LAMPIRAN 1 LOKASI PROYEK. Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 1 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan

LAMPIRAN 1 LOKASI PROYEK 1

Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 1 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 1 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masing-masing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak.

2

Lokasi Proyek (a) Lokasi Mata Air Umbulan Gambar 1-1. Gambar Lokasi Mata Air Umbulan

Gambar 1-2. Rancangan Umum Sumber

(b) Lokasi Jalur Pipa Transmisi Filosofi yang digunakan untuk menentukan jalur pipa yaitu sedapat mungkin menghindari pembebasan lahan oleh karena itu sebagian besar rute jalur pipa berada di sepanjang jalanjalan umum dan jalan raya. Rute pipa transmisi dari intake di Mata Air Umbulan menuju ke titik-titik offtake telah diputuskan berdasarkan suatu keputusan yang dinyatakan dalam Surat Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Timur, No. 188/497/KPTS/013/2011, tanggal September 16 tahun 2011. Gambar 1-3. Jalur Pipa Transmisi

3

Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/497/KPTS/013/2011 Tentang Persetujuan Penetapan Lokasi Pembangunan Sistem Produksi Dan Transmisi Pemanfaatan Mata Air Umbulan Provinsi Jawa Timur

LAMPIRAN 2 SPESIFIKASI DESAIN DAN TEKNIS Lampiran ini akan memuat spesifikasi desain dan teknis yang diusulkan oleh Pemenang Lelang dalam Dokumen Penawaran Teknis. Usulan Spesifikasi Desain dan Teknis harus memenuhi persyaratan minimum sebagaimana diatur dalam Dokumen Pelelangan.

LAMPIRAN 3 INTERKONEKSI DAN LOKASI TITIK-TITIK PASOKAN

1


2

Lokasi Titik-Titik Pasokan (Offtake) Titik-Titik Pasokan merupakan meteran setelah outlet reservoir sebagai berikut: No 1

1 2

Reservoir Winongan

2

Pohjentrek

3

Pleret

4

PIER

5

Beji

6

Gempol

7

Porong I (PDAB)

8

Porong II

9

Tanggulangin

10

Candi

11

Sidoarjo

12

Buduran

PDAM PDAM Kab. Pasuruan PDAM Kab. Pasuruan PDAM Kota Pasuruan PDAB Pemprov Jatim PDAM Kab. Pasuruan PDAM Kab. Pasuruan PDAB Pemprov Jatim PDAM Kab. Sidoarjo PDAM Kab. Sidoarjo PDAM Kab. Sidoarjo PDAM Kab. Sidoarjo PDAM Kab. Sidoarjo

Volume (m3) 2200

Perlu mendapatkan konfirmasi dari Tim Teknis Pemprov Jatim Perlu mendapatkan konfirmasi dari Tim Teknis Pemprov Jatim

Titik Koordinat

800 1000 1500 2200 2400 1500 500

7̕°32̕'40.01"/112̕°40̕'18.97"

Tanpa Reservoir 10001

7̕°29̕.45'.33.8"/112̕°40̕'37.74"

37502

7˚26̕56.54"/112˚40̕54.33"

1000

7˚24̕̕58.22"/112˚40̕47.09"

7̕°28.4'12.8"/112° 39̕ 59.57"

13

Gedangan

14

Waru

15

Alas Malang

16

Giri

PDAM Kab. Sidoarjo PDAM Kab. Sidoarjo PDAM Kota Surabaya PDAM Kab. Gresik

Gambar 3-1.Peta Lokasi Reservoir

2000

7˚23'43.34"/112˚41'09.40"

3000

7˚21̕33.82"/112˚42 '16.01"

14000 Res I : 4000 Res II : 5000

LAMPIRAN 4 PERSETUJUAN 1

Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 4 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf kapital yang digunakan dalam Lampiran 4 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masing-masing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak.

2

Daftar Persetujuan Daftar Persetujuan-Persetujuan yang akan diperlukan oleh Para Pihak untuk pelaksanaan Proyek tercantum dalam Tabel di bawah. Para Pihak mengakui dan setuju bahwa:

(a)

Daftar ini bersifat tidak terbatas dan hanya merupakan ilustrasi yang berarti bahwa ada kemungkinan diperlukannya Persetujuan lain untuk pengembangan, konstruksi, pengoperasian dan pemeliharaan Proyek, dan

(b)

Kecuali disebutkan dalam Perjanjian ini atau dengan cara lain disetujui secara tertulis oleh PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk memperoleh, mempertahankan atau memperbaharui seluruh Persetujuan, termasuk Persetujuan yang disyaratkan yang tidak tercantum dalam Tabel 3-1 di bawah.

Tabel Daftar Persetujuan [untuk di-review dan dikomentari oleh Biro Hukum] No

1

2

3

4

5

6

7

Jenis Izin/Persetujuan

Penerbit Izin/Persetujuan

Penerima Dasar Hukum Izin/Persetujuan Tahap Persiapan Sebelum Penetapan Pemenang Lelang Penetapan Lokasi Proyek Gubernur Jawa Timur Instansi Pemohon Undang-Undang No. 2 tahun 2012 jo. Peraturan Presiden No. 36/2005 jo. Peraturan Presiden No.65 tahun 2006 dan Peraturan Kepala BPN No. 3 tahun 2007 tentang Pengadaan Tanah Bagi Pembangunan Untuk Kepentingan Umum Dana atau insentive yang Dewan Perwakilan Rakyat Gubernur Jawa Undang-Undang No. 17 akan dipergunakan untuk Daerah Timur tahun 2003 tentang Proyek yang diambil dari Keuangan Negara jo. Anggaran Pendapatan dan Peraturan Pemerintah Belanja Daerah (APBD) No. 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah jo. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 22 tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2012 Tahap Pendirian Badan Usaha Pelaksana Proyek (SPV) Badan Koordinasi Pemegang Saham Undang-Undang No.25 Penanaman Modal tahun 2007 tentang Penanaman Modal jo. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 12 tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal Pengesahan Anggaran Menteri Hukum dan Hak PIHAK KEDUA Undang-Undang No. 40 Dasar Asasi Manusia tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas Tanda Daftar Perusahaan Menteri Perdagangan PIHAK KEDUA Undang-Undang No. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan Izin Usaha Tetap (untuk Kepala Badan Koordinasi PIHAK KEDUA Peraturan Menteri badan usaha investasi) Penanaman Modal untuk Izin Perdagangan No.09/M/Surat Izin Usaha Usaha Tetap /Kepala Daerah DAG/PER/3/2006 Perdagangan (selain badan Cq. Kepala Instansi /Kepala tentang Penerbitan Surat usaha investasi) Kantor Pelayanan Perizinan Izin Usaha Perdagangan Surat Keterangan Domisili Camat Perusahaan Persetujuan Investasi (untuk badan usaha investasi)

8

Nomor Pokok Wajib Pajak Kepala Kantor Pajak

PIHAK KEDUA

9

Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak

Kepala Kantor Pajak

PIHAK KEDUA

10

Persetujuan pemberian fasilitas bea masuk atas impor mesin, barang dan bahan

Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal

PIHAK KEDUA

11

Angka Pengenal Importir Produsen

Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal

PIHAK KEDUA

12

Nomor Induk Kepabeanan

Direktur Jendral Bea Cukai

PIHAK KEDUA

Undang-Undang No. 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang No. 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan jo. Peraturan Direktur Jendral Pajak No. KEP-161/PJ./2001 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan No. Per160/PJ./2007 Undang-Undang No. 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang No. 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan jo. Peraturan Direktur Jendral Pajak No. KEP-161/PJ./2001 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan No. Per160/PJ./2007 Undang-Undang No.25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal jo. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 12 tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal Undang-Undang No.25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal jo. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 12 tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal Undang-Undang No.25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal jo. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 12 tahun 2009 tentang Pedoman

dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal 13

Tahap Persiapan Sebelum Konstruksi Surat Ijin Pengambilan Air Pengelola Mata Air Umbulan PIHAK KEDUA c.q. Pemerintah Provinsi Jawa Timur

14

Izin Penyelenggaraan untuk lintas kabupaten/kota

Gubernur Jawa Timur

PIHAK KEDUA

15

Izin Penurapan Mata Air

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

PIHAK KEDUA

16

Izin Pengambilan Mata Air Pemerintah Kabupaten Pasuruan

PIHAK KEDUA

17

Persetujuan AMDAL BKLH/Menteri Negara (analisis mengenai dampak Lingkungan Hidup lingkungan)

PIHAK KEDUA

18

Izin Operasi untuk Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

PIHAK KEDUA

19

Pembuangan Air Limbah Pemerintah Kabupaten ke Sungai-sungai, Aliran- Pasuruan aliran Sungai, DanauDanau, dan lain-lain untuk Operasional Catatan: Tergantung pada kegiatan usaha PIHAK KEDUA

Instansi Lingkungan Jawa Timur

PIHAK KEDUA

Pasal 101 dari Peraturan Pemerintah No. 42 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air Peraturan Pemerintah No. 16 tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No. 5 tahun 2002 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah di Propinsi jawa Timur Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 49/PRT/1990 tentang Tata Cara dan Persyaratan Izin Penggunaan Air dan atau Sumber Air Lampiran I Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 11 tahun 2006 tentang Jenis Rencana Bisnis dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) Peraturan Pemerintah No. 18 tahun 1999 sebagaimana diubah dengan No. 85 tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun - Peraturan Pemerintah No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air - Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 12 tahun 2006 tentang

20

21

22

23

Izin Lingkungan

Biro Koordinasi Lingkungan PIHAK KEDUA Hidup atau Menteri Negara Lingkungan Hidup Persetujuan korporasi Pemegang Saham dan/atau PIHAK KEDUA untuk memperoleh Direksi dan/atau Dewan Pembiayaan Komisaris (sebagaimana disyaratkan berdasarkan Anggaran Dasar PIHAK KEDUA) Tahap Konstruksi Izin Mendirikan Bangunan Pemerintah Kabupaten PIHAK KEDUA untuk bangunan pengambil Pasuruan (broncaptering) Izin Usaha Jasa Konstruksi Pemerintah Kabupaten PIHAK KEDUA Pasuruan Catatan: Tergantung pihak mana yang melaksanakan konstruksi

24

Izin Gangguan/HO

Pemerintah Kabupaten Pasuruan

PIHAK KEDUA

25

Izin Pemanfaatan Jalan/Ruang Jalan yang Dimiliki

Kepala Pusat /Pusat Pelaksanaan Jalan Nasional, Provinsi/Kabupaten/Kota Instansi Pekerjaan Umum

PIHAK KEDUA

Persyaratan dan TPembuangan ata Cara Perizinan Pembuangan Air Limbah ke Laut Peraturan Pemerintah No. 27 tahun 2012 tentang Izin Lingkungan Anggaran Dasar PIHAK KEDUA

Undang-Undang No.28 tahun 2002 tentang Bangunan Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 2000 sebagaimana diubah dengan Perubahan Pertama No 4 tahun 2010 dan Perubahan Kedua No. 92 tahun 2010 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi Pasal 4 Staatsblad No. 226 tahun 1926 tentang Izin Gangguan Pasal 4 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/ 2010 tentang Pedoman Pemanfaatan dan Pembangunan Bagian Jalan

LAMPIRAN 5 RENCANA PEROLEHAN LAHAN

1


2

Perolehan Lahan Tabel di bawah ini menjelaskan Lahan Proyek yang akan disediakan oleh PIHAK KESATU untuk pelaksanaan Proyek dan digunakan oleh PIHAK KEDUA, dimana terhadap perolehan Lahan Proyek dibagi dalam 3 (tiga) section, sebagaimana uraian dibawah ini : A. SECTION I (....... - ..........)

Persil No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Bukti Kepemilikan

Pemilik Yang Terdaftar

Lokasi

Luas Lahan (m2)

Perkiraan Pengadaan / Tanggal Perolehan

Alas Hak (Perolehan/Izin Pakai/Sewa)

B. SECTION II ( ............ - .................... )

Persil No.

Bukti Kepemilikan


Lokasi

Luas Lahan (m2)



Luas Lahan (m2)



1 2 3 4 5 6 7 8 9

C. SECTION III ( ............ - .................... )

Persil No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Bukti Kepemilikan


Lokasi

LAMPIRAN 6 JADWAL TAHAP PENYELESAIAN PROYEK 1


2

Tahap Penyelesaian Proyek [Lampiran ini akan memuat Tahap Penyelesaian Proyek yang diusulkan oleh Pemenang Lelang dalam Dokumen Penawaran Teknis. Usulan Tahapan Penyelesaian Proyek harus memenuhi persyaratan minimum sebagai berikut:]

Tahap Penyelesaian Proyek

Tanggal Wajib Penyelesaian Proyek

Tanggal Wajib Efektif dan Tanggal Wajib [6] bulan setelah Tanggal Dimulainya Konstruksi Penandatanganan atau perpanjangannya sesuai dengan Pasal 2.4. (a) Perjanjian Kerjasama Tanggal Wajib Operasional Komersial

[24] bulan setelah Tanggal Efektif/Tanggal Wajib Dimulainya Konstruksi

LAMPIRAN 7 AIR BAKU 1. Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 7 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 7 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masingmasing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak. 2. Standar Kualitas Air Baku Standar kualitas Air Baku harus merujuk kepada Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air dan perubahanperubahannya atau penggantinya. Pada Tanggal Penandatanganan, kualitas Air Baku sesuai dengan tabel di bawah ini: PARAMETER

SATUAN

KELAS I

KETERANGAN

FISIKA o

C

deviasi 3

Residu Terlarut

mg/ L

1.000

Residu Tersuspensi

mg/L

Temperatur

Deviasi temperatur dari keadaan alamiahnya

50

Bagi pengolahan air minum Secara konvesional, residu tersuspensi < 5000 mg/ L

6-9

Apabila secara alamiah di luar rentang tersebut, maka ditentukan berdasarkan kondisi alamiah

KIMIA ANORGANIK PH

BOD

mg/L

2

COD

mg/L

10

DO

mg/L

6

Total Fosfat sbg P

mg/L

0,2

NO 3 sebagai N

mg/L

10 0,5

NH3-N

mg/L

Arsen

mg/L

0,05

Angka batas minimum

Bagi perikanan, kandungan amonia bebas untuk ikan yang peka < 0,02 mg/L sebagai NH3

Kobalt

mg/L

0,2

Barium

mg/L

1

Boron

mg/L

1

Selenium

mg/L

0,01

Kadmium

mg/L

0,01

Khrom (VI)

mg/L

0,05

Tembaga

mg/L

Besi

mg/L

Timbal

mg/L

Mangan

mg/L

0,1

Air Raksa

mg/L

0,001

0,02 I 0,3 0,03

0,05 Seng

mg/L

Khlorida

mg/l

600

Sianida

mg/L

0,02

Fluorida

mg/L

0,5 0,06

Nitrit sebagai N

mg/L

Sulfat

mg/L

400

Khlorin bebas

mg/L

0,03 0,002

Belereng sebagai H2S MIKROBIOLOGI Fecal coliform

-Total coliform -RADIOAKTIVITAS

mg/L

Jml/100 ml

100

Jml/100 ml 1

1.000

Bagi pengolahan air minum secara konvensional, Cu < 1 mg/L Bagi pengolahan air minum secara konvensional, Fe < 5 mg/L Bagi pengolahan air minum Secara konvensional, Pb < 0,1 mg/L

Bagi pengolahan air minum secara konvensional, Zn < 5 mg/L

Bagi pengolahan air minum secara konvensional, NO2_N < 1 mg/L

Bagi ABAM tidak dipersyaratkan Bagi pengolahan air minum secara konvensional, S sebagai H2S <0,1 mg/L Bagi pengolahan air minum secara konvensional, fecal coliform < 2000 jml / 100 ml dan total coliform < 10000 ljml/100 ml

- Gross-A

Bq/L

0,1

- Gross-B

Bq /L

1

KIMIA ORGANIK Minyak dan Lemak

g /L

1.000

Detergen sebagai MBAS

g /L

200

Senyawa Fenol sebagai Fenol BHC Aldrin I Dieldrin Chlordane DDT Heptachlor dan heptachlor epoxide Lindane Methoxyclor Endrin Toxaphan

g /L

1

g /L g /L g /L g /L g /L

210 17 3 2 18

g /L g /L g /L g /L

56 35 1 5

Keterangan : mg = miligram g = mikrogram ml = militer L = liter Bq = Bequerel MBAS = Methylene Blue Active Substance ABAM = Air Baku untuk Air Minum Logam berat merupakan logam terlarut Nilai di atas merupakan batas maksimum, kecuali untuk pH dan DO. Bagi pH merupakan nilai rentang yang tidak boleh kurang atau lebih dari nilai yang tercantum. Nilai DO merupakan batas minimum. Arti (-) di atas menyatakan bahwa untuk kelas termasuk, parameter tersebut tidak dipersyaratkan Tanda < adalah lebih kecil atau sama dengan Tanda < adalah lebih kecil

LAMPIRAN 8 SPESIFIKASI MUTU AIR MINUM CURAH 1. Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 8 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 8 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masingmasing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak. 2. Spesifikasi Mutu Air Minum Curah Standar spesifikasi mutu Air Minum Curah harus merujuk kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum dan perubahan-perubahannya atau penggantinya. Pada Tanggal Penandatanganan, spesifikasi Mutu Air Minum sesuai dengan tabel di bawah ini:

No 1

Jenis Parameter

Satuan

Kadar maksimum yang diperbolehkan

Parameter yang berhubungan langsung dengan kesehatan a. Parameter Mikrobiologi 1) E.Coli Jumlah per 100 ml sampel 0 2) Total Bakteri Koliform

Jumlah per 100 ml sampel 0

b.Kimia an-organik

2

1 Arsen

mg/l

0,01

2 Fluorida

mg/l

1,5

3 Total Kromium

mg/l

0,05

4 Kadmium

mg/l

0,003

5 Nitrit, (Sebagai N02-)

mg/l

3

6 Nitrat, (Sebagai N03-)

mg/l

50

7 Sianida

mg/l

0,07

8 Selenium

mg/l

0,01

Parameter yang tidak langsung berhubungan dengan kesehatan a.Parameter Fisik 1 Bau

Tidak berbau

2 Warna

TCU

15

3 Total zat padat terlarut (TDS)

mg/l

500

4 Kekeruhan

NTU

5 Rasa 6 Suhu

5 Tidak berasa

°C

suhu udara ± 3

1) AI umini urn

mg/l

0,2

2) Besi

mg/l

0,3

3 Kesadahan

mg/l

500

4 Khlorida

mg,l

250

5 Mangan

mg/l

b.Parameter Kimiawi

6 pH

0,4 6,5-8,5

7 Seng

mg/l

3

8 Sulfat

mg/l

250

9 Tembaga

mg/l

2

10 Amonia

mg/l

1,5

LAMPIRAN 9 PENGUJIAN DAN PERCOBAAN FUNGSIONAL [Lampiran ini akan memuat pengujian dan percobaan fungsional yang diusulkan oleh Pemenang Lelang dalam Dokumen Penawaran Teknis. Usulan Pengujian dan Percobaan Fungsional harus memenuhi persyaratan minimum sebagaimana diatur dalam Dokumen Pelelangan.]

LAMPIRAN 10 A. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN Irrevocable Standby Letter of Credit [Kop surat of Bank Penerbit] [Alamat] [Tanggal] Standby Letter of Credit No. [●] [Pemerintah Provinsi Jawa Timur] [Alamat] Untuk perhatian: [●] Dengan hormat, 1. Atas permintaan dan untuk kepentingan dari konsumen kami, [masukan nama Perusahaan Pelaksana Proyek] (“Perusahaan Pelaksana Proyek”), yang beralamat di [●], kami, bank yang bertandatangan di bawah ini (“Penerbit”), dengan ini menerbitkan Irrevocable Standby Letter of Credit No. [●] ini (“Letter of Credit”) sehubungan dengan proyek penyediaan air minum curah yang berlokasi di Mata Air Umbulan, Kecamatan Winongan, Kabupaten Pasuran, Jawa Timur, Indonesia. 2. Letter of Credit ini diterbitkan untuk kepentingan Gubernur Jawa Timur selaku Penanggung Jawab Proyek Kerjasama (“PJPK”) guna menjamin komitmen Perusahaan Pelaksana Proyek, sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara PJPK dengan Perusahaan Pelaksana Proyek tertanggal [•] (“Perjanjian Kerjasama”). Jumlah nilai maksimum yang tersedia berdasarkan Letter of Credit ini adalah Rp 80.000.000.000 (delapan puluh milyar Rupiah) (“Jumlah Yang Dinyatakan”). 3. Istilah-istilah dengan huruf capital yang digunakan di dalam Letter of Credit ini namun tidak didefinisikan secara lain disini memiliki arti sebagaimana didefinisikan di dalam Perjanjian Kerjasama. 4. Tunduk pada ketentuan lainnya dari Letter of Credit ini, PJPK dengan ini secara tidak dapat ditarik kembali dan tanpa syarat berwenang untuk melakukan penarikan berdasarkan Letter of Credit ini, dengan menunjukkan kepada Penerbit, pada alamatnya yang disebutkan di atas, suatu permintaan pembayaran dari pihak kesatu yang bentuk pokoknya tercantum disini sebagai Annex A, yang telah diisi lengkap. PJPK dapat melakukan penarikan berulang dan sebagian berdasarkan Letter of Credit ini. Setiap penarikan akan mengurangi jumlah yang tersedia untuk penarikan berdasarkan Letter of Credit ini. Kami akan membayar jumlah yang ditarik berdasarkan Letter of Credit ini dari dana umum kami.

5. Kami dengan ini setuju untuk menghormati penarikan berdasarkan Letter of Credit ini yang dilakukan sesuai dengan Letter of Credit ini dengan segera mentransferkan dana yang tersedia ke Rekening Yang Ditunjuk dalam jumlah sebagaimana disebutkan di dalam permintaan pembayaran pada pembukaan usaha Hari Kerja pertama, kedua, ketiga atau keempat setelah tanggal permintaan tersebut. Sebagaimana digunakan disini, istilah “Hari Kerja” berarti suatu hari selain dari (i) hari Sabtu atau Minggu, atau (ii) hari dimana lembaga perbankan di Indonesia secara resmi atau diwajibkan oleh hukum untuk tutup. 6. Apabila permintaan pembayaran berdasarkan Letter of Credit ini tidak, dalam setiap hal, sesuai dengan syarat dan ketentuan dari Letter of Credit ini, kami akan memberikan pemberitahuan segera (namun dalam Hari Kerja pertama setelah tanggal permintaan tersebut) kepada PJPK yang menyatakan bahwa permintaan pembayaran tidak dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan dari Letter of Credit ini, dengan menyebutkan alasannya dan bahwa apabila diinstruksikan kami akan menahan dokumen yang dikirimkan oleh anda dan mengembalikannya kepada PJPK. Setelah diberitahukan bahwa permintaan pembayaran tidak dilakukan sesuai dengan Letter of Credit ini, PJPK dapat mencoba untuk memperbaiki permintaan yang tidak sesuai tersebut dan mengajukan kembali permintaan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan Letter of Credit ini. 7. Letter of Credit ini akan berakhir masa berlakunya pada saat terjadinya hal berikut yang terjadi lebih dahulu (i) Tanggal Efektif, (ii) 30 (tiga puluh) Hari setelah Tanggal Pengakhiran, atau (iii) tanggal dimana kami menyediakan uang untuk ditarik oleh PJPK dalam jumlah yang setara dengan Jumlah Yang Dinyatakan. 8. Seluruh dokumen yang ditunjukan kepada kami, Penerbit sehubungan dengan setiap penarikan berdasarkan Letter of Credit ini, serta seluruh pemberitahuan dan komunikasi lainnya kepada Penerbit sehubungan dengan Letter of Credit ini, harus dibuat secara tertulis dan dikirimkan dan ditunjukan kepada Penerbit pada alamatnya yang disebutkan di atas, Dokumendokumen, pemberitahuan-pemberitahuan dan komunikasi-komunikasi tersebut harus menyebutkan rujukan secara spesifik kepada Letter of Credit ini dengan nomor. Seluruh dokumen-dokumen, pemberitahuan-pemberitahuan dan komunikasi-komunikasi dapat ditujukan atau dikirimkan oleh kurir kepada Penerbit pada alamatnya yang disebutkan di atas (atau pada alamat lainnya sebagaimana disebutkan secara tertulis kepada PJPK) atau dikirimkan kepada Penerbit melalui faksimili atau e-mail ke detil berikut ini: No. Faksimili : [●] Email : [●] 9. Letter of Credit ini mengatur janji dan kesepakatan kami dengan PJPK dan janji serta kesepakatan tersebut tidak dapat dalam cara apapun dimodifikasi, diubah, diperkuat atau dibatasi dengan rujukan kepada dokumen, instrument atau perjanjian lain yang dimaksudkan dalam Letter of Credit ini. 10. Letter of Credit ini diterbitkan tunduk pada International Standby Practices 1998, International Chamber of Commerce Publication No. 590. Letter of Credit ini harus diatur

berdasarkan hukum Republik Indonesia. Para pihak dalam Letter of Credit ini menundukan diri pada yurisdiksi non-eksklusif dari pengadilan Republik Indonesia. Hormat kami, [Meterai Rp. 6,000,-] [Nama Penerbit] Oleh: __________________________________ Nama dan Jabatan: ________________________

ANNEX A Dari Standby Letter of Credit

PERMINTAAN PEMBAYARAN Kepada:

[Nama Penerbit] [Alamat]

Untuk perhatian: [●] Perihal: Standby Letter of Credit No. [●] Yang bertandatangan di bawah ini, perwakilan yang ditunjuk oleh Gubernur Jawa Timur selaku Penanggung Jawab Proyek Kerjasama (“PJPK”), dengan ini menyatakan kepada [nama Penerbit] (“Penerbit”), dengan merujuk kepada irrevocable Standby Letter of Credit No. [●] (“Letter of Credit”), yang diterbitkan oleh Penerbit atas perintah dan untuk kepentingan dari [masukan nama Perusahaan Pelaksana Proyek] (“Perusahaan Pelaksana Proyek”), bahwa Perusahaan Pelaksana Proyek telah tidak membayar kepada PJPK setiap jumlah yang jatuh tempo dan harus dibayarkan kepada PJPK pada tanggal dimana pembayaran tersebut diwajibkan untuk dilakukan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama, termasuk namun tidak terbatas, sesuai dengan pasal [*] dari Perjanjian Kerjasama. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami dengan ini meminta pembayaran sebesar [sebutkan jumlah] berdasarkan Letter of Credit, pembayaran tersebut harus dilakukan ke [masukan rekening yang diinstruksikan]. DENGAN DEMIKIAN, PJPK telah menandatangani dan menyerahkan sertifikat ini sejak tanggal [●] [●], 201[●].

[Meterai Rp. 6,000] ________________________________ [Perwakilan dari PJPK]

B. BENTUK JAMINAN EFEKTIFITAS PERJANJIAN

Irrevocable Standby Letter of Credit [Kop surat of Bank Penerbit] [Alamat] [Tanggal] Standby Letter of Credit No. [●] [Pemerintah Provinsi Jawa Timur] [Alamat] Untuk perhatian: [●] Dengan hormat, 1. Atas permintaan dan untuk kepentingan dari konsumen kami, [masukan nama PIHAK KEDUA] (“PIHAK KEDUA”), yang beralamat di [●], kami, bank yang bertandatangan di bawah ini (“Penerbit”), dengan ini menerbitkan Irrevocable Standby Letter of Credit No. [●] ini (“Letter of Credit”) sehubungan dengan proyek penyediaan air minum curah yang berlokasi di Mata Air Umbulan, Kecamatan Winongan, Kabupaten Pasuran, Jawa Timur, Indonesia. 2. Letter of Credit ini diterbitkan untuk kepentingan Pemerintah Provinsi Jawa Timur (“PIHAK KESATU”) guna menjamin komitmen PIHAK KEDUA, sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak tertanggal [•] (“Perjanjian Kerjasama”). Jumlah nilai maksimum yang tersedia berdasarkan Letter of Credit ini adalah Rp 80.000.000.000 (Eighty Billion Rupiah) (the “Jumlah Yang Dinyatakan”). 3. Istilah-istilah dengan huruf capital yang digunakan di dalam Letter of Credit ini namun tidak didefinisikan secara lain disini memiliki arti sebagaimana didefinisikan di dalam Perjanjian Kerjasama. 4. Tunduk pada ketentuan lainnya dari Letter of Credit ini, PIHAK KESATU dengan ini secara tidak dapat ditarik kembali dan tanpa syarat berwenang untuk melakukan penarikan berdasarkan Letter of Credit ini, dengan menunjukkan kepada Penerbit, pada alamatnya yang disebutkan di atas, suatu permintaan pembayaran dari pihak kesatu yang bentuk pokoknya tercantum disini sebagai Annex A, yang telah diisi lengkap. PIHAK KESATU dapat melakukan penarikan berulang dan sebagian berdasarkan Letter of Credit ini. Setiap penarikan akan mengurangi jumlah yang tersedia untuk penarikan berdasarkan Letter of Credit ini. Kami akan membayar jumlah yang ditarik berdasarkan Letter of Credit ini dari dana umum kami. 5. Kami dengan ini setuju untuk menghormati penarikan berdasarkan Letter of Credit ini yang dilakukan sesuai dengan Letter of Credit ini dengan segera mentransferkan dana

yang tersedia ke Rekening Yang Ditunjuk dalam jumlah sebagaimana disebutkan di dalam permintaan pembayaran pada pembukaan usaha Hari Kerja pertama, kedua, ketiga atau keempat setelah tanggal permintaan tersebut. Sebagaimana digunakan disini, istilah “Hari Kerja” berarti suatu hari selain dari (i) hari Sabtu atau Minggu, atau (ii) hari dimana lembaga perbankan di Indonesia secara resmi atau diwajibkan oleh hukum untuk tutup. 6. Apabila permintaan pembayaran berdasarkan Letter of Credit ini tidak, dalam setiap hal, sesuai dengan syarat dan ketentuan dari Letter of Credit ini, kami akan memberikan pemberitahuan segera (namun dalam Hari Kerja pertama setelah tanggal permintaan tersebut) kepada PIHAK KESATU yang menyatakan bahwa permintaan pembayaran tidak dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan dari Letter of Credit ini, dengan menyebutkan alasannya dan bahwa apabila diinstruksikan kami akan menahan dokumen yang dikirimkan oleh anda dan mengembalikannya kepada PIHAK KESATU. Setelah diberitahukan bahwa permintaan pembayaran tidak dilakukan sesuai dengan Letter of Credit ini, PIHAK KESATU dapat mencoba untuk memperbaiki permintaan yang tidak sesuai tersebut dan mengajukan kembali permintaan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan Letter of Credit ini. 7. Letter of Credit ini akan berakhir masa berlakunya pada saat terjadinya hal berikut yang terjadi lebih dahulu (i) Tanggal Operasional Komersial, (ii) 30 (tiga puluh) Hari setelah Tanggal Pengakhiran, atau (iii) tanggal dimana kami menyediakan uang untuk ditarik oleh PIHAK Kesatu dalam jumlah yang setara dengan Jumlah Yang Dinyatakan. 8. Seluruh dokumen yang ditunjukan kepada kami, Penerbit sehubungan dengan setiap penarikan berdasarkan Letter of Credit ini, serta seluruh pemberitahuan dan komunikasi lainnya kepada Penerbit sehubungan dengan Letter of Credit ini, harus dibuat secara tertulis dan dikirimkan dan ditunjukan kepada Penerbit pada alamatnya yang disebutkan di atas, Dokumendokumen, pemberitahuan-pemberitahuan dan komunikasi-komunikasi tersebut harus menyebutkan rujukan secara spesifik kepada Letter of Credit ini dengan nomor. Seluruh dokumen-dokumen, pemberitahuan-pemberitahuan dan komunikasi-komunikasi dapat ditujukan atau dikirimkan oleh kurir kepada Penerbit pada alamatnya yang disebutkan di atas (atau pada alamat lainnya sebagaimana disebutkan secara tertulis kepada PIHAK KESATU) atau dikirimkan kepada Penerbit melalui faksimili atau e-mail ke detil berikut ini: No. Faksimili : [●] Email : [●] 9. Letter of Credit ini mengatur janji dan kesepakatan kami dengan PIHAK KESATU dan janji serta kesepakatan tersebut tidak dapat dalam cara apapun dimodifikasi, diubah, diperkuat atau dibatasi dengan rujukan kepada dokumen, instrument atau perjanjian lain yang dimaksudkan dalam Letter of Credit ini. 10. Letter of Credit ini diterbitkan tunduk pada International Standby Practices 1998, International Chamber of Commerce Publication No. 590. Letter of Credit ini harus diatur berdasarkan hukum Republik Indonesia. Para pihak dalam Letter of Credit ini menundukan diri pada yurisdiksi non-eksklusif dari pengadilan Republik Indonesia.

Hormat kami, [Meterai Rp. 6,000,-] [Nama Penerbit] Oleh: __________________________________ Nama dan Jabatan: ________________________

ANNEX A Dari Standby Letter of Credit

PERMINTAAN PEMBAYARAN Kepada:

[Nama Penerbit] [Alamat]

Untuk perhatian: [●] Perihal: Standby Letter of Credit No. [●] Yang bertandatangan di bawah ini, perwakilan yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur (“PIHAK KESATU”), dengan ini menyatakan kepada [nama Penerbit] (“Penerbit”), dengan merujuk kepada irrevocable Standby Letter of Credit No. [●] (“Letter of Credit”), yang diterbitkan oleh Penerbit atas perintah dan untuk kepentingan dari [masukan nama PIHAK KEDUA] (“PIHAK KEDUA”), bahwa PIHAK KEDUA telah tidak membayar kepada PIHAK KESATU setiap jumlah yang jatuh tempo dan harus dibayarkan kepada PIHAK KESATU pada tanggal dimana pembayaran tersebut diwajibkan untuk dilakukan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama, termasuk namun tidak terbatas, sesuai dengan pasal 6.9(b) atau 17.7 dari Perjanjian Kerjasama. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami dengan ini meminta pembayaran sebesar [sebutkan jumlah] berdasarkan Letter of Credit, pembayaran tersebut harus dilakukan ke [masukan rekening yang diinstruksikan]. DENGAN DEMIKIAN, PIHAK KESATU telah menandatangani dan menyerahkan sertifikat ini sejak tanggal [●] [●], 201[●].

[Meterai Rp. 6,000] ________________________________ [Perwakilan dari PIHAK KESATU]

LAMPIRAN 11 PROSEDUR PENGHITUNGAN DAN PENGUKURAN 1


2

Spesifikasi Teknis untuk Meteran Air (a) Pemasangan Meteran Oleh PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA harus mengadakan, memasang, mengoperasikan dan memelihara meteran di Titik-Titik Pengambilan untuk menghitung jumlah pengambilan Air Baku dan meteran di Titik-Titik Pasokan untuk menghitung jumlah penyerahan Air Minum Curah. Semua biaya yang berkaitan dengan pengadaan, pemasangan, pengoperasian dan pemeliharaan meteran akan menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA. Meteran merupakan meteran yang sah dan diakui oleh Para Pihak untuk pelaksanaan Perjanjian ini. (b) [Spesifikasi teknis untuk meteran di Titik-Titik Pengambilan dan di Titik-Titik Pasokan diusulkan oleh Pemenang Lelang sesuai Dokumen Penawaran Teknis. Usulan spesifikasi teknis untuk meteran harus memenuhi persyaratan minimum sebagai berikut:] (i)

[Jenis meteran: elektronik digital

(ii)

Toleransi penyimpangan: 0,5% (nol koma lima persen)

(iii)

Umur teknis: 4 (empat) tahun]

3

Pencatatan Data dari Meteran Air (a) Saat Pembacaan Dan Pencatatan. Pembacaan dan pencatatan angka pada meteran di Titik-Titik Pasokan akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA atau wakil yang ditunjuknya pada pukul 00.00 WIB, tanggal 1 (satu) setiap Bulan, dengan disaksikan oleh PIHAK KESATU atau wakil yang ditunjuknya untuk menghitung penyerahan Air Curah kepada PIHAK KESATU pada Bulan sebelumnya. Setiap pembacaan dan pencatatan meteran, akan dibuatkan suatu Berita Acara Pembacaan dan Pencatatan disertai dengan lampiran-lampiran yang berhubungan dengan pembacaan dan pencatatan tersebut. (b) Jaminan Penandatanganan. Masing – masing pihak menjamin bahwa berita acara pembacaan dan pencatatan akan ditandatangani oleh PIHAK KEDUA atau perwakilannya dan oleh PIHAK KESATU atau perwakilannya dalam jangka waktu 3 ( tiga ) Hari sejak waktu pelaksanaan pembacaan dan pencatatan.

4

Prosedur untuk Rekalibrasi Meteran Air

(a) Kalibrasi. Kalibrasi dan/atau pengujian secara berkala terhadap meteran di TitikTitik Pasokan akan dilaksanakan oleh Instansi yang berwenang sesuai peraturan yang berlaku, atau apabila diperbolehkan berdasarkan Hukum Yang Berlaku dan disetujui Para Pihak, oleh suatu perusahaan kalibrasi yang dapat melaksanakan kegiatan tersebut sesuai dengan praktek industri air. Masing-masing Pihak akan menunjuk perwakilannya untuk mengadakan inspeksi bersama terhadap meteran sesuai jadwal yang disetujui oleh Para Pihak. Biaya kalibrasi dan/atau pengujian secara berkala

terhadap meteran di Titik-Titik Pasokan akan menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA. (b) Kalibrasi Ulang. Apabila PIHAK KESATU meragukan ketepatan penghitungan meteran di Titik-Titik Pasokan, maka PIHAK KESATU dapat meminta secara tertulis agar diadakan kalibrasi ulang oleh PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA harus mengadakan kalibrasi ulang tersebut dalam waktu tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya permintaan tertulis tersebut. Apabila terdapat penyimpangan sebesar lebih dari 0,5% (nol koma lima persen), maka biaya yang timbul sehubungan dengan kalibrasi ulang tersebut akan menjadi tanggungan PIHAK KEDUA. Sedangkan bila penyimpangan yang terjadi adalah sama dengan atau kurang dari 0,5% (nol koma lima persen), maka biaya yang timbul sehubungan dengan kalibrasi ulang tersebut akan menjadi tanggungan PIHAK KESATU. (c) Apabila pada suatu kalibrasi ulang meteran memperlihatkan suatu penyimpangan pengukuran lebih dari 0,5% (nol koma lima persen) maka penyimpangan tersebut akan dikoreksi pada Tagihan Bulanan Bulan berikutnya dan dituangkan dalam Berita Acara Koreksi. Para PIHAK harus menandatangani Berita Acara Koreksi tersebut. (d) Meteran Rusak Atau Sedang Dikalibrasi. Apabila meteran tidak berfungsi, atau jika hasil pengujian atau kalibrasi menunjukkan ketidaktepatan atau kerusakan, maka Para Pihak sepakat untuk menggunakan meteran lain yang disetujui oleh Para Pihak dan telah disahkan oleh Instansi yang berwenang sampai dengan meteran tersebut dapat dioperasikan secara normal kembali

5.

Pengujian Air Minum Curah

Pada hari pertama setiap Bulan, PIHAK KEDUA harus menguji Air Minum Curah yang akan dijual kepada PIHAK KESATU untuk memastikan bahwa Air Minum Curah yang akan diserahkan tersebut sesuai dengan spesifikasi sebagaimana tersebut dalam Lampiran 8. Hasil pengujian Air Minum Curah tersebut di atas harus sudah diterima oleh PIHAK KESATU selambat – lambatnya pada hari ke lima Bulan yang bersangkutan. Di luar waktu yang telah di tetapkan di atas, PIHAK KESATU setiap saat dapat meminta agar dilakukan pengujian ulang oleh Instansi yang berwenang atau laboratorium lainnya yang disetujui oleh Para Pihak atas Air Minum Curah yang disalurkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU. Biaya pengujian ulang sebagaimana dimaksud di atas menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA.

LAMPIRAN 13

TARIF

1.

UMUM

1.1.

Tarif

Tarif (T), yang dinyatakan dalam Rupiah, untuk bulan n akan dihitung sesuai dengan rumus penghitungan berikut ini, dengan tagihan yang harus dipenuhi setiap bulannya sesuai dengan Perjanjian Kerjasama:

Tn= CCn + VCn + SC

Dengan ketentuan:

CCn, VCn, masing-masing didefinisikan di dalam Butir 2 dan 3 Lampiran 13 ini.

SC adalah Biaya Air Tambahan bulanan yang juga termasuk pajak air dan pembayaran dana perlindungan (water tax and conservation fund payment).

1.2.

Interpretasi dan Definisi

(a)

Lampiran ini harus dibaca dalam kaitannya dengan, dan tunduk pada ketentuan

dari Perjanjian Kerjasama dimana Lampiran ini adalah bagian di dalamnya.

(b)

Kecuali didefinisikan secara lain di dalam Lampiran 13 ini, istilah-istilah dengan huruf capital yang digunakan dalam Lampiran 13 ini memiliki arti sebagaimana didefinisikan di dalam Perjanjian Kerjasama dimana Lampiran 13 ini dilampirkan di dalamnya. Kecuali ditentukan secara lain, seluruh rujukan kepada Pasal-pasal tanpa judul lainnya adalah rujukan kepada Pasal-pasal dari Perjanjian Jua.l Beli Air Minum Curah.

2.

BIAYA KAPASITAS

2.1

Biaya Kapasitas

Biaya Kapasitas (CC), yang dinyatakan dalam Rupiah, untuk bulan n akan dihitung sesuai dengan rumus penghitungan berikut ini:

CCn = FCCn + FOMCn + FECn

Dengan ketentuan:

FCCn adalah biaya kapasitas tetap (“Biaya Kapasitas Tetap”), yang dinyatakan dalam Rupiah, untuk bulan n sebagaimana ditentukan sesuai dengan Butir 2.2 Lampiran 13 ini; dan

FOMCn adalah biaya pengoperasian dan pemeliharaan tetap (“Biaya Pengoperasian dan Pemeliharaan Tetap”), yang dinyatakan dalam Rupiah, untuk bulan n sebagaimana ditentukan sesuai dengan Butir 2.3 Lampiran 13 ini.

FECn adalah biaya energi tetap (the “Biaya Energi Tetap”), yang dinyatakan dalam Rupiah, untuk bulan n sebagaimana ditentukan sesuai dengan Butir 2.4 Lampiran 13 ini.

2.2

Biaya Kapasitas Tetap

Biaya Kapasitas Tetap (FCC) sehubungan dengan Fasilitas Baru, yang dinyatakan dalam Rupiah, dalam bulan n untuk setiap bulan setelah Tanggal Operasional Komersial akan dihitung sesuai dengan rumus penghitungan berikut ini:

FCCn = FCComi x Cn

Dengan ketentuan:

Cn

=

Kapasitas Yang Dapat Diandalkan, yang dinyatakan dalam meter kubik per bulan, ditentukan untuk Tahun Kontrak i sesuai dengan ketentuan Perjanjian Kerjasama

i

=

Jumlah dari Tahun Kontrak setelah Tanggal Operasional Komersial dimana terjadi bulan n

FCComi

=

Komponen Kapasitas Tetap, yang dinyatakan dalam Rupiah per meter kubik, setara dengan jumlah yang ditunjukan dalam tabel 2.2. di bawah ini sehubungan dengan tahun i.

Komponen Kapasitas Tetap untuk bulan n dalam Tahun Kontak i adalah jumlah yang ditetapkan untuk Tahun Kontrak tersebut di dalam tabel 2.2 di bawah ini. Apabila Tanggal Operasional Komersial jatuh pada bukan Hari pertama dari suatu bulan, Komponen Kapasitas Tetap untuk bulan pertama akan dihitung secara pro rata dengan jumlah aktual Hari dalam bulan pertama tersebut setelah Tanggal Operasional Komersial.

Table 2.2

Komponen Kapasitas Tetap

Tahun Kontrak

FCCom (Rp/m3/bulan)

Tahun 1

[ ]

Tahun 2

[ ]

Tahun 3

[ ]

Tahun 4

[ ]

Tahun 5

[ ]

Tahun Kontrak

FCCom (Rp/m3/bulan)

Tahun 6

[ ]

Tahun 7

[ ]

Tahun 8

[ ]

Tahun 9

[ ]

Tahun 10

[ ]

Tahun 11

[ ]

Tahun 12

[ ]

Tahun 13

[ ]

Tahun 14

[ ]

Tahun 15

[ ]

Tahun 16

[ ]

Tahun 17

[ ]

Tahun 18

[ ]

Tahun 19

[ ]

Tahun 20

[ ]

Tahun 21

[ ]

Tahun 22

[ ]

Tahun 23

[ ]

Tahun Kontrak

FCCom (Rp/m3/bulan)

2.3

Tahun 24

[ ]

Tahun 25

[ ]

Biaya Pengoperasian dan Pemeliharaan Tetap Biaya Pengoperasian dan Pemeliharaan Tetap (FOMC), yang dinyatakan dalam Rupiah, sehubungan dengan Fasilitas Baru dalam bulan n untuk setiap bulan setelah Tanggal Operasional Komersial akan dihitung sesuai dengan rumus penghitungan berikut ini:

ICPIn FOMCn = FOMC1L x ( ICPIo ) x Cn

Dengan ketentuan:

FOMC1

=

[ ] Rp per meter kubik

ICPIn

=

Indonesian CPI Index (ICPI) untuk bulan n dalam Tahun Kontrak i sebagaimana ditentukan oleh BPS-Statistik Indonesia

ICPIo

=

Indonesian CPI Index (ICPI) untuk bulan dimana Tanggal Penawaran terjadi, sebagaimana ditentukan oleh oleh BPS-Statsitik

Indonesia.

Cn

=

Kapasitas Yang Dapat Diandalkan, yang dinyatakan di dalam meter kubik per bulan, ditentukan untuk Tahun Kontrak i sesuai dengan Lampiran 9 (Pengujian dan Percobaan Fungsional) Perjanjian Kerjasama

2.4 Biaya Energi Tetap Biaya Energi (FEC), yang dinyatakan dalam Rupiah, untuk Fasilitas Baru dalam bulan n untuk setiap bulan setelah Tanggal Operasional Komersial akan dihitung sesuai dengan rumus penghitungan berikut ini:

FECn = tarif yang dibebankan oleh PLN untuk suatu fasilitas [14MW] berdasarkan pada [lampiran tarif PLN]

3.

BIAYA VARIABEL

3.1

Biaya Variabel (VC), yang dinyatakan dalam Rupiah, untuk bulan n akan dihitung sesuai dengan rumus penghitungan berikut ini:

VCn = VOMCn + VECn Dengan ketentuan:

VOMCn adalah biaya variabel pengoperasian dan pemeliharaan (“Biaya Variabel Pengoperasian dan Pemeliharaan”), sebagaimana ditentukan sesuai dengan Butir 3.2 Lampiran 13 ini; dan

VECn adalah biaya variabel energi (“Biaya Variabel Energi”), yang dinyatakan dala Rupiah, sebagaimana ditentukan sesuai dengan Butir 3.3. Lampiran 13 ini.

3.2

Biaya Variabel Pengoperasian dan Pemeliharaan

Biaya Variabel Pengoperasian dan Pemeliharaan (VOMC), yang dinyatakan dalam Rupiah, dihitung sesuai dengan rumus penghitungan berikut ini:

VOMCn = VOMCLo x (

ICPIn ICPIo

) x Vn

Dengan ketentuan:

VOMCn

=

Biaya Variabel Pengoperasian dan Pemeliharaan, yang dinyatakan dalam Rupiah, untuk bulan n

VOMCLo

=

[ ] Rp per meter kubik

ICPIn

=

Indonesian CPI Index untuk bulan n dalam Tahun Kontrak i

sebagaimana ditentukan oleh BPS-Statistik Indonesia

ICPIo

=

Indonesian CPI Index untuk bulan dimana Tanggal Penawaran terjadi, sebagaimana ditentukan oleh BPS-Statistik Indonesia

Vn

3.3

=

Kuantitas Pasokan Air Minum dalam bulan n

Biaya Variabel Listrik

Biaya Variabel Listrik (VEC), yang dinyatakan dalam Rupiah, untuk bulan n akan dihitung sesuai dengan rumus penghitungan berikut ini:

VECn = VCPLN x C x Vn

Dengan ketentuan: VCPLN

=

Rata-rata tarif listrik yang dibebankan oleh PLN danal bulan n kepada konsumen di dalam Kota Pasuruan yang mengkonsumsi paling

sedikit

[1,000

kWh/bulan],

dinyatakan

dalam

Rupiah/kWh

C

=

Rata-rata konsumsi listrik, dinyatakan dalam kwh, per meter kubik Air Minum Curah yang dihasilkan dan dipasok oleh

Fasilitas Baru ke Titik-titik Pasokan

Vn

=

Kuantitas Pasokan Air Minum Curah, dinyatakan dalam meter kubik, dalam bulan n

LAMPIRAN 14 PEMBAYARAN PENGAKHIRAN DAN KETENTUAN PENGALIHAN 14.1. Definisi Seluruh istilah yang digunakan dalam Lampiran 14 ini mempunyai arti yang diberikan bagi istilah-istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak, kecuali jika didefinisikan lain dalam Lampiran 14 ini. Pada saat digunakan dalam Lampiran 14 ini, istilah-istilah yang didefinisikan di bawah ini mempunyai arti sebagai berikut: “Tanggal Kalkulasi” berarti tanggal yang disebutkan untuk pengakhiran dalam Pemberitahuan Pengakhiran yang relevan.

“Biaya Pemutusan Kontraktor” berarti Kerugian yang telah atau akan secara wajar dan layak dialami oleh Kontraktor sebagai akibat langsung dari pengakhiran Perjanjian ini, tetapi hanya sepanjang:

(a)

Kerugian tersebut timbul sehubungan dengan Proyek termasuk:

(i)

bahan material atau barang-barang yang dipesan atau sub-kontrak yang dibuat yang tidak dapat dibatalkan tanpa timbulnya Kerugian tersebut;

(ii)

pengeluaran yang dilakukan untuk mengantisipasi pemberian jasa atau penyelesaian pekerjaan di kemudian hari yang tidak dapat diganti;

(iii)

ongkos pembongkaran termasuk ongkos pemindahan peralatan yang digunakan sehubungan dengan Proyek; dan

(iv)

(b)

pembayaran pemutusan hubungan kerja;

Kerugian timbul sehubungan dengan pengaturan dan/atau perjanjian yang konsisten dengan ketentuan-ketentuan yang telah dibuat dalam kegiatan bisnis yang lazim dan atas ketentuan komersial yang wajar;

(c)

Masing-masing dari Kontraktor dan sub-kontraktor yang relevan telah melakukan upaya yang wajar untuk mengatasi Kerugian;

Kerugian tidak melebihi jumlah maksimum sebesar [•] Rupiah.

“Biaya Pemutusan Swap Nilai Tukar Mata Uang Asing” berarti biaya-biaya yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan perjanjian swap nilai tukar mata uang asing terkait dengan Kontrak Penyedia Barang dan Jasa sebagai akibat terjadinya pemutusan perjanjian swap nilai tukar mata uang asing oleh pengakhiran Perjanjian Kerjasama, dengan ketentuan bahwa pembayaran yang telah pasti diterima oleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan pemutusan perjanjian swap nilai tukar mata uang asing harus dimasukkan dalam pengurangan jumlah Pembayaran Pengakhiran yang relevan yang dikalkulasikan sesuai dengan ketentuan Lampiran 14 ini.

“Biaya Pemutusan Swap Tingkat Suku Bunga” berarti biaya-biaya yang harus dibayar kepada atau untuk kepentingan Para Kreditor Proyek sepanjang harus dibayarkan berdasarkan Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan atau berdasarkan perjanjian-perjanjian yang ditandatangani oleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan berkaitan dengan Hutang Senior sebagai akibat terjadinya pemutusan pengaturan swap tingkat suku bunga oleh pengakhiran Perjanjian Kerjasama , dengan ketentuan bahwa pembayaran yang telah pasti diterima oleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan pemutusan pengaturan swap tingkat suku bunga harus dimasukkan dalam pengurangan jumlah Pembayaran Pengakhiran yang relevan yang dikalkulasikan sesuai dengan ketentuan Lampiran 14 ini.

“Kerugian” berarti seluruh ganti rugi, kerugian, kewajiban, ongkos, pengeluaran (termasuk biaya dan pengeluaran untuk jasa hukum dan jasa profesional lainnya), dan biaya-biaya baik yang timbul menurut hukum, kontrak atau menurut hukum kebiasaan atau sehubungan dengan putusan pengadilan, proses pengadilan, biaya atau permintaan internal.

“Pembayaran Pengakhiran” atau “TP” berarti pembayaran yang dikalkulasikan menurut ketentuan-ketentuan Lampiran 14 ini. 14.2. Harga Pembelian Proyek 14.2.1 Peristiwa Cidera Janji PIHAK KESATU, Pelaksanaan Opsi Pembelian oleh PIHAK KESATU, Keadaan Kahar Politis (selain dari yang disebabkan karena Cidera Janji

Jaminan), dan Keadaan Kahar Non-Politis yang disertai dengan kegagalan untuk memperoleh izin restorasi

(a)

Jika: (i)

PIHAK KEDUA mengakhiri Perjanjian Kerjasama karena suatu Peristiwa Cidera Janji PIHAK KESATU;

(ii)

PIHAK KESATU mengakhiri Perjanjian Kerjasama karena PIHAK KESATU

melaksanakan

opsi

pembelian

secara

sukarela

yang

dimilikinya;

(iii)

salah satu Pihak mengakhiri Perjanjian Kerjasama karena suatu Peristiwa Keadaan Kahar Politis;

(iv)

salah satu Pihak mengakhiri Perjanjian Kerjasama karena Peristiwa Keadaan Kahar Politis;

(v)

PIHAK KEDUA mengakhiri Perjanjian Kerjasama Perjanjian Kerjasama karena suatu Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis dan kegagalan selanjutnya dalam memperoleh Persetujuan untuk melakukan Perbaikan,

PIHAK KESATU akan membeli seluruh hak, titel kepemilikan dan kepentingan PIHAK KEDUA atas Proyek untuk harga sebesar Pembayaran Pengakhiran yang setara dengan jumlah yang disebutkan dalam Butir 2.1(b) dari Lampiran 14 ini.

(b)

Pembayaran Pengakhiran (TP) yang harus dibayarkan berdasarkan Butir 2.1 dari Lampiran 9 ini akan ditentukan oleh Ahli sesuai dengan rumus berikut:

TP = (D – W) + (E + C – L)

dengan ketentuan bahwa “D – W” tidak boleh kurang dari nol.

Dimana: D

=

keseluruhan jumlah yang terhutang dan harus dibayar oleh PIHAK KEDUA sebagai Hutang Senior dan bunga yang jatuh tempo dan harus dibayar pada Tanggal Kalkulasi.

Dengan ketentuan:

(i)

jumlah pokok hutang dan bunga yang terkumpul yang

termasuk

dalam

D

tidak

melebihi

perbandingan tujuh puluh berbanding tiga puluh persen (70:30), rasio hutang (debt, D) berbanding ekuitas (E) ratio, dan apabila D melebihi rasio

tersebut, PIHAK KESATU mempunyai opsi untuk menentukan hutang yang harus dimasukkan dalam kalkulasi D tersebut;

(ii)

Untuk menghindari keraguan, kalkulasi D tidak boleh mencakup jumlah apapun yang digunakan dalam kalkulasi C; dan

(iii)

apabila Tanggal Pengakhiran terjadi sebelum Tanggal Operasional Komersial dari Fasilitas Baru, maka jumlah pokok hutang dan bunga yang terkumpul yang termasuk dalam D harus jumlah terendah dari:

(A)

jumlah yang dinyatakan berkenaan dengan D

sebagaimana

dikalkulasikan

sesuai

dengan Butir 2.1(b) dari Lampiran 9 ini; dan

(B)

70% x (1-% VGF) dari nilai buku yang telah diaudit

untuk

pekerjaan-pekerjaan

konstruksi sehubungan dengan Fasilitas Baru, sebagaimana dinyatakan oleh Ahli.

W =

(i)

saldo kredit dalam rekening bank yang dipegang oleh atau untuk kepentingan PIHAK KEDUA pada Tanggal Kalkulasi; ditambah

(ii)

uang hasil klaim asuransi yang dibayar atau dapat dibayar kepada PIHAK KEDUA (atau yang seharusnya dibayarkan kepada PIHAK KEDUA jika PIHAK KEDUA telah memenuhi semua kewajiban

asuransinya

berdasarkan

Perjanjian

Kerjasama) pada setiap saat antara Tanggal Pengakhiran dan Tanggal Kalkulasi tetapi tidak termasuk jumlah yang harus digunakan untuk memperbaiki atau memulihkan atau membangun kembali Fasilitas Baru atau untuk kewajiban pihak ketiga, ditambah

(iii)

piutang dan aset lancar lainnya, sejak Tanggal Kalkulasi.

E

=

(i) jika Tanggal Pengakhiran terjadi sebelum Tanggal Operasional Komersial Fasilitas Baru, maka E setara dengan total nilai pemasukan ekuitas yang telah diaudit pada Tanggal Pengakhiran (sepanjang tidak lebih tinggi dari nilai buku ekuitas PIHAK KEDUA yang telah diaudit

pada Tanggal Pengakhiran), tidak termasuk ekuitas yang dimasukan untuk membiayai kelebihan biaya atau untuk memperbaiki Fasilitas Baru yang ditimbulkan melalui cidera janji atau kelalaian PIHAK KEDUA; (ii) jika Tanggal Pengakhiran terjadi pada atau setelah Tanggal Operasional Komersial Fasilitas Baru, E setara dengan nilai terkini dari perkiraan arus kas ekuitas atas Proyek, yang harus mencakup nilai terkini pada saat Tanggal Pengakhiran dari perkiraan dividen dan pencairan Ekuitas yang dibayarkan kepada para Pemegang Saham dan pembayaran pokok hutang dan bunga untuk Hutang Pemegang Saham Yang Disubordinasikan yang harus dibayar pada Tanggal Pengakhiran untuk periode dimulai sejak Tanggal Kalkulasi dan berakhir pada selesainya Periode Kerjasama bersih dari perkiraan kontribusi ekuitas dan suntikan dana (termasuk tambahan Hutang Pemegang Saham Yang Disubordinasikan) yang harus dilakukan oleh para Pemegang Saham selama periode tersebut.

Untuk

mendapatkan angka-angka nilai terkini, perkiraan arus kas ekuitas harus dikurangi dengan menggunakan suatu anggapan biaya ekuitas untuk bisnis pada Tanggal Pengakhiran yang akan ditentukan oleh Ahli.

Untuk

menghindari keraguan, (i) Hutang Pemegang Saham Yang

Disubordinasikan harus diasumsikan oleh Ahli akan dilunasi oleh PIHAK KEDUA dan Ekuitas harus diasumsikan oleh Ahli akan dicairkan oleh para Pemegang Saham pada hari terakhir dari Periode Kerjasama kecuali Perjanjian-Perjanjian

Pembiayaan

dan

Perjanjian

Pemegang Saham yang diserahkan kepada PIHAK KESATU [sebelum Tanggal Efektif] menyebutkan suatu tanggal pelunasan yang lebih awal (dalam hal demikian maka tanggal yang lebih awal tersebut akan digunakan sebagai dasar untuk kalkulasi ini) dan (ii) kalkulasi E tidak boleh mencakup jumlah apapun yang digunakan dalam kalkulasi W. KEDUA,

Dalam memperkirakan arus kas PIHAK

Ahli

Independen

(dengan

masukan

dari

konsultan profesional, termasuk Konsultan Pengelolaan Konstruksi) akan mempertimbangkan, dan sepanjang dapat diterapkan,

menggunakan

data

aktual

kinerja

dan

operasional Fasilitas Baru pada Tanggal Kalkulasi, misalnya

(tetapi

tidak

terbatas

pada)

Kapasitas

Ketergantungan, program pengeluaran modal, biaya-biaya operasional,

modal

kerja,

ketentuan-ketentuan

dari

Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan dan sebagainya; dengan ketentuan bahwa, apabila data aktual kinerja dan operasional

Fasilitas

Baru pada

Tanggal

Kalkulasi

terpengaruhi secara negatif oleh suatu Peristiwa Cidera Janji PIHAK KESATU, Peristiwa Cidera Janji Pembeli atau suatu Peristiwa Keadaan Kahar Politis

yang

diperpanjang, Ahli akan menentukan suatu tanggal alternatif sebelum Tanggal Kalkulasi untuk perkiraan tersebut atau dengan cara lain mengeliminasi dampak dari Peristiwa Cidera Janji PIHAK KESATU, Peristiwa Cidera Janji Pembeli atau Peristiwa Keadaan Kahar Politis yang diperpanjang

tersebut

ke

data

aktual

kinerja

dan

operasional Fasilitas Baru yang digunakan untuk perkiraan.

%VGF =

dukungan kelayakan proyek / total biaya modal Fasilitas Baru

Dengan ketentuan:

jika Tanggal Pengakhiran terjadi sebelum Tanggal Operasional Komersial dari Fasilitas Baru, Ekuitas dan kontribusi ekuitas lainnya oleh para Pemegang Saham yang disetujui oleh PIHAK KESATU pada Tanggal Kalkulasi (tapi dalam segala hal, tidak termasuk

ekuitas

yang

diberikan

untuk

memperbaiki atau mengganti suatu bagian dari Fasilitas Baru), tetapi tidak boleh lebih besar daripada nilai buku ekuitas yang diaudit.

C

=

(i)

Biaya Pemutusan Kontraktor; ditambah

(ii)

seluruh jumlah terhutang dan harus dibayar oleh PIHAK KEDUA kepada Kontraktor Penyedia Barang dan Jasa saat pengakhiran Kontrak Penyedia Barang

dan

Jasa

sehubungan

dengan

telah

selesainya pekerjaan oleh Kontraktor Penyedia Barang dan Jasa dan pekerjaan tersebut belum dibayar oleh PIHAK KEDUA dan untuk hal tersebut tidak diambil dari Hutang Senior atau Ekuitas; ditambah

(iii)

seluruh pajak pendapatan, penerimaan, penjualan, pertambahan nilai, pengalihan, pajak kekayaan atau pajak-pajak lain dan biaya lain yang dikenakan bagi PIHAK KEDUA oleh Instansi sebagai akibat pengakhiran Perjanjian Kerjasama, pengalihan atas hak, titel kepemilikan dan kepentingan PIHAK KEDUA atas Proyek kepada PIHAK KESATU dan pembayaran

atas

Pembayaran

Pengakhiran;

ditambah

(iv)

biaya

pemutusan

periode

bunga

berdasarkan

Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan; ditambah

(v)

biaya komitmen yang timbul, pembayaran di awal atas premium dan pembayaran lebih awal atas denda

berdasarkan

Perjanjian-Perjanjian

Pembiayaan; ditambah

(vi)

Biaya Pemutusan Swap Tingkat Suku Bunga; ditambah

(vii)

Biaya Pemutusan Swap Nilai Tukar Mata Uang Asing.

L =

merupakan jumlah ganti rugi tidak langsung yang telah timbul sebelum Tanggal Pengakhiran sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan belum dibayarkan kepada PIHAK KESATU.

2.2

Peristiwa Cidera Janji PIHAK KEDUA (a)

Jika PIHAK KESATU mengakhiri Perjanjian Kerjasama karena suatu Peristiwa Cidera Janji PIHAK KEDUA, dan PIHAK KESATU melaksanakan opsinya (dan tunduk pada Butir 2.2(b) dari Lampiran 14 ini), PIHAK KESATU harus membeli seluruh hak, titel kepemilikan dan kepentingan PIHAK KEDUA atas Proyek untuk harga sebesar Pembayaran Pengakhiran setara dengan jumlah yang disebutkan dalam Butir 2.2(d) dari Lampiran 14 ini.

(b)

PIHAK KESATU tidak berhak melaksanakan opsi yang disebutkan dalam Butir 2.2(a) dari Lampiran 14 ini jika suatu Pihak ternyata mampu mengatur penjualan Fasilitas Baru kepada suatu badan usaha lokal atau asing yang independen secara memuaskan bagi PIHAK KESATU, dan penjualan tersebut disetujui oleh PIHAK KESATU. Dalam hal demikian, pihak pembeli harus setuju untuk terikat pada Perjanjian ini.

(c)

Pelaksanaan opsi yang dimaksud dalam Butir 2.2(a) dari Lampiran 14 ini harus dengan pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA. Opsi tersebut dapat dilaksanakan setiap saat hingga enam puluh (60) Hari setelah Tanggal Pengakhiran.

(d)

Pembayaran Pengakhiran (TP) yang dimaksud dalam Butir 2.2(a) dari Lampiran 14 ini harus ditentukan oleh Ahli sesuai dengan rumus berikut:

TP = U – W – L

dengan ketentuan bahwa “U – W” tidak boleh kurang dari nol

Dimana:

U =

keseluruhan jumlah yang terhutang dan harus dibayar oleh PIHAK KEDUA sebagai Hutang Senior yang jatuh tempo dan harus dibayar pada Tanggal Kalkulasi, tidak termasuk seluruh bunga, denda dan biaya-biaya lain yang terkumpul berkaitan dengan Hutang Senior tersebut, pada Tanggal Kalkulasi. Dengan ketentuan:

(i)

jumlah pokok hutang dan bunga yang terkumpul yang

termasuk

dalam

U

tidak

melebihi

perbandingan tujuh puluh berbanding tiga puluh persen (70:30), rasio hutang (debt, U) berbanding ekuitas (E) ratio, dan apabila U melebihi rasio

tersebut, PIHAK KESATU mempunyai opsi untuk menentukan porsi mana dari hutang tersebut yang harus dimasukkan dalam kalkulasi U;

(ii)

apabila Hutang Senior mencakup hutang yang ditimbulkan dari suatu Pembiayaan Ulang, maka Pembiayaan Ulang tersebut hanya boleh dimasukan dalam perhitungan sepanjang tidak ada kenaikan jumlah dalam Pembayaran Pengakhiran dari jumlah yang

seharusnya

dibayarkan

seandainya

Pembiayaan Ulang tersebut tidak terjadi;

(iii)

apabila

Tanggal

Pengakhiran

terjadi

sebelum

Tanggal Operasional Komersial dari Fasilitas Baru, maka jumlah pokok hutang dan bunga yang terkumpul yang termasuk dalam U harus jumlah terendah dari: (A)

jumlah yang ditetapkan dalam Butir 2.2(d) dari Lampiran 14 ini sehubungan dengan U; dan

(B)

70% x (1-%VGF) dari nilai buku yang telah diaudit

untuk

pekerjaan-pekerjaan

konstruksi sehubungan dengan Fasilitas Baru, sebagaimana disahkan oleh Ahli.

W

=

dikalkulasikan sebagaimana diatur dalam Butir 2.1(b) dari Lampiran 14 ini.

L

=

dikalkulasikan sebagaimana diatur dalam Butir 2.1(b) dari Lampiran 14 ini.

%VGF =

dikalkulasi sebagaimana ditentukan di dalam Butir 2.1(b) Lampiran 14 ini.

2.3

Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis dan Peristiwa Keadaan Kahar Politis yang Timbul dari Peristiwa Cidera Janji atas Jaminan

(a)

Jika salah satu Pihak pada Perjanjian Kerjasama mengakhiri Perjanjian Kerjasama atau salah satu dari PIHAK KEDUA karena suatu Peristiwa Keadaan Kahar NonPolitis, PIHAK KESATU mempunyai opsi untuk membeli seluruh hak, titel kepemilikan, dan kepentingan PIHAK KEDUA atas Proyek untuk harga sebesar Pembayaran Pengakhiran setara dengan jumlah yang disebutkan dalam Butir 2.3(c) dari Lampiran 14 ini.

(b)

Pelaksanaan opsi yang dimaksud dalam Butir 2.3(a) dari Lampiran 14 ini harus dengan pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA. Opsi tersebut dapat dilaksanakan setiap saat hingga enam puluh (60) Hari setelah Tanggal Pengakhiran.

(c)

Pembayaran Pengakhiran untuk Keadaan Kahar Non-Politis harus ditentukan oleh Ahli sesuai dengan rumus berikut:

(i)

Jika PIHAK KEDUA tidak memperbaiki kerusakan akibat Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis sebelum Tanggal Kalkulasi, Pembayaran Pengakhiran harus dikalkulasi sebagai berikut: TP = (D – W) + (E + C/2 – M – L – H/2)

dengan ketentuan bahwa baik “D – W” maupun “E + C/2 – M – H/2” tidak boleh kurang dari nol.

D

=

dikalkulasi sebagaimana diatur dalam Butir 2.1(b) dari Lampiran 14 ini.

W

=


E

=

dikalkulasi14 9 ini.

C

=


M

=

ongkos (sebagaimana diperkirakan secara wajar oleh Ahli) yang akan dikeluarkan dalam menanggulangi dampakdampak dari Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis berkenaan dengan Fasilitas Baru, sebagaimana yang berlaku.

L

=


H

=

Jumlah dari semua yang dihasilkan dari Biaya Pemutusan Swap Tingkat Suku Bunga (Interest Rate Swap Breakage Costs) dan Biaya Pemutusan Swap Nilai Tukar Mata Uang Asing (Foreign Exchange Rate Swap Breakage Costs).

(ii) Jika PIHAK KEDUA memperbaiki kerusakan akibat Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis sebelum Tanggal Kalkulasi, dan: (A)

Jika (1) Fasilitas Baru ternyata mampu beroperasi pada tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum pada Tanggal Pengakhiran atau (2) PIHAK KEDUA berhasil mengoperasikan Fasilitas Baru pada tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum (sepanjang bahwa pengoperasian yang di bawah tingkat [Standar-Standar Kinerja] terjadi sebagai akibat dari Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis)

sebelum Tanggal Kalkulasi, Pembayaran Pengakhiran harus dikalkulasikan sebagai berikut: TP = (D – W) + (E + C/2 + M/2 –L – H/2) dengan ketentuan bahwa baik “D – W” maupun “E + C/2 + M/2– H/2” tidak boleh kurang dari nol dimana: D

=


W

=


E

=


C

=


M

=

ongkos yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dalam menanggulangi dampak-dampak dari Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis dan menyebabkan Fasilitas Baru dapat beroperasi pada tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum (sepanjang pengoperasian yang di bawah tingkat StandarStandar Kinerja Minimum terjadi sebagai akibat dari Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis) pada Tanggal

Kalkulasi dikurangi jumlah yang diterima dari pihak asuransi, semata-mata sepanjang jumlah dari asuransi yang digunakan untuk melakukan perbaikan atas Fasilitas Baru.

L

=


H

=

dikalkulasi sebagaimana diatur dalam Butir 2.3© dari Lampiran 14 ini.

(B) Jika (1) Fasilitas Baru tidak beroperasi pada tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum pada Tanggal Pengakhiran dan (2) PIHAK KEDUA tidak berhasil mengoperasikan Fasilitas Baru pada tingkat StandarStandar Kinerja Minimum sebelum Tanggal Pengakhiran, Pembayaran Pengakhiran harus dikalkulasikan sebagai berikut: TP = (D – W) + (E + C/2 – M – L – H/2) dengan ketentuan bahwa baik “D – W” maupun “E + C/2 – M – L – H/2” tidak boleh kurang dari nol. Dimana: D

=


W

=


E

=

dikalkulasi sebagaimana diatur dalam Butir 2.1(b) dari Lampiran 14ini.

C

=


M

=

ongkos (sebagaimana diperkirakan secara wajar oleh Ahli) akan dikeluarkan dalam menanggulangi dampak-dampak dari

Peristiwa

Keadaan

Kahar

Non-Politis

dan

menyebabkan Fasilitas Baru dapat dioperasikan pada tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum (sepanjang pengoperasian yang di bawah tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum terjadi sebagai akibat Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis).

L

=


H

=

dikalkulasi sebagaimana diatur dalam Butir 2.3© dari Lampiran 14 ini.

Ahli, sesuai dengan Lampiran 14, harus menentukan untuk maksud Butir 2.3(b) ini apakah Fasilitas Baru beroperasi pada tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum sebelum Tanggal Pengakhiran. Jika Fasilitas Baru tidak beroperasi pada tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum pada Tanggal Pengakhiran atau Ahli tidak dapat mengadakan pengujian sebagai akibat Peristiwa Keadaan Kahar Non-Politis, maka Ahli harus menentukan jumlah waktu yang diperlukan bagi PIHAK KEDUA untuk menyebabkan Fasilitas Baru agar dapat beroperasi pada tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum. Apabila perkiraan tersebut melebihi seratus delapan puluh (180) Hari, PIHAK KEDUA dan PIHAK KESATU, dengan berkonsultasi bersama Ahli, harus menyetujui untuk suatu Tanggal Kalkulasi, standar-standar kinerja alternatif yang diwajibkan bagi Fasilitas Baru pada saat Tanggal Kalkulasi

dan/atau

suatu

penyesuaian

atas

kalkulasi

Pembayaran

Pengakhiran untuk memperhitungkan kegagalan beroperasi pada tingkat Standar-Standar Kinerja Minimum.

3.

Pembayaran Harga Pembelian

3.1

Seluruh jumlah yang harus dibayar berdasarkan Lampiran 14 ini harus dibayar dalam mata uang Rupiah. Jumlah apapun yang dinyatakan dalam mata uang lain selain Rupiah harus dikonversi menjadi Rupiah pada tingkat nilai tukar mata uang yang berlaku yang ditentukan oleh Bank Indonesia pada [Tanggal Kalkulasi].

3.2

Seluruh jumlah tersebut, bersama dengan bunga atas jumlah tersebut yang harus dibayar pada Tingkat Suku Bunga Pengakhiran sejak Tanggal Kalkulasi hingga tanggal pembayaran harus dibayar dengan dana yang harus segera dapat diterima dalam seratus delapan puluh (180) Hari dari Tanggal Pengakhiran, dengan ketentuan bahwa semua hak, titel kepemilikan dan kepentingan PIHAK KEDUA atas Proyek dialihkan secara bersamaan kepada PIHAK KESATU sebagaimana ditentukan dalam Lampiran 14 ini.

3.3

Dalam kalkulasi atas seluruh jumlah yang harus dibayar berdasarkan Lampiran 14 ini, tidak boleh ada penghitungan ganda atas komponen-komponen dalam mendapatkan hasil jumlah tersebut.

3.4

Jika hasil kalkulasi Pembayaran Pengakhiran yang harus dibayar oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA berdasarkan Lampiran 14ini merupakan hasil negatif karena dimasukkannya ganti rugi material (liquidated damages, L), jumlah bersih dari kalkulasi tersebut harus dibayar oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dan pembayaran demikian akan membebaskan kewajibankewajiban PIHAK KEDUA sehubungan dengan ganti rugi material yang terhutang kepada PIHAK KESATU berdasarkan Perjanjian Kerjasama.

3.5

PIHAK KEDUA dan PIHAK KESATU setuju untuk memberlakukan pengalihan atas hak, titel kepemilikan dan kepentingan PIHAK KEDUA atas Proyek dan pembayaran atas Pembayaran Pengakhiran sehubungan dengan hal tersebut dalam

cara sedemikian rupa untuk meminimalisasi biaya (costs, C), termasuk, sebagaimana sesuai, dengan cara mengalihkan Ekuitas PIHAK KEDUA dengan tunduk pada Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan.

3.6

Setelah diterimanya pembayaran atas Pembayaran Pengakhiran, para Pemegang Saham dan PIHAK KEDUA harus secara bersama-sama dan sendiri-sendiri melepaskan hak-hak atau upaya hukum lain yang mereka miliki terhadap PIHAK KESATU berdasarkan Perjanjian ini atau pihak manapun berdasarkan PerjanjianPerjanjian Jaminan dan Hak Regres.

4.

Tanggal Pengalihan

Sepanjang PIHAK KEDUA diwajibkan untuk mengalihkan hak, titel kepemilikan dan kepentingannya atas Proyek kepada PIHAK KESATU berdasarkan Perjanjian Kerjasama, maka segera dari waktu yang lebih akhir antara (a) tanggal pengakhiran lebih awal dari Perjanjian ini, atau (b) pembayaran oleh PIHAK KESATU atas Pembayaran Pengakhiran untuk pengakhiran tersebut (jika ada) yang ditentukan sesuai dengan Butir 2 dari Lampiran14ini, PIHAK KEDUA harus mengalihkan kepada PIHAK KESATU, bebas dan bersih dari segala Penjaminan, seluruh hak, titel kepemilikan dan kepentingan PIHAK KEDUA atas Proyek, termasuk, namun tidak terbatas, sepanjang hal-hal tersebut merupakan bagian atau digunakan dalam Proyek, seluruh hak, titel kepemilikan dan kepentingan PIHAK KEDUA atas:

(i)

seluruh bahan mentah, bahan konsumsi dan suku cadang;

(ii)

seluruh harta kekayaaan pribadi berwujud;

(iii)

seluruh harta kekayaan pribadi tidak berwujud, termasuk paten, lisensi paten, permohonan paten, nama dagang, merek dagang, pendaftaran merek dagang dan permohonan pendaftaran merek dagang, rahasia dagang, hak cipta, know-how, formula rahasia dan hak-hak atas kekayaan intelektual lainnya;

(iv)

Lokasi Proyek dan seluruh kepentingan PIHAK KEDUA dalam perjanjian sewa sepanjang lahan yang merupakan Lokasi Proyek disewa, serta seluruh bangunan dan lekatannya;

(v)

catatan-catatan, laporan, data, arsip dan informasi yang disimpan secara komputerisasi dan tidak komputerisasi;

(vi)

seluruh gambar, hasil pengujian dan Dokumen Desain;

(vii) seluruh garansi atas peralatan, bahan material dan pekerjaan;

(viii) seluruh hak kontrak dan polis asuransi;

(ix)

seluruh pekerjaan yang masih dilakukan berdasarkan kontrak dengan penjual, pemasok, Para Kontraktor dan sub-kontraktor;

(x)

seluruh hak berkenaan dengan uang hasil klaim asuransi yang harus dibayarkan kepada atau untuk kepentingan PIHAK KEDUA, tetapi belum dibayar pada tanggal pengakhiran Perjanjian, sehubungan dengan hak, titel kepemilikan dan kepentingan PIHAK KEDUA atas Proyek; dan

(xi)

Perjanjian Proyek (dengan pengecualian dari Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan).

LAMPIRAN 15 KEPEMILIKAN PIHAK KEDUA

Para Pemegang Saham Awal dalam PIHAK KEDUA [Tabel ini akan dilengkapi setelah penunjukan Pemenang Lelang]

Pemegang Saham Awal [●]

Jumlah Saham

Jenis Saham

[●]

[●]

Persentasi Kepemilikan [●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

[●]

LAMPIRAN 16 VOLUME PEMBELIAN

Volume Pembelian VOLUME YANG PERIODE PASOKAN

DIUSULKAN (M3/HARI) Minimum

VOLUME YANG PERIODE PASOKAN

Maksimum

DIUSULKAN (M3/HARI) Minimum

Maksimum

TAHUN KONTRAK 1 Januari

[]

[]

Juli

[]

[]

Februari

[]

[]

Agustus

[]

[]

Maret

[]

[]

September

[]

[]

April

[]

[]

Oktober

[]

[]

Mei

[]

[]

November

[]

[]

Juni

[]

[]

Desember

[]

[]

TAHUN KONTRAK 2 Januari

[]

[]

Juli

[]

[]

Februari

[]

[]

Agustus

[]

[]

Maret

[]

[]

September

[]

[]

April

[]

[]

Oktober

[]

[]

Mei

[]

[]

November

[]

[]

Juni

[]

[]

Desember

[]

[]

TAHUN KONTRAK 3

Januari

[]

[]

Juli

[]

[]

Februari

[]

[]

Agustus

[]

[]

Maret

[]

[]

September

[]

[]

April

[]

[]

Oktober

[]

[]

Mei

[]

[]

November

[]

[]

Juni

[]

[]

Desember

[]

[]

TAHUN KONTRAK 4 [dan seterusnya …]

LAMPIRAN 17 FORMULIR PESANAN [DI ATAS KOP SURAT PIHAK KESATU]

FORMULIR PESANAN [Nama PIHAK KEDUA] [Alamat]

Nomor Pesanan Tanggal

Barang/Uraian

Volume Yang Dipesan (m3/hari)

Pesanan dan usulan volume harian air minum curah untuk bulan [], 20[] sesuai dengan Perjanjian Kerjasama tertanggal [] antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA

Jumlah Hari 30

Total

Diajukan oleh PIHAK KESATU:

Diterima oleh PIHAK KEDUA:

Nama

Nama

Tanggal

Tanggal

Tanda Tangan

Tanda Tangan

LAMPIRAN 18 BENTUK TAGIHAN

[DI ATAS KOP SURAT PIHAK KEDUA]

TAGIHAN

Nomor Tagihan Tanggal

Ditagih Kepada:

PIHAK KESATU [Alamat]

Barang/Uraian

Total Volume (m3)

Pasokan air minum curah untuk bulan [], 20[]

Total Yang Harus Dibayar

Harap kirim pembayaran / siapkan cek kepada: [Cantumkan instruksi pembayaran]

Tarif/m3 (Rupiah)

LAMPIRAN 19 STANDAR DAN PROSEDUR OPERASI

1

Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 18 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 18 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masing-masing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak

2

Indikator Kinerja Utama

No 1 2 3 4

5

6 7

8 9

Item Debit air Target pasokan - Kualitas air Gangguan pelayanan - Penghentian/kegagalan operasi Kelangsungan pasokan - Lama penghentian rata-rata - Penghentian operasi untuk pemeliharaan - Penghentian operasi karena gangguan listrik Sistem Pemantuan dan Pengawasan - Sistem otomatis terpusat - Sistem meter - Sistem komunikasi Sistem control Tingkat Kehilangan air; - Fasilitas produksi - Jaringan pipa transmisi Jam operasi Kualitas air minum

Kriteria Sesuai dengan butir 3 Lampiran 18 ini Air minum 5 hari dalam 365 hari 1 jam dalam 24 jam 2 hari dalam 365 hari 1 hari dalam 365 hari Otomatis (SCADA)

Otomatis dan semi-otomatis 1 - 3% 1 – 2% 24 hour / day Peraturan Menteri Kesehatan No. 49/2010, dan persyaratan petunjuk kesehatan air minum WHO (WHO Guidelines for Drinking-Water Quality, 2011)

3

Debit Minimum Air Minum Curah

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

3

Reservoir Winongan

PDAM

PDAM Kab. Pasuruan Pohjentrek PDAM Kab. Pasuruan Pleret PDAM Kota Pasuruan PIER PDAB Pemprov Jatim Beji PDAM Kab. Pasuruan Gempol PDAM Kab. Pasuruan Porong I (PDAB) PDAB Pemprov Jatim Porong II PDAM Kab. Sidoarjo Tanggulangin PDAM Kab. Sidoarjo Candi PDAM Kab. Sidoarjo Sidoarjo PDAM Kab. Sidoarjo Buduran PDAM Kab. Sidoarjo Gedangan PDAM Kab. Sidoarjo Waru PDAM Kab. Sidoarjo Alas Malang PDAM Kota Surabaya Giri PDAM Kab. Gresik Total

Debit Minimum (m3/bulan)3 Thn 1 Thn 2 Thn 3 Thn 4 dst 324000 194400 285120 259200 388800 181440 259200 129600 388800 699840 777600 259200 518400 518400 2592000 2592000 10368000

Debit minimum tahun pertama sampai dengan tahun ketiga akan diisi berdasarkan kesepakatan antara Pemprov Jatim dengan Pemerintah Kabupaten/Kota dan PDAM-PDAM

4

Standar dan Prosedur Operasi

Pihak Kedua harus menyusun Standar dan Prosedur Operasi sesuai dengan Dokumen Penawaran Teknis untuk mencapai indikator kinerja utama dan debit minimum air minum curah yang dapat disempurnakan setelah penyusunan Dokumen Desain.

LAMPIRAN 20 ASURANSI

1

Definisi Kecuali didefinisikan secara lain dalam Lampiran 20 ini, istilah-istilah dengan huruf capital yang digunakan dalam Lampiran 20 memiliki arti sebagaimana diberikan kepada masing-masing istilah tersebut di dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak.

2 2.1

Polis dan Ketentuan Asuransi Selama Periode Konstruksi Asuransi Pengangkutan Laut Polis asuransi harus meliputi asuransi atas seluruh bahan, peralatan, mesin-mesin, suku cadang dan barang-barang lain yang akan dipasang pada Fasilitas Baru untuk segala risiko atas kehilangan atau kerusakan fisik selama dalam pengangkutan laut atau udara dari negara asal di manapun di dunia ke Lokasi Proyek, atau sebaliknya, sejak saat dimulainya pemuatan barang untuk dikirimkan ke Lokasi Proyek. Polis asuransi harus dalam jumlah yang setara dengan 110% dari biaya dan ongkos pengapalan ke Lokasi Proyek dengan jumlah deduksi maksimum sebesar [Rp. 450.000.000 (empat ratus lima puluh juta Rupiah)]).

2.2

Kehilangan Pendapatan (sehubungan dengan terjadinya kecelakaan Laut atau Udara) Polis asuransi harus mencakup asuransi terhadap kehilangan pendapatan setelah terjadinya keterlambatan dalam memenuhi Tanggal Wajib Operasional Komersial sebagai akibat

langsung kehilangan atau kerusakan fisik atas bahan-bahan, peralatan, mesin-mesin dan barang-barang lain selama dalam pengangkutan laut atau udara ke Lokasi Proyek sepanjang ditanggung dalam asuransi Pengangkutan Laut. Polis asuransi harus sebesar jumlah yang setara yang tidak kurang dari perkiraan biaya pelunasan utang selama [delapan belas (18) bulan] berdasarkan Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan dan pembayaran wajib apapun berdasarkan Perjanjian-Perjanjian Proyek yang akan diterima setelah Tanggal Wajib Operasional Komersial dengan jumlah deduksi maksimum sebesar [enam puluh (60) Hari]. 2.3

Asuransi Kontraktor untuk Segala Risiko Polis asuransi harus mencakup asuransi atas kehilangan atau kerusakan fisik terhadap bahan-bahan dan hasil pekerjaan tetap dan pekerjaan sementara pada Lokasi Proyek selama masa konstruksi, dan terhadap pekerjaan yang dilakukan di luar Lokasi Proyek, oleh PIHAK KEDUA, Para Kontraktor dan/atau para sub-kontraktor mereka untuk “segala risiko”, dengan memperhatikan pengecualian-pengecualian umum dan sub-batasan, dan “Cacat Desain”. Polis asuransi harus atas dasar biaya penggantian sepenuhnya bagi pekerjaan-pekerjaan yang telah selesai dan bagi pekerjaan-perkerjaan yang masih dalam konstruksi dengan pengurangan maksimal (maximum deductible) sebesar [Rp 920.000.000 (sembilan ratus dua puluh juta Rupiah)] atau pengurangan lebih tinggi sebagaimana disetujui oleh PIHAK KESATU.

2.4

Kehilangan Pendapatan (sehubungan dengan Asuransi Kontraktor untuk Segala Risiko) Polis asuransi harus mencakup asuransi terhadap kehilangan pendapatan setelah terjadinya keterlambatan dalam memenuhi Tanggal Wajib Operasional Komersial sebagai akibat langsung kehilangan atau kerusakan fisik atas pekerjaan-pekerjaan sepanjang kehilangan atau kerusakan tersebut ditanggung dalam asuransi Kontraktor untuk Segala Risiko. Polis asuransi harus sebesar jumlah yang setara yang tidak kurang dari perkiraan biaya pelunasan utang selama [delapan belas (18) bulan] berdasarkan Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan dan pembayaran wajib apapun berdasarkan Perjanjian-Perjanjian Proyek yang akan diterima setelah Tanggal Wajib Operasional Komersial dengan jumlah deduksi maksimum sebesar [enam puluh (60) Hari].

2.5

Asuransi Pertanggungan Komersial Umum Polis asuransi harus mencakup asuransi untuk tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga bagi cedera badan atau kerusakan terhadap harta benda yang timbul dari konstruksi, pengujian dan percobaan fungsional atas Fasilitas Baru. Polis asuransi tidak boleh kurang dari [Rp. 180.000.000.000 (seratus delapan puluh milyar Rupiah)] untuk setiap klaim.

2.6

Lain-lain Asuransi lain yang pada umumnya berlaku, diminta atau diperlukan untuk mematuhi persyaratan lokal atau persyaratan lain, seperti misalnya kewajiban untuk mengasuransikan

tanggung jawab, Kompensasi Pekerja dan asuransi Kewajiban Pemberi Kerja berkaitan dengan seluruh karyawan yang dipekerjakan dalam pembangunan Proyek, dan asuransi kecelakaan kendaraan bermotor untuk semua kendaraan bermotor yang dimiliki, disewa, disewa secara leasing, digunakan atau dipinjam untuk digunakan di Indonesia sehubungan dengan Proyek. 2.7

Asuransi Kontraktor Selama Periode Konstruksi Tanpa membatasi kewajiban-kewajiban dan tanggung jawab Kontraktor Penyedia Barang dan Jasa berdasarkan Kontrak Penyedia Barang dan Jasa, PIHAK KEDUA harus memastikan bahwa Kontraktor Penyedia Barang dan Jasa mempunyai dan mengelola atas biayanya sendiri asuransi-asuransi berikut ini untuk kepentingan dan dalam nama bersama PIHAK KEDUA, Kontraktor Penyedia Barang dan Jasa, para sub-kontraktor dan pihakpihak lain yang ditentukan oleh PIHAK KEDUA: Asuransi Peralatan Konstruksi, Kompensasi Pekerja, Asuransi bagi Kewajiban Pemberi Kerja, Asuransi Kendaraan Bermotor dan Pengangkutan Lain (sepanjang tidak dicakup dalam Bagian 1.1) dan Asuransi untuk memberi ganti rugi Kontraktor Penyedia Barang dan Jasa terhadap kehilangan atau kerusakan atas pekerjaan, dan atas pekerjaan dalam kaitannya dengan pekerjaan manufaktur di luar lokasi, dan akibat-akibat daripadanya yang timbul dari cacat desain kepada Kontraktor Penyedia Barang dan Jasa.

3 3.1

Polis dan Ketentuan Asuransi Selama Periode Operasional Komersial Asuransi untuk Segala Risiko

Polis asuransi harus meliputi semua isi bangunan, mesin, perlengkapan tetap, perabotan dan seluruh harta benda lainnya yang merupakan bagian dari Fasilitas Baru untuk “Segala Risiko” kehilangan atau kerusakan fisik, termasuk (tetapi tidak terbatas pada), kehilangan atau kerusakan fisik yang disebabkan kebakaran, sambaran petir, ledakan, pembakaran mendadak, badai, angin, banjir, angin topan, kerusakan akibat air, huru-hara, pemogokan, kerusakan parah, gempa bumi, tsunami, roboh dan/atau hilangnya isi tangki. Polis asuransi harus dalam jumlah yang tidak kurang dari jumlah kerugian yang diperkirakan secara maksimum atas Fasilitas Baru (dengan tetap memperhatikan subbatasan risiko yang layak) berdasarkan laporan dari satu broker asuransi independen yang dipilih dari lima broker asuransi internasional yang ternama, dengan pengurangan maksimal sebesar [Rp [●]] atau pengurangan lebih tinggi sebagaimana disetujui oleh PIHAK KESATU. 3.2

Kehilangan Pendapatan Sehubungan Dengan Segala Risiko Polis asuransi harus mencakup asuransi terhadap kehilangan pendapatan akibat hilangnya kapasitas dan/atau hilangnya hasil sebagai konsekuensi langsung dari hilangnya atau rusaknya Fasilitas Baru dan diakibatkan suatu risiko yang diasuransikan berdasarkan Asuransi untuk Segala Risiko. Polis asuransi harus sebesar jumlah yang setara yang tidak kurang dari perkiraan biaya pelunasan utang selama [delapan belas (18) bulan] berdasarkan Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan dan pembayaran wajib apapun berdasarkan Perjanjian-Perjanjian Proyek, dengan jumlah deduksi maksimum sebesar [enam puluh (60) Hari].

3.3

Kerusakan Mesin [uraian di bawah harus diubah untuk mencerminkan jenis pabrik yang dibangun] Sepanjang tidak merupakan bagian Asuransi untuk Segala Risiko berdasarkan ayat 2.1 di atas, polis asuransi harus mencakup asurasi atas semua mesin-mesin yang penting, pabrik dan peralatan tambahan yang penting yang membentuk bagian-bagian dari Fasilitas Baru terhadap kehilangan atau kerusakan fisik yang mendadak dan tidak diduga yang timbul akibat [●]. Polis asuransi harus sebesar jumlah yang setara dengan nilai penggantian sepenuhnya dari semua mesin-mesin yang penting dan peralatan tambahan yang penting yang membentuk bagian-bagian dari Fasilitas Baru, dengan pengurangan maksimal sebesar [Rp [●]] atau pengurangan lebih tinggi sebagaimana disetujui oleh PIHAK KESATU.

3.4

Kerugian Tidak Langsung Sehubungan Dengan Kerusakan Mesin Polis asuransi harus mencakup asuransi terhadap kehilangan pendapatan akibat hilangnya kapasitas dan/atau hilangnya hasil sebagai konsekuensi langsung dari hilangnya atau rusaknya Fasilitas Baru yang diakibatkan suatu risiko yang diasuransikan berdasarkan asuransi Kerusakan Mesin. Polis asuransi harus sebesar jumlah yang setara yang tidak kurang dari perkiraan biaya pelunasan utang selama [delapan belas (18) bulan] berdasarkan Perjanjian-Perjanjian Pembiayaan dan pembayaran wajib apapun berdasarkan Perjanjian-Perjanjian Proyek, dengan jumlah deduksi maksimum sebesar [enam puluh (60) Hari].

3.5

Asuransi Pertanggungan Komersial/Umum

Polis asuransi harus mencakup asuransi untuk kewajiban hukum kepada pihak ketiga untuk cedera badan atau kerusakan terhadap harta benda yang timbul dari pengoperasian Proyek. Polis asuransi tidak boleh kurang dari [Rp. 180.000.000.000 (seratus delapan puluh milyar Rupiah)] untuk satu klaim. 3.6

Kompensasi Pekerja dan Kewajiban Pemberi Kerja Polis asuransi ini mencakup kompensasi pekerja, asuransi untuk cacat sementara dan asuransi serupa lainnya yang diwajibkan menurut hukum Indonesia. Sebagai tambahan, polis asuransi ini harus mencakup kompensasi sukarela dan jaminan kewajiban pemberi kerja bagi para karyawan yang tidak tunduk pada peraturan mengenai kompensasi pekerja.

3.7

Lain-lain Polis-polis asuransi lain yang diwajibkan menurut Hukum Yang Berlaku.

4 4.1

Endosemen Polis Asuransi Asuransi Pertanggungan Komersial Umum Asuransi pertanggungan komersial umum harus memuat hal-hal mengenai endosemen berikut ini: (a)

PIHAK KESATU dan para pejabat dan karyawan mereka harus merupakan para pihak tambahan yang diasuransikan berdasarkan segala polis yang dikelola oleh PIHAK KEDUA (hanya untuk hak dan kepentingan mereka masing-masing);

(b)

asuransi harus bersifat utama berkaitan dengan kepentingan PIHAK KESATU dan para direktur, pejabat dan karyawan mereka dan asuransi lain yang dikelola oleh mereka merupakan tambahan dan tidak bersifat pendukung bagi polis-polis tersebut;

(c)

asuransi harus mencantumkan ketentuan mengenai kewajiban silang;

(d)

para pihak asuransi harus melepaskan segala hak subrogasi terhadap Para Pihak, PIHAK KESATU dan para pejabat, direktur dan karyawan mereka (berkenaan dengan klaim yang timbul berdasarkan polis-polis asuransi); dan

(e)

polis tidak boleh dibatalkan atau diubah secara material oleh pihak asuransi tanpa pemberitahuan tertulis tiga puluh (30) Hari sebelumnya, kecuali dalam hal terjadi kegagalan pembayaran, dimana dalam keadaan demikian harus ada pemberitahuan tertulis sepuluh (10) Hari sebelumnya, kepada PIHAK KESATU.

4.2

Perubahan-perubahan Perubahan-perubahan dalam asuransi yang tidak sesuai dengan persyaratan-persyaratan Perjanjian Kerjasama harus dengan persetujuan tertulis sebelumnya dari PIHAK KESATU.

4.3

Premi Asuransi Setiap polis harus mencantumkan bahwa PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas pembayaran premi asuransi.

LAMPIRAN 21 RENCANA KEPEGAWAIAN [Lampiran ini akan memuat rencana kepegawaian yang diusulkan oleh Pemenang Lelang dalam Dokumen Penawaran Teknis. Usulan rencana kepegawaian harus memenuhi persyaratan minimum sebagaimana diatur dalam Dokumen Pelelangan.]

LAMPIRAN 22 PERSYARATAN LINGKUNGAN HIDUP DAN SOSIAL [Lampiran ini akan memuat persyaratan lingkungan hidup dan sosial berdasarkan AMDAL dan izin lingkungan yang akan dipenuhi oleh PIHAK KESATU]

LAMPIRAN 1 LOKASI PROYEK. Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 1 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan

Recommend Documents