98
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITIAN
Judul Penelitian
: Pengalaman Remaja Putri Korban Kekerasan Seksual di Pusat Kajian dan Perlindungan Anak (PKPA) Medan.
Peneliti
: Otania Hosianna S
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengalaman anak perempuan usia remaja yang ditangani oleh PKPA Medan. Remaja akan diberikan beberapa pertanyaan dengan metode wawancara. Jika Remaja bersedia menjadi responden penelitian ini, maka remaja akan diminta untuk menandatangani Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Remaja bebas menolak ataupun mengakhiri keterlibatan dalam penelitian tanpa ada sanksi apapun. Kerahasiaan informasi yang disampaikan akan dijaga dan tidak akan digunakan untuk hal diluar kepentingan penelitian. Medan,
Februari 2015
Peneliti,
(Otania Hosianna S)
Universitas Sumatera Utara
99
Lampiran 2 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Remaja Putri Korban Kekerasan Seksual di Pusat Kajian dan Perlindungan Anak (PKPA) Medan. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian ini, saya memahami tujuan dan manfaat penelitian ini. Saya memahami bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini tidak akan memberikan dampak negatif kepada diri saya, melainkan akan memberikan kontribusi yang besar dalam peningkatan kualitas pelayanan kesehatan, terutama yang terkait dengan kekerasan seksual pada remaja.
Medan,
Februari 2015
Responden,
(
)
Universitas Sumatera Utara
100
Lampiran 3 DATA DEMOGRAFI PARTISIPAN Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar.
Nama (Inisial)
: …………………………………………………………
Usia
: …………………………………………………………
Agama
: …………………………………………………………
Suku
: …………………………………………………………
Pendidikan
: …………………………………………………………
Tinggal dengan
: …………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………… Tlp ……………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
101
CATATAN LAPANGAN (FIELD NOTE)
Nama partisipan
: ………………………………………………….
Kode partisipan
: ………………………………………………….
Tanggal
: ………………………………………………….
Waktu
: ………………………………………………….
Tempat wawancara
: ………………………………………………….
Lama wawancara
: ………………………………………………….
Posisi partisipan
: ........................................................................... ...........................................................................
Situasi wawancara
: ...........................................................................
........................................................................... Respon yang diamati
Arti dari respon
Respon nonverbal partisipan saat dilakukan wawancara
Situasi lingkungan saat wawancara
Universitas Sumatera Utara
102
Lampiran 4
PANDUAN WAWANCARA
Pengalaman Remaja Putri Korban Kekerasan Seksual di Pusat Kajian dan Perlindungan Anak (PKPA) Medan
Instrumen penelitian yang digunakan sebagai panduan wawancara kepada partisipan remaja putri korban kekerasan seksual di PKPA adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4.
Bagaimana kekerasan yang adik alami? Coba adik ceritakan perasaan adik setelah kejadian tersebut? Bagaimana dampak yang adik alami setelah kejadian tersebut? Bagaimana adik pertama sekali menceritakan tentang kekerasan yang adik alami? 5. Apakah rencana adik ke depannya?
Universitas Sumatera Utara
103
Universitas Sumatera Utara
104
Universitas Sumatera Utara
105
Universitas Sumatera Utara
106
Universitas Sumatera Utara
107
Universitas Sumatera Utara
108
Lampiran 10 TAKSASI DANA PENELITIAN 1. Proposal Penelurusan literatur dari internet
Rp 100.000,-
Pencetakan literatur dari internet
Rp 50.000,-
Beli buku
Rp 100.000,-
Pencetakan proposal
Rp 30.000,-
Penggandaan dan penjilidan proposal
Rp 50.000,-
2. Pengumpulan data Transportasi
Rp 200.000,-
3. Analisa data dan penyusunan laporan Pencetakan skripsi
Rp 60.000,-
Penggandaan dan penjilidian skripsi
Rp 100.000,-
CD
Rp 10.000,-
4. Konsumsi
Rp 200.000,-
5. Souvenir untuk responden
Rp 250.000,-
Jumlah
Rp 1.150.000,-
Biaya tidak terduga 10%
Rp 115.000,-
Total
Rp 1.265.000,-
Universitas Sumatera Utara
109
Universitas Sumatera Utara
110
Universitas Sumatera Utara
111
Universitas Sumatera Utara
112
Universitas Sumatera Utara
113
Lampiran 12
Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Otania Hosianna Samosir
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Medan/14 Agustus 1992 Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jalan Harmonika No. 88 A
No. HP
: 0852 7521 1511
Nama Ayah
: Ir. Japinder Samosir
Nama Ibu
: Surya Christa Damayanti Hutabarat
Pendidikan
: SD Negeri 010212 Indrapura (1999-2005) SMP Negeri 1 Koto Gasib (2005-2008) SMA Katolik Budi Murni 1 Medan (2008-2011) S1 Ilmu Keperawatan USU Medan (2011-sekarang)
Universitas Sumatera Utara
