LAMPIRAN- LAMPIRAN
1
KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG FAKULTAS SYARI’AH Terakreditasi “A” SK BAN-PT Depdiknas Nomor :013/ BAN- PT/ Ak- X/ S1/ VI/ 2007 Jl. Gajayana 50 Malang Telp. (0341) 551354 Fax. (0341) 572533
BUKTI KONSULTASI Nama
: Nuri Awalia Lutfiana
NIM
: 11210057
Jurusan
: Al- Ahwal Al- Syakhshiyyah
Dosen Pembimbing
: Dr. H. Fadil, M.Ag
Judul Skripsi
: Pelaksanaan Akad Pernikahan Setelah Keluarnya PP Nomor 48 Tahun 2014 (Studi Kasus di Kantor Urusan Agama Kecamatan Selopuro, Kabupaten Blitar)
No
Hari/ Tanggal
Materi Konsultasi
1
Jumat, 13 Maret 2015
Proposal
2
Selasa, 7 April 2015
BAB I, II dan III
3
Senin, 27 April 2015
Revisi BAB I, II dan III
4
Senin, 18 Mei 2015
BAB IV dan V
5
Jumat, 29 Mei 2015
Revisi BAB IV dan V
6
Rabu, 3 Juni 2015
Abstrak
7
Selasa, 9 Juni 2015
ACC BAB I, II, III, IV dan V
Paraf
Malang, 9 Juni 2015 Mengetahui a.n. Dekan Ketua Jurusan Al- Ahwal Al- Syakhshiyyah
Dr. Sudirman, M.A NIP 197708222005011003
2
3
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN
:
…………………………………………
KECAMATAN
:
…………………………………………
KABUPATEN/KOTA
:
…………………………………………
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Namalengkap dan alias :…………………………………………………… Jenis Kelamin :…………………………………………………… Tempat dan tanggallahir :…………………………………………………… Warga Negara :…………………………………………………… Agama :…………………………………………………… Pekerjaan :…………………………………………………… Tempat tinggal :…………………………………………………… Bin/Binti :…………………………………………………… Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda
:…………………………………………………… :……………………………………………………
10. Nama isteri/suami terdahulu :…………………………………………………… Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah…………………………
……………………………….*)
*) nama lengkap
4
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN
:
…………………………………………
KECAMATAN
:
…………………………………………
KABUPATEN/KOTA
:
…………………………………………
SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Namalengkap dan alias Tempat dan tanggallahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :……………………………………………………
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Namalengkap dan alias Tempat dan tanggallahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :……………………………………………………
Dengan seorang wanita : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Namalengkap dan alias :…………………………………………………… Tempat dan tanggallahir :…………………………………………………… Warga Negara :…………………………………………………… Agama :…………………………………………………… Pekerjaan :…………………………………………………… Tempat tinggal :…………………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah …………………………
………………………….*)
*) nama lengkap
5
Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Namalengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga Negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal II. Calon Isteri
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :……………………………………………………
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :……………………………………………………
Namalengkap dan alias Binti Tempat dan tanggallahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
……………,…………… 20 …….
I.
CalonSuami
II.
…………….….…………….
CalonIstri
……………………………….
6
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN
:
…………………………………………
KECAMATAN
:
…………………………………………
KABUPATEN/KOTA
:
…………………………………………
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias
:……………………………………………………
1. Tempat dan tanggallahir 2. Warga Negara 3. Agama 4. Pekerjaan 5. Tempat tinggal II. 1. Namalengkap dan alias
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :...………………………………………………… :………………………………………………….. :………………………………………………….. :……………………………………………………
2. Tempat dan tanggallahir 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :……………………………………………………
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Namalengkap dan alias Jenis Kelamin Tempat dan tanggallahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :……………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya ………………., …………… 20 ……. KepalaDesa/Lurah ……………………
..………………………………….*) *) nama lengkap
7
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias
:……………………………………………………
2. Tempat dan tanggallahir 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal II.1. Namalengkap dan alias
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :……………………………………………………
2. Tempat dan tanggallahir 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :……………………………………………………
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Namalengkap dan alias Jenis Kelamin Tempat dan tanggallahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………..
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Namalengkap dan alias :…………………………………………………… 2. Bin :…………………………………………………… 3. Tempat dan tanggal lahir :…………………………………………………… 4. Warga Negara :…………………………………………………… 5. Agama :…………………………………………………… 6. Pekerjaan :…………………………………………………… 7. Tempat tinggal :…………………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………, ………20 …… I.
Ayah
II.
………………………..
Ibu
………………………
8
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN
:
…………………………………………
KECAMATAN
:
…………………………………………
KABUPATEN/KOTA
:
…………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Namalengkap dan alias
:……………………………………………………
2. Tempat dan tanggallahir 3. Warga Negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal II. 1. Namalengkap dan alias
:…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :…………………………………………………… :………………………………………………….. :……………………………………………………
2. Tempat dan tanggallahir :…………………………………………………… 3. Warga Negara :…………………………………………………… 4. Agama :…………………………………………………… 5. Pekerjaan :…………………………………………………… 6. Tempat tinggal :…………………………………………………… Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. ………………., ………20 .…… KepalaDesa/Lurah ………………..
………………………………….*)
*) nama lengkap Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003
9
- Pasal 6 ayat (2) Model N7 ……..,………….. 20 …..
Lampiran
:
Lembar
Perihal
:
Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ……………………………
Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah
, Model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul
, Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai
, Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua
, Model N4
5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal……………….
Yang memberitahukan
Yang menerima,PPN/Pembantu PPN*)Calon mempelai/wali/wakil ………………………….**)
………………………….**)
*) coret yang tidak perlu RW / RT
**) nama terang.
: …………………………………………
10
KELURAHAN
: …………………………………………
KECAMATAN
: ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota....................... dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama Jenis Kelamin Tempat dan tanggallahir Suku / Bangsa Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat Kartu Penduduk No.
:……………………………………………………… :………………………………………………………. :………………………………………………………. :……………………………………………………… :……………………………………………………… :……………………………………………………… :……………………………………………………… :……………………………………………………… :………………………………………………………
Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. :…………………………
Dibuat di Pada tanggal
:…………………………
Yang menyatakan Pendamping
Yang dinyatakan
Ketua RT. …… RW. ……..
…………………………. …………………………. ………………………….
……………………………
SAKSI-SAKSI : No .
N A M A
Nomor KTP
Tanda Tangan
1.
………………………
………………………………
………………………
2.
………………………
……………………………
……………………
Foto Kantor Urusan Agama Kecamatan Selopuro
11
Gambar 1. Papan Nama KUA Selopuro
Gambar 3. Ruang kerja
Gambar 2. Ruang tunggu
Gambar 4. Ruang Kepala & ruang nikah
Gambar 5. Rapak/ pengecekan data
Gambar 6. Akad nikah
12
Biodata yang di Wawancara 1. Nama
: Mun’imSufufi, M. Ag
Tempat Tanggal Lahir
: Blitar, 07 September 1972
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Bali No. 211 Blitar.
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pendidikan
: SD- MTSN- MAN Kota Blitar IAIN Ponorogo. UNISLA Lamongan.
Jabatan di KUA Selopuro
2. Nama
: Kepala KUA
: AnasSutrisno, S.Ag
Tempat, Tanggal Lahir
: Blitar, 08 Desember 1975
Agama
: Islam
Alamat
: Desa Papungan, Kecamatan Kanigoro, Kabupaten
Blitar
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pendidikan
: SD Negeri Kademangan MTS Negeri Karangsari Blitar MA Negeri Kota Blitar IAIN Yoyakarta.
Jabatan di KUA Selopuro
: Penghulu
13
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nuri Awalia Lutfiana lahir di Blitar, 6 Februari 1993 dari pasangan suami istri bapak Nuryoko dan ibu Anik Indrawati. Peneliti adalah anak pertama dari 2 (dua) bersaudara. Peneliti bertempat tinggal di Dusun Bendilmalang Rt 0I Rw 04 Desa Mronjo Kecamatan Selopuro Kabupaten Blitar. Pendidikan yang telah ditempuh oleh peneliti yaitu SD Negeri Mronjo 01 lulus
tahun 2005, SMP Negeri 0I Talun lulus pada tahun 2008 kemudian
melanjutkan ke MA Negeri Tlogo Blitar lulus tahun 2011. Setelah lulus dari MAN Tlogo Blitar langsung melanjutkan program S1 di Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang masuk pada tahun 2011.
14
