66
Lampiran 1. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik
Lampiran 2. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO) a. Bagian Depan
b. Bagian Belakang
Lampiran 1 :
Lampiran 3 . Format Lembar Pelayanan Informasi Obat
LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT NO :…………… .Tgl : …………..... Waktu : ………….....Metode lisan/pertelp/tertulis 1. Identitas Penanya Nama
:
No Telp
:
Status :
2. Data Pasien : Umur :…….
Berat :…… .Kg
Jenis Kelamin : L/K
Kehamilan : Ya / Tidak…………………………………Minggu Menyusui : Ya/ Tidak
3.
Umur bayi :………………
Pertanyaan : Uraian permohonan
............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Jenis Permohonan o
Identifikasi Obat
o
Dosis
o
Antiseptik
o
Interaksi Obat
o
Stabilitas
o
Farmakokinetik/Farmakodinamik
o
Kontra Indikasi
o
Keracunan
o
Ketersediaan
o
Penggunaan Terapeutik
o
Harga Obat
o
Cara Pemakaian
o
ESO
o
Lain – Lain
4. Jawaban :
..............................................................................................................
............................................................................................................................. 5. Referensi :
.............................................................................................................
6. Penyampaian Jawaban Segera Apoteker yang menjawab : Tgl :
dalam waktu 24 jam, > 24 jam
.........................................................................................
................................... Waktu : ...................................................................
Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Pertelp.
LAPORAN PRAKTIK KERJA PROFESI FARMASI RUMAH SAKIT
di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Studi Kasus
CANCER LARING + HIPERTENSI STAGE II + AF RVR
Disusun Oleh: Yelfi Ratmi, S.Farm. NIM 123202149
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013
RINGKASAN Telah dilakukan studi kasus cancer laring + hipertensi stageII + Atrial FibrillationRapid Ventrikular Responpada laki-laki berusia 42 tahundi ruang rawat inap (Rindu) A5 Telinga Hidung Dan Tenggorokan (THT) di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Studi kasus dilakukan dari tanggal 5Oktober sampai 11Oktober 2013. Kegiatan studi kasus meliputi, memberikan pemahaman dan dorongan kepada pasien untuk tetap mematuhi terapi yang telah ditetapkan oleh dokter, memberikan informasi mengenai obat kepada pasien dan keluarga pasien, melihat rasionalitas penggunaan obat terhadap pasien dan memberikan pertimbangan kepada tenaga kesehatan lain dalam meningkatkan rasionalitas penggunaan obat. Penilaian Rasionalitas penggunaan Obat meliputi 4 T + 1 W yaitu: Tepat Pasien, Tepat Obat, Tepat Indikasi, Tepat Dosis dan Waspada Efek samping. Obat-obat yang dipantau dalam kasus ini adalah Infus RL, Infus NaCl 0,9 %, injeksi seftriakson, injeksi deksametason, injeksi ranitidin, injeksi asam traneksamat, injeksi amiodaron, injeksi dobutamin, injeksi ketorolac, injeksi gentamisin, tablet amlodipin, tablet bisoprolol, ,tablet valsartan, sirup ambroksol, supp dulcolax. Berdasarkan studi kasus yang dilakukan, pemberian terapi pada pasien tidak rasional karena pemberian antibiotika yaitu ceftriaxone, gentamicin, metronidazol tidak didasari oleh uji kultur untuk mendapatkan antibiotika yang tepat dan interaksi obat memberikan efek nefrotoksik pada pasien. Pemberian dexamethason dan ranitidine tidak tepat obat, karena mempunyai efek samping yang dapat menyebabkan aritmia dan takikardi. Pemberian dexamethason yang tidak tepat interval dan pemberian dobutamin yang tidak tepat dosis.
DAFTAR ISI Halaman RINGKASAN .........................................................................................
ii
DAFTAR ISI ..........................................................................................
iii
DAFTAR TABEL ...................................................................................
vii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................
ix
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................
x
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ..................................................................................
1
1.2 Tujuan Kegiatan ...............................................................................
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi 2.1.1 Cancer Laring .........................................................................
4
2.1.2 Hipertensi ...............................................................................
4
2.1.3 AF RVR .................................................................................
4
2.2 Etiologi 2.2.1 Cancer Laring .........................................................................
5
2.2.2 Hipertensi ...............................................................................
5
2.2.3 AF RVR .................................................................................
6
2.3 Patofisiologi 2.3.1 Cancer Laring .........................................................................
6
2.3.2 Hipertensi ...............................................................................
7
2.3.3 AF RVR .................................................................................
8
2.4 Klasifikasi 2.4.1 Cancer Laring .........................................................................
8
2.4.2 Hipertensi ................................................................................
9
2.4.3 AF RVR .................................................................................
10
2.5 Gejala 2.5.1 Cancer Laring .........................................................................
11
2.5.2 Hipertensi ................................................................................
11
2.5.3 AF RVR .................................................................................
12
2.6 Diagnosa 2.6.1 Cancer Laring .........................................................................
12
2.6.2 Hipertensi ...............................................................................
13
2.6.3 AF RVR .................................................................................
13
2.7 Pengobatan 2.7.1 Cancer Laring .........................................................................
13
2.7.2 Hipertensi ...............................................................................
15
2.7.3 AF RVR .................................................................................
18
2.8 Tinjauan Umum 2.8.1 Sirup Ambroksol ....................................................................
18
2.8.2 Amiodaron ..............................................................................
19
2.8.3 Amlodipin ...............................................................................
20
2.8.4 Asam traneksamat ..................................................................
21
2.8.5 Bisoprolol ................................................................................
22
2.8.6Deksametason ..........................................................................
24
2.8.7Dobutamin................................................................................
25
2.8.8Dulcolax ...................................................................................
26
2.8.9Gentamisin ...............................................................................
27
2.8.10Ketorolac ...............................................................................
28
2.8.11Ranitidin .................................................................................
29
2.8.12 Seftriakson ...........................................................................
30
2.8.12Valsartan ................................................................................
31
BAB III PENATALAKSANAAN UMUM 3.1 Identitas Pasien .................................................................................
33
3.2 Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk .............................................
33
3.3 Pemeriksaan 3.3.1 Pemeriksaan umum ..................................................................
34
3.3.2 Laringoskopic indirect ...............................................................
34
3.3.3 Pemeriksaan Penunjang ............................................................
34
3.4 Diagnosis ........................................................................................
37
3.5 Terapi ...............................................................................................
37
BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Ringkasan Pasien Masuk ke RSUP H. Adam Malik .......................
39
4.1.1 Pembahasan Tanggal 4 dan 5 Oktober 2013 ............................
39
4.4.2 Pembahasan Tanggal 6 Oktober 2013 .......................................
50
4.1.3 Pembahasan Tanggal 7 Oktober 2013 ......................................
61
4.1.4 Pembahasan Tanggal 8 Oktober 2013 .......................................
69
4.1.5 Pembahasan Tanggal 9-11 Oktober 2013 .................................
80
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan ......................................................................................
92
5.2 Saran .................................................................................................
93
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................
94
LAMPIRAN ............................................................................................
96
DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Klasifikasi Hipertensi ..............................................................
10
Tabel 3.1Hasil Pemeriksaan Fisik ...........................................................
34
Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik ..................
35
Tabel 3.3Hasil Pemeriksaan Ekokardiografi ..........................................
36
Tabel 3.4 Daftar obat-obat yang digunakan pasien ................................
37
Tabel 4.1 Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 4 dan 5 Oktober 2013 .............................................................
40
Tabel 4.2 Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada tanggal 4 dan 5 Oktober 2013................................................
44
Tabel 4.34 dan Efek Samping dan Interaksi Obat pada tanggal 5 Oktober 2013 .......................................................................
46
Tabel 4.4 Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 4 dan 5 Oktober 2013 .............................................................
48
Tabel 4.5 Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Tanggal 4 dan 5 Oktober 2013 .............................................
49
Tabel 4.6 Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 6 Oktober 2013 .....................................................................
50
Tabel 4.7Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada tanggal 6 Oktober 2013 ........................................................
54
Tabel 4.8Efek Samping dan Interaksi Obat Tanggal 6 Oktober 2013 ......................................................................
57
Tabel 4.9Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 6 Oktober 2013 ............
59
Tabel 4.10Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Tanggal 6 Oktober 2013 .......................................................
60
Tabel 4.11 Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 7 Oktober 2013 .......................................................
61
Tabel 4.12 Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada
tanggal 7 Oktober 2013 .......................................................
64
Tabel 4.13Efek Samping dan Interaksi Obat Tanggal 7 Oktober 2013 .....................................................................
66
Tabel 4.14Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 7 Oktober 2013 .....................................................................
68
Tabel 4.15Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Tanggal 7 Oktober 2013 ...........................................
69
Tabel 4.16Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 8 Oktober 2013 ....................................................................
69
Tabel 4.17Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada tanggal 8 Oktober 2013 ......................................................
73
Tabel 4.18 Efek Samping dan Interaksi Obat Tanggal 8 Oktober 2013 ....................................................................
77
Tabel 4.19Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 8 Oktober 2013 ...................................................................
79
Tabel 4.20 Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Tanggal 8 Oktober 2013 .......................................................
80
Tabel 4.21Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 9-11 Oktober 2013 ..............................................................
81
Tabel 4.22Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada tanggal 9-11 Oktober 2013 .................................................
85
Tabel 4.23Efek Samping dan Interaksi Obat Tanggal 9-11 Oktober 2013 ..............................................................
88
Tabel 4.24Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 9-11 Oktober 2013 .............................................................
90
Tabel 4.25Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Tanggal 9-11 Oktober 2013 ................................................
91
DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1.1 Algoritma untuk pengobatan hipertensi oleh JNC7 ...........................................................................
17
DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Lembar Penilaian PPOSR.....................................................
96
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Salah satu tujuan dari praktek farmasi di rumah sakit adalah melakukan pelayanan farmasi klinis di rumah sakit yaitu dengan melakukan pemantauan penggunaan obat. Pemantauan penggunaan obat ini berguna untuk memastikan bahwa penggunaan obat tersebut tepat karena tanggung jawab apoteker dalam pelayanan kefarmasian adalah pelayanan secara langsung kepada pasien berkaitan dengan obat, untuk meningkatkan kepatuhan penggunaan obat dan menghindari kesalahan penggunan obat agar meningkatkan kualitas hidup pasien (Siregar dan Lia, 2004). Kegiatan pelayanan kefarmasian di rumah sakit antara lain adalah visite pasien dan pengkajian penggunaan obat. Visite ke pasien merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuannya adalah untuk pemilihan obat, menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik, menilai kemajuan pasien dan bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain. Pengkajian penggunaan obat merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman, dan terjangkau oleh pasien (Aslam, 2003). Peresepan yang tidak rasional berkembang menjadi Drug Related Problem atau permasalahan terkait dengan obat, yang terdiri dari (1) unnecessary drug therapy(pasien mendapat terapi obat yang tidak diperlukan), (2) needs additional drug therapy (pasien memerlukan terapi obat tambahan), (3)ineffective
drug(pasien mendapat obat yang tidak efektif), 4)dosage too low(pasien mendapat dosis obat yang terlalu rendah), (5)adverse drug reaction (pasien mendapat problem medis seperti timbul efek yang tidak diinginkan, interaksi obat, reaksi alergi), (6)dosage too high(pasien mendapat dosis obat yang terlalu tinggi), (7)noncompliance (pasien gagal mendapat pengobatan karena pasien lupa, obat terlalu mahal, obat tidak tersedia, cara pemberian tidak dimengerti pasien) (Cipolle, et. al., 2004). Adanya masalah-masalah tersebut mengharuskan apoteker melakukan pemantauan terapi obat, sehingga dapat ditingkatkan rasionalitas obat yang memenuhi persyaratan tetap pasien, tepat obat, tepat indikasi, tepat dosis dan waspada efek samping. Dalam rangka menerapkan pelayanan farmasi klinis di rumah sakit dan meningkatkan penggunaan obat yang rasional untuk mengatasi drug related problem maka mahasiswa apoteker perlu diberi perbekalan dan pengalaman dalam bentuk Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA) di rumah sakit. PKPA di rumah sakit merupakan salah satu praktek pelayanan kefarmasian yang bertujuan untuk mengidentifikasi, mencegah dan menyelesaikan masalah obat dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan pasien. Adapun pelayanan farmasi klinis yang difokuskan untuk dilaksanakan adalah visite pasien dan pemantauan terapi obat. Studi kasus yang diambil adalah Carsinoma Laring, Hipertensi stage II dan Atrial Fibrillation Rapid Ventrikular Respon di Ruang Inap Terpadu A 5 (Rindu A 5). Secara umum, insiden kanker laring dan hipertensi sering dialami oleh lakilaki, terutama pada perokok (DiPiro, 2005).
1.2 Tujuan Kegiatan Tujuan dilakukan studi kasus ini adalah: a. Memantau
rasionalitas penggunaan obat pada pasien dengan diagnosis
Carsinoma Laring, hypertensi stage I dan Atrial Fibrillation Rapid Ventrikular Respon. b. Memberikan Pelayanan Informasi Obat (PIO) kepada pasien dan keluarga pasien. c. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada tenaga kesehatan lain di rumah sakit dalam rangka peningkatan rasionalitas penggunaan obat kepada pasien.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi 2.1.1 Cancer Laring Kanker Laring (pita suara) adalah keganasan pada pita suara, kotak suara (laring) atau daerah lainnya di tenggorokan. Laring atau organ suara adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trachea. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi dari benda asing dan memudahkan batuk. Laring sering disebut sebagai kotak suara(Siti, 2009). 2.1.2 Hipertensi Hipertensi adalah suatu penyakit umum yang digambarkan secara sederhana sebagai peningkatan terus menerus tekanan darah arteri (DiPiro, 2005).Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri.Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yangabnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke,aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal.Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperolehpada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantungberelaksasi (diastolik). 2.1.3 AF RVR Atrial Fibrillation ialah takiaritmia supraventricular yang bercirikan tidak terkoordinasinya aktivasi atrial sebagai akibat gangguan fungsi mekanik dari
atrial. Frekuensi atrium biasanya sangatlah cepat (400 sampai 600 kali/menit), Atrial gagal berkontraksi dan supraventrikular bergerak merangsang konduksi atrioventrikuler (AV) menghasilkan aktivasi ireguler dari ventrikel dengan frekuensi 120-180 kali/menit (Schwinghammer, 2009). 2.2 Etiologi 2.2.1 Cancer Laring Penyebab kanker laring (pita suara) biasanya lebih banyak ditemukan pada pria dan berhubungan dengan rokok serta pemakaian alkohol. Etiologi CA laring: a. Berhubungan dengan karsinogen: tembakau, alcohol, polusi industri b. Laringitis kronis c. Penggunaan suara berlebihan d. Herediter e. Laki-laki lebih banyak dari pada wanita50-70 tahun 2.2.2 Hipertensi Kebanyakan penyebab hipertensi tak dikenal (hipertensi utama atau hipertensi penting). Hipertensi seperti ini tidak dapat diobatai, hanya bisa dikeendalikan. Persentase kecil dari yang pasien mempunyai suatu penyebab hipertensi spesifik (hipertensi sekunder). Ada banyak potensi yang ikut menjadi penyebab, yaitu gejala dari keadaan medis/penyakit atau induksi endogen. Jika penyebab hipertensi sekunder dapat dikenali, hipertensi jenis ini pada pasien dpat diobati (DiPiro, 2005). a. Hipertensi Primer
Lebih dari 90% individu yang mengalami hipertensi primer. Banyak mekanisme yang dikenali berperan untukpatogenesis hipertensi primer. Hipertensi sering diturunkan keluarga, menunjukkan bahwa faktor genetik merupakan faktor penting dalam pengembangan hipertensi utama(DiPiro, 2005). b.
Hipertensi Sekunder Lebih sedikit hanya sekitar 10% mengalam hipertensi sekunder. Di
kebanyakan kasus, kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan ginjal menyebabkan penyakit ginjal kronis atau penyakit renovascular myang menjadi penyebab paling umum. Obat yang paling Umum adalah kortikosteroid, estrogen, NSAID (penghambat COX 2), fenilpropanolamin dan anlognya, antidepresan, kokain, natrium, etanol, merkuri, liium dan lainnya. Sebagian dari agen ini adalah produk herbal. Walaupun ini tidak obat secara teknis, tapi merupakan penyebab terjadinya hipertensi sekunder. Ketika suatu dikenali sebagi penyebab sekunder, hentikan obat yang menggangu atau perbaiki yang mendasari kondisi comorbid harus menjadi tahap pertama dalam menajemen (DiPiro, 2005). 2.2.3 AF RVR Penyebab terjadinya AF adalah hipertensi, gagal jantung, gangguan katup jantung seperti mitral stenosis, mitral regurgitasi, post operasi jantung, chronic lung disease, emphysema, congestive heart disease. AF juga dapat diiinduksi beberapa keadaan seperti alkohol dan hipertiroid. Obat-obatan yang menstimulasi jantung berkontribusi dalam perkembangan dari atrial fibrillation, termasuk didalamnya teofilin (yang digunakan untuk terapi asma atau chronic lung disease) dan juga kafein.
2.3 Patofisiologi 2.3.1Cancer Laring Kanker laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun. Kebanyakan pada orang laki-laki.Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Penelitian yang dilakukan pada tahun 2010-2011 tentang karakteristik penderita tumor ganas laring di RSUP H. Adam Malik Medan dengan hasil penelitian dari 36 penderita kanker laring didapatkan laki-laki sebanyak 34 (94,4%) dan wanita dua orang (5,6%). Usia terbanyak 51-60 tahun lima belas orang (41,7%). Faktor risiko perokok 21 orang (58,3%) diikuti konsumsi alkohol enam orang (16,7%). Kemudian, didapati keluhan suara serak 33 orang (91,7%), sesak 29 orang (80,6%), batuk 21 orang (58,3%) dan massa dileher dua belas orang (33,3%)(Ikke, 2010). 2.3.2 Hipertensi Diperkirakan bahwa sekitar 30% orang (50 juta Orang Amerika) mempunyai tekanan darah tinggi ( ≥ 140/90 mmHg). Perkiraan dari National Health and Nutrition Examination Survey pada tahun 1999-2000 menunjukkan bahwa laki-laki 30.1% dan wanita 27.1%. Ini menunjukan peningkatan yang signifikan dari 5.6% wanita pada tahun 1988 sampai 2000, sedangkan laki-laki tidak ada perubahan. Tingkat penderita hipertensi paling tinggi adalah nonHispanic hitam (33.5%), yang diikuti oleh orang kulit putih non-Hispanic
(28.9%) dan orang meksiko-orang amerika. Risiko terkena hipertensi antara umur 55 tahun dan lebih tua adalah normotensive adalah 90%. Dari usia 55 sampai74 tahun, wanita lebih banyak menderita hipertensi dibanding laki-laki, perbedaan dari jenis kelamin ini menjadi lebih besar pada usia yang lebih tua (≥ 75 tahun). Pada usia yang lebih tua (umur ≥ 60 tahun), kejadian hipertensi adalah 65.4% (yang diperkirakan tahun 2000), perubahan yang tinggi 57.9% pada tahun 1988 (DiPiro, 2005). 2.3.3 AF RVR AF terjadi pada 13% dari keseluruhan orang dengan overaktif kelenjar tiroid dan pada pengguna alkohol.Obat-obatan yang menstimulasi jantung seperti teofilin (yang digunakan untuk terapi asma atau chronic lung disease) dan juga kafein. 2.4 Klasifikasi 2.4.1Cancer Laring Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC), klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas(Siti, 2009): a. Supraglotis Permukaan posterior epiglotis yang terletak di sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di bawah os hioid, pita suara palsu, ventrikel. b. Glotis Pita suara asli, komisura anterior dan komisura posterior. c. Subglotis Dinding subglotis.
Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC : i. Stadium I
: T1 N0 M0
ii. Stadium II
: T2 N0 M0
iii. Stadium III
: T3 N0 M0 T1, T2, T3, N1, M0
iv. Stadium IV
: T4, N0, M0 Setiap T, N2, M0, setiap T, setiap N , M1
2.4.2 Hipertensi a.
Berdasarkan penyebab dikenal dua jenis hipertensi, yaitu : Hipertensi primer (esensial) adalah suatu peningkatan persisten tekanan
arteri yang dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol homeostatik normal, hipertensi ini tidak diketahui penyebabnya dan mencakup + 90% dari kasus hipertensi. Hipertensi sekunder adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar kedua selain hipertensi esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui dan ini menyangkut + 10% dari kasus-kasus hipertensi. (DiPiro, 2005). b. Berdasarkan bentuk hipertensi,yaitu hipertensi diastolic,campuran,dan sistolik. Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik. Biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Hipertensi campuran (sistol dan diastol yang meninggi) yaitu peningkatan tekanan darah pada sistol dan diastol. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik. Umumnya ditemukan pada usia lanjut. (DiPiro, 2005).
Joint National Committee on Prevention, Detecetion, Evaluation and The Treatment of High Blood Pressure atau JNC7 mengklasifikasi hipertensi untuk usia ≥ 18 tahun, klasifikasi hipertensi tersebut dapat dilihat pada Tabel 2.1. Tabel 2.1. Klasifikasi Hipertensi untuk usia ≥ 18 Tahuna Kategori Tekanan sistol (mmHg) Tekanan diastol (mmHg) Normal <120 dan <80 b Prehipertensi 120-139 atau 80-90 Hipertensi stage I 140-159 atau 90-99 Hipertensi stage II ≥160 atau ≥100 a Suatu penggolongan yang yang ditentukan berdasar pada rata-rata dua atau lebih pengukuran tekanan darah dari dari dua atau lebih penemuan klinik. Jika nilai tekanan darah sistol dan diastol menghasilkan penggolongan berbeda, kategori yang paling tinggi digunakan untuk menentukan suatu penggolongan hipertensi. Untuk pasien diabetes dan gagal ginjal kronik, nilai ≤ 130/80 mmHg mempertimbangkan tujuan yang ingin dicapai (DiPiro, 2005). b
2.4.3 AF RVR Klasifikasi AF berdasarkan durasi timbulnya dan gangguan yang ditimbulkannya: (Bakhshi et al, 2006; Fuster et al, 2001): a. Paroxysmal AF AF dikategorikan paroxysmal bila episodenya berhenti dengan sendirinya dalam waktu kurang dari 7 hari dan biasanya kurang dari 24 jam. b. Persistent AF AF dikategorikan persisten bila gagal berhenti dengan sendirinya dalam waktu 7 hari.Episodenya dapat berhenti dengan spontan atau dapat berhenti dengan kardioversion. c. Permanent AF AF dikategorikan permanen bila aritmia yang terjadi terakhir lebih dari 1 tahun dan kardioversion tidak berhasil.
2.5 Gejala 2.5.1 Cancer Laring Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah (Siti, 2009): a. Suara parau b. Sesak nafas c. Rasa nyeri di tenggorok d. Disfagia e. Odinofagia bila perjalanan keluar laring f. Batuk dan haemoptisis g. Benjolan dileher 2.5.2 Hipertensi Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menunjukkan gejala sampai bertahun-tahun. Oleh karena itulah hipertensi dikenal sebagai silent killer. Pada pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti pendarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat akan mengalami edema pupil. Menyebutkan bahwa sebahagian besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun: a. Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intrakranial b. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi. c. Ayunan langkah yang tidak mantap akibat susunan saraf pusat telah rusak d. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus
e. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler Gejala lainnya yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing, muka merah, sakit kepala, keluarnya darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-lain. 2.5.3 AR RVR AF dapat simtomatik atau asimtomatik. Gejalanya sangat bervariasi tergantung dari kecepatan dari ventricular, status fungsional yang mendasari, durasi AF, dan persepsi pasien secara individual. Kebanyakan pasien AF mengeluhkan palpitasi, nyeri dada, dyspnea, fatigue, sesak, short of breathness (Fuster et al, 2001; Schwinghammer, 2009). 2.6 Diagnosa 2.6.1 Cancer Laring Diagnosis ditegakkan berdasarkan (standar pelayanan medik): a. Anamnese b. Laringoskopi tak langsung :tampak tumor dan gerakan pita suara c. Dapat terjadi pembesaran leher dan tiroid d. Dapat dilakukan metastase jauh (paru, hepar dan otak). Diagnosa penunjang a. Laringoskopi optik b. Hispatologi c. Radiologi :soft tissue leher d. Esofagogram e. Laringogram f. CT Scan dan MRI
2.6.2 Hipertensi Diagnosis yang akurat merupakan langkah awal dalam penatalaksanaan hipertensi. Akurasi cara pengukuran tekanan arah dan alat ukur yang digunakan, serta ketepatan waktu pengukuran. Pengukuran tekanan darah dianjurkan dilakukan pada posisi duduk setelah beristirahat 5 menit dan 30 menit bebas rokok dan kafein (Prodjosudjadi, 2000). Pengukuran tekanan darah posisi berdiri atau berbaring dapat dilakukan pada keadaan tertentu. Sebaiknya alat ukur yang dipilih adalah sfigmamonometer air raksa dengan ukuran cuff yang sesuai. Balon di pompa sampai 20-30 mmHg diatas tekanan sistolik yaitu saat pulsasi nadi tidak teraba lagi, kemudian dibuka secara perlahan-lahan. Hal ini dimaksudkan untuk menghindari auscultatory gap yaitu hilangnya bunyi setelah bunyi pertama terdengar yang disebabkan oleh kekakuan arteri (Prodjosudjadi, 2000). 2.6.3 AF RVR Diagnosa AF ditegakkan berdasarkan pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG). Pada ECG, AF dideskripsikan sebagai penggantian secara konsisten gelombang P oleh osilasi yang cepat atau gelombang fibrilasi yang bervariasi baik ukuran, bentuk dan waktu yang berkaitan dengan Rapid Ventricular Respon (RVR) yang irreguler dan frekuensi ketika AV teraktivasi (Fuster et al, 2001; Schwinghammer, 2009). 2.7Pengobatan 2.7.1Cancer Laring Secara umum ada 3 jenis penanggulangan kanker laring yaitu pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi dari keduanya:
a. Pembedahan Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari: i. Laringektomi a) Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II. b) Laringektomi total Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas (epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea. ii. Diseksi leher radikal Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1–T2) karena kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium lanjut sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh. b. Radioterapi Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 –7000 rad. c. Kemoterapi Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun 2
paliativ. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80–120 mg/m dan 5 FU 800– 2 1000 mg/m .
2.7.2 Hipertensi Penanganan hipertensi terdiri dari penanggulangan overweight (bila ada) dengan diet, pembatasan garam, serta peningkatanaktivitas fisik. Selain tindakan umum itu, pada hipertensi lebih berat perlu ditambahkan obat-obat antihipertensi untuk menormalkan tekanan darah (Tan, 2002).Penggolongan obat hipertensi (Tan, 2002): a. Diuretika Mekanisme kerja: diuretik menurunkan tekanan darah dengan menghancurkan garam yang tersimpan di alam tubuh. Pengaruhnya ada dua tahap yaitu : i.
Pengurangan dari volume darah total dan curah jantung; yang menyebabkan meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
ii.
Ketika curahjantung kembali ke ambang normal, resistensi pembuluh darah perifer juga berkurang. Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah Bumetanide, Furosemide,
Hydrochlorothiazide, Triamterene, Amiloride, Chlorothiazide, Chlorthaldion. b. Penyekat Reseptor Beta Adrenergik (β-Blocker) Berbagai mekanisme penurunan tekanan darah akibat pemberian β-blocker dapat dikaitkan dengan hambatan reseptor β1, antara lain: i.
Penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan curah jantung
ii.
Hambatan sekresi renin di sel jukstaglomeruler ginjal dengan akibat penurunan Angiotensin II
iii. Efek sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan pada sensitivitas baroresptor, perubahan neuron adrenergik perifer dan peningkatan biosentesis prostasiklin. Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah Propanolol, Metoprolol, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Pindolol, Acebutolol, Penbutolol, Labetalol. c. Penghambat Angiotensin Converting Enzyme (ACE-Inhibitor) Kaptopril merupakan ACE-inhibitor yang pertama banyak digunakan di klinik untuk pengobatan hipertensi dan gagal jantung.Mekanisme kerja: secara langsung menghambat pembentukan Angiotensin II dan pada saat yang bersamaan meningkatkan jumlah bradikinin. Hasilnya berupa vasokonstriksi yang berkurang, berkurangnya natrium dan retensi air, dan meningkatkan vasodilatasi (melalui bradikinin). Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah Kaptopril, Enalapril, Benazepril, Fosinopril, Moexipril, Quianapril, Lisinopril. d. Penghambat Reseptor Angiotensin Mekanisme kerja : inhibitor kompetitif dari resptor Angiotensin II (tipe I). Pengaruhnya lebih spesifik pada Angiotensin II dan mengurangi atau sama sekali tidak ada produksi ataupun metabolisme bradikinin. Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah Losartan, Valsartan, Candesartan, Irbesartan, Telmisartan, Eprosartan, Zolosartan. e. Antagonis Kalsium Mekanisme kerja : antagonis kalsium menghambat influks kalsium pada sel otot polos pembuluh darah dan miokard. Di pembuluh darah, antagonis kalsium terutama menimbulkan relaksasi arteriol, sedangkan vena kurang dipengaruhi. Penurunan resistensi perifer ini sering diikuti efek takikardia dan vasokonstriksi,
terutama bila menggunakan golongan obat dihidropirin (Nifedipine). Sedangkan Diltiazem dan Veparamil tidak menimbulkan takikardia karena efek kronotropik negatif langsung pada jantung.Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah Amlodipine, Diltiazem, Verapamil, Nifedipine. Algoritma untuk pengobatan hipertensi oleh Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) dapat dilihat pada Gambar 1.1
Modifikasi gaya hidup
Tekanan darah yang ingin dicapai <140/90 mmHg. Penanganan pasien hipertensi dengan gagal ginjal atau diabetes harus mencapai nilai target tekanan darah sebesar <130/80 mmHg.
Pilihan Obat Awal
TanpaIndikasi
Hipertensi Stage 1 (TD sistol 140–159 or TD diastiol 90–99 mmHg) Untuk semua kasus gunakan diuretik jenis thiazide, pertimbangkan ACEi, ARB, BB, CCB, atau kombinasikan.
Hipertensi Stage 2 (TD sistol ≥160 atau TD diastol) ≥100 mmHg) Gunakan kombinasi 2 obat (biasanya diuretik jenis thiazide dan ACEi/ARB/BB/CCB
Dengan Indikasi
Gunakan obat yang spesifik dengan indikasi (resiko).‡Kemudian tambahkan obat antihipertensi (diretik, ACEi, ARB, BB, CCB) seperti yang dibutuhkan.
Gambar 1.Algoritma untuk pengobatan hipertensi oleh JNC7
2.7.3 AF RVR Terapi AF diberikan dengan melihat jenis AF yang dialami pasien. (Bakhshi et al, 2006; Fuster et al, 2001; Khoo dan Lip, 2009). Tujuan terapi untuk AF : a. Mengontrol ritme Pasien dengan atau tanpa gangguan jantung diterapi dengan beta bloker.Pasien dengan AF tanpa gangguan jantung yang gagal dengan beta bloker, dapat diberikan flecanide, propafenone, solatol atau amiodaron.Bila pasien juga mempunyai gangguan fungsi ventricular atau coronary artery disease dan gagal dengan beta bloker, diberikan amiodaron. b. Mencegah terjadinya tromboembolidiberikan antitrombus. 2.8 Tinjauan Umum Obat 2.8.1Ambroxol (Depkes R.I., 2007) a. Indikasi Terapi pada penyakit saluran pernafasan akut dan kronik yang disertai dengan sekresi bronkus yang abnormal, terutama pada bronkitis kronik eksaserbasi, asthmatic bronchitis dan bronchial asthma. b. Mekanisme kerja Ambroksol merupakan metabolit aktif N-desmethyl dari mukolitik Bromheksin. Mekanismenya belum diketahui secara pasti, kemungkinan meningkatkan
kuantitas
dan
menurunkan
tracheobronchial. Selain itu, kemungkinan
viskositas
juga berperan
sekresi sebagai
ekspektoran, dengan meningkatkan mucociliary transport melalui stimulasi
motilitas silia. Ambroksol menstimulasi sintesis dan sekresi surfaktan paru (sebagai aktivator surfaktan). c. Farmakologi Absorpsi: cepat diabsorpsi setelah pemberian per oral, bioavailabilitas oral kira-kira 70-80%. Distribusi: waktu paruh distribusi 1-3 jam. Metabolisme: metabolit : dibromoanthranilic acid (activity unspecified), ekskresi: melalui ginjal : klirens ginjal kira-kira 53 mL/menit, 5-6% dieksresikan melalui urin dalam bentuk tidak berubah. Waktu paruh eliminasi 8,8 jam. d. Dosis Dosis oral: 60-120 mg per hari dalam 2-3 dosis terbagi. e. Efek samping Gangguan ringan pada saluran pencernaan, reaksi alergi. 2.8.2 Amiodaron (Katzung, 2002) a. Indikasi Antiaritmia kelas III, takikardia ventrikuler (ventriculer fibrilation (VF) dan hemodinamik tidak stabil ventricular tachicardia (VT). b. Mekanisme kerja Menghambat stimulasi adrenergik, memperpanjang potensial aksi dan periode refraktori pada jaringan miokard, menurunkan konduksi AV dan fungsi sinus node.Bekerja sebagai inhibitor nonkompetitif reseptor alfa dan beta adrenergik. c. Farmakokinetik Onset action oral 2 hari – 3 mg, IV: mungkin lebih cepat. Durasi setelah penghentian : 7-50 hari. Distribusi;.ikatan protein 96%, metabolisme hati
via CYP2C8 dan CYP3A4, mungkin
resirkulasi enterohepatik.
Bioavailabilitas oral 50%, t1/2 40-55 hari. d. Dosis Fibrilasi atrial berulang oral: awal 10mg/kg/hari selama 14 hari, diikuti 300 mg/hari 4 minggu, diikuti dosis pemeliharaan 100-200 mg/hari. e. Efek Samping Neurotoksisitas,
ototoksisitas,
nefrotoksisitas,
reaksi
alergi,dispnea,eosinofilia. 2.8.3Amlodipin (Depkes R.I., 2007) a. Indikasi Pengobatan hipertensi, pengobatan gejala angina stabil kronik, angina vasospastik (angina Prinzmetal- kasus suspek atau telah dikonfirmasi), pencegahan hospitalisasi karena angina dengan penyakit jantung koroner (terbatas pada pasien tanpa gagal jantung atau fraksi ereksi < 40%). b. Mekanisme kerja Menghambat ion kalsium ketika memasuki saluran lambat atau area sensitif tegangan selektif pada otot polos vaskuler dan miokardium selama depolarisasi, menghasilkan relaksasi otot polos vaskuler koroner dan vasodilatasi koroner, meningkatkan penghantaran oksigen pada pasien angina vasospastik. c. Farmakokinetik Onset 30-50 menit. Puncak efek : 6-12 jam. Durasi: 24 jam. Diabsorpsi dengan baik. Ikatan dengan protein 93-98%. Metabolisme: > 90% dimetabolisme di hati menjadi metabolit inaktif. Bioavailibilitas: 64-90%.
Waktu paruh eliminasi 30-50 jam, meningkat pada pasien disfungsi hati. Eliminasi : obat utuh dan metabolitnya diekskresikan melalui ginjal, 10% diekskresikan dalam bentuk tidak berubah di dalam urin, 60% dalam bentuk metabolit. d. Dosis Dewasa : Hipertensi : dosis awal 5 mg sekali sehari, dosis maksimum 10 mg sekali sehari. e. Efek Samping Menyebabkan : > 10%: Efek pada kardiovaskuler: edema perifer (2-5% tergantung dosis), 1-10%: Kardiovaskuler : flushing (1-3%), palpitasi (14%); SSP: sakit kepala (7,3%), pusing (1-3%)fatigue (4%), palpitasi (14%); Dermatologi : rash (1-2%), pruritus (1-2%); Endokrin dan metabolisme : disfungsi seksual pada pria (1-2%); Gastrointestinal : mual (2,9%), sakit perut (1-2%), dyspepsia (1-2%), hiperplasia gingival ; Neuromuskular dan skeletal : kram otot (1-2%), lemah (1-2%); pernapasan: dyspnea (1-2%), edema pulmonary (15%); <1%: gangguan tidur, agitasi alopesia, amnesia, ansietas, aritmia, ataksia, bradikardi, depresi, eritema multiforma,dermatitis eksfoliatif. 2.8.4Asam traneksamat (Depkes R.I., 2007) a. Indikasi Asam traneksamat
adalah obat
antifibrinolitik
yang menghambat
pemutusan benang fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan yang disebabkan fibrinolisis yang berlebihan dan angiodema hereditas.
b. Mekanisme kerja Asam traneksamat bekerja dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin ; inhibisi terhadap plasmin ini sangat terbatas pada tingkat tertentu. c. Farmakokinetika Asam traneksamat diabsorbsi dari saluran cerna dengan konsentrasi plasma puncak tercapai setelah 3 jam.Bioavailabilitasnya sekitar 30-50%, didistribusikan hampir ke seluruh permukaan tubuh dan mempunyai ikatan protein yang lemah. Berdifusi ke plasenta dan air susu. Waktu paruh eliminasi adalah 3 jam, diekskresikan dalam urin sebagai obat tidak berubah. d. Efek samping Mual, muntah, diare (kurangi dosis),gangguan penglihatan warna (jarang), jika terjadi, obat harus dihentikan,kejadian tromboembolik, rekasi alergi kulit,pusing dan hipotensi pada injeksi IV cepat. 2.8.5Bisoprolol (Depkes R.I., 2007) a. Indikasi Bisoprolol adalah zat penyekat (blocking)adrenoreseptor β1 selektif (kardioselektif). Namun, sifat kardioselektivitasnya tidaklah mutlak, pada dosis tinggi (≥20 mg) bisoprolol fumarat juga menghambat adrenoreseptor β2 yang terutama terdapat pada otot-otot bronkus dan pembuluh darah,
untuk mempertahankan selektivitasnya, penting untuk menggunakan dosis efektif terendah.
b. Mekanisme kerja Bisoprolol belum seluruhnya diketahui. Faktor-faktor yang terlibat antara lain adalah penurunan curah jantung, penghambatan pelepasan renin oleh ginjal dan pengurangan aliran tonus simpatis dari pusat vasomotor pada otak. Penelitian secara elektrofisiologi pada manusia menunjukkan bahwa bisoprolol secara signifikan mengurangi frekuensi denyut jantung. c. Farmakokinetaka Bioavailabilitas dosis oral 10 mg adalah sekitar 80%. Absorpsi tidak dipengaruhi oleh adanya makanan.Metabolisme lintas pertama bisoprolol fumarat sekitar 20%. Ikatan dengan protein serum sekitar 30%. Konsentrasi puncak plasma pada dosis 5-20 mg terjadi dalam 2-4 jam, dan nilai puncak rata-rata berkisar dari 16 mg/ml pada 5 mg hingga 70 mg/ml. Waktu paruh eliminasi plasma adalah 9-12 jam dan sedikit lebih lama pada penderita usia lanjut, hal ini disebabkan menurunnya fungsi ginjal. Bisoprolol fumarat dieliminasi melalui ginjal dan bukan ginjal, sekitar 50% dari dosis, tetap dalam bentuk utuh di urin dan sisanya dalam bentuk metabolit tidak aktif. Kurang dari 2% diekskresikan melalui feses. d. Dosis Dosis :2,5 – 5 mg 1 x sehari, dapat ditingkatkan sampai 10 mg kemudian 20 mg 1 x sehari. Hipertensi (JNC 7): 2,5 – 10 mg 1 x sehari
e. Efek samping Kardivaskular : Nyeri dada, sisitem saraf pusat: fatigu, insomnia, Gastrointestinal:diare, mual, muntah. 2.8.6Deksametason (AHFS, 2011; Depkes R.I., 2007) a. Indikasi Deksametason adalah kortikosteroid kuat dengan khasiat immunosupresan dan antiinflamasi yang digunakan untuk mengobati berbagai kondisi peradangan (Samtani, 2005). b. Meknisme kerja Kortikosteroid seperti deksametason bekerja dengan cara mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki sel jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan target, kemudian bereaksi dengan reseptor protein yang spesifik dalam sitoplasma sel jaringan dan membentuk kompleks reseptor steroid.Kompleks ini mengalami perubahan konformasi, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin.Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik.Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologik steroid. c. Farmakokinetika Pemberian oral : absorpsi cepat, efek puncak tercapai dalam 1-2 jam. Onset dan durasi bentuk injeksi berkisar 2 hari-3 minggu, tergantung cara pemberian (IV atau IM dan tergantung luasnya suplai darah pada tempat tersebut. Mengalami metabolisme di hati menjadi bentuk inaktif. Waktu
paruh eliminasi pada fungsi ginjal normal adalah 1,8-3,5 jam. Ekskresi: dikeluarkan melalui urin dan feses.
d. Dosis Dosis: 4 mg IV, IM tiap 6 jam kemudian ubah ke oral, dosis dapat dikurangi setelah 24 hari dan dihentikan bertahap selama 5-7 hari. e. Efek samping Udema, hipertensi, aritmia, kardiomiopati, sinkope, tromboembolism, tromboplebitis,
insomnia,
vertigo,
seizure,
psikosis,
sakit
kepala,
delirium,jerawat, pruritius, DM, supresi adrenal, hiperlipidemia, supresi pertumbuhan, intoleransi glukosa, hipokalemia, alkalosis, hiperglikemia, peningkatanBB, peningkatan nafsu makan, ulkus peptic, mual, muntah, leukositosis sementara, dan lain lain. 2.8.7Dobutamin (Depkse R.I., 2007) a. Indikasi dan mekanisme kerja Pengobatan singkat dekompensasi jantung. b. Mekanisme kerja Menstimulasi reseptor beta 1 adrenergik menyebabkan peningkatan kontraktilitas dan kecepatan jantung.Dobutamin merupakan agonis beta yang poten dan memiliki efek alfa 1 yang lemah, jadi tidak terlalu menurunkan resistensi perifer sehingga tidak menyebabkan reflek takikardia.
Dobutamin
dapat
meningkatkan
cardiac
output karena
meningkatkan kontraktilitas jantung, menurunkan tekanan arteri pulmonalis
(dilatasi arteri pulmonalis akibat perangsangan adrenoreseptor beta-2 di arteri pulmonalis), namun tidak terlalu meningkatkan laju jantung (efek inotropik melebihi efek kronotropik).
c. Farmakokinetika Onset IV 1-10 menit, efek puncak 10-20 menit.Metabolisme dalam jaringan danhati menjadi metabolit inaktif.t1/2 eliminasi 2 menit, ekskresi: urin (metabolit). d. Dosis Dosis lazim 2,5-10 mcg/kg/menit. Maksimum 40 mcg/kg/menit . e. Efek Samping Meningkatkan TD, meningkatkan laju jantung, nyeri dada, palpitasi, demam,
sakit
kepala,
mual,penurunan
ringan
kalium
serum,
trombositopenia,, plebitis, kram lengan ringan, dispnea. 2.8.9Dulcolax Suppositoria (Depkes R.I., 2007) a. Indikasi Untuk terapi konstipasi, persiapan pemeriksaan diagnostik, terapi sebelum dan sesudah operasi, dan pada kondisi yang membutuhkan defekasi. b. Mekanisme kerja Bisacodil
adalah
laksatif
stimulan
menginduksi
defekasi
dengan
merangsang aktivitas peristaltik usus yang bersifat mendorong (propulsif) melalui iritasi lokal mukosaatau kerja yang lebih selektif pada plexus saraf intramural dari otot halus usussehingga meningkatkan motilitas. Akan tetapi, studi terbaru menunjukkan bahwaobat-obat ini mengubah absorpsi
cairan dan elektrolit, menghasilkan akumulasicairan usus dan pengeluaran feses. Beberapa obat ini dapat secara langsungmerangsang sekresi ion usus aktif.
c. Farmakokinetik Dalam usus halus, bisacodil diresorpsi sampai 50% dan setelah didesasetilasi dalam hati sebagian dikeluarkan dikeluarkan dengan empedu dan mengalami siklus enterohepatis. Metabolitnya juga aktif. Sisanya disekresikan melalui ginjal. Bagian yang tidak diserap berkhasiat terhadap dinding usus. Defekasi terjadi setelah lebih kurang 7 jam, pada penggunaan rektal setelah lebih kurang 30 menit. d. Dosis Suppositoria: Untuk konstipasi :dewasa dan Anak > 12 tahun: 1 suppositoriadewasa (10 mg). Untuk persiapan pemeriksaan diagnostik dan sebelum operasi :dewasa : 2-4 tablet pada malam hari sebelum operasi dan 1 suppositoria dewasa pada pagi hari berikutnya. e. Efek samping Kram dan nyeri perut, reaksi alergi, angioedema dan reaksi anafilaktoid. 2.8.9Gentamicin (Depkes R.I., 2007; Sukandar, 2008; McEvoy, 2005) a. Indikasi Untuk pengobatan serius yang disebabkan oleh strain mikrorganisme yang sensitif, Pseudomonas aeruginosa, Proteus Spp (indol positif dan indol negatif), Eschericia coli, Klebsiella–Enterobacte –Serratia Spp, Citrobacter Spp dan Staphylococcus Spp (koagulase positif dan koagulase negatif).
Injeksinya efekif untuk Sepsis neonatal oleh bakteri, septikemia oleh bakteri, infeksi – infeksi yang serius pada: susunan saraf pusat (meningitis); saluran kencing; saluran pernafasan; intraabdominal (misalnya peritonitis); kulit, tulang dan jaringan lunak (termasuk luka bakar). b. Mekanisme kerja Mengganggu sintesis protein bakteri dengan berikatan pada subunit ribosom 30S dan 50S yang menyebabkan rusaknya membran sel bakteri. c. Farmakokinetik Oral tidak diabsorpsi, Ikatan protein <30%, waktu paruh 1,5-3 jam, penyakit Ginjal tingkat akhir 36-70 jam, diekskresi melalui urin. d. Dosis Dosis 6–7,5 mg/ kgBB/ hari. e. Efek Samping Neurotoksisitas, gaya berjalan tidak stabil,ototksisitas, nefrotoksisitas , udem, kulit gatal. 2.8.10Ketorolac (Depkes R.I., 2007; Mc Evoy, 2005) a.
Indikasi Injeksi ketorolac diindikasikan untuk terapi jangka pendek pada rasa sakit sedang sampai berat, tidak dianjurkan pemakaian lebih dari 5 hari.
b. Mekanisme kerja Menghambat sintesa prostaglandin dengan menghambat kerja isoenzim COX1 & COX-2. c.
Farmakokinetik
Ketorolac adalah suatu NSAID yang memiliki aktifitas anti-inflamasi, analgetik dan antipiretik. Ketorolac diserap dengan cepat dan lengkap. Bioavaibilitasnya mencapai 100 %. Ketorolac dimetabolisme di hati dengan waktu paruh 2-6 jam. Kadar steady state plasma dicapai setelah diberikan dosis tiap 6 jam dalam sehari. Ketorolac diekskresikan melalui urin rata-rata sebesar 91.4% dan sisanya rata-rata sebesar 6.1% diekskresikan melalui feses. d.
Dosis Dosis ketorolac untuk pasien dibawah umur 65 tahun adalah 30 mg tiap 6 jam dengan pemberian intravena atau intramuskular. Maksimal pemberian sehari tidak boleh lebih dari 120 mg. Untuk pasien dengan gangguan ginjal dan berat badan dibawah 50 kg adalah15 mg tiap 6 jam, maksimal pemakaian sehari tidak boleh lebih dari 60 mg.
e.
Efek samping Efek samping dari ketorolac adalah gastrointestinal, diare,sakit kepala,pusing, mengantuk, dan berkeringat.
2.8.11Ranitidin (Depkes R.I., 2007; Mc Evoy, 2005) a.
Indikasi Ranitidin injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi ranitidin oral.
b. Mekanisme kerja Ranitidin secara kompetitif menghambat aksi histamin dari H2 pada sel parietal, yang menghambat sekresi asam lambung, mengurangi volume
lambung, dan konsentrasi ion H. Tidak mempengaruhisekresi pepsin, atau gastrin serum.
c.
Farmakokinetika Didistribusi luas keseluruh tubuh, terikat protein plasma 15% metabolisme : hepatik, waktu paruh eliminasi oral 2,5 – 3jam IV: 2-2,5 jam.
d.
Dosis Dosis rujukan terapi injeksi dari ranitidin adalah 2 – 4 mg/ kgBB tiap 6 – 8 jam, maksimal 50 mg/ hari. Ranitidin bekerja untuk waktu 8-12 jam.
e.
Efek samping Efek samping dari ranitidin adalah diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit.
2.8.12 Seftriaxon(Depkes R.I., 2007; Mc Evoy, 2005) a.
Indikasi Seftriaxon diindikasikan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap cefriaxon antara lain: infeksi saluran pernafasan bawah (pneumonia), infeksi kulit dan struktur kulit, infeksi tulang dan sendi, infeksi intra abdominal, infeksi saluran kemih dan meningitis. Seftriaxon juga merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi cedera diotak karena ceftiakson dapat menembus sawar darah otak .
b. Mekanisme kerja Menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan berikatan dengan satu atau lebih ikatan protein-penisilin (penicillin-binding proteins-PBPs) yang
selanjutnya akan menghambat tahap transpeptidasi sintesis peptidoglikan dinding sel bakteri sehingga menghambat biosintesis dinding sel. Bakteri akan mengalami lisis karena aktivitas enzim autolitik (autolisin dan murein hidrolase) saat dinding sel bakteri terhambat. c. Dosis Biasa Dosis harian 1000-2000 mg/ hari untuk pemberian intravena atau 1000-2000 mg dosis terbagi untuk pemberian intramuscular, tergantung pada sifat dan keparahan infeksi. Untuk infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, dosis yang dianjurkan adalah 2000 sampai 4000mg/ hari, dalam rangka mencapai lebih dari 90% pencapaian target. Dosis harian total tidak boleh melebihi 2000 mg. d. Efek samping Efek samping dari ceftriakson adalah reaksi kulit, sakit kepala, pusing, reaksi anafilaktik, dan nyeri ditempat suntikan. 2.8.13Valsartan (Depkes R.I., 2007) a. Indikasi Pengobatan Hipertensi esensial, Gagal jantung, mengurangi mortalitas padadisfungsi ventrikel kiri post infark miokard. b. Mekanisme kerja Valsartan memberikan efek langsung sebagai antagonisme pada reseptor angiotensin II (AT2), berbeda dengan ACE inhibitor.Valsartan menggeser angiotensin II dari reseptor AT1 dan menghasilkan efek penurunan tekanan darah melalui mengantagonis vasokonstriksi yang diinduksi AT1, pembebasan aldosteron, katekolamin, vasopresin arginin, pengambilan air dan respon
hipertropik.Mekanisme ini menghasilkan blokade yang lebih efisien terhadap efek angiotensin II jantung dengan efek samping lebih sedikit dibandingkan inhibitor ACE. c. Farmakokinetika Onset antihipertensi efek 2 minggu (maksimal 4 minggu), ikatan Protein: 95%, T1/2 : 6 jam Tmax: 2-4 jam. Ekskresi: feses(83%) urin (13%). d. Dosis Hipertensi: 80 mg atau 160 mg 1 x sehari maksimum 320 mg/hari. e. Efek Samping Pusing, hipotensi, fatique,peningkatan serum kalium, hiperkalemia, diare, nyeri abdomen, netropenia, meningkatkankreatinin>50%,batuk, infeksi virus.
BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien Nama
: NU
RM
: 00.57.24.56
Umur
: 50tahun 3bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Lahir
: 01 Agustus 1963
Agama
: Islam
Suku
: Mandailing
Alamat
: Jl. Dusun Mesjid, Medan
Berat Badan
: 65 kg
Tinggi Badan
: 165 cm
Ruangan
: Rindu A 5 (kamar III2)
Status
: Jamkesmas
Tanggal Masuk
: 3Oktober 2013
Tanggal Keluar
:12 Oktober 2013
3.2 Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk Pasien masuk RSUP H. Adam Malik Medan pada hari Kamis 03April 2013dari Instalasi Gawat Darurat,dengan keluhan sesak nafas dialami sejak 2 bulan ini dan semakin memberat sejak 3 hari terkahir. Riwayat suara serak sejak 1 tahun terakhir dan semakin lama semakin parah sehingga suara hampir hilang, rasa nyeri ditenggorokan. Riwayat merokok dijumpai ±20 tahun terakhir.
3.3 Pemeriksaan Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik pasien menjalani pemeriksan berupapemeriksaan umum, fisik danpemeriksaan penunjang dari laboratorium kimia klinik yang meliputi faal ginjal, faal hati, darah lengkap, elektrokardiografi (EKG), serta pemeriksaan patologi anatomi. 3.3.1 Pemeriksaan umum Pemeriksaan fisik yang dijalani Pasien Selama dirawat di RSUP. H. Adam Malik Medan dapat dilihat pada Tabel 3.1. Tabel 3.1.PemeriksaanFisik Tanggal HR RR Sensoriu BP Pemeriksaa (kali/menit) (kali/menit) T (oC) m (mmHg) n 04-10-2013 Cm 180/90 92 28 36,9 05-10-2013 Cm 170/90 92 28 36,9 06-10-2013 Cm 116/66 127 24 36,5 07-10 2013 Cm 125/80 77 20 36,4 08-10-2013 Cm 150/70 96 20 36,8 09-10-2013 Cm 110/70 70 18 36,7 10-10-2013 Cm 110/70 70 18 36,3 11-10-2013 Cm 115/70 71 18 36,7 Keterangan: cm = compos mentis (sadar penuh), BP = blood pressure, HR = heart rate, RR = respiratory rate, T = temperature
3.3.2Laringoskopic indirect Massa di daerah glotis, warna kemerahan, pita suara tidak dapat dilihat. 3.3.3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan hipertensi oleh dokter interna (penyakit dalam) Dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2013, dengan hasil hipertensi stage II. b. Patologi klinik Selama di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan penunjang dari laboratorium kimia klinik sebanyak dua kaliyaitu pada tanggal 3
dan 8 Oktober 2013 (ginjal, metabolisme karbohidrat, elektrolit, hematologi), tanggal 4 dan 8 Oktober 2013 (hati dan gas darah). Hasil pemeriksaan patologi klinik pasien ditunjukkan pada Tabel 3.2. Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik No
Jenis pemeriksaan
Oktober 2013
Satuan Unit 3
1.
2.
Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW MPV PCT PDW LED Hitung Jenis: - Neutrofil - Limfosit - Monosit - Eosinofil - Basofil - Neutrofil Absolut - Limfosit Absolut - Monosit Absolut - Eusinofil Absolut - Basofil Absolut INR APTT Kontrol Pasien Waktu Trombin Kontrol Pasien Kimia Klinik Ginjal Ureum Kreatinin
4
Nilai Normal 8
g% 106/ /mm3 103/mm3 % 103/mm3 Fl Pg g% % fL % fL mm/jam
16,10
14,80
13.2-17.3
5.53 19.72 47,80 432 86,40 29,10 33,70 13,30 10,10 0,44 11,4
5,13 20,79 43,70 283 85,20 28,80 33,90 13,00 10,10 0,29 11,5 5
4.20-4.87 4.5-11.0 45-49 150-450 85-95 28-32 33-35 11.6-14.8 7.0-10.0 ˂15
% % % % % 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL
70,30 9,40 19,30 0,80 0,200 13,88 1,85 3,81 0,15 0,03 1,03
73,00 14,40 10,00 2,60 0,000 15,16 3,00 2,08 0, 54 0,01 1,36
37-80 20-40 2-8 1-6 0-1 2.7-6.5 1.5-3.7 0.2-0.4 0-0.10 0-0.10
Detik Detik
33,2 31,2
34,0 30,8
Detik Detik
17,2 14,6
15,8 17,2
mg/dl mg/dl
38,10 0, 62
53,40 0,88
<50 0.70-1.20
Tabel 3.2 (lanjutan) 3.
4. 5.
6.
Elektrolit Elektrolit Serum - Na - Cl - K Glukosa Sewaktu - GlukosaDarah(sewaktu) Hati - Bilirubin total - Bilirubin direk - Fosfatase alkali (ALP) - AST/SGOT -ALT/SGPT Analisa gas darah Ph pCO2 pO2 Bikarbonat (HCO3) Total CO2 Kelebihan basa Saturasi O2
mEq/L mEq/L mEq/L
141 98 3,8
139 108 3,4
135-155 96-106 3.6-5.5
mg/dL
111,10
113,90
˂200
mg/dL mg/dL U/L U/L U/L
0,40 0,15 105 22 23
39 110
<1 0-0,2 40-129 <38 <41
mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L %
7,332 72,0 199,1 37,3 39,5 8,7 99,6
7,497 39,9 98,8 30,2 31,4 6,5 98,2
7,35-7,45 38-42 85-100 22-26 19-25 (-2)-(+2) 95-100
c. Laringoskopic Optic Laringoskopic optic yang dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2013 tampak epiglotis normal, massa tampak didaerah glotis warna kemerahan dan pita suara tidak dapat dilihat. Diagnosa :susp.CancerLaring. d. Elektrokardigram (EKG) Hasil pemeriksaan elektrokardigram yang dilakukan pada tanggal 6 Oktober 2013ditunjukkan pada Tabel 3.3. Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Ekokardiografi Tanggal Pengamatan AF, QRS rate 110 x/menit, QRS 6 Oktober axis normal, QRS dur 0,08, LVH 2013 (-), VES (-)
Kesimpulan AF RVR (Atrial FibrillationRapid Ventrikular Respon)
8 Oktober Normal ritme sinus 2013 e. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Ritme sinus normal
Dilakukan pada tanggal 9Oktober 2013, no PA : 05822 dengan hasil: Makroskopik:diterima jaringan kecil-kecil dengan volume 0,8 cc, kenyal, warna abu-abu putih. Mikroskopik :sediaan jaringan tampak pelapis epithel tatah berlapis yang mengalami disorganisasi, inti membesar pleomorfik, kromatin kasar dan sitoplasma eosinofilik. Kesimpulan : karsinoma sel skuamous non keratinizing. 3.4 Diagnosis Dari hasil pemeriksaan yng telah dilakukan, pasien didiagnosa mengalami Cancer laring+ hipertensi stage II+ Atrial FibrillationRapid Ventrikular Respon. 3.5 Terapi Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien menerima obat-obatan seperti tercantum dalam Tabel 3.4. Tabel 3.4 Daftar obat-obat yang digunakan pasien Tanggal
5 Oktober 2013
6 Oktober 2013
Jenis Obat O2 Infus RL Seftriakson Deksametason Ranitidin Amlodipin Valsartan O2 InfusRL Infus NaCl 0,9% Seftriakson As. traneksamat Amiodaron Dobutamin Ranitidin Ketorolac
Bentuk Infus Injeksi Injeksi Injeksi Tablet Tablet Infus Infus injeksi injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Sediaan Dosis 2-3 liter/menit 20 tetes/menit 1000 mg/12 jam 5 mg/8 jam 50 mg/12 jam 5mg/24 jam 80 mg/24 jam 3-4 liter/menit 20 tetes/menit 10 tetes/menit 1000 mg/12 jam 500 mg/12 jam 600 mg /24 jam 2,2 cc/jam 50 mg/12 jam 30 mg/12 jam
Kekuatan 500 mL/botol 1000 mg/vial 5 mg/ml 50 mg/ampul 5 mg/tablet 80 mg/tablet 500mL/botol 500mL/botol 1000 mg/vial 500 mg/5 ml 50 mg/ml 250 mg/10 ml 50 mg/ampul 30 mg/ampul
Rute i.v i.v i.v i.v p.o p.o i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v
Tabel 3.4 (Lanjutan) Tanggal 7 Oktober 2013
8 Oktober 2013
9 Oktober 2013
10 Oktober 2013
11 Oktober 2013
Jenis Obat Infus RL Seftriaxon As. traneksamat Ketorolac Ranitidin Infus RL Seftriakson As. traneksamat Ketorolac Ranitidin Gentamicin Bisoprolol Ambroxol Dulcolax Infus RL Seftriakson Gentamicin As. traneksamat Ketorolac Ranitidin Ambroksol Infus RL Seftriakson Gentamicin As. traneksamat Ketorolac Ranitidin Ambroksol Infus RL Seftriakson Gentamicin As. traneksamat Ketorolac Ranitidin Ambroksol
Keterangan : Infus RL Infus NaCl i.v p.o i.r Supp
Sediaan Bentuk Dosis Infus 20 tetes/menit injeksi 1000 mg/8 jam Injeksi 500 mg/12 jam Injeksi 30 mg/12 jam Injeksi 50 mg/12 jam Infus 20 tetes/menit Injeksi 1000 mg/12 jam Injeksi 500 mg/12 jam Injeksi 30 mg/12 jam Injeksi 50 mg/12 jam Injeksi 80 mg/12 jam Tablet 2,5 mg/24 jam Sirup 3 x CI Supp 10 mg/24 jam Infus 20 tetes/menit Injeksi 1000 mg/12 jam Injeksi 80 mg/12 jam Injeksi 500 mg/12 jam Injeksi 30 mg/12 jam Injeksi 30 mg/12 jam Sirup 3 x CI Infus 20 tetes/menit Injeksi 1000 mg/12 jam Injeksi 80 mg/12 jam Injeksi 500 mg/12 jam Injeksi 30 mg/12 jam Injeksi 30 mg/12 jam Sirup 3 x CI Infus 20 tetes/menit Injeksi 1000 mg/12 jam Injeksi 80 mg/12 jam Injeksi 500 mg/12 jam Injeksi 30 mg/12 jam Injeksi 30 mg/12 jam Sirup 3 x CI
: Infus Ringer Laktat : Infus Natrium Klorida : Intra Vena : Per Oral : Intra Rektal : Suppositoria
Kekuatan 500 mL/botol 1000 mg/vial 500 mg/5 ml 30 mg/ampul 50 mg/ampul 500 mL/botol 1000 mg/vial 500 mg/5 ml 30 mg/ml 50 mg/ampul 80 mg/ 2 ml 5 mg//tablet 15 mg/5ml 10 mg/supp 500 mL/botol 1000 mg/vial 80 mg/2 ml 500 mg/ ampul 30 mg/ml 50 mg/ampul 15 mg/5ml 500 mL/botol 1000 mg/vial 80 mg/2 ml 500 mg/ ampul 30 mg/ml 50 mg/ampul 15 mg/5ml 500 mL/botol 1000 mg/vial 80 mg/2 ml 500 mg/ ampul 30 mg/ml 50 mg/ampul 15 mg/5ml
Rute i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v p.o p.o i.r i.v i.v i.v i.v i.v i.v p.o i.v i.v i.v i.v i.v i.v p.o i.v i.v i.v i.v i.v i.v p.o
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Ringkasan Pasien Masuk ke RSUP H. Adam Malik Pasien masuk RSUP H. Adam Malik Medan pada hari Kamis 3 Oktober 2013dari Instalasi Gawat Darurat,dengan keluhan sesak nafas dialami sejak 2 bulan ini dan semakin memberat sejak 3 hari terkahir. Riwayat suara serak sejak 1 tahun terakhir dan semakin lama semakin parah sehingga suara hampir hilang, rasa nyeri ditenggorokan. Riwayat merokok dijumpai ± 20 tahun terakhir. Selama dirawat
di
RSUP
H.
Adam
Malik
pasien
menjalani
pemeriksan
berupapemeriksaan umum, fisik dan pemeriksaan penunjang dari laboratorium kimia klinik yang meliputi faal ginjal, faal hati, darah lengkap, elektrokardiografi (EKG), pemeriksaan patologi. Pasien di diagnosa mengalami cancer laring + hipertensi stage II + Atrial Fibrilation Ripid Ventrikular Respon. 4.1.1 Pembahasan Tanggal 4 dan 5 Oktober2013 Pemeriksaan dan pemberian terapi pada tanggal 4 dan 5 Oktober2013 adalah: Diagnosis
:suspect Cancer laring+hipertensi stage II
Subjektif (S) :sesak nafas dijumpai Objektif (O) : Pemereksaan pada tanggal 4 Oktober 2013: Sensorium
:Compos mentis
Tekanan darah (TD)
: 180/90 mmHg
Heart Rate (HR)
: 92 x/menit
Respiration Rate (RR): 28 x/menit Temperatus (T)
: 36,9 oC
Pemeriksaan pada tanggal 5 Oktober 2013: Sensorium
:Compos mentis
Tekanan darah (TD) : 180/90 mmHg Heart Rate (HR)
: 92 x/menit
Respiration Rate (RR) : 28 x/menit Temperatur (T)
: 36,9 oC
Assessment (A) : suspect ca. laring Palnning (P): konsultasi internal untuk tekanan darah dan anestesi untuk rencana trakeostomi Pada tanggal 4 dan 5 Oktober 2013 pasien menerima obat-obatan seperti tercantum dalam tabel 4.1. Tabel 4.1Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 4 dan 5 Oktober 2013 Tanggal
4 dan 5 Oktober 2013
a.
Jenis Obat O2 Infus RL Seftriakson Deksametason Ranitidin Amlodipin Valsartan
Bentuk Infus Injeksi Injeksi Injeksi Tablet Tablet
Sediaan Dosis Kekuatan 2-3 liter/menit 20 tetes/menit 500 mL/botol 1000 mg/12 jam 1000 mg/vial 5 mg/8 jam 5 mg/ml 50 mg/12 jam 50 mg/ampul 5mg/24 jam 5 mg/tablet 80 mg/24 jam 80 mg/tablet
Rute i.v i.v i.v i.v p.o p.o
Pengkajian Tepat Pasien Barcode pasien sudah sesuai dengan nama, tangggal lahir dan nomor RM.
Pada cancer laringgejala yang sering terjadi suara parau, sesak nafas, rasa nyeri di tenggorok, disfagia, batuk dan benjolan dileher. Pasien mengalami gejala yang sama yakni, suara parau, sesak nafas. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah:
f. Laringoskopic indirect :Massa di daerah glotis, warna kemerahan, pita suara tidak dapat dilihat. g.
Pemeriksaan laboratorium : dilakukan pada tanggal 3 Oktober 2013
terjadi peningkatan jumlah eritrosit yaitu 19,72 103/mm3(normal 4.5-11.0x 103/mm3). h.
Pemeriksaan hipertensi oleh dokter interna (penyakit dalam) :
Dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2013, dengan pengukuran hasil hipertensi stage II. i. Laringoskopic Optic : Laringoskopic optic yang dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2013 tampak epiglotis normal, massa tampak didaerah glotis warna kemerahan dan pita suara tidak dapat dilihat. Diagnosa :suspect cancer laring b. Pengkajian Tepat Indikasi Adapun obat-obat yang digunakan pasien pada tanggal 4-5Oktober 2013 adalah O2, Infus RL, seftriakson, deksametason, Ranitidin, amlodipin dan valsartan. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pasien pada tanggal 4 dan 5 (tabel 3.1),pasien menderita sesak napas, kecepatan pernafasan pasien 28 kali/menit berada di atas normal dimana nilai normal (10-20kali/menit). Pemberian O2 tepat indikasi karena pasien sesak nafas. Infus ringer laktat diindikasikan untuk jalan obat masuk ke dalam tubuh pasien. Salah satu tujuan penggunaan infus adalah memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam tubuh (Lab. Keterampilan Medik, 2013). Pemberian injeksi deksametason sudah tepat indikasi, karena pasien mengalami asma. Deksametason adalah obat golongan glukokortikoid sintetik
dengan
aktivitas
mineralkortikoid
kecil.
Deksametason
digunakan
untukeksaserbasi terapi tambahan pada asma sedang sampai berat dan pemeliharaan asma. Berdasarkan hasil laboratorium pada tanggal 3Oktober 2013 dimana kadar leukosit pasien diatas normal yaitu 19.72 x 103/mm3 (Normal: 4.5-11 x 103/mm3), ini menunjukkan pasien mengalami infeksi.Seftriakson merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga yang yang dapat mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif dan gram negatif (Depkes R.I., 2007). Maka penggunaan ceftriakson sudah tepat indikasi. Pemberian injeksi ranitidinsudah tepat indikasi untuk keadaan hipersekresi asam lambung oleh penggunaan deksametason. Injeksi ranitidin digunakan untuk pengobatan dan pemeliharaan terhadap ulkus duodenal (Hardjosaputra, 2008). Pemberian tablet amlodipin sudah tepat indikasi, merupakan antihipertensi golongan penghambat kalsium, dapat digunakan sebagai agen tunggal untuk mengontrol tekanan darah pada sebagian besar penderita hipertensi. Menurut fixed-dose combination amlodipin dapat juga dikombinasi dengan penghambat reseptor angiotensin (ARB) (JNC7, 2004). Pemberian tablet valsartan sudah tepat indikasi. Valsartan merupakan anti hipertensi golongan Angitensin Receptor Blocker (ARB),
digunakan untuk
manajemen hipertensi dalam bentuk tungggal atau kombinasi dengan golongan atihipertensi lain.
c.
Pengkajian Tepat Obat Pasien mengalami kesulitan untuk bernafas, maka pemberian O2 sudah tepat
obat. Infus ringer laktat diindikasikan untuk jalan obat masuk ke dalam tubuh pasien. Namun pada kondisi pasien yang didiagnosa menderita hipertensi, pemberian infus ringer laktat yang mengandung natrium ini harus diperhatikan, karena kelebihan natrium dapat memperburuk keadaan hipertensi yang diderita oleh pasien. Jadi, infus ringer laktat sudah tepat obat. Pemberian injeksi seftriaksontidak tepat obat, karena penggunananya tidak disertai dengan uji kultur. Pemberian injeksi deksametasonsudah tepat obat, digunakan sebagai antiasma. Namun pada kondisi pasien yang didiagnosa menderita hipertensi, pemberian deksametasonharus diperhatikan, karena efek sampingnya dapat memperburuk keadaan hipertensi yang diderita oleh pasien. Pemberian injeksi ranitidin sudah tepat obat, ranitidinbekerja dengan menghambat reseptor H2 yang merangsang sekresi asam lambung. Ranitidin bekerja cepat, spesifik dan reversibel melalui pengurangan kadar ion hidrogen cairan lambung (Hardjosaputra, 2008). Pemberian tablet amlodipindan valsartan sudah tepat obat. Menurut fixeddose combinationamlodipin dan alsartan dapat dikombinasi untuk menagemen hipertensi (JNC7, 2004). d. Pengkajian Tepat Dosis
Untuk menjamin tercapainya penggunaan dan pengelolaan obat secara rasional maka seorang farmasis perlu melakukan pengkajian ketepatan dosis. Ketepatan dosis meliputi rejimen dosis, ketepatan cara pemberian, lama pemberian, saat pemberian dan interval dosis. Kajian ketepatan dosis dapat dilihat pada Tabel. 4.2. Tabel 4.2 Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada tanggal4 dan 5 Oktober 2013 Jenis obat O2
Sediaan KekuaBentuk tan -
-
Rejimen Dosis
Rute Pemberian
Interval pemberian
Lama Pemberian
Saat Pemberian
2-3 liter/menit
i.v
-
-
-
i.v
Karena digunakan sebagai jalan obat maka tetap digunkan selama penggunaan obat iv lainnya
Tergantung dosis individual (Pramudi -anto, 2011)
Sebelum penggunaan obat i.v lainny.
500 mL/ botol (Pramudianto, 2011)
2,5 mL/kg BB/jam (Pramudianto, 2011)
1000 mg
Dosis lazim BB>50 kg: 1000 – 2000 mg/hari (Anderson, et al.,2002)
Injeksi
5ml/ ampul (Tatro, 2003)
1-6 mg/ 46jam (Tatro, 2003)
Tablet
5 mg/table t (Farma-kologi & Terapi, 2007)
Dosis lazim Hipertensi : dosis awal 5 mg sekali sehari, dosis maksimum 10 mg sekali sehari.
Valsartan
Tablet
80 mg /tablet (Farmakologi & Terapi, 2007)
Dosis lazim: 80-320mg/ hari (Farmakologi & Terapi, 2007)
p.o
Setiap 12 atau 24 jam (Farmakologi & Terapi, 2007)
Ranitidin
Injeksi
50 mg/ ampul
Dosis lazim untuk
i.v
Setiap 12 jam (Depkes
Injeksi RL
Seftriakson
Deksametason
Amlodipin
Infus
Injeksi
i.v
12 jam (Anderson, et al.,2002)
7-14 hari (Depkes RI, 2007)
i.v
Setiap 4-6 jam (Tatro, 2003)
-
p.o
Setiap 24 jam (Farmakologi & Terapi, 2007)
Selama 7-14 hari (Depkes RI, 2007). Penyesuaian dapat dilakukan tergantu ng respon pasien 2 minggu
Pagi hari (pukul 07 AM;03 PM) (Tatro, 2003) Diberikan sesudah makan
Diberikan pada pagi hari
Diberikan sebelum atau sesudah makan Diberikan
dewasa 50 mg setiap 12 jam (Depkes R.I., 2007).
R.I., 2007)
(Depkes R.I, 2007)
sebelum atau sesudah makan
Infus ringer laktat dengan kekuatan sediaan 500 mL/botol. Menurut MIMS2012, dosis Infus rnger laktat adalah 2,5 mL/kg BB/jam. Perhitungan dosis ini berlaku bila pasien menjalani puasa sehingga untuk mencegah terjadinya dehidrasi maka dosis perlu disesuaikan. Dalam hal ini, infus RL hanya digunakan sebagai jalan obat sehingga tidak diperlukan perhitungan dosis. Dosis yang diberikan dianggap tepat. Seftriakson berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 1000mg/vial. Dosis lazim untuk dewasa 1000-2000 mg setiap 12 jam. Pemberian intravena secara lambat 3-5 menit. Dosis pemberian pada pasien 1000 mg/12 jam sudahsesuai dengan dosis lazim. Deksametason berbentuk injeksi dengan kekuatan 5 mg/ml/ampul. Dosis lazim untuk dewasa 1-6mg tiap 4-6jam. Dosis yang diterima pasien 5mg setiap 8 jam. Jika ditinjau dari dosis lazim untuk deksametason, interval pemberian deksametason tidak tepat. Amlodipin berbentuk tablet dengan kekuatan 5 mg/tablet. Dosis lazim dewasa 2,5-10 mg per hari dengan interval pemberian setiap 12 atau 24 jam. Dosis yang diterima pasien 5 mg untuk 24 jam. Jika ditinjau dari dosis lazim amlodipin, maka dosis yang diberikan pada pasien sudah tepat. Valsartan berbentuk tablet dengan kekuatan 80 mg/tablet. Dosis lazim dewasa 80-320mg per hari dengan interval pemberian setiap 24 jam. Dosis yang diterima pasien 80 mg/24 jam. Jika ditinjau dari dosis lazim valsartan, maka dosis yang diberikan pada pasien sudah tepat.
Ranitidin berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 50mg/ampul. Dosis lazim untuk dewasa50 mg setiap 12 jam. Dosis pemberian pada pasien 50mg/12 jam sudah tepat sesuai dengan dosis lazim. e.
Pengkajian Waspada Efek Samping Setiap obat memiliki efek samping dan interaksi obat yang tidak diinginkan
dalam terapi sehingga pengkajian terhadap efek samping dan interaksi obat oleh apoteker menjadi sangat penting untuk membantu dalam mengoptimalkan terapi pasien. Efek samping dan interaksi. Adapun obat-obat yang digunakan pasien pada tanggal 4 dan 5 Oktober 2013 adalah infus RL, seftriakson, deksametason, ranitidin, amlodipin dan valsartan.Efek samping dan interaksi obat dapat dilihat pada Tabel 4.3. Tabel 4.3 Efek Samping dan Interaksi Obat pada tanggal 4 dan 5Oktober 2013 Jenis Obat
Infus RL
Injeksi seftriakson
Injeksi deksametason
Efek Samping Komplikasi lokal biasanya dapat dilihat pada atau disekitar lokasi penyisipan atau terjadi sebagai hasil kegagalan mekanis. Komplikasi ini adalah lebih umum dibanding komplikasi yang sistemik. Komplikasi sistemik adalah terjadi di dalam sistem pembuluh (Philips, 2005) Gangguan gastrointestinal, reaksi kulit, sakit kepala, pusing, dan nyeri di tempat suntikan, peningkatan BUN, SGOT, SGPT, nyeri pada tempat injeksi (Pramudianto, 2011, ISO, 2011). Tukak lambung, aritmia, bradikardia, henti jantung, kardiomiopati, CHF, kolaps sirkulasi, edema, hipertensi, ruptur miokardial (post-MI), syncope, depresi, instabilitas tromboembolisme, emosional, euforia, sakit kepala, peningkatan tekanan intracranial, insomnia, malaise, neuritis, pseudotumor cerebri, perubahan psikis, kejang, vertigo, akne, dermatitis alergi, alopecia, angioedema, kulit kering, erythema, kulit pecah-pecah, hirsutism, nefrotoksisitas, hiperopigmentasi, hypertrichosis, perianal pruritus (pemberian IV).
Interaksi obat Obat-Hasil lab: Tidak ada obat yang berinteraksi
Obat-Makanan:-
Obat-Obat:-
Tabel 4.3 (Lanjutan) Jenis Obat
Tablet amlodipin
Tablet valsartan
Injeksi ranitidin
Efek Samping Kardiovaskular: palpitasi, peripheral edema, syncope, takikardi, bradikardi, dan aritmia, sakit kepala, pusing, dan kelelahan, dermatitis, rash, pruritus, dan urtikaria, mual, nyeri perut, kram, dan tidak nafsu makan. Efek pada saluran pernafasan: nafas menjadi pendek-pendek, dyspnea, dan wheezing(Depkes RI, 2007). pusing, hipotensi orthostatik yang berhubungan dengan dosis, yang mungkin terjadi secara khusus pada pasien yang kekurangan volume); kerusakan ginjal. Efek lainnya yang agak jarang: ruam, angioedema (Depkes RI, 2007). Sakit kepala, fatigue, pusing, insomnia, halusinasi, depresi, rash, mual, diare, konstipasi, agranulositosis (Depkes R.I, 2007).
Interaksi obat
f. Kesimpulan i. PPSOR terlampir ii.
Rekomendasi Untuk Dokter Rekomendasi untuk dokter mengenai terapi pasien yang dipantau
meliputi pengkajian dan perencanaan. Diagnosis :suspect Cancer laring + hipertensi stage II Subjektif (S)
:sesak nafas dijumpai
Objektif (O)
: Pemereksaan pada tanggal 4 Oktober 2013 Sensorium
:Compos mentis
Tekanan darah (TD) : 180/90 mmHg Heart Rate (HR)
: 92 x/menit
Respiration Rate (RR): 28 x/menit Temperatur (T)
: 36,9 oC
Pemeriksaan pada tanggal 5 Oktober 2013: Sensorium
: Compos mentis
Tekanan darah (TD) : 180/90 mmHg Heart Rate (HR)
: 92 x/menit
Respiration Rate (RR) : 28 x/menit Temperatur (T)
: 36,9 oC
Assessment(A): Masalah 1.Pemberian antibiotik kepada pasien tidak dilakukan uji kultur. Masalah 2.Pemberian deksametason kepada pasien tidak sesuai interval pada dosis lazim. Planning (P): a.
Dilakukan uji kultur untuk menetapkan antibiotik yang tepat untuk pasien.
b.
Dilakukan penyesuaian frekuensi penggunan deksametason yang tepat untuk pasien.
iii. Rekomendasi untuk Perawat Rekomendasi untuk perawat oleh apoteker dimaksudkan untuk menjaga kestabilan obat-obat yang digunakan dalam terapi dan menjaga kebersihan lingkungan ruangan pasien dari wadah/sisa obat-obatan. Rekomendasi untuk perawat dapat dilihat pada Tabel 4.4. Tabel4.4Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 4 dan 5Oktober2013 Nama Obat Infus RL Injeksi seftriakson
Cara Penyimpanan Disimpan pada suhu kamar 250C-300C, terhindar dari panas dan cahaya matahari langsung. Serbuk disimpan pada suhu kamar 25º. Larutkan 1 gram serbuk dalam 9,6 ml aqua pro injeksi untuk mengurangi rasa nyeri di tempat suntikan
Cara Pembuangan Botol dan sisa larutan dibuang pada tong sampah infeksius (berwarna kunig) Ampul dibuang dalam tong sampah tempat benda kaca dan tajam.
(Depkes R.I., 2009). Jangan diberikan apabila larutan menjadi keruh atau mengendap (Tatro, 2003). Setelah dilarutkan disimpan pada suhu kurang dari 20ºC, hindari cahaya matahari langsung (Depkes R.I., 2007)
Tabel 4.4 (Lanjutan) Nama Obat
Injeksi deksametason
Injeksi ranitidin Tablet amlodipin Tablet valsartan
Cara Penyimpanan Larutan Injeksi : Simpan dalam temperatur ruang; hindari dari cahaya dan penyimpanan beku. Stabilitas injeksi setelah dicampur pelarut adalah 24 jam pada suhu 25°C, sedang dalam refrigrator (4°C):2 hari. njeksi dapat diencerkan dalam 50-100 mL NS atau D5W(Depkes RI, 2007). Disimpan pada suhu kamar 250C-300C dan terhindar dari cahaya matahari langsung (Depkes RI, 2007). Disimpan dalam suhu kamar (15°–30°C) (Depkes RI, 2007). Simpan dalam suhu kamar yang terkontrol pada suhu 15°C hingga 30°C (59°F hingga 86°F); hindari dari kelembaban (Depkes RI, 2007).
Cara Pembuangan
Dibuang pada tong pembuangan sampah infeksius rumah sakit.
Ampul dibuang dalam tong samah tempat benda kaca dan tajam. Dibuang pada tong pembuangan sampah infeksius rumah sakit. Dibuang pada tong pembuangan sampah infeksius rumah sakit.
iv. Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Pemahaman dan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat menjadi hal yang penting dalam mengoptimalkan terapi pasien. Seorang apoteker secara sistematik mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat melalui konseling, informasi obat dan edukasi kepada pasien saat visite. Konseling, informasi dan edukasi kepada pasien dapat dilihat pada Tabel 4.5.
No
Nama Obat
1
Infus RL
2
Injeksi seftriakson
3
Injeksi deksametason
4
Injeksi ranitidin
5
Tablet amlodipin
PIO Segera hubungi dokter jika terjadi pembengkakan pada tempat pemberian cairan intra vena (Philips, 2005) Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping seperti diare, mual dan muntah, sakit pada tempat suntikan (Tatro, 2003; Depkes RI, 2007). Jangan menggunakan obat lain tanpa sepengetahuan dokter. Hindari mengkonsumsi kopi/teh selama menggunakan obat ini. Banyak minum airputih. (Depkes RI, 2007) Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping (Depkes RI, 2007). Hubungi dokter dan apoteker jika Anda alergi terhadap amlodipin atau obat lain dan diet rendah garam atau diet rendah natrium
6
Tablet valsartan
Hindari penggunaan bersama dengan suplemen garam yang mengandung kalium;Obai ini mengakibatkan pusing dan mengantuk. Hati-hati pada saat mengemudi atau mengerjakan pekerjaan lain yang membutuhkan kewaspadaan mental, koordinasi dan ketangkasan fisik. (Depkes RI, 2007).
Tabel 4.5Konseling, Informasidan Edukasi Pasien Tanggal 4 dan 5 Oktober 2013 4.4.2 Pembahasan Tanggal 6 Oktober 2013 Pemeriksaan dan pemberian terapi pada tanggal 6Oktober 2013 adalah: Diagnosis
:Suspect Cancer laring + Atrial Fibrillation Rapid Ventrikular Respon.
Subjektif (S) : nyeri pada bekas trakeostomi, sesak tidak dijumpai Objektif (O) : sensorium
: compos mentis
Temperatur (T)
: 36,5oC
Heart Rate (HR)
: 127 x/menit
Tekanana Darah (TD) :116/66 mmHg Respiration Rate(RR): 24 x menit Leher
: kanul trakeostomi terpasang dengan baik
Assessment(A): post trakeostomi a/i suspect cancer laring. Palnning (P)
:
Pada tanggal 6Oktober 2013 pasien menerima obat-obatan seperti tercantum dalam tabel 4.6. Tabel 4.6Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 6 Oktober 2013 Tanggal
Jenis Obat
6 Oktober 2013
O2 Infus RL Infus NaCl 0,9% Seftriakson As. traneksamat Amiodaron Dobutamin Ketorolac Ranitidin
a. Pengkajian Tepat Pasien
Bentuk Infus Infus injeksi injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Sediaan Dosis 3-4 liter/menit 10 tetes/menit 20 tetes/menit 1000 mg/12 jam 500 mg/12 jam 600 mg /24 jam 2,2cc/jam 30 mg/12 jam 50 mg/12 jam
Kekuatan 500mL/botol 500mL/botol 1000 mg/vial 500 mg/5 ml 150 mg/3ml 250 mg/5 ml 30 mg/ampul 50 mg/ampul
Rute i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v i.v
Barcode pasien sudah sesuai dengan nama, tangggal lahir dan nomor RM. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah: i. Laringoskopic indirect :Massa di daerah glotis, warna kemerahan, pita suara tidak dapat dilihat. ii. Laringoskopic Optic : Laringoskopic optic yang dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2013 tampak epiglotis normal, massa tampak didaerah glotis warna kemerahan dan pita suara tidak dapat dilihat. Diagnosa :cancer laring. iii. Pemeriksaan laboratorium:dilakukan pada tanggal 3 Oktober 2013 terjadi peningkatan jumlah leukosit yaitu 19,72 103/mm3(normal 4.5-11.0 x 103/mm3). iv. Elektrokardiogram:dilakukan tanggal 6 Oktober 2013 Sinus takikardi, pergerakan cepat secara berturut-turut kompleks ventrikel dan kompleks fusi. Kesimpulan : AF RVR (Atrial FibrillationRapid Ventrikular Respon). b. Pengkajian Tepat Indikasi Adapun obat-obat yang digunakan pasien pada tanggal 6 Oktober 2013 adalah O2, Infus RL, infus NaCl 0,9%, seftriakson, asam traneksamat, amiodaron, dobutamin, ranitidin dan ketorolac. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik awal pasien masuk (tabel 3.1), pasien memiliki tekanan darah 116/66mmHg dan denyut nadi 127 kali/menit. Pasien menderita sesak napas, sehingga kecepatan pernafasan pasien 24 kali/menit berada di atas normal dimana nilai normal (10-20kali/menit).Pemberian O2 tepat indikasi karena pasien sesak nafas. Infus ringer laktat dan infus NaCl 0,9% sudah tepat indikasi, karena untuk jalan masuk obat. Salah satu tujuan penggunaan infus adalah memberikan jalan
masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam tubuh (Lab. Keterampilan Medik, 2013). Berdasarkan hasil laboratorium pada tanggal 3 Oktober 2013 dimana kadar leukosit pasien diatas normal yaitu 19.72x 103/mm3(Normal: 4.5-11 x 103/mm3), ini menunjukkan pasien mengalami infeksi.Seftriaksondiindikasikan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif dan gram negatif. Maka penggunaan seftriakson sudah tepat indikasi. Pemberian injeksi Asam traneksamat sudah tepat indikasi, pasien pasca operasi tracheostomi, untuk mencegah perdarahan digunakan asam traneksamat. Asam traneksamat digunakan sebagai antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan (Depkes RI, 2007). Pemberian injeksi amiodaronsudah tepat indikasi, untuk pengobatan fibrilasi atrial.Amiodaron adalah antiaritmia kelas III, obat ini banyak digunakan dan efektif sebagai terapi akut maupun jangka panjang, pada penatalaksanaan aritmia, baik aritmia ventrikuler, takikardi supraventrikuler maupun fibrilasi atrial. Pemberian injeksi dobutamin sudah tepat indikasi, karena pasien mengalami cardiac arrest. Dobutamin diindikasikan untuk pengobatan singkat dekompensasi jantung,
bekerja
dengan
caramenstimulasi
reseptor
beta-1
adrenergik
menyebabkan peningkatan kontraktilitas dan kecepatan jantung. Pemberian injeksi ranitidin sudah tepat indikasi, untuk hipersekresi asam lambung pada pemberian ketorolac. Injeksi ranitidin diindikasikan untuk pengobatan dan pemeliharaan terhadap ulkus duodenal, pengobatan jangka
pendek, pengobatan pada kondisi hipersekretori patologik dan hipersekresi pasca bedah (Depkes RI, 2007). Injeksi ketorolacsudah tepat indikasi, karena pasien pasca pemasasangan trakeostomi. Ketorolac diberikan untuk pengobatan jangka pendek nyeri akut sedang sampai dengan berat pasca operasi (Depkes RI, 2007). c. Pengkajian Tepat Obat Pasien mengalami kesulitan untuk bernafas, maka pemberian O2 sudah tepat obat pada pasien. Infus ringer laktat dan NaCl 0,9%sudah tepat obat, diindikasikan untuk jalan obat masuk ke dalam tubuh pasien. pada kondisi pasien yang didiagnosa menderita hipertensi, pemberian infus ringer laktat yang mengandung natrium ini harus diperhatikan, karena kelebihan natrium dapat memperburuk keadaan hipertensi yang diderita oleh pasien. Pemberian injeksi seftriakson tidak tepat obat, karena penggunananya tidak disertai dengan uji kultur. Pemberian injeksi asam traneksamatsudah tepat obat, untuk pencegahan perdarahan pasca pemasangan trakeostomi.Asam traneksamat bekerja dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan perdarahan (Sweetman, 2007). Pemberian injeksi amiodaron sudah tepat obat, pasien mengalami fibrilasi atrial. Amiodaron merupakan antiaritmia kelas III, Menghambat stimulasi adrenergik, memperpanjang potencial aksi dan periode refraktori pada jaringan miokard, menurunkan konduksi AV dan fungsi sinus node.
Pemberian injeksi dobutamin sudah tepat obat, karena pasien pasca cardiac arrest. Dobutamin digunakan untuk inotropik pada infark, bedah jantung, cardiomyopathies, septic shock dan cardiogenic shock (Depkes R.I., 2007). Pemberian injeksi ketorolac sudah tepat obat sebagai analgetik, pasien pasca trakeostomi. Ketorolac termasuk golongan obat AINS dengan kerja sebagai analgetik. AINS bekerja menghambat enzim siklooksigenase yang secara langsung menghambat biosintesis prostaglandin dan tromboksan dari asam arakidonat (Depkes RI., 2007). Pemberian injeksi ranitidin sudah tepat obat, untuk hipersekresi asam lambung karena penggunaan ketorolac. Ranitidin bekerja dengan menghambat reseptor H2 yang merangsang sekresi asam lambung. Ranitidin bekerja cepat, spesifik dan reversibel melalui pengurangan kadar ion hidrogen cairan lambung (Hardjosaputra, 2008). d. Pengkajian Tepat Dosis Untuk menjamin tercapainya penggunaan dan pengelolaan obat secara rasional maka seorang farmasis perlu melakukan pengkajian ketepatan dosis. Ketepatan dosis meliputi rejimen dosis, ketepatan cara pemberian, lama pemberian, saat pemberian dan interval dosis. Kajian ketepatan dosis dapat dilihat pada Tabel. 4.7. Tabel 4.7 Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada tanggal6 Oktober 2013 Sediaan Jenis obat
O2
Bentuk
Kekuatan
-
-
Rejimen Dosis
Rute Pemberian
3-4 liter/men it
i.v
Interval pemberian
-
Lama Pemberian
Saat Pemberian
24 jam
-
Ringer Laktat
Infus
500 mL/bot ol
2,5 mL/kg BB/jam
i.v
Rejimen Dosis
Rute Pemberian
Karena digunakan sebagai jalan obat maka tetap digunakan selama penggunaan obat iv lainnya
Tergantung dosis indivdual (Pramudianto, 2011)
Sebelum penggunaan obat i.v lainnya
Tabel 4.7 (Lanjutan) Sediaan Jenis obat
NaCl 0,9%
Seftriakson
Amiodaron
Dobutamin
As. traneksamat
Ketorolac
Ranitidin
Bentuk
Kekuatan
Infus
500 mL
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Injeksi
1000m g
2,5 mL/kg BB/jam Dosis lazim > 50 kg :1000 – 2000mg/ hari
150 mg/3ml /ampul
600-800 mg/24 jam (MIMS, 2012)
250 mg/5 ml/vial
Dosis lazim: 2,5-10 mcg/ kgBB/ menit.
500 mg/vial
500 mg1000 mg (Sweetman, 2007)
30 mg/ ampul
Dosis lazim: 1030 mg/hari (Sweetman, 2007)
50 mg/ ampul
Dosis lazim: 50 mg setiap 12 jam (Depkes R.I., 2007)
i.v
Interval pemberian
-
Lama Pemberian
Saat Pemberian
24 jam
-
i.v
12 jam (Anderson, et al.,2002)
7-14 hari (Depkes RI, 2007)
Pagi hari (pukul 07 AM;03 PM) (Tatro, 2003)
i.v
24 jam (MIMS, 2012)
14 hari
-
-
Disesuaikan dengan respon
-
Setiap 8 jam (Sweetman, 2007)
Disesuaikan dengan keadaan penyakit (Sweetman, 2007)
-
Setiap 4-6 jam (Sweetman, 2007)
5 hari (Sweetma n, 2007)
30 menit sebelum menginginkan efek analgesik (Tatro, 2003)
Setiap 12 jam
Lama pemberian 2 minggu (Depkes R.I, 2007)
Diberikan sebelum atau sesudah makan
i.v
i.v
i.v
i.v
Infusringer laktat dengan kekuatan sediaan 500 mL/botol. Menurut MIMS2012, dosis Infus rnger laktat adalah 2,5 mL/kg BB/jam. Perhitungan dosis ini berlaku bila pasien menjalani puasa sehingga untuk mencegah terjadinya dehidrasi maka dosis perlu disesuaikan. Dalam hal ini, infus RL hanya digunakan sebagai jalan obat sehingga tidak diperlukan perhitungan dosis. Dosis yang diberikan dianggap tepat. Infusnatrium klorida 0,9% berbentuk infus dengan kekuatan sediaan 500 mL/botol. Menurut buku Kalkulasi Farmasetik, dosis lazim NaCl 0,9% 2,5mL/kgBB/jam. Perhitungan dosis ini berlaku bila pasien menjalani puasa sehingga untuk mencegah terjadinya dehidrasi maka dosis perlu disesuaikan. Dalam hal ini, infus NaCl 0,9% hanya digunakan sebagai jalan obat, maka dosis yang diberikan dianggap tepat. Seftriakson berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 1000 mg/vial. Dosis lazim untuk dewasa 1000-2000mg setiap 12 jam. Pemberian intravena secara lambat 3-5menit. Dosis pemberian pada pasien 1000mg/12 jam sudah tepat sesuai dengan dosis lazim. Dosis injeksi asam traneksamat sebagai antifibrinolitik adalah 500 mg-1000 mg setiap 8 jam (Sweetman, 2007). Dosis asam traneksamat yang diberikan adalah 500mg/ 8 jam. Dengan demikian pemberian asam traneksamat sudah tepat dosis. Injeksi amiodaron dengan kekuatan 150 mg/3ml/ampul, dosis lazim 600800 mg/24 jam, dosis yang diberikan pada pasien adalah 600 mg/24 jam. Dengan demikian pemberian amiodaron sudah tepat dosis.
Injeksi dobutamin yang diresepkan oleh dokter adalah 3 mcg/kgBB/menit. Berat badan pasien 65 kg, jadi 3 mcg/kgBB/menit x 65 kg = 195 mcg/menit =195 mcg/menit x 60 = 11700 mcg/jam.Pengenceran dobutamin 1 ampulnya 250 mg/5 ml, dipakai spuit 50 ml, jadi 250 mg/50 ml= 5 mg/ml = 5000mcg/ml. Jadinya kecepatan syringe pumpnya =11700/5000 = 2,34ml/jam. Dosis yang diberikan adalah 2,2 ml/jam. Dengan demikian pemberian dobutamintidak tepat dosis. Ranitidin berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 50mg/ampul. Dosis lazim untuk dewasa50 mg setiap 12 jam. Dosis pemberian pada pasien 50mg/12 jam sudah tepat sesuai dengan dosis lazim. Ketorolac berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 30 mg/ampul. Dosis lazim untuk dewasa 10-30 mg setiap 4-6 jam maksimum 120 mg per hari (Sweetman, 2007). Berdasarkan literatur pemberian injeksi ketorolac seharusnya 30 mg/6 jam, akan tetapi melihat kondisi pasien yang tidak mengalami nyeri hebat maka pemberian injeksi ketorolac 30 mg/8 jam tepat dosis. Pemberian injeksi ketorolac dengan dosis 30 mg/8 jambila diperlukan sudah tepat dosis. e. Pengkajian Waspada Efek Samping Setiap obat memiliki efek samping dan interaksi obat yang tidak diinginkan dalam terapi sehingga pengkajian terhadap efek samping dan interaksi obat oleh apoteker menjadi sangat penting untuk membantu dalam mengoptimalkan terapi pasien. Efek samping dan interaksi obat infus RL, infus NaCl 0,9%, seftriakson, asam traneksamat, amiodaron, dobutamin, ranitidin dan ketorolac.Efek samping dan interaksi obat dapat dilihat pada Tabel 4.8. Tabel 4.8Efek Samping dan Interaksi Obat Tanggal 6 Oktober 2013 Jenis Obat
Efek Samping
Interaksi obat
Infus RL dan NaCl 0,9%
Komplikasi lokal biasanya dapat dilihat pada atau disekitar lokasi penyisipan atau terjadi sebagai hasil kegagalan mekanis. Komplikasi ini adalah lebih umum dibanding komplikasi yang sistemik. Komplikasi sistemik adalah terjadi di dalam sistem pembuluh (Philips, 2005)
Obat-Hasil lab: Tidak ada obat yang berinteraksi Obat-Makanan: Meningkatkan konsentrasi plasma amiodaron, konsentrasi dari suatu metabolit aktif dikurangi. Mekanisme: menghambat metabolisme (CYP3A4) dengan sari buah jeruk besar. Manajemen: perhatian pasien yang menerima amiodarone untuk menghindari produk 'jeruk besar', dan
Tabel 4.8 (Lanjutan) Jenis Obat Injeksi seftriakson
Injeksi asam traneksamat Injeksi amiodaron
Injeksi dobutamin
Injeksi ketorolac
Injeksi ranitidin
f.
Efek Samping Gangguan gastrointestinal, reaksi kulit, sakit kepala, pusing, dan nyeri di tempat suntikan, peningkatan BUN, SGOT, SGPT, nyeri pada tempat injeksi (Pramudianto, 2011, ISO, 2011). Sakit kepala, mual, muntah, diare, dan pusing. (Depkes RI., 2007). Neurotoksisitas, ototoksisitas, nefrotoksisitas, reaksi alergi, dispnea, eosinofilia. Meningkatkan TD, meningkatkan laju jantung, nyeri dada, palpitasi, demam, sakit kepala, mual,penurunan ringan kalium serum, trombositopenia,, Plebitis, kram lengan ringan, dispnea. Sakit kepala, pusing, cemas, depresi, sulit konsentrasi, mual, diare, konstipasi, sakit lambung, perasaan kenyang, muntah, kembung, luka lambung, tidak ada nafsu makan, sampai pendarahan lambung & saluran pembuangan, sakit di daerah tempat penyuntikan (Depkes RI., 2007) Sakit kepala, fatigue, pusing, insomnia, halusinasi, depresi, rash, mual, diare, konstipasi, agranulositosis (Tatro, 2003).
Interaksi obat Memberi nasehat kepada pasien untuk meminum amiodaron dengan cairan selain dari 'jeruk besar' sari buah (Mosayani, 2004). Obat-Obat:-
Kesimpulan i. PPSOR terlampir
ii. Rekomendasi Untuk Dokter Rekomendasi untuk dokter mengenai terapi pasien yang dipantau meliputi pengkajian dan perencanaan.
Diagnosis
:suspectCa laring + Atrial FibrillationRapid Ventrikular Respon.
Subjektif (S) :nyeri pada bekas trakeostomi, sesak tidak dijumpai Objektif (O) :sensorium
: compos mentis
Tekanana Darah (TD) :116/66 mmHg Heart Rate (HR)
: 127x/menit
Respiration Rate
: 24 x menit
Temperatur (T)
: 36,5oC
Assessment(A): Masalah 1. Pemberian antibiotik kepada pasien tidak dilakukan uji kultur. Masalah 2. Pelarut standar untuk dobutamin adalah dekstrosa 5% Planning (P): a.
Dilakukan uji kultur untuk menetapkan antibiotik yang tepat untuk pasien.
b.
Mengganti NaCl 0,9% dengan dekstrosa 5%
iii. Rekomendasi untuk Perawat Rekomendasi untuk perawat oleh apoteker dimaksudkan untuk menjaga kestabilan obat-obat yang digunakan dalam terapi dan menjaga kebersihan lingkungan ruangan pasien dari wadah/sisa obat-obatan. Rekomendasi untuk perawat dapat dilihat pada Tabel 4.9. Tabel4.9Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 6 Oktober2013 Nama Obat Infus RL dan Infus NaCl 0,9%
Injeksi seftriakson
Cara Penyimpanan Disimpan pada suhu kamar 25oC-30oC, terhindar dari panas dan cahaya matahari langsung Serbuk disimpan pada suhu kamar 25ºC. Larutkan 1 gram serbuk dalam 9,6 ml aqua pro injeksi untuk mengurangi rasa nyeri di tempat suntikan (Depkes R.I., 2009). Jangan diberikan apabila larutan menjadi keruh atau mengendap (Tatro, 2003). Setelah dilarutkan disimpan pada suhu kurang dari 20ºC, hindari
Cara Pembuangan botol dan sisa larutan dibuang pada tong sampah infeksius (berwarna kunig)
Ampul dibuang dalam tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
cahaya matahari langsung (Depkes R.I., 2007). Injeksi asam traneksamat
Disimpan pada suhu kamar 250C-300C dan terhindar dari cahaya matahari langsung
Injeksi amiodaron
Amiodaron harus disimpan pada suhukamar dan terlindungi dari cahaya dan panas berlebihan. Perlindungan tidaklah perlu selama administrasi, tetapi cahaya matahari langsung harus dihindari.Amiodarondirekomendasikan ditambahkan dengan dextrosa 5%dan NaCl 0,9% (Injectible drugs, 2009).
Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Tabel 4.9 (Lanjutan) Nama Obat
Injeksi dobutamin
Injeksi ketorolac
Injeksi ranitidin
Cara Penyimpanan Larutan dobutamin dikocok tiap 24 jam; simpan larutan yang telah direkonstitusi di refrigerator dalam waktu 48 jam atau 6 jam pada suhu kamar; perubahan warna merah muda menunjukkan terjadi sedikit reaksi oksidasi tetapi potensitidak berkurang secara signifikan. Injeksi dobutamin hidroklorida disimpan dalam 15°–30°C. dobutamin direkomendasikan ditambahkan dengan dextrosa 5%dan NaCl 0,9% (Injectible drugs, 2009).Stándar pelarut untuk dewasa : 250 mg/500 mL D5W; 500 mg/500 mL D5W (Depkes RI, 2007). Penyimpanan: Sediaan oral & parenteral sebaiknya disimpan pada suhu 15-30°C terlindung dari cahaya. Sediaan tablet harus dikemas dalam wadah yg rapat terhindar dari lembab.Sediaan parenteral jika terkena cahaya timbul endapan. Sediaan parenteral daluarsa 2 tahun sejak tanggal produksi (Depkes R.I., 2007). Disimpan pada suhu kamar 250C-300C dan terhindar dari cahaya matahari langsung (Depkes R.I., 2007)
Cara Pembuangan
Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam..
iv. Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Pemahaman dan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat menjadi hal yang penting dalam mengoptimalkan terapi pasien. Seorang apoteker secara sistematik mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat melalui konseling, informasi obat dan edukasi kepada
pasien saat visite. Konseling, informasi dan edukasi kepada pasien dapat dilihat pada Tabel 4.10. Tabel 4.10Konseling, Informasidan Edukasi Pasien Tanggal 6 Oktober 2013 No 1 2 3 4. 5.
Nama Obat Infus RLdan infus NaCl 0,9% Injeksi seftriakson Injeksi asam traneksamat Injeksi amiodaron Injeksi dobutamin
PIO Segera hubungi dokter jika terjadi pembengkakan pada tempat pemberian cairan intra vena. Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping seperti diare, mual dan muntah, sakit pada tempat suntikan (Depkes RI, 2007) Segera hubungi dokter bila terjadi rasa mual, muntah, diare,gangguan penglihatan warna. Segera hubungi dokter segera hubungi dokter jika terjadi reaksi alergiJangan menkonsumsi obat dengan jus jeruk besar. Jangan menggunakan OTC atau obat resep yang lain tanpa memberitahu dokter yang merawat, Segera hubungi dokter sakit kepala, mual,kram lengan ringan (Mayannaria, 2012).
Tabel 4.10 (Lanjutan) No 6.
Nama Obat Injeksi ketorolac
7.
Injeksi ranitidin
PIO Obat oral diminum setelah makan untuk mengurangi efek iritasi langsung pada lambung (Depkes R.I., 2007) Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping (Depkes R.I., 2007).
4.1.3Pembahasan Tanggal7Oktober2013 Pemeriksaan dan pemberian terapi pada tanggal 7Oktober 2013 adalah: Diagnosis
:suspect Ca laring
Subjektif (S) :nyeri pada bekas trakeostomi, sesak tidak dijumpai Objektif (O) :sensorium
: compos mentis
Tekanana Darah (TD) :125/80 mmHg Heart Rate (HR)
: 77 x/menit
Respiration Rate (RR): 22 x menit Temperatur (T)
: 36,4 oC
Assessment (A): post AF RVR + post trakeostomi a/i susp. Ca laring Planning (P) : EKG ulang Pada tanggal 7Oktober 2013 pasien menerima obat-obatan seperti tercantum dalam tabel 4.11.
Tabel 4.11Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 7Oktober 2013 Tanggal
Jenis Obat
7 Oktober 2013
Infus RL Seftriakson As.traneksamat Ketorolac Ranitidin
a.
Bentuk Infus injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Sediaan Dosis 20 tetes/menit 1000 mg/8 jam 500 mg/12 jam 30 mg/12 jam 50 mg/12 jam
Kekuatan 500 mL/botol 1000 mg/vial 500 mg/5 ml 30 mg/ampul 50 mg/ampul
Rute i.v i.v i.v i.v i.v
Pengkajian Tepat Pasien Barcode pasien sudah sesuai dengan nama, tangggal lahir dan nomor RM.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah: i.
Laringoskopic indirect:Massa di daerah glotis, warna kemerahan, pita suara tidak dapat dilihat.
ii.
Pemeriksaan laboratorium: dilakukan pada tanggal 3 Oktober 2013 peningkatan jumlah eritrosit yaitu 19,72 x 103/mm3 (normal 4.5-11 x 103/mm3).
iii.
Laringoskopic Optic : Laringoskopic optic yang dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2013 tampak epiglotis normal, massa tampak didaerah glotis warna kemerahan dan pita suara tidak dapat dilihat. Diagnosa :cancer laring.
b.
Pengkajian Tepat Indikasi Adapun obat-obat yang digunakan pasien pada tanggal 7 Oktober 2013
adalah Infus RL, seftriakson, asam traneksamat, ranitidin dan ketorolac. Infus ringer laktat diindikasikan untuk jalan obat masuk ke dalam tubuh pasien. Salah satu tujuan penggunaan infus adalah memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam tubuh (Lab. Keterampilan Medik, 2013).
Berdasarkan hasil laboratorium pada tanggal 3Oktober 2013 dimana kadar leukosit pasien diatas normal yaitu 19.72 x 103/mm3 (Normal: 4.5-11 x103/mm3), ini menunjukkan pasien mengalami infeksi.Seftriakson merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga yang yang dapat mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif dan gram negatif.
Maka penggunaan
seftriakson sudah tepat indikasi. Pemberian injeksi asam traneksamat sudah tepat indikasi, pasien pasca operasi tracheostomi, untuk mencegah perdarahan digunakan asam traneksamat. Asam traneksamat digunakan sebagai antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan (Depkes RI, 2007). Pemberian injeksi ranitidin sudah tepat indikasi, untuk hipersekresi asam lambung pada pemberian ketorolac. Injeksi ranitidin diindikasikan untuk pengobatan dan pemeliharaan terhadap ulkus duodenal, pengobatan jangka pendek, pengobatan pada kondisi hipersekretori patologik dan hipersekresi pasca bedah (Depkes RI, 2007). Injeksi ketorolac sudah tepat indikasi, karena pasien pasca pemasasangan trakeostomi. Ketorolac diberikan untuk pengobatan jangka pendek nyeri akut sedang sampai dengan berat pasca operasi (Depkes RI, 2007). c.
Pengkajian Tepat Obat Infus ringer laktat dan NaCl 0,9 % sudah tepat obat, diindikasikan untuk
jalan obat masuk ke dalam tubuh pasien. pada kondisi pasien yang didiagnosa menderita hipertensi, pemberian infus ringer laktat yang mengandung natrium ini
harus diperhatikan, karena kelebihan natrium dapat memperburuk keadaan hipertensi yang diderita oleh pasien. Pemberian injeksi seftriakson tidak tepat obat, karena penggunananya tidak disertai dengan uji kultur. Pemberian injeksi asam traneksamatsudah tepat obat, untuk pencegahan perdarahan pasca pemasangan trakeostomi.Asam traneksamat bekerja dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan perdarahan (Sweetman, 2007). Pemberian Injeksi ketorolac sudah tepat obat sebagai analgetik, pasien pasca trakeostomi. Ketorolac termasuk golongan obat AINS dengan kerja sebagai analgetik. AINS bekerja menghambat enzim siklooksigenase yang secara langsung menghambat biosintesis prostaglandin dan tromboksan dari asam arakidonat (Depkes RI., 2007). Pemberian injeksi ranitidin sudah tepat obat, untuk hipersekresi asam lambung karena penggunaan ketorolac. Ranitidin bekerja dengan menghambat reseptor H2 yang merangsang sekresi asam lambung. Ranitidin bekerja cepat, spesifik dan reversibel melalui pengurangan kadar ion hidrogen cairan lambung (Hardjosaputra, 2008). d. Pengkajian Tepat Dosis Untuk menjamin tercapainya penggunaan dan pengelolaan obat secara rasional maka seorang farmasis perlu melakukan pengkajian ketepatan dosis. Ketepatan dosis meliputi rejimen dosis, ketepatan cara pemberian, lama pemberian, saat pemberian dan interval dosis. Kajian ketepatan dosis dapat dilihat pada Tabel. 4.12.
Tabel 4.12Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada tanggal7 Oktober 2013 Jenis obat
Infus RL
Sediaan KekuaBentuk tan Infus 500 mL/boto l (Pramud i-anto, 2011)
Injeksi
1000mg
Injeksi
500 mg/vial
Seftriakson
Asam traneksamat
Rejimen Dosis 2,5 mL/kg BB/jam (Pramudianto, 2011)
Dosis lazim BB: >50 kg 1 – 2000mg/ hari 500 mg1000 mg (Sweetman, 2007)
Rute Pemberian i.v
i.v
i.v
Interval pemberian
Lama Pemberian
Saat Pemberian
Karena digunakan sebagai jalan obat maka tetap digunakan selama penggunaan obat i.v lainnya 12 jam (Anderson, et al.,2002)
Sebelum penggunaan obat i.v lainnya
Tergantung dosis individual (Pramudianto, 2011)
7-14 hari (Depkes RI, 2007)
Pagi hari (pukul 07 AM;03 PM) (Tatro, 2003)
Setiap 8 jam (Sweetman, 2007)
Disesuaikan dengan keadaan penyakit (Sweetman, 2007)
-
Lama Pemberian
Saat Pemberian
Tabel 4.12. (Lanjutan) Jenis obat
Sediaan KekuaBentuk tan
Ketorolac
Injeksi
Ranitidin
Injeksi
30 mg/ ampul
50 mg/ ampul
Rejimen Dosis Dosis lazim: 10-30 mg/hari (Sweetman, 2007) Dosis lazim: 50 mg (Depkes R.I., 2007).
Rute Pemberian
i.v
i.v
Interval pemberian
Setiap 4-6 jam (Sweetman, 2007) Setiap 12 jam (Depkes R.I, 2007)
5 hari (Sweetman, 2007)
Lama pemberian 2 minggu (Depkes R.I, 2007)
30 menit sebelum menginginkan efek analgesik (Tatro, 2003) Diberikan sebelum atau sesudah makan
Infusringer laktat dengan kekuatan sediaan 500 mL/botol. Menurut MIMS2012, dosis Infus rnger laktat adalah 2,5 mL/kg BB/jam. Perhitungan dosis ini berlaku bila pasien menjalani puasa sehingga untuk mencegah terjadinya dehidrasi maka dosis perlu disesuaikan. Dalam hal ini, infus RL hanya digunakan sebagai jalan obat sehingga tidak diperlukan perhitungan dosis. Dosis yang diberikan dianggap tepat.
Seftriakson berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 1000 mg/vial. Dosis lazim untuk dewasa 1000-2000 mg/12 jam. Pemberian intravena secara lambat 35 menit. Dosis pemberian pada pasien 1000 mg/12 jam sudah tepat sesuai dengan dosis lazim. Dosis injeksi asam traneksamat sebagai antifibrinolitik adalah 500 mg-1000 mg setiap 8 jam (Sweetman, 2007). Dosis asam traneksamat yang diberikan adalah 500mg/ 8 jam. Dengan demikian pemberian asam traneksamat sudah tepat dosis. Ranitidin berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 50mg/ampul. Dosis lazim untuk dewasa50 mg setiap 12 jam. Dosis pemberian pada pasien 50mg/12 jam sudah tepat sesuai dengan dosis lazim. Ketorolac berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 30 mg/ampul. Dosis lazim untuk dewasa 10-30 mg setiap 4-6 jam maksimum 120 mg per hari (Sweetman, 2007). Berdasarkan literatur pemberian injeksi ketorolac seharusnya 30 mg/6 jam, akan tetapi melihat kondisi pasien yang tidak mengalami nyeri hebat maka pemberian injeksi ketorolac 30 mg/8 jam tepat dosis. Pemberian injeksi ketorolac dengan dosis 30 mg/8 jam bila diperlukan sudah tepat dosis. e.
Pengkajian Waspada Efek Samping Setiap obat memiliki efek samping dan interaksi obat yang tidak diinginkan
dalam terapi sehingga pengkajian terhadap efek samping dan interaksi obat oleh apoteker menjadi sangat penting untuk membantu dalam mengoptimalkan terapi pasien. Efek samping dan interaksi obat Infus RL, seftriakson, asam traneksamat, ketorolac dan ranitidin. Efek samping dan interaksi obat dapat dilihat pada Tabel 4.13.
Tabel 4.13Efek Samping dan Interaksi Obat Tanggal 7 Oktober 2013 Jenis Obat
Infus RL
Injeksi seftriakson Injeksi asam traneksamat
Injeksi ketorolac
Injeksi ranitidin
f.
Efek Samping Komplikasi lokal biasanya dapat dilihat pada atau disekitar lokasi penyisipan atau terjadi sebagai hasil kegagalan mekanis. Komplikasi ini adalah lebih umum dibanding komplikasi yang sistemik. Komplikasi sistemik adalah terjadi di dalam sistem pembuluh (Philips, 2005) Gangguan gastrointestinal, reaksi kulit, sakit kepala, pusing, dan nyeri di tempat suntikan, peningkatan BUN, SGOT, SGPT, nyeri pada tempat injeksi (ISO, 2011). Sakit kepala, mual, muntah, diare, dan pusing. (Depkes RI, 2007). Sakit kepala, pusing, cemas, depresi, sulit konsentrasi, mual, diare, konstipasi, sakit lambung, perasaan kenyang, muntah, kembung, luka lambung, tidak ada nafsu makan, sampai pendarahan lambung & saluran pembuangan, sakit di daerah tempat penyuntikan (Depkes RI, 2007) Aritmia, bradikardia, sakit kepala, fatigue, pusing, insomnia, halusinasi, depresi, rash, mual, diare, konstipasi, agranulositosis (Tatro, 2003).
Interaksi obat Obat-Hasil lab: Tidak ada obat yang berinteraksi
Obat-Makanan:-
Obat-Obat:-
Kesimpulan i. PPSOR terlampir
ii. Rekomendasi Untuk Dokter Rekomendasi untuk dokter mengenai terapi pasien yang dipantau meliputi pengkajian dan perencanaan. Diagnosis
:suspect Ca laring + hipertensi stage II
Subjektif (S) :nyeri pada bekas trakeostomi, sesak tidak dijumpai Objektif (O) :sensorium
: compos mentis
Tekanana Darah (TD) : 125/80mmHg Heart Rate (HR)
: 77x/menit
Respiration Rate (RR): 22 x menit Temperatur (T) Assessment (A) :
: 36,4 oC
Masalah 1. Pemberian antibiotik kepada pasien tidak dilakukan uji kultur. Planning (P): a.
Dilakukan uji kultur untuk menetapkan antibiotik yang tepat untuk pasien.
iii. Rekomendasi untuk Perawat Rekomendasi untuk perawat oleh apoteker dimaksudkan untuk menjaga kestabilan obat-obat yang digunakan dalam terapi dan menjaga kebersihan lingkungan ruangan pasien dari wadah/sisa obat-obatan. Rekomendasi untuk perawat dapat dilihat pada Tabel 4.14. Tabel4.14Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 7Oktober2013 Nama Obat Infus RL
Cara Penyimpanan Disimpan pada suhu kamar 250C-300C, terhindar daripanas dan cahaya mataharilangsung.
Cara Pembuangan Botol dan sisa larutan dibuang pada tong sampah infeksius (berwarna kunig).
Tabel 4.14 (Lanjutan) Nama Obat
Injeksi seftriakson
Injeksi asam traneksamat
Injeksi ketorolac
Injeksi ranitidin
iv.
Cara Penyimpanan Serbuk disimpan pada suhu kamar 25ºC. Larutkan 1 gram serbuk dalam 9,6 ml aqua pro injeksi untuk mengurangi rasa nyeri di tempat suntikan (Depkes R.I., 2007). Jangan diberikan apabila larutan menjadi keruh atau mengendap. Setelah dilarutkan disimpan pada suhu kurang dari 20º C, hindari cahaya matahari langsung (Depkes R.I., 2007). Disimpan pada suhu kamar 250C-300C dan terhindar dari cahaya matahari langsung Penyimpanan: Sediaan oral & parenteral sebaiknya disimpan pada suhu 15-30°C terlindung dari cahaya. Sediaan tablet harus dikemas dalam wadah yg rapat terhindar dari lembab.Sediaan parenteral jika terkena cahaya timbul endapan. Sediaan parenteral daluarsa 2 tahun sejak tanggal produksi (Depkes R.I., 2007). Disimpan pada suhu kamar 250C-300C dan terhindar dari cahaya matahari langsung(Depkes R.I., 2007).
Cara Pembuangan Ampul dibuang dalam tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam. Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien
Pemahaman dan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat menjadi hal yang penting dalam mengoptimalkan terapi pasien. Seorang apoteker secara sistematik mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat melalui konseling, informasi obat dan edukasi kepada pasien saat visite. Konseling, informasi dan edukasi kepada pasien dapat dilihat pada Tabel 4.15. Tabel 4.15Konseling, Informasidan Edukasi Pasien Tanggal 7 Oktober 2013 No
Nama Obat
1.
Infus RL
2.
Injeksi seftriakson
3.
Injeksi asam traneksamat
4.
Injeksi ketorolac
5.
Injeksi Ranitidin
PIO Segera hubungi dokter jika terjadi pembengkakan pada tempat pemberian cairan intra vena. Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping seperti diare, mual dan muntah, sakit pada tempat suntikan(Tatro, 2003; Depkes RI, 2007) Segera hubungi dokter bila terjadi rasa mual, muntah, diare,gangguan penglihatan warna (Depkes RI, 2007). Obat oral diminum setelah makan untuk mengurangi efek iritasi langsung pada lambung (Depkes RI, 2007) Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping (Depkes RI, 2007).
4.1.4Pembahasan Tanggal 8Oktober2013 Pemeriksaan dan pemberian terapi pada tanggal 8Oktober 2013 adalah: Diagnosis
:suspectCa laring + Hipertensi
Subjektif (S) :sesak nafas berkurang, batuk dijumpai Objektif (O) :sensorium
:compos mentis
Tekanana Darah (TD) : 150/70 mmHg Heart Rate (HR)
: 96x/menit
Respiration Rate (RR): 20 x menit Temperatur (T)
: 36,8oC
Assessment (A) : Post trakeostomi a/i susp. Ca laring + cardiac arrest Planning (P)
:microlaring
Pada tanggal 8 Oktober 2013 pasien menerima obat-obatan seperti tercantum dalam tabel 4.16. Tabel 4.16Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 8 Oktober 2013 Tanggal
Jenis Obat
8 Oktober 2013
Infus RL Seftriakson Gentamisin As.traneksamat Bisoprolol Ketorolac Ranitidin Ambroksol Dulcolax
a.
Bentuk Infus Injeksi Injeksi Injeksi Tablet Injeksi Injeksi Sirup Supp
Sediaan Dosis 20 tetes/menit 1000 mg/12 jam 80 mg/12 jam 500 mg/12 jam 2,5 mg/24 jam 30 mg/12 jam 50 mg/12 jam 3x C I 10 mg/24 jam
Kekuatan 500 mL/botol 1000 mg/vial 80 mg/ 2 ml 500 mg/5 ml 5 mg//tablet 30 mg/ml 50 mg/ampul 15 mg/5ml 10 mg/supp
Rute i.v i.v i.v i.v p.o i.v i.v p.o p.r
Pengkajian Tepat Pasien Barcode pasien sudah sesuai dengan nama, tangggal lahir dan nomor
RM. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah: i. Laringoskopic indirect :Massa di daerah glotis, warna kemerahan, pita suara tidak dapat dilihat. ii. Pemeriksaan laboratorium : dilakukan pada tanggal 8 terjadi peningkatan jumlah eritrosit yaitu 20,79 x 103/mm3(normal 4.5-11.0 x103/mm3), peningkatan BUN 53,40 mg/dl (normal <50 mg/dl), SGOT 39 U/L (normal < 38), SGOT 110 U/L (normal <41 U/L). iii. Laringoskopic Optic : Laringoskopic optic yang dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2013 tampak epiglotis normal, massa tampak didaerah glotis warna kemerahan dan pita suara tidak dapat dilihat. Diagnosa :cancer laring. iv. Elektrokardiogram: pada tanggal 8 Oktober 2013kesimpilan normal sinus ritme. b. Pengkajian Tepat Indikasi
Adapun obat-obat yang digunakan pasien pada tanggal 8 Oktober 2013 adalah Infus RL, seftriakson, asam traneksamat, ketorolac, ranitidin, gentamisin, bisoprolol, ambroksol dan ducolax supp. Infus ringer laktat sudah tepat indikasi, karena untuk jalan masuk obat. Salah satu tujuan penggunaan infus adalah memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam tubuh (Lab. Keterampilan Medik, 2013). Berdasarkan hasil laboratorium pada tanggal 8Oktober 2013 dimana kadar leukosit pasien diatas normal yaitu 20,79 x 103/mm3(Normal: 4.5-11 x 103/mm3), ini menunjukkan pasien mengalami infeksi. Seftriaksondiindikasikan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif dan gram negatif. Maka penggunaan seftriakson sudah tepat indikasi. Pemberian injeksi gentamisin sudah tepat indikasi karena leukosit pasien tinggi.Injeksi gentamisin diindikasikan untuk infeksi gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Serratia) dan gram positif (Staphylococcus),
infeksi tulang, infeksi
saluran nafas, infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran urin, abdomen, endokarditis dan septikemia, penggunaan topikaldan profilaksis untuk bakteri endokarditis dan tindakan bedah (Depkes R.I., 2007). Pemberian injeksi asam traneksamat sudah tepat indikasi, pasien pasca operasi trakeostomi, untuk mencegah perdarahan digunakan asam traneksamat. Asam traneksamat digunakan sebagai antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan (Depkes RI, 2007). Pemberian injeksi ranitidin sudah tepat indikasi, untuk hipersekresi asam lambung pada pemberian ketorolac. Injeksi ranitidin diindikasikan untuk
pengobatan dan pemeliharaan terhadap ulkus duodenal, pengobatan jangka pendek, pengobatan pada kondisi hipersekretori patologik dan hipersekresi pasca bedah (Depkes RI, 2007). Injeksi ketorolac sudah tepat indikasi, karena pasien pasca pemasasangan trakeostomi. Ketorolac diberikan untuk pengobatan jangka pendek nyeri akut sedang sampai dengan berat pasca operasi (Depkes RI, 2007). Pemberian bisoprolol sudah tepat indikasi, karena tekanan darah pasien 150/70 mmHg. Bisoprolol diindikasikan untuk obat antihipertensi, bisa digunakan untuk monoterapi atau kombinasi dengan antihipertensi lainnya (Tatro, 2003). Pemberian ambroksol sudah tepat indikasi, karena pasien batuk. Ambroksoldiindikasikan untuk penyakit saluran pernafasan akut dan kronik yang disertai dengan sekresi bronkus yang abnormal, terutama pada bronkitis kronik eksaserbasi, asthmatic bronchitis dan bronchial asthma (Depkes RI, 2007). Pemberian dulcolax supp sudah tepat indikasi karena pasien akan melakukan
operasi.
Dulcolax
suppositoria
digunakan
untuk
persiapan
sigmoidoskopi, proktoskopi, radiologi, atau pembedahan (Depkes R.I, 2007).. c. Pengkajian Tepat Obat Infus ringer laktat sudah tepat obat, diindikasikan untuk jalan obat masuk ke dalam tubuh pasien. pada kondisi pasien yang didiagnosa menderita hipertensi, pemberian infus ringer laktat yang mengandung natrium ini harus diperhatikan, karena kelebihan natrium dapat memperburuk keadaan hipertensi yang diderita oleh pasien. Pemberian injeksi seftriakson dan gentamisin tidak tepat obat, karena penggunananya tidak disertai dengan uji kultur.
Pemberian injeksi asam traneksamatsudah tepat obat, untuk pencegahan perdarahan pasca pemasangan trakeostomi.Asam traneksamat bekerja dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan perdarahan (Sweetman, 2007). Pemberian bisoprolol sudah tepat obat, bisoprolol merupakan obat pilihan pada tekanan darah sistol 140–159 mmHg atau tekanan darah diastol 90–99 mmHg. Pemberian Injeksi Ketorolac sudah tepat obat sebagai analgetik, pasien pasca trakeostomi. Ketorolac termasuk golongan obat AINS dengan kerja sebagai analgetik. AINS bekerja menghambat enzim siklooksigenase yang secara langsung menghambat biosintesis prostaglandin dan tromboksan dari asam arakidonat (Depkes RI., 2007). Pemberian injeksi ranitidin sudah tepat obat, untuk hipersekresi asam lambung karena penggunaan ketorolac. Ranitidin bekerja dengan menghambat reseptor H2 yang merangsang sekresi asam lambung. Ranitidin bekerja cepat, spesifik dan reversibel melalui pengurangan kadar ion hidrogen cairan lambung (Hardjosaputra, 2008). Pemberian sirup ambroksol sudah tepat obat, digunakan sebagai obat batuk. Ambroksol meningkatkan pembersihan sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan dan menghilangkan mukus statis dan memudahkan mengencerkan dahak (Hardjosaputra, dkk., 2008). Pemberian dulcolax supp sudah tepat obat, dulcolax suppositoria digunakan untuk terapi konstipasi, persiapan pemeriksaan diagnostik, terapi sebelum dan
sesudah operasi, dan pada kondisi yang membutuhkan defekasi (Depkes R.I, 2007). c. Pengkajian Tepat Dosis Untuk menjamin tercapainya penggunaan dan pengelolaan obat secara rasional maka seorang farmasis perlu melakukan pengkajian ketepatan dosis. Ketepatan dosis meliputi rejimen dosis, ketepatan cara pemberian, lama pemberian, saat pemberian dan interval dosis. Kajian ketepatan dosis dapat dilihat pada Tabel. 4.17. Tabel 4.17Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada tanggal8 Oktober 2013 Jenis obat
Infus RL
Sediaan KekuBentuk atan 500 mL/botol (Pramudianto, 2011)
Infus
Rejimen Dosis
Rute Pemberian
2,5 mL/kg BB/jam (Pramudianto, 2011)
i.v
Rejimen Dosis
Rute Pemberian
0,5g-1,0g (Sweetman, 2007)
i.v
Interval pemberian Karena digunakan sebagai jalan obat maka tetap digunakan selama penggunaan obat i.v lainnya
Lama Pemberian
Sebelum penggunaan obat i.v lainnya
Saat Pemberian Tergant ung dosis individual (Pramudianto, 2011)
Tabel 4.17 (Lanjutan) Sediaan Jenis obat
Asam traneksamat
Bentuk
Kekuatan
Injeksi
500 mg/vial
Interval pemberian
Setiap 8 jam (Sweetman, 2007)
Lama Pemberian Disesuaik an dengan keadaan penyakit (Sweetman, 2007)
Seftriakson
Injeksi
1000mg
Gentamisin
Injeksi
80 mg/ampul (Depkes R.I., 2007)
Bisoprolol
Tablet
5 mg/tablet
i.v
-
12 jam (Anderson, et al.,2002)
7-14 hari (Depkes RI, 2007)
Pagi hari (pukul 07 AM;03 PM) (Tatro, 2003)
-
Diberikan
Dosis lazim BB: >50 kg 1000 – 2000mg/ hari (Anderson, et al.,2002)
Saat Pemberian
3– 5 mg/kg BB/ dosis (Martin, 2009)
iv (Martin, 2009)
Setiap 8 jam (Hardjosaputra, P. dkk. 2008)
Sesuai dengan aturan pada pemberian dosis (Depkes R.I., 2007)
Dosis Lazim
p.o
24 jam
-
Ketorolac
Ranitidin
Ambroksol
Injeksi
Injeksi
Sirup
30mg/ ampul
50 mg/ ampul
60 ml/botol
untuk dewasa :2,5-5 mg sehari Dosis lazim 1030 mg maksimum 120 mg per hari (Sweetman, 2007) Dosis lazim untuk dewasa 50 mg (Depkes R.I., 2007) Dosis lazim dewasa 60-120 mg/hari (Sweetman, 2007)
pada pagi hari
i.v
i.v
oral (Sweet man, 2007
Setiap 4-6 jam (Sweetman, 2007)
5 hari (Sweetma n, 2007)
30 menit sebelum menginginkan efek analgesik (Tatro, 2003)
Setiap 12 jam
Lama pemberian 2 minggu (Depkes R.I, 2007)
Diberikan sebelum atau sesudah makan
7 hari (Sweetma n, 2007)
Dibagi dalam 23 dosis (Sweet man, 2007)
Setiap 8 jam (Depkes R.I, 2007)
Infusringer laktat dengan kekuatan sediaan 500 mL/botol. Menurut MIMS2012, dosis Infus rnger laktat adalah 2,5 mL/kg BB/jam. Perhitungan dosis ini berlaku bila pasien menjalani puasa sehingga untuk mencegah terjadinya dehidrasi maka dosis perlu disesuaikan. Dalam hal ini, infus RL hanya digunakan sebagai jalan obat sehingga tidak diperlukan perhitungan dosis. Dosis yang diberikan dianggap tepat. Seftriakson berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 1000 mg/vial. Dosis lazim untuk dewasa 1000-2000 mg setiap 12 jam. Pemberian intravena secara lambat 3-5menit. Dosis pemberian pada pasien 1000 mg/12 jam sudah tepat sesuai dengan dosis lazim. Dosis gentamisin secara intravena 3-5 mg/kg/hari (dibagi setiap 8 jam) (Martin, 2009). Berdasarkan hal tersebut pemberian injeksi gentamisin untuk pasien 65 kg adalah 195-325 mg/hari. Dosis injeksi gentamisin yang diberikan
untuk pasien yaitu 80 mg /12 jam (190 mg/hari), jadi pemberian gentamisin pada pasien sudah tepat dosis karena masih berada pada range dosis lazim. Dosis injeksi asam traneksamat sebagai antifibrinolitik adalah 500 mg-1000 mg setiap 8 jam (Sweetman, 2007). Dosis asam traneksamat yang diberikan adalah 500mg/ 8 jam. Dengan demikian pemberian asam traneksamat sudah tepat dosis. Bisoprolol berbentuk tablet dengan kekuatan 5 mg/tablet. Dosis Lazim untuk dewasa:2,5-5 mg sehari, dosis yang diberikan pada pasien adalah 2,5 mg/ 24 jam. Pemberian bisoprolol sudah tepat dosis. Ketorolac berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 30 mg/ampul. Dosis lazim untuk dewasa 10-30 mg setiap 4-6 jam maksimum 120 mg per hari (Sweetman, 2007). Berdasarkan literatur pemberian injeksi ketorolac seharusnya 30 mg/6 jam, akan tetapi melihat kondisi pasien yang tidak mengalami nyeri hebat maka pemberian injeksi ketorolac 30 mg/8 jam tepat dosis. Pemberian injeksi ketorolac dengan dosis 30 mg/8 jam bila diperlukan sudah tepat dosis. Ranitidin berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 50mg/ampul. Dosis lazim untuk dewasa50 mg setiap 12 jam. Dosis pemberian pada pasien 50mg/12 jam sudah tepat sesuai dengan dosis lazim. Sirup ambroksol dengan kekuatan 15 mg/5 ml dengan pemberian tiga kali per hari satu sendok makan, artinya satu hari dosisnya 135 mg. Dosis lazim ambroksol untuk dewasa adalah 60–120 mg per hari dalam 2–3 dosis terbagi (Depkes R.I., 2007). Dosis pemberian ambroksol 135 mg/hari tidak tepat dosis.
Dulcolax supp dengan kekuatan 10 mg, dosis untuk persiapan diagnostik dan pra operasi 1 suppositoria. Dosis dulcolax suppositoriayang diberikan adalah 1 kali pada pagi hari. Dosis dulcolax supp sudah tepat dosis. d. Pengkajian Waspada Efek Samping Setiap obat memiliki efek samping dan interaksi obat yang tidak diinginkan dalam terapi sehingga pengkajian terhadap efek samping dan interaksi obat oleh apoteker menjadi sangat penting untuk membantu dalam mengoptimalkan terapi pasien. Efek samping dan interaksi obat adalah Infus RL, seftriakson, gentamisin, asam traneksamat, ketorolac, ranitidin, bisoprolol, ambroksol dan ducolax.Efek samping dan interaksi obat dapat dilihat pada Tabel 4.18. Tabel 4.18Efek Samping dan Interaksi Obat Tanggal 8 Oktober 2013 Jenis Obat
Infus RL
Efek Samping Komplikasi lokal biasanya dapat dilihat pada atau disekitar lokasi penyisipan atau terjadi sebagai hasil kegagalan mekanis. Komplikasi ini adalah lebih umum dibanding komplikasi yang sistemik. Komplikasi sistemik adalah terjadi di dalam sistem pembuluh (Philips, 2005)
Interaksi obat Obat-Hasil lab: Tidak ada obat berinteraksi
yang
Obat-Makanan:-
Tabel 4.18 (Lanjutan) Jenis Obat
Infus RL
Injeksi seftriakson
Injeksi asam traneksamat Injeksi gentamisin Tablet bisoprolol
Efek Samping Komplikasi lokal biasanya dapat dilihat pada atau disekitar lokasi penyisipan atau terjadi sebagai hasil kegagalan mekanis. Komplikasi ini adalah lebih umum dibanding komplikasi yang sistemik. Komplikasi sistemik adalah terjadi di dalam sistem pembuluh (Philips, 2005) Gangguan gastrointestinal, reaksi kulit, sakit kepala, pusing, dan nyeri di tempat suntikan, peningkatan BUN, SGOT, SGPT, nyeri pada tempat injeksi (Pramudianto, 2011, ISO, 2011). Sakit kepala, mual, muntah, diare, dan pusing. (Depkes RI, 2007). Nefrotoksikdanotoktositas(DepkesR.I.,2007) Hipotensi, bradikardia, insomnia, lelah, pusing, depresi, ngantuk,, ansietas, mata kering, pandangan kabur, mual, muntah,
Interaksi obat Obat-Obat: Gentamisim >< ketorolac Meningkatkan kadar plasma gentamisin Mekanisme: NSAIDS dapat menyebabkan akumulasi aminoglikosida dengan mengurangi filtrasi glomerulus. Manajemen: Hindari kombinasi ini jika mungkin. Jika serentak penggunaan tidak bisa dihindarkan, mengurangi dosis aminoglikosida. Monitoring fungsi ginjal dan kadar aminoglikosida diserum. Lakukan penyesuaian dosis aminoglikosida yang
diare (Tatro, 2003). Kerusakan GI, hipotensi, sesak nafas, sakit kepala, gangguan tidur, vertigo(Mehta, 2006) Sakit kepala, pusing, cemas, depresi, sulit konsentrasi, mual, diare, konstipasi, sakit lambung, perasaan kenyang, muntah, kembung, luka lambung, tidak ada nafsu makan, sampai pendarahan lambung & saluran pembuangan, sakit di daerah tempat penyuntikan (Depkes RI, 2007) Sakit kepala, fatigue, pusing, insomnia, halusinasi, depresi, rash, mual, diare, konstipasi, agranulositosis (Tatro, 2003). Kram dan nyeri perut, reaksi alergi, angioedema dan reaksi anafilaktoid.
Injeksi ketorolac
Injeksi ranitidin Dulcolax (Bisacodyl)
didasarkan pada parameter dimonitor (Mosayani, 2004) Gentamisin ><Seftriakson Meningkatkan nefrotoksisitas. Mekanisme: yang tak dikenal. Manajemen: monitoring kadar aminoglikosida di ginjal. Jika terjadi kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan perkembangan ginjal, dosis dikurangi atau menghentikan 1 atau kedua-duanya obat (Mosayani, 2004)
f. Kesimpulan i. PPSOR terlampir ii. Rekomendasi Untuk Dokter Rekomendasi untuk dokter mengenai terapi pasien yang dipantau meliputi pengkajian dan perencanaan. Diagnosis
:suspect Ca laring + hipertensi
Subjektif (S) :serak nafas berkurang, batuk dijumpai Objektif (O) : Sensorium
: compos mentis
Tekanana Darah (TD) : 150/70 mmHg Heart Rate (HR)
: 96x/ menit
Respiration Rate(RR) : 20 x menit Temperatur (T)
: 36,8 oC
Assessment(A): Masalah 1. Pemberian antibiotik kepada pasien tidak dilakukan uji kultur. Masalah 2. Kombinasi gentamisin dan ketorolac dapat meningkatkan kadar plasma gentamisin Masalah 3.Kombinasi
gentamisin
nefrotoksisitas.
dan
seftriakson
dapat
meningkatkan
Masalah4. Pemberian antibiotik dapat menyebakan peningkatan BUN, SGOT dan SGPT. Planning (P): a.
Dilakukan uji kultur untuk menetapkan antibiotik yang tepat untuk pasien.
b.
Dilakukan koreksi (dosis dikurangi) untuk gentamisin jika diberikan secara kombinasi/bersamaan dengan ketorolac
c.
Mengganti gentamisin dengan eritromisin.
d.
Monitoring fungsi hati dan ginjal untuk penggunaan antibiotik
iii. Rekomendasi untuk Perawat Rekomendasi untuk perawat oleh apoteker dimaksudkan untuk menjaga kestabilan obat-obat yang digunakan dalam terapi dan menjaga kebersihan lingkungan ruangan pasien dari wadah/sisa obat-obatan. Rekomendasi untuk perawat dapat dilihat pada Tabel 4.19.
Tabel4.19Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 8Oktober2013 Nama Obat InfusRL
Injeksi Seftriakson
Injeksi gentamisin
Cara Penyimpanan Disimpan pada suhu kamar 250C-300C, terhindar daripanas dan cahaya mataharilangsung. Serbuk disimpan pada suhu kamar 25ºC. Larutkan 1 gram serbuk dalam 9,6 ml aqua pro injeksi untuk mengurangi rasa nyeri di tempat suntikan (Depkes R.I., 2009). Jangan diberikan apabila larutan menjadi keruh atau mengendap. Setelah dilarutkan disimpan pada suhu kurang dari 20ºC, hindari cahaya matahari langsung (Depkes R.I., 2007). Untuk dewasa, pemberian secara i.v setelah dilarutkan dalam 50 mL sampai 200 natrium klorida 0,9% atau dextrosa 5%. Serbuk stabil selama 30 hari setelah kemasan ditusuk,tidak berwarna sampai
Cara Pembuangan Botol dan sisa larutan dibuang pada tong sampah infeksius (berwarna kunig)
Ampul dibuang dalam tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Ampul dibuang dalam tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Injeksi asam traneksamat
Injeksi ketorolac
Injeksi ranitidin
kuning muda pada penyimpanan pada suhu 2%-30%,jangan disimpan di refrigerator (Injectible Drugs, 2009). Jangan diberikan bersamaan dengan obat lain, namun berikan secara terpisah. Disimpan pada suhu kamar 250C-300C Ampul dibuang dalam tong dan terhindar dari cahaya matahari sampah tempat kaca dan benda langsung tajam. Sediaan oral & parenteral sebaiknya Ampul dibuang pada tong sampah disimpan pada suhu 15°C -30°C terlindung tempat kaca dan benda tajam. dari cahaya. Sediaan parenteral jika terkena cahaya timbul endapan(Depkes R.I., 2007). Disimpan pada suhu kamar 250C-300C Ampul dibuang pada tong sampah dan terhindar dari cahaya matahari tempat kaca dan benda tajam. langsung(Depkes R.I., 2007).
Sirup ambroksol
Disimpan dan terlindung dari cahaya (Depkes R.I., 2007)
Botol disbuang pada tong sampak infeksius (berwarna kuning)
dulcolax supp
Simpan pada suhu 2-8OC dan terlindung dari cahaya matahai.
Bungkus sampah kuning)
iv.
dibuang pada tong infeksius (berwarna
Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Pemahaman dan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat menjadi hal
yang penting dalam mengoptimalkan terapi pasien. Seorang apoteker secara sistematik mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat melalui konseling, informasi obat dan edukasi kepada pasien saat visite. Konseling, informasi dan edukasi kepada pasien dapat dilihat pada Tabel 4.20. Tabel 4.20Konseling, Informasidan Edukasi Pasien Tanggal 8 Oktober 2013 No
Nama Obat
1
Infus RL
2
Injeksi seftriakson
3.
Injeksi gentamisin
5.
Injeksi ketorolac
6.
Tablet bisoprolol
7.
Injeksi ranitidin
PIO Segera hubungi dokter jika terjadi pembengkakan pada tempat pemberian cairan intra vena. Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping seperti diare, mual dan muntah, sakit pada tempat suntikan (Depkes RI, 2007) Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping seperti diare, mual dan muntah, sakit pada tempat suntikan, rash dan gatal (Tatro, 2003). Obat oral diminum setelah makan untuk mengurangi efek iritasi langsung pada lambung (Depkes RI, 2007). Segera hubungi dokter bila terjadi gangguan tidur, diare, mual dan muntah. Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping (Depkes, R.I., 2007).
8.
Sirup ambroksol
9.
Dulcolax supp
Hindari penggunaan pada wanita hamil terutama pada trimester pertama (Depkes RI, 2007).Kocok sebelum memakai obat ini. Obat harus diminum tepat waktu dan apabila lupa minum obat jangan meminum obat dua kali lipat pada waktu berikutnya. Segera hubungi dokter jika ada rasa alergi.Dulcolax dapat menimbulkan perasaan terbakar pada rektum.
4.1.5Pembahasan Tanggal9-11Oktober2013 Pemeriksaan dan pemberian terapi pada tanggal 9-11Oktober 2013 adalah: Diagnosis
:suspect Ca laring+ batuk
Subjektif(S) :serak nafas berkurang, batuk dijumpai Objektif(O)
: Pemeriksaan tanggal 9 Oktober 2013: Sensorium
:Compos mentis
Tekanan darah (TD)
: 110/90 mmHg
Heart Rate (HR)
: 70 x/menit
Respiration Rate (RR): 18 x/menit Temperatur (T)
: 36,7oC
Pemeriksaan pada tanggal 10 Oktober 2013: Sensorium
:Compos mentis
Tekanan darah (TD) : 110/90 mmHg Heart Rate (HR)
: 70 x/menit
Respiration Rate (RR) : 18 x/menit Temperatur (T)
: 36,3oC
Pemeriksaan pada tanggal 11 Oktober 2013: Sensorium
:Compos mentis
Tekanan darah (TD) : 115/90 mmHg Heart Rate (HR)
: 71 x/menit
Respiration Rate (RR) : 18 x/menit Temperatur (T)
: 36,7oC
Assessment(A): post microlaring + post cardiac arrest Planning (P) : Pada tanggal 9-11 Oktober 2013 pasien menerima obat-obatan seperti tercantum dalam tabel 4.21. Tabel 4.21Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 9-11Oktober 2013 Tanggal
Jenis Obat
9-11 Oktober 2013
Infus RL Seftriakson Gentamisin As. traneksamat Ketorolac Ranitidin Ambroksol
a.
Sediaan Dosis
Bentuk
Infus Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Sirup
20 tetes/menit 1000 mg/12 jam 80 mg/12 jam 500 mg/12 jam 30 mg/12 jam 30 mg/12 jam 3 x CI
Kekuatan
500 mL/botol 1000 mg/vial 80 mg/2 ml 500 mg/ ampul 30 mg/ml 50 mg/ampul 15 mg/5ml
Rute
i.v i.v i.v i.v i.v i.v p.o
Pengkajian Tepat Pasien Barcode pasien sudah sesuai dengan nama, tangggal lahir dan nomor
RM. Pemeriksaan yang telah dilakukan: i. Laringoskopic indirect :Massa di daerah glotis, warna kemerahan, pita suara tidak dapat dilihat. ii. Pemeriksaan laboratorium : dilakukan pada tanggal 8 terjadi peningkatan jumlah eritrosit yaitu 20,79 x 103/mm3 (normal 4.5-11.0 x 103/mm3), peningkatan BUN 53,40 mg/dl (normal <50 mg/dl), SGOT 39 U/L (normal < 38 (U/L), SGOT 110 U/L (normal <41 U/L). iii. Laringoskopic Optic : Laringoskopic optic yang dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2013 tampak epiglotis normal, massa tampak didaerah glotis warna kemerahan dan pita suara tidak dapat dilihat. Diagnosa :cancer laring.
iv. Elektrokardiogram: pada tanggal 8 Oktober 2013kesimpilan normal sinus ritme. v. Pemeriksaan Patologi Anatomi : pada tanggal 9 Oktober 2013, dengan kesimpulan : karsinoma sel skuamous non keratinizing. b.
Pengkajian Tepat Indikasi Adapun obat-obat yang digunakan pasien pada tanggal 9-11Oktober 2013
adalah infus RL, seftriakson, gentamisin, asam traneksamat, ketorolac, ranitidindan ambroksol. Infus ringer laktat sudah tepat indikasi, karena untuk jalan masuk obat. Salah satu tujuan penggunaan infus adalah memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam tubuh (Lab. Keterampilan Medik, 2013). Berdasarkan hasil laboratorium pada tanggal 8Oktober 2013 dimana kadar leukosit pasien diatas normal yaitu 20,79 x 103/mm3(Normal: 4.5-11.0 x 103/mm3), ini menunjukkan pasien mengalami infeksi. Seftriaksondiindikasikan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif dan gram negatif. Maka penggunaan seftriakson sudah tepat indikasi. Pemberian injeksi gentamisin sudah tepat indikasi karena leukosit pasien tinggi.Injeksi gentamisin diindikasikan untuk infeksi gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Serratia) dan gram positif (Staphylococcus),
infeksi tulang, infeksi
saluran nafas, infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran urin, abdomen, endokarditis dan septikemia, penggunaan topikaldan profilaksis untuk bakteri endokarditis dan tindakan bedah (Depkes R.I., 2007). Pemberian injeksi asam traneksamat sudah tepat indikasi, pasien pasca operasi tracheostomi, untuk mencegah perdarahan digunakan asam traneksamat.
Asam traneksamat digunakan sebagai antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan (Depkes RI, 2007). Injeksi ketorolac sudah tepat indikasi, karena pasien pasca pemasasangan trakeostomi. Ketorolac diberikan untuk pengobatan jangka pendek nyeri akut sedang sampai dengan berat pasca operasi (Depkes RI, 2007). Pemberian injeksi ranitidin sudah tepat indikasi, untuk hipersekresi asam lambung pada pemberian ketorolac. Injeksi ranitidin diindikasikan untuk pengobatan dan pemeliharaan terhadap ulkus duodenal, pengobatan jangka pendek, pengobatan pada kondisi hipersekretori patologik dan hipersekresi pasca bedah (Depkes RI, 2007). Pemberian ambroksol sudah tepat indikasi, karena pasien batuk. Ambroksoldiindikasikan untuk penyakit saluran pernafasan akut dan kronik yang disertai dengan sekresi bronkus yang abnormal, terutama pada bronkitis kronik eksaserbasi, asthmatic bronchitis dan bronchial asthma (Depkes RI, 2007). c.
Pengkajian Tepat Obat Infus ringer laktat sudah tepat obat, diindikasikan untuk jalan obat masuk ke
dalam tubuh pasien. pada kondisi pasien yang didiagnosa menderita hipertensi, pemberian infus ringer laktat yang mengandung natrium ini harus diperhatikan, karena kelebihan natrium dapat memperburuk keadaan hipertensi yang diderita oleh pasien. Pemberian injeksi seftriakson dan gentamisin tidak tepat obat, karena penggunananya tidak disertai dengan uji kultur.
Pemberian injeksi asam traneksamatsudah tepat obat, untuk pencegahan perdarahan pasca pemasangan trakeostomi.Asam traneksamat bekerja dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan perdarahan (Sweetman, 2007). Pemberian injeksi ketorolac sudah tepat obat sebagai analgetik, pasien pasca trakeostomi. Ketorolac termasuk golongan obat AINS dengan kerja sebagai analgetik. AINS bekerja menghambat enzim siklooksigenase yang secara langsung menghambat biosintesis prostaglandin dan tromboksan dari asam arakidonat (Depkes RI., 2007). Pemberian injeksi ranitidin sudah tepat obat, untuk hipersekresi asam lambung karena penggunaan ketorolac. Ranitidin bekerja dengan menghambat reseptor H2 yang merangsang sekresi asam lambung. Ranitidin bekerja cepat, spesifik dan reversibel melalui pengurangan kadar ion hidrogen cairan lambung (Hardjosaputra, 2008). Pemberian sirup ambroksol sudah tepat obat, digunakan sebagai obat batuk. Ambroksol meningkatkan pembersihan sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan dan menghilangkan mukus statis dan memudahkan mengencerkan dahak (Hardjosaputra, dkk., 2008). d. Pengkajian Tepat Dosis Untuk menjamin tercapainya penggunaan dan pengelolaan obat secara rasional maka seorang farmasis perlu melakukan pengkajian ketepatan dosis. Ketepatan dosis meliputi rejimen dosis, ketepatan cara pemberian, lama pemberian, saat pemberian dan interval dosis. Kajian ketepatan dosis dapat dilihat pada Tabel. 4.22.
Tabel 4.22Dosis obat-obatan yang digunakan pasien pada tanggal9-11 Oktober 2013 Jenis obat Infus RL
Asam traneks amat
Seftria k-son
Genta m-isin
Sediaan KekuaBentuk tan
Infus
Injeksi
Injeksi
Injeksi
500 mL /botol (Pramud i-anto, 2011)
Rejimen Dosis 2,5 mL/kg BB/jam (Pramudianto, 2011)
500 mg/vial
0,5g-1,0g (Sweet-man, 2007)
1000 mg
Dosis lazim BB>50 kg 1000 – 2000mg/ hari (Anderson, et al.,2002)
80 mg/amp ul (Depkes R.I., 2007)
Rute Pemberian
Interval pemberian
Lama Pemberian
i.v
Karena digunakan sebagai jalan obat maka tetap digunakan selama penggunaan obat iv lainnya
Sebelum pengguna an obat i.v lainnya
Setiap 8 jam (Sweetman, 2007)
Disesuaik an dengan keadaan penyakit (Sweetman, 2007)
-
12 jam (Anderson, et al.,2002)
7-14 hari (Depkes RI, 2007)
Pagi hari (pukul 07 pagi;03 malam) (Tatro, 2003)
-
i.v
i.v
Saat Pemberian Tergantun g dosis individual (Pramudi anto, 2011)
3– 5 mg/kg BB/ dosis (Martin, 2009)
iv (Martin, 2009)
Setiap 8 jam (Hardjosaputra, P. dkk. 2008)
Sesuai dengan aturan pada pemberian dosis (Depkes R.I., 2007)
Rejimen Dosis
Rute Pemberian
Interval pemberian
Lama Pemberian
Saat Pemberian
Setiap 4-6 jam (Sweetman, 2007)
5 hari (Sweetman, 2007)
30 menit sebelum mengingin kan efek analgesik (Tatro, 2003)
i.v
Setiap 12 jam
Lama pemberian 2 minggu (Depkes R.I, 2007)
Diberikan sebelum atau sesudah makan
oral (Sweet man, 2007
Setiap 8 jam (Depkes R.I, 2007)
7 hari (Sweetma n, 2007)
-
Tabel 4.22 (Lanjutan) Jenis obat
Ketoro -lac
Sediaan Bentuk Kekuatan
Injeksi
30mg/ ampul
Ranitidin
Injeksi
50 mg/ ampul
Ambro -ksol
Sirup (Sweet man, 2007)
60 ml/botol
Dosis lazim 10-30 mg setiap 4- 6 jam maksimum 120 mg per hari (Sweetman, 2007) Dosis lazim untuk dewasa 50 mg (Depkes R.I., 2007) Dosis lazim dewasa 60120 mg/hari (Sweetman, 2007)
i.v
Infusringer laktat dengan kekuatan sediaan 500 mL/botol. Menurut MIMS2012, dosis Infus rnger laktat adalah 2,5 mL/kg BB/jam. Perhitungan dosis ini berlaku bila pasien menjalani puasa sehingga untuk mencegah terjadinya dehidrasi maka dosis perlu disesuaikan. Dalam hal ini, infus RL hanya digunakan sebagai jalan obat sehingga tidak diperlukan perhitungan dosis. Dosis yang diberikan dianggap tepat. Seftriakson berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 1000 mg/vial. Dosis lazim untuk dewasa 1000-2000 mg setiap 12 jam. Pemberian intravena secara lambat 3-5menit. Dosis pemberian pada pasien 1000 mg/12 jam sudah tepat sesuai dengan dosis lazim. Dosis gentamisin secara intravena 3-5 mg/kg/hari (dibagi setiap 8 jam) (Martin, 2009). Berdasarkan hal tersebut pemberian injeksi gentamisin untuk pasien 65 kg adalah 195-325 mg/hari. Dosis injeksi gentamisin yang diberikan untuk pasien yaitu 80 mg /12 jam (190 mg/hari), jadi pemberian gentamisin pada pasien sudah tepat dosis karena masih berada pada range dosis lazim. Dosis injeksi asam traneksamat sebagai antifibrinolitik adalah 500 mg-1000 mg setiap 8 jam (Sweetman, 2007). Dosis asam traneksamat yang diberikan adalah 500mg/ 8 jam. Dengan demikian pemberian asam traneksamat sudah tepat dosis. Ketorolac berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 30 mg/ampul. Dosis lazim untuk dewasa 10-30 mg setiap 4-6 jam maksimum 120 mg per hari (Sweetman, 2007). Berdasarkan literatur pemberian injeksi ketorolac seharusnya 30 mg/6 jam, akan tetapi melihat kondisi pasien yang tidak mengalami nyeri hebat
maka pemberian injeksi ketorolac 30 mg/8 jam tepat dosis. Pemberian injeksi ketorolac dengan dosis 30 mg/8 jam bila diperlukan sudah tepat dosis. Ranitidin berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 50mg/ampul. Dosis lazim untuk dewasa50 mg setiap 12 jam. Dosis pemberian pada pasien 50mg/12 jam sudah tepat sesuai dengan dosis lazim. Sirup ambroksol dengan kekuatan 15 mg/5 ml dengan pemberian tiga kali per hari satu sendok teh, artinya satu hari dosisnya 135 mg. Dosis lazim ambroksol untuk dewasa adalah 60–120 mg per hari dalam 2–3 dosis terbagi (Depkes R.I., 2007). Dosis pemberian ambroksol 135 mg/hari tidaktepat dosis. e.
Pengkajian Waspada Efek Samping Setiap obat memiliki efek samping dan interaksi obat yang tidak diinginkan
dalam terapi sehingga pengkajian terhadap efek samping dan interaksi obat oleh apoteker menjadi sangat penting untuk membantu dalam mengoptimalkan terapi pasien. Efek samping dan interaksi obat Infus RL, seftriakson,gentamisin, asam traneksamat, ketorolac, ranitidin dan ambroksol. Efek samping dan interaksi obat dapat dilihat pada Tabel 4.23. Tabel 4.23Efek Samping dan Interaksi Obat Tanggal 9-11 Oktober 2013 Jenis Obat
Infus RL
Injeksi seftriakson
Injeksi gentamisin
Efek Samping Komplikasi lokal biasanya dapat dilihat pada atau disekitar lokasi penyisipan atau terjadi sebagai hasil kegagalan mekanis. Komplikasi ini adalah lebih umum dibanding komplikasi yang sistemik. Komplikasi sistemik adalah terjadi di dalam sistem pembuluh (Philips, 2005) Gangguan gastrointestinal, reaksi kulit, sakit kepala, pusing, dan nyeri di tempat suntikan, peningkatan BUN, SGOT, SGPT, nyeri pada tempat injeksi (Pramudianto, 2011, ISO, 2011). Nefrotoksikdanotoktositas(DepkesR.I.,200 7)
Interaksi obat Obat-Hasil lab: Tidak ada obat berinteraksi
yang
Obat-Makanan:Obat-Obat: Gentamisim >< ketorolac Meningkatkan kadar plasma gentamisin Mekanisme: NSAIDS dapat menyebabkan akumulasi aminoglikosida dengan mengurangi filtrasi glomerulus. Manajemen: Hindari kombinasi
Sakit kepala, mual, muntah, diare, dan pusing (Depkes R.I., 2007).
Injeksi asam traneksamat
Injeksi ranitidin
Sakit kepala, pusing, cemas, depresi, sulit konsentrasi, mual, diare, konstipasi, sakit lambung, perasaan kenyang, muntah, kembung, luka lambung, tidak ada nafsu makan, sampai pendarahan lambung & saluran pembuangan, sakit di daerah tempat penyuntikan (Depkes RI, 2007) Sakit kepala, fatigue, pusing, insomnia, halusinasi, depresi, rash, mual, diare, konstipasi, agranulositosis (Tatro, 2003).
Sirup ambroksol
Gangguan ringan pada saluran pencernaan dan reaksi alergi (Depkes RI, 2007)
Injeksi ketorolac
f.
ini jika mungkin. Jika serentak penggunaan tidak bisa dihindarkan, mengurangi dosis aminoglikosida. Monitoring fungsi ginjal dan kadar aminoglikosida diserum. Lakukan penyesuaian dosis aminoglikosida yang didasarkan pada parameter dimonitor (Mosayani, 2004). Gentamisin ><Seftriakson Meningkatkan nefrotoksisitas. Mekanisme: yang tak dikenal. Manajemen: monitoring kadar aminoglikosida di ginjal. Jika terjadi kelainan fungsi tubuhberkenaan dengan perkembangan ginjal, dosis dikurangi atau menghentikan 1 obat atau kedua-duanya (Mosayani, 2004).
Kesimpulan i.PPSOR terlampir
ii.Rekomendasi Untuk Dokter Rekomendasi untuk dokter mengenai terapi pasien yang dipantau meliputi pengkajian dan perencanaan. Diagnosis
:suspect Ca laring+ batuk
Subjektif (S) :serak nafas berkurang, batuk dijumpai Objektif (O) : Pemeriksaan tanggal 9 Oktober 2013: Sensorium
:Compos mentis
Tekanan darah
: 110/90 mmHg
Heart Rate (HR)
: 70 x/menit
Respiration Rate (RR): 18 x/menit Temperatur(T)
: 36,7oC
Pemeriksaan pada tanggal 10 Oktober 2013:
Sensorium
:Compos mentis
Tekanan darah (TD) : 110/90 mmHg Heart Rate (HR)
: 70 x/menit
Respiration Rate (RR) : 18 x/menit Temperatur (T)
: 36,3oC
Pemeriksaan pada tanggal 11 Oktober 2013: Sensorium
:Compos mentis
Tekanan darah (TD) : 110/90 mmHg Heart Rate (HR)
: 71 x/menit
Respiration Rate (RR) : 18 x/menit Temperatur (T)
: 36,7oC
Assessment(A): Masalah 1. Pemberian antibiotik kepada pasien tidak dilakukan uji kultur. Masalah 2.Kombinasi gentamisin dan ketorolac dapat meningkatkan kadar plasma gentamisin. Masalah3.Kombinasi
gentamisin
dan
seftriakson
dapat
meningkatkan
nefrotoksisitas. Masalah 4.Pemberian antibiotik dapat menyebakan peningkatan BUN, SGOT dan SGPT. Masalah 5. Pemberian sirup ambroksol tidak tepat dosis. Planning (P): a.
Dilakukan uji kultur untuk menetapkan antibiotik yang tepat untuk pasien.
b.
Dilakukan koreksi (dosis dikurangi) untuk gentamisin jika diberikan secara kombinasi/bersamaan ketorolac
c.
Mengganti gentamisin dengan eritromisin.
d.
Monitoring fungsi hati dan ginjal untuk penggunaan antibiotik
e.
Pemberian ambroksol disesuaikan dengan dosis lazim.
iii. Rekomendasi untuk Perawat
Rekomendasi untuk perawat oleh apoteker dimaksudkan untuk menjaga kestabilan obat-obat yang digunakan dalam terapi dan menjaga kebersihan lingkungan ruangan pasien dari wadah/sisa obat-obatan. Rekomendasi untuk perawat dapat dilihat pada Tabel 4.24. Tabel4.24Rekomendasi untuk Perawat Tanggal 9-11 Oktober2013 Nama Obat
Cara Penyimpanan 0
Infus RL
Injeksi seftriakson
Injeksi gentamisin
0
Disimpan pada suhu kamar 25 C-30 C, terhindar daripanas dan cahaya mataharilangsung. Serbuk disimpan pada suhu kamar 25ºC. Larutkan 1 gram serbuk dalam 9,6 ml aqua pro injeksi untuk mengurangi rasa nyeri di tempat suntikan. Jangan diberikan apabila larutan menjadi keruh atau mengendap. Setelah dilarutkan disimpan pada suhu kurang dari 20ºC, hindari cahaya matahari langsung (Injectible Drugs, 2011). Untuk dewasa, pemberian secara i.v setelah dilarutkan dalam 50 mL sampai 200 natrium klorida 0.9% atau dextrosa 5%. Serbuk stabil selama 30 hari setelah kemasan ditusuk,tidak berwarna sampai kuning muda pada penyimpanan pada suhu 2%-30%,jangan disimpan di refrigerator (Injectible Drugs, 2009).
Cara Pembuangan Botol dan sisa larutan dibuang pada tong sampah infeksius (berwarna kunig)
Ampul dibuang dalam tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Ampul dibuang dalam tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Tabel 4.24 (Lanjutan) Nama Obat Injeksi asam traneksamat Injeksi ketorolac Injeksi ranitidin
Cara Penyimpanan 0
0
Disimpan pada suhu kamar 25 C-30 C dan terhindar dari cahaya matahari langsung Sediaan oral dan parenteral sebaiknya disimpan pada suhu 15°C-30°C terlindung dari cahaya. Sediaan parenteral jika terkena cahaya timbul endapan(Depkes R.I., 2007). Disimpan pada suhu kamar 250C-300C dan terhindar dari cahaya matahari langsung(Depkes R.I., 2007).
Cara Pembuangan Ampul dibuang dalam tong sampah tempat kaca dan benda tajam. Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam. Ampul dibuang pada tong sampah tempat kaca dan benda tajam.
Sirup ambroxol
iii.
Disimpan dan terlindung dari cahaya (Depkes R.I., 2007)
Botol dibuang pada tong sampak infeksius (berwarna kuning)
Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Pemahaman dan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat menjadi hal
yang penting dalam mengoptimalkan terapi pasien. Seorang apoteker secara sistematik mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat melalui konseling, informasi obat dan edukasi kepada pasien saat visite. Konseling, informasi dan edukasi kepada pasien dapat dilihat pada Tabel 4.25. Tabel4.25Konseling, Informasidan Edukasi Pasien Tanggal 9-11Oktober 2013 No
Nama Obat
1.
Infus RL
2.
Injeksi seftriakson
3.
Injeksi gentamisin
4. 5.
Injeksi asam traneksamat Injeksi ketorolac
6.
Injeksi ranitidin
7.
Sirup ambroksol
PIO Segera hubungi dokter jika terjadi pembengkakan pada tempat pemberian cairan intra vena. Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping seperti diare, mual dan muntah, sakit pada tempat suntikan (Depkes R.I, 2007) Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping seperti diare, mual dan muntah, sakit pada tempat suntikan, rash dan gatal (Tatro, 2003). Segera hubungi dokter bila terjadi rasa mual, muntah, diare,gangguan penglihatan warna. Obat oral diminum setelah makan untuk mengurangi efek iritasi langsung pada lambung (Depkes RI, 2007). Segera hubungi dokter jika terjadi reaksi efek samping (Depkes, R.I., 2007). Hindari penggunaan pada wanita hamil terutama pada trimester pertama (Depkes RI, 2007). Kocok sebelum memakai obat ini. Obat harus diminum tepat waktu dan apabila lupa minum obat jangan meminum obat dua kali lipat pada waktu berikutnya.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Pemantauan rasionalitas penggunaan obat meliputi 4T + 1W yaitu: Tepat Pasien, Tepat Obat, Tepat Indikasi, Tepat Dosis dan Waspada Efek Samping pada pasien dengan diagnosis cancer laring + hipertensi stage II + AF RVR. Adapun kesimpulan yang diperoleh terhadap studi kasus yang dilakukan adalah: b. Penilaian Rasionalitas penggunaan Obat meliputi 4T + 1W yaitu: Tepat Pasien, Tepat Obat, Tepat Indikasi, Tepat Dosis dan Waspada Efek samping. Obat-obat yang dipantau dalam kasus ini adalah Iinfus RL, Infus NaCl 0,9%, injeksi seftriakson, injeksi deksametason, injeksi asam traneksamat, injeksi amiodaron, injeksi dobutamin, injeksi ketorolac, injeksi ranitidin, injeksi gentamisin, tablet
amlodipin, tablet bisoprolol, tablet
valsartan, sirup
ambroksol, supp dulcolax. c. Pemberian deksametason yang tidak tepat interval dan pemberian dobutamin yang tidak tepat dosis. d. Pemberian antibiotik hanya berdasarkan empiris tidak didukung dengan uji kultur. e. Perawat melarutkan seftriaxon bukan dalam 5 ml aquabidest, tidak sesuai dengan literatur (1000 mg dilarutkan dengan 9,6 ml aquabidest) (Lawrence, 2003).
f. Terjadi interaksi obat-obatan yang digunakan seperti injeksi gentamicin dan ceftriaxone dapat menyebabkan nefrotoksisitas, interaksi antara gentamicin dan ketorolac dapat meningkatkan kadar plasma gentamisin. g. Telah diberikan masukan dan pertimbangan kepada dokter dan perawat yang menangani pasien dalam rangka peningkatan rasionalitas penggunaan obat kepada pasien. h. Telah diberikan pelayanan informasi obat (PIO) untuk pasien. 5.2 Saran a.
Sebaiknya uji kultur antibiotik dilakukan pada awal pasien mendapatkan terapi antibiotik.
b.
Dosis pemberian injeksi deksametason sebaiknya 5 mg/6 jam dan dobutamin sebaiknya 2,34 ml/jam.
c.
Agar perawat melarutkan serbuk ceftriakson dengan 9,6 ml aquabidest.
d.
Obat-obatan yang berinteraksi pemakaianya diberi interval waktu dengan obat yang lain.
e.
Dengan adanya interaksi obat-obatan yang menyebabkan nefrotoksik dan hepatotoksik dilakukan pemeriksaan penunjang (uji fungsi ginjal dan uji fungsi hati) secara berkala.
DAFTAR PUSTAKA
Anderson, P.O., Knoben, J.E., and Troutman, W.G. (2002). Handbook of Clinical Drug Data. Edisis Kesepuluh. New York: The McGraw-Hill Co., Inc. Hal. 300-303, 718-719, 727-729. Aslam, M. (2003). Farmasi Klinis (Clinical Pharmacy) Menuju Pengobatan Rasional dan Penghargaan Pilihan Pasien. Jakarta: PT. Gramedia. Hal. 6. Bakhshi, S. (2007). The Management of Atrial Fibrillation.National Institute for Health and clinical Excellence. London: NICE clinical. Carbajo, E.V. dan Deewania, P.C. (2002). Congestive Heart Faiulure. In: Crawford, M.H. Current Diagnosis & Treatment in Cardiology. Edisi Kedua. Arizona: McGraw-Hill/Appleton & Lange. Hal. 356-407. Chobania, A.V, Bakris, G.I, Balck, H.R. (2004). The seventh Report of the Joint National committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7. U.S. Department of Health and human services. NIH Publication. Cipolle, R.J., Linda, M.S., dan Peter, C. M. (2004).Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide. Edisi Kedua. New York: The McGrawHill Companies, Inc. Hal. 178, 382. Depkes R.I. (2006). Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi. Jakarta. Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan KlinikDitjen Bina Kefarmasian Dan Alat KesehatanDepartemen Kesehatan. Depkes RI. (2007). Pelayanan Informasi Obat. Tanggal Akses 27 Oktober 2013.http://www.depkes.go.id. DiPiro, Joseph T, Talbert, Robert L, Yee, Gary C., Matzke, Gary R., Wells , Barbara G., Posey , L. Michael. (2005). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Edisi Keenam. New York: McGraw-Hill Companies Inc. Hal. 631, 637-638. Ernawati, I. (2012). Karakteristik Penderita Tumor Ganas Laring Di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2010-2011. Skripsi:Kedokteran USU. Fuster. (2001). ACC/AHA/ESC guidelines for Management of Patients With Atrial Firillation:Excecutive Summary. Circulation. Hal. 2118-2150. Hardjosaputra, S.L.P. (2008). Data Obat di Indonesia. Edisi 11. Jakarta: Muliapurna Jayaterbit. Hal. 430, 765.
Katzung, B.G. (2002). Farmakologi: Dasar dan Klinik. Edisi Kedelapan. Jakarta: Salemba Medika. Hal. 78-79. Mehta, D.K. (2006). British National Formulary.Edisi ke-52. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Hal. 55, 67, 308, 310.
MIMS. (2012). MIMS Indonesia. Jakarta: BIP. Hal. 331. McEvoy, G.K. (2005). AHFS Drug Information. Bethesda: American Society of Health System Pharmacists. Hal. 155-171, 2829-2836, 3033-3035, 3345-3350.
Mosayani, A dan Raymond, L.P., 2004, Handbook of Drug Interactions, Edisi Ketiga. New York:Raven Press. Mycek, M.J., Harvey, A., dan Champe, P.C. (2001). Farmakologi Ulasan Bergambar. Jakarta: Widya Medika. Hal. 153. Phillips, L.D. (2005). Manual of I.V. Therapeutics. Edisi ke-4. Philadelphia: F.A Davis Company. Hal. 183, 358.
Prodjosudjadi, w. (2000). Hipertensi : Mekanisme Dan Penatalaksanaannya. Majalah Berkala Neurosains. Volume 1 (3). Hal. 23. Schwinghammer, T. (2009). Arrhythmias, In: Wells, B.G., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L.,Cecily, V.D. Pharmacotherapy Handbook Edisi Ketujuh. New York: Mc Graw Hill Companies, Inc., Hal. 60-73. Siregar, C. J.P., dan Lia, A. (2004). Farmasi Rumah Sakit: Teori dan Penerapan. Cetakan Pertama. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 11. Sukandar, E.Y. (2009). ISO Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI Penerbitan. Hal. 37. Sweetman, S.C. (2007). Martindale 36The Complete Drug Reference. London: The Pharmaceutical Press. Hal. 431. Tan, T.H., dan Raharja, K. (2002). Obat-Obatan Penting. Edisi Kelima. Cetakan Kedua. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo. Hal. 251, 254, 257, 268. Tatro, D.S. (2003). Drug Interaction Facts. California: Wolters Kluwer Health. Tim Laboratorium Medik Unsoed. (2013). Modul SkillabA-JILID I. Univerisitas Jendral Sudirman . Hal. 1. Trissel, L. A. (2008). Handbook On Injectable Drugs. Edisi Keduabelas.Kota: American Society of Health System Pharmacist.
Lampiran 1. Lembar Penilaian PPOSR Nama : NU No RM : 00.57.24. 56 Terapi Obat N O
Nama obat
Kekuatan
1.
Infus RL
500 mL/botol
2.
Infus NaCl 0,9 %
500mL/botol
3.
Injeksi seftriakson
1000 mg/vial
4.
Injeksi deksametason
5 mg/ml
5.
Injeksi ranitidin
50 mg/ampul
6. 7. 8. 9. 10. 11.
Injeksi asam traneksamat Injeksi amiodaron Injeksi dobutamin Injeksi ketorolac Injeksi gentamicin Tablet amlodipin
500 mg/5 ml 50 mg/ml 250 mg/10 ml 50 mg/ampul 80 mg/ 2 ml 5 mg/tablet
12.
Tablet bisoprolol
5 mg//tablet
13.
Tablet valsartan
80 mg/tablet
14.
Sirup ambroxol
15 mg/5ml
15.
Supp dulcolax
10 mg/supp
Rasionalitas
Tanggal Pemberian Obat
Dosis
20 tetes/ menit 20 tetes/ menit 1000 mg/ 12 jam 5 mg/ 8 jam 50 mg/ 12 jam 500 mg/ 12 jam 600 mg /24 jam 2,2 ml/jam 50 mg/ 12 jam 80 mg/ 12 jam 5mg/24 jam 2,5 mg/24 jam 80 mg/24 jam 5 ml/8 jam 10 mg/24 jam
Cara pemberian
i.v
Pasien
Oktober 2013
T R
Indikasi T R
T R
Dosis regimen Interval Lama Pember Pember -ian -ian T T R R R R
Rute pember -ian T R R
6
7
8
9
10
11
R
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
i.v
√
i.v
√
i.v
√
√
√
√
√
√
√
R
Saat Pember -ian T R R
5
i.v
R
Obat
Dosis Pember -ian T R R
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
i.v
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
i.v
√
√
√
√
√
√
√
√
√
i.v
√
√
√
√
√
√
√
i.v
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
p.o
p.o
√ √
i.v p.o
√
√
p.o
√
i.r
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
