
3
Bandung
Bandung Barat
Bekasi
1
Puni Seruni, ST., MT.
Bappeda
2
Rukman Rukmansyah, .Sos.,Msi.
Dinas PU
3
A.M. Hasanudin, S.Sos
Dinas Kesehatan
4
Titih Hayati
BPMD
1
Lia Yuliawati, ST., ML.
Bappeda
2
Yadi Suryadi, Amd
Dinas PU
3
Sudarsono, SKM
Dinas Kesehatan
4
Timmy Saputra, ST.
BPMD
1
Erni Juwita
Bappeda
2
Maktub
Dinas PU
3
Agus Mahmudin
Dinas Kesehatan
4
A. Ahyat
BPMD
4
5
6
7
8
9
Cirebon
Garut
Kuningan
Purwakarta
Subang
Sukabumi
1
Uus Sudrajat, ST
Bappeda
2
Endi Sudiah, ST
Dinas PU
3
Surachman, AMKL
Dinas Kesehatan
4
Sri Atmini, S.Pt
BPMD
1
Asep Oo Kosasih, ST., M.I.L
Bappeda
2
Gagan Firmansyah, A.Md.
Dinas PU
3
Istuti Kurniati, S.K.M., S.Sos.
Dinas Kesehatan
4
Wilianti Nurul Fitri, S.Sos.
BPMD
1
Wawan Setiawan, S.Hut.,MT
Bappeda
2
Nana Diana,ST
Dinas PU
3
Deden Suhandi
Dinas Kesehatan
4
Deden Kurniawan
BPMD
1
Drs. UU Safrullah, BE
Bappeda
2
Ryan Oktavia, ST,MM, MT
Dinas PU
3
Imam Munadjat P. S.Sos,Msi
Dinas Kesehatan
4
Suryana, SE
BPMD
1
Eka Rosdiman SE. MM
Bappeda
2
Ahmad Permadi
Dinas PU
3
Encep Kamaludin, Skm. Mkm
Dinas Kesehatan
4
Drs. Tatang Abdul Kudus, Msi
BPMD
1
Fajar Muhamad Akbar
Bappeda
2
Erna Sutrisna
Dinas PU
10
11
Sumedang
Tasikmalaya
3
Sukarya
Dinas Kesehatan
4
Diah Puspitasari, SIP.
BPMD
1
Taofik Hidayat, ST., M.IL
Bappeda
2
Dedi Kusnadi, S.Sos
Dinas PU
3
Ekki Riswandiyah, SKM
Dinas Kesehatan
4
Susi Rosita, AKS.
BPMD
1
Ano Gani Poniman, S.Pd.,M.Si
Bappeda
2
Ir. Ika Dahlika, MP
Dinas PU
3
Yusuf Rifai Romli, SKm.,M.Epid
Dinas Kesehatan
4
M. Nandang Suhendi
BPMD
1
Helmi Arief Gunawan
Bappeda
2
Deni Lesmana
Dinas PU
3
H.Juanda
Dinas Kesehatan
4
Opik Imanuddin
BPMD
1
R. Koesnandar, MT
Bappeda
2
Jamaludin, SE
Dinas PU
3
Yayat Hidayat, S.KM
Dinas Kesehatan
4
Cecep Samsu Hidayat, S.SOS
BPMD
1
Galih Indrajaya
Bappeda
2
Iim Rohimudin, ST, MM
Dinas PU
3
Maman Suratman, SKM
Dinas Kesehatan
4
Encep
BPMD
BANTEN 1
2
3
Lebak
Pandeglang
Serang
4
Tangerang
1
Erwin Mawandy, ST, M.Si
Bappeda
2
Ir. M.Zainuddin, ST
Dinas PU
3
Sri Indri Astuti, SKM, M.Kes
Dinas Kesehatan
4
Abdul Kadir, ST
BPMD
1
Susi Mariani S, ST
Bappeda
2
Jonnie, ST
Dinas PU
3
Bambang Edy Wijaksono
Dinas Kesehatan
4
Venny Yulinhar
BPMD
1
Tetti Sihotang
Bappeda
2
Said Abdurahman
Dinas PU
3
Herdardi
Dinas Kesehatan
4
Aulia Arif. SE
BPMD
1
Budi Dwi Pramono,ST
Bappeda
2
Donny Eko Nugroho.ST
Dinas PU
3
Hadi Santoso
Dinas Kesehatan
4
Daniel P.Manurung,S.IP
BPMD
1
Yugian Umpang, SE
Bappeda
2
Siani M Naiggolan, SP
Dinas PU
3
Ahmad Alfian, SKM, M.Si
Dinas Kesehatan
4
Siswono Adi Wibowo W., SP
BPMD
KALIMANTAN TENGAH 1
2
3
4
Kapuas
Kotawaringin Barat
Seruyan
Lamandau
KALIMANTAN BARAT
1
2
3
4
5
6
Bengkayang
Kayong Utara
Ketapang
Kubu Raya
Landak
Melawi
1
Yustina Ita Wurini
Bappeda
2
Uray Arya Wardhana, A.Md
Dinas PU
3
Florensius Gogol
Dinas Kesehatan
4
Elia Leni Mariana
BPMD
1
Tasfirani, MPD
Bappeda
2
Khairil Anwar,BE
Dinas PU
3
Erman Wahyu Hidayat, SSTP
Dinas Kesehatan
4
Poerbowo, S.AP. MSI
BPMD
1
H. Yusfansyah, S.SOS, MH
Bappeda
2
DRS. Aminollah
Dinas PU
3
Ismail, SKM, M.KES
Dinas Kesehatan
4
Gusti Endang Risono
BPMD
1
Sri Ratnanngsih, S. IP, MRSM
Bappeda
2
IR.Teddy Erwanto L/LSC
Dinas PU
3
DRS. Teguh Sembiring, APT
Dinas Kesehatan
4
Rini Kurnia, S.STP, MA
BPMD
1
Mardimo. SE. ME
Bappeda
2
Wahyu Budisatria, ST
Dinas PU
3
Suhandi, S. ST
Dinas Kesehatan
4
Sarimin
BPMD
1
AM.Hendra Gunawan,SP, M.ENG
Bappeda
2
Kanjin, AMD
Dinas PU
3
Heri Prasetyo
Dinas Kesehatan
7
8
9
10
11
Mempawah
Sambas
Sanggau
Sekadau
Sintang
KALIMANTAN SELATAN
4
Robertus Muas , A.MD
BPMD
1
Ibrahim, S.ST
Bappeda
2
Heri Susilo, ST
Dinas PU
3
Ngatmo, SKM
Dinas Kesehatan
4
DRA. Elly Kusuma Yati, M.SI
BPMD
1
Firmansyah, ST, MT
Bappeda
2
Zulkarnaen, ST, M.ENG
Dinas PU
3
Yuyun Wahyuni
Dinas Kesehatan
4
M. Ridwan
BPMD
1
Fahruzi, S.ST
Bappeda
2
Sukardi, ST
Dinas PU
3
Junaidi
Dinas Kesehatan
4
Sugio
BPMD
1
Hery Sukriadi, SE
Bappeda
2
Timhang Philip Nery
Dinas PU
3
Slamet, SKM
Dinas Kesehatan
4
Sugeng Siswanto
BPMD
1
Herkolanus, S.PSI. M.SI
Bappeda
2
IR. A.M. Yumarman
Dinas PU
3
DR. Kasino
Dinas Kesehatan
4
DRS. Maksimus, M.SI
BPMD
1
2
3
4
5
6
Balangan
Banjar
Barito Kuala
Hulu Sungai Selatan
Hulu Sungai Utara
Kotabaru
1
Naser Hanif
Bappeda
2
Budi Basuki Rahmadi
Dinas PU
3
Suriadi
Dinas Kesehatan
4
Mahyudin Nor
BPMD
1
M. Shadiq, SE
Bappeda
2
Hj. Norwardati
Dinas PU
3
Hj. Irmawati, SKM
Dinas Kesehatan
4
Ida Fitriani, SP
BPMD
1
Sugimin, SKM, Mkes
Bappeda
2
Zainal Hakim, ST
Dinas PU
3
M.Halimuddin, SKM,MPH
Dinas Kesehatan
4
Mardla Rizali,SIP
BPMD
1
Hj. Rakhmawati, ST, MT
Bappeda
2
Fajar Syabana, ST
Dinas PU
3
M. Arifin, SKM
Dinas Kesehatan
4
M. Akli, S.Sos
BPMD
1
M. Haridi
Bappeda
2
Ibnu Maulana
Dinas PU
3
Rusdiani
Dinas Kesehatan
4
M. Hasan
BPMD
1
M. Adi Noryanto, ST.MT
Bappeda
2
Heryawan Prasojo, ST
Dinas PU
7
8
9
10
Tabalong
Tanah Bumbu
Tanah Laut
Tapin
3
Rabiatul Adawiyah, SKM
Dinas Kesehatan
4
Mukhlis. S.Sos
BPMD
1
Samsu Alam, ST
Bappeda
2
Din Mahya Setiawan, ST
Dinas PU
3
H. Ahmad Rivai, SKM, M.Kes, M.Si
Dinas Kesehatan
4
Zahirsyah Manuar, BA
BPMD
1
Aidil Adha, SP
Bappeda
2
Amruddin,ST.
Dinas PU
3
Adventina, SKM
Dinas Kesehatan
4
Sri Aidiawati
BPMD
1
Orbit Setiawan N, SST
Bappeda
2
Achmad HAfani,A.Md
Dinas PU
3
Muhamad Noor, S.Sos
Dinas Kesehatan
4
Antonius Jaka RHS,SKM, M.KES
BPMD
1
H. Pajar Safari, S.Sos.
Bappeda
2
Syahruji
Dinas PU
3
Arif Supriadi, SKM
Dinas Kesehatan
4
Sayuti
BPMD
1
Sandi Pakan, ST
Bappeda
2
MarinusTibe, ST
Dinas PU
3
Misdi, SE
Dinas Kesehatan
4
Tatang Riduanto, SE
BPMD
KALIMANTAN TIMUR 1
Kutai Barat
Catatan : 1. Registrasi dan check in peserta dilaksanakan pada hari Rabu, tanggal 10 Agustus 2016 dimulai pukul 14.00 WIB dengan menyerahkan : - Surat tugas dari instansi pengutus - Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi dan boarding pass. 2. Acara pembukaan dilaksanakan hari Rabu, tanggal 10 Agustus 2016 pukul 19:30 WIB yang akan dibuka secara resmi oleh Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR 3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan materi dan uang saku untuk seluruh peserta selama acara berlangsung. 4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2 orang (rooms sharing). Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal. 5. Biaya transportasi udara dan/atau air serta darat menuju tempat pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku. Panitia mengganti biaya transportasi seluruh peserta dengan harga tiket ekonomi, diluar harga tersebut tidak dibiyai oleh panitia. 6. Peserta yang menggunakan transportasi udara dan/atau darat disarankan sudah memiliki tiket pergi-pulang (PP) 7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia, yaitu hari Jumat, tanggal 12 Agustus 2016 pukul 12.00 WIB.
Lampiran II Nomor : UM.02.06-Ca/260 Tanggal : 4 Agustus 2016 ” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional III Tahun Anggaran 2016”
AGENDA SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL III TAHUN ANGGARAN 2016 JADWAL
WAKTU
TOPIK
NARASUMBER
Rabu, 10 Agustus 2016 12.00 - 14.00 Check in peserta 18.00 – 19.30 ISHOMA 19.30 – 20.00 Pembukaan: - Laporan Panitia Satker PAMBM - Sambutan Direktur PSPAM Direktur PSPAM 20.00 – 21.00 Gambaran Umum Program CPMU Pamsimas III PU&Kemenkes Kamis, 11 Agustus 2016 08.00 – 10.00 Peran Pokja AMPL dalam Bappenas Pembangunan AMPL di CPMU PU Kabupaten Tugas Pakem dalam Implementasi Program Pamsimas 10.00 – 10.15 REHAT Tahapan Seleksi Desa: 10.15 – 12.00 1. Sosialisasi Program Pamsimas III Tingkat Kabupaten 12.00 – 13.00 ISHOMA 2. Verifikasi Proposal Desa dan 13.00 – 15.30 Pemilihan Calon Desa Sasaran 15.30 – 16.00 REHAT 3. Evaluasi RKM dan Pengusulan 16.00 – 18.00 Shortlist Desa Sasaran. 18.00 – 19.30 ISHOMA Jumat, 12 Agustus 2016 Lanjutan Evaluasi RKM dan 08.00 – 10.00 Penetapan Desa 10.00 – 10.30 REHAT Penutupan: - Laporan Panitia 10.30 – 11.30 Satker PAM BM - Kesepakan Sosialisasi Direktur PSPAM - Sambutan Penutupan 11.30 - 13.00 ISHOMA & CHECK OUT
PEMANDU
Panitia
Moderator: CMAC
CMAC
CMAC CMAC CMAC
CMAC
Panitia
LEMBAR KONFIRMASI
SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL III TAHUN ANGGARAN 2016 Hotel Menara Peninsula - Jakarta 10 – 12 Agustus 2016
NAMA
: ……………………………………………………….……………..
JABATAN
: …………………………………………………………….………..
INSTANSI
: …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….………..
ALAMAT INSTANSI
: …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….……….. …………………………………………………………….………..
TELEPON
: …………………………………………………………….………..
FAX
: …………………………………………………………….………..
HP
: …………………………………………………………….………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL III TAHUN ANGGARAN 2016 YANG DILAKSANAKAN HARI RABU - JUMAT TANGGAL 10 – 12 AGUSTUS 2016. …………………………., …….. AGUSTUS 2016
TTD
………………………………….
* : coret yang tidak perlu
