Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN

Faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien Sindroma Koroner Akut selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik Medan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang terhormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama

: Mutiara Margaretha Simanjuntak

Alamat

: Jl. Iskandar Muda no. 21 / 250, Medan

HP

: 061-91000779

adalah peserta program studi dokter spesialis ilmu penyakit jantung dan kedokteran vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang akan melaksanakan

penelitian

dengan

judul

Faktor-faktor

prognostik

yang

mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien Sindroma Koroner Akut selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik Medan. Berbagai penelitian menekankan prognosis yang tidak di duga pada pasien dengan SKA, melibatkan lebih dari 22.000 pasien SKA yang menunjukkan peningkatan prognosis rata-rata kejadian sebanding dengan derajat tingkat keparahan penyakit yang menyertai. Hal ini menunjukkan bahwa sebanyak 30% pasien dengan IMA dan 20% pasien dengan APTS mengalami komplikasi mayor (kematian atau sindroma koroner non-fatal) selama tahun pertama setelah perawatan di rumah sakit. Sebanyak 66% dari komplikasi mayor selama 6 bulan pertama setelah serangan IMA muncul dalam 30 hari yang pertama serta peningkatan marker jantung akan meningkatkan risiko kematian jangka panjang, memperlama masa rawatan dan meningkatkan risiko kematian serta meningkatkan risiko kejadian kardivaskular mayor selama rawatan.

Universitas Sumatera Utara

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui jumlah pasien SKA serta angka mortalitas dan morbiditas di RSUP. H. Adam Malik Medan agar dapat menjadi data dasar dan masukan serta dapat memberikan penatalaksanaan yang cepat dan tepat untuk hasil yang lebih baik di masa mendatang. Penelitian ini membutuhkan partisipasi subjek penelitian yang didapatkan dari anamnesa, hasil rekaman elektrokardiografi (EKG) listrik jantung, hasil foto roentgen dada serta sampel darah untuk pengukuran darah rutin, kadar gula darah sewaktu, kadar lemak darah dan kadar marker enzim jantung (Troponin-T, CK, CK-MB) dan tindakan intervensi koroner di ruang kateterisasi jantung yang tercatat dalam rekam medis serta subjek penelitian yang masih berjalan selama bulan Desember 2011. Setiap identitas pasien serta data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk penelitian. Dan untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/Saudari

tidak

dikenakan

biaya

apapun.

Keikutsertaan

Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan memberi sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan untuk masa depan.

Peneliti,

Dr. Mutiara. M. Simanjuntak


Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( PSP )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

No. Telepon

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul “Faktor-faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien Sindroma Koroner Akut selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik Medan”, maka saya menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini secara sukarela dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Medan,

2011

(

)


Lampiran 3

WORKING SHEET REGISTRY ACS MEDAN No. Formulir Reg./ MR : Tanggal MRS : Masuk melalui : UGD/Poliklinik/Cath-Lab/Ruangan/lainnya

Dokter ahli jantung : Tanggal KRS/meninggal : Residen

:

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : ______________________________________________( L / P) Umur : __ thn. Tanggal Lahir : ____ / ______ / _____( DD/MM/YY) Suku : ___________Pekerjaan :___________ No.Telp/ HP : _______ Alamat : ________________________________________________ _________________________________________________ TB : _____ cm BB :____kg . Lingk. Pinggang (cm):___BMI: ___ Diagnosis Masuk : _________________________________________________ 1

Nyeri Dada

2 3

0.Tdk ada 1.anterior 2.inferior 3.Antero-ekstensif 4.Ant-inf 5. Lateral 6. NSTEMI MCI Pemeriksaan Fisik ( saat masuk RS) TD : mmHg HR : x/mnt (reg/ ir-reg) RR : x/mnt TVJ : 0. Normal 1. Meningkat Hepatomegali : 0.Tidak 1. Ya Edema Ekstremitas : 0.Tidak 1. Ya EKG 0. Normal 1. Tidak ST changes : 0. Tidak 1. Ada AF : 0. Tidak 1. Ada T waves changes : 0. Tidak 1. Ada Poor R progression : 0. Tidak 1. Ada Q-patologis : 0. Tidak 1. Ada RBBB/ LBBB : 0.Tidak 1. Ada LVH : 0. Tidak 1. Ada Aritmia : 0. Tidak 1. Ada Luas Infark : 0. Inferior 1. Anterior 2. Anteroseptal 3. Antero-ekstensif 4.Septal 5. Lateral 6. High-lateral 7. Posterior 8. Right Ventrikel Faktor Risiko Hipertensi : 0. Tidak 1. Ada (….thn) DM : 0. Tidak 1. Ada (….thn) Dislipidemia : 0. Tidak 1. Ada (….thn) Merokok : 0. Tidak 1. Ada (….thn) Riw. Keluarga : 0. Tidak 1. Ada (ayah/ibu) Obesitas : 0. Tidak 1. Ada (….thn) Exercise : 0. Sedentary 1. Regular Exercise Enzym jantung 0. Negatif 1. Trop-T (……..) 2. CK (…….) 3. CK-MB (…...) 2. CTR 60-70% 3. CTR > 70% Rontgen Torak 0. CTR < 50% 1. CTR 50-60% Laboratorium Hb:…….Ht:……Lekosit:….….Tromb:……Lymp:……Neutrofil:…...KGDN:…..….KGD2jPP:…….. GDS:……...HbA1C:..….HsCRP:…..BNP:……Ur:.……Cr:…..…Albuminuria(makro/mikro):…….. As.urat:…….Na:…….K:….….Cl:….….Kolesteroltotal:….….HDL:……..Trigliserid:…….Lp(a) :……. LDL :…….aPTT:…...( ) PT:…...( ) TT:…...( ) INR:….. SGPT:……..SGOT:……..LDH:……. Ekokardiografi LVEDD (mm):……. LVESD (mm):……. EF: ……% E/A : 0. (N) 1. Abnormal ( / / ) LVH : 0. Tidak 1. Ada TAPSE (cm): …….LA (mm):…..Aorta (mm): …. Lainnya : …………………

4.

5

6 7 8

9.

0.Tdk ada

1.Tipikal (….jam/hari) 2.Atipikal (….jam/hari) 3.non Kardiak (…jam/hari)


10. Terapi Morphin (I.V) Dosis= ……….. Nitrat (I.V) Dosis=…………

0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2.Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran

Nitrat oral Dosis=…………

0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran

Aspilet Dosis=…………


0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS Clopidogrel Dosis=…………. 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS Trombolitik Dosis=…………. 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran GPIIb/IIIa Dosis=…………


UFH Dosis=…………


LMWH Dosis=…………


0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS ACE-I/ ARB Dosis=…………. 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran Diuretik 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS Dosis=…………. 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran Statin Dosis=…………


B-Blocker 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS Dosis=…………. 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran Inotropik (I.V) Dosis=…………


Digoxin Dosis=…………



Amiodarone Dosis=………


11

Komplikasi : 0. Tidak 1. Ya CHF : 0. Kls I 1. Kls II 2. Kls III 3. Kls IV Perdarahan : 0. Tidak 1. Saluran cerna 2. Saluran kemih Aritmia : 0. Tidak 1. Ada Riw. Stroke : 0. Tidak 1. Stroke Iskemik (…..bln) 2. Stroke Hemoragik (….bln) Riw. Revaskularisasi : 0. Tidak 1. PCI (…..) 2. CABG (……) 3. PCI + CABG (……) CKD : 0. Tidak 1. Ada ( stage ……) Peripheral Artery disease :0. Tidak 1. Ada 12. Lama Rawatan : CVCU : …….. jam/ hari ICU : ………..jam / hari Ruangan : ……… hari 13. TIMI RISK STEMI

UAP/ NSTEMI 14

15

Kateterisasi Diagnostik LM LAD LCx RCA Graft Perjalanan Klinis Meninggal MACE

Tanggal MACE

0. 0/14 1. 7. 7/14 1. 0-1/7

1/14 2. 8. 8/14 2.

2/7

2/14 9. 3.

3/7

3. 3/14 > 8/14 4.

4.

4/7

4/14

5.

5/7

5.

5/14

6.

6.

6/14

6/7

0. Tidak 1. Ada 0. (N) 1. Stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi 0. (N) 1. Stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi 0. (N) 1. Stenosis <50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi 0. (N) 1. Stenosis <50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi ……………………………………………………………………….. 0. Tidak 1. Ya ………… ( DD/MM/YY) 0.Cardiac Related Death 1. Fatal MCI 2. Fatal Stroke 3. Non Fatal MCI 4. Non Fatal Stroke 5.CHF 6.PTCA 7.CABG 8. Non Cardiovascular death …………………………………( DD/MM/YY)


Lampiran 4 Daftar Riwayat Hidup

Nama

: Mutiara Margaretha Simanjuntak

Tempat / Tanggal lahir

: Medan / 31 Januari 1979

Pekerjaan

: Dokter

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jl. Iskandar Muda no. 21/ 250, Medan

Nomor Telepon

: 06191000779

Orang Tua

: Dr. Maruli . T. Simanjuntak, SpJP(K), (Bapak) R. E br Panjaitan (Ibu)

RIWAYAT PENDIDIKAN : TK Tarakanita V Jakarta tahun 1985 - 1986 SD Tarakanita V Jakarta tahun 1987 - 1990 SD Taman Asuhan P. Siantar tahun 1990 - 1991 SMP Taman Asuhan P. Siantar tahun 1991 - 1992 SMP Methodist I Medan tahun 1992-1994 SMU Immanuel Medan tahun 1994-1997 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta 1997-2005

RIWAYAT ORGANISASI : Anggota IDI cabang Medan 2005-sekarang


Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN

Recommend Documents