LAMPIRAN
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian No. Responden :
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT, POLA ASUH, STATUS GIZI, DAN STATUS KESEHATAN ANAK BALITA DI WILAYAH PROGRAM WARUNG ANAK SEHAT (WAS) KABUPATEN SUKABUMI Saya setuju untuk diwawancara
(
Sheet: 1. CoverId 1. TANGGAL WAWANCARA : MK1 ________________________ 2. ENUMERATOR
: MK2 ________________________
3. NAMA RESPONDEN
: MK3 ________________________
4. NAMA POSYANDU
: MK4 ________________________
5. ALAMAT
: MK5 ________________________
6. RT
: MK6 ________________________
7. RW
: MK7 ________________________
8. DESA/ KELURAHAN
: MK8 ________________________
9. KECAMATAN
: MK9 _______________________ : 1. Kecamatan Cisaat 2. Kecamatan Kadudampit 3. Kecamatan Warung Kiara 4. Kecamatan Kebon Pedes 5. Kecamatan Cicurug
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011
)
Sheet: 2. SosekKel A. Biodata Keluarga A1
A2
A3
A4
No.
Nama
Posisi
JK
(1)
(2)
(3)
(4)
A5
A6
Umur Bln (A51)
A7
A8
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan / bln
(6)
(7)
(8)
thn (A52)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Keterangan Nomor Kolom: 1=suami (ayah), 2=istri (ibu) 3=anak, 4= kakek/nenek, 5=lainnya sebutkan :.................................... (4) JK (Jenis Kelamin) 1=laki-laki, 2=perempuan (5) Umur untuk dewasa diisi dalam tahun, untuk balita diisi dalam bulan (6) Pendidikan Terakhir 0= TS, 1= SD tidak tamat, 2= tamat SD, 3=SMP, 4=SMA, 5= Diploma, 6= Sarjana (7) Pekerjaan 0= tidak bekerja, 1= petani 2=buka toko/ warung, 3=PNS, 4= pegawai swasta, 5=buruh pabrik, 6=wiraswasta, 7= sopir/ ojek, 8. Lainnya (sebutkan........................) (3) Posisi di Keluarga
Sheet: 3. KarBa B. Karakteristik Balita B1. Nama lengkap balita : ……………….. B2. Anak ke -
: ………………..
B3. Usia
:………………... Bulan
B4. Tempat, tanggal lahir : ……………..... B5. Jenis kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
B6. Berat badan
: ……………….kg
B7. Tinggi badan
: ……………….cm
Sheet: 4.PenGizKes C. Pengetahuan Gizi dan Kesehatan Ibu Balita No. C1 C2 C3 C4 C5
Pertanyaan
1
Makanan yang paling bagus untuk bayi Makanan pendamping ASI (MPASI) yang baik untuk usia 1 tahun yaitu : Tahu yang mengandung formalin biasanya : Anjuran mengonsumsi garam beryodium adalah untuk mencegah Wadah yang digunakan untuk penyimpanan garam, sebaiknya pada wadah tertutup yang terbuat dari: Air susu ibu yang pertama kali keluar berwarna kekuningan (kolostrum) sebaiknya:
Susu formula
Makanan pokok pengganti nasi diantaranya adalah
Singkong, talas, ubi
Sayuran dan buah yang dikonsumsi secara teratur dan cukup dapat menyebabkan
Anak jadi gemuk
Nasi, tempe, tahu Kenyal
Jawaban 2
3
ASI
Bubur
Nasi, tempe, telur Tidak kenyal
Nasi, telur, bayam Keras
Rabun
Gondok
Busung lapar
Logam
Kaca
Plastik
C9
Sumber protein hewani adalah :
Ikan, telur, tahu
C10
Makanan sebagai proteksi bagi anak agar tidak terserang penyakit dan
Anak lebih tahan terhadap penyakit
C11
Makanan yang kita konsumsi harus bergizi dan:
banyak lemak dan cukup
Diberikan kepada bayi Singkong , kentang, telur Anak lebih tahan penyakit Tempe, kacang tanah, tahu Anak tumbuh menjadi lebih tinggi Cukup dan beragam
C12
Kebiasaan mencuci tangan dapat mencegah penyakit
Jantung
Diare
Gula (kencing manis)
C13
Sayuran yang berwarna hijau dan buah yang berwarna kuning banyak mengandung
Vitamin
Lemak
Protein
Ikan sebaiknya
Tidak diberikan karena akan menimbulka n cacingan
Kadang diberikan, kadang tidak
Lengkap
Teratur
Dukun
Paraji
C6 C7
C8
C14
C15 C16
Pemberian imunisasi biasanya dilakukan secara Persalinan sebaiknya dibantu oleh
Dibuang
Modifikasi dari Kuesioner Pramuditya (2010)
Dibiarkan Tahu, telur, sagu Anak cepat besar/ tinggi Susu, ikan, telur Anak menjadi cepat gemuk Mahal dan enak
Diberikan untuk pertamba han berat badan Biasa saja Bidan
Skor
Sheet: 5. PHBS D. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat No.
Pertanyaan
D1
Apakah persalinan dibantu oleh tenaga kesehata (bidan, dokter)? Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok ? Apakah imunisasi balita sudah lengkap? Apakah balita rutin ditimbang ke posyandu? Apakah ibu selalu menyediakan sarapan pagi setiap hari? Apakah keluarga ibu menjadi anggota dana sehat (JPKM)? (Askes, Askeskin, atau dana sehat/JPKM) Apakah ibu dan balita selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun ? Apakah ibu dan balita selalu membiasakan gosok gizi sebelum tidur ? Apakah ada anggota keluarga yang rutin berolah raga? Apakah keluarga ibu biasanya makan makanan yang beraneka ragam (makan sayur dan buah setiap harinya)? Apakah keluarga ibu buang air besar di jamban/WC/kamar mandi? Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? (punya penampungan air bersih dan tersedia air bersih) Apakah ibu menyediakan tempat sampah di rumah? Apakah dirumah ibu ada SPAL ? Apakah di rumah ibu terdapat ventilasi yang cukup untuk pertukaran udara? Apakah lantai rumah ibu terbuat dari bahan keramik, ubin, atau semen (bukan dari tanah)?
D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16
Ya
Tidak Skor
Modifikasi dari Kuesioner Dinkes Provinsi Sulawesi Selatan (2006) Sheet: 6.SarFis E. Sarana Fisik No. E1 E2 E3 E4 E5 E6
Sarana Fisik Ventilasi SPAL Jamban Sehat (WC) Tempat Sampah Sumber air bersih (sumur, PAM) Lantai rumah
Ada
Tidak
Kondisi
Sheet: 7. PolAsuhKes F.
Pola Asuh Kesehatan Ceklis ya atau tidak sesuai jawaban No
Pertanyaan
F1
Ibu mengajak anak ke Posyandu Anak ibu memiliki KMS/KIA yang terisi penuh Anak ibu menerima kapsul vitamin A Ibu membiasakan cuci tangan dengan sabun sebelum memberi makan anak Ibu membiasakan anak mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan Ibu mencuci tangan dengan sabun setelah membersihkan BAB anak dan ibu Membiasakan agar anak mencuci tangan dengan sabun setelah BAB Ibu mencuci bersih mainan yang sering di pegang oleh anak Ibu memeriksa dan menggunting kuku anak seminggu sekali Ibu membiarkan anak ketika anak bermain di tempat yang kotor Ibu mencuci rambut/ keramas anak minimal dua minggu sekali Ibu memeriksa kebersihan telinga anak Ibu menyediakan sandal untuk digunakan oleh anak ketika keluar rumah Ibu mengingatkan/ menyuruh anak cuci kaki dan menggosok gigi sebelum tidur Ibu membiasakan anak mandi dua kali sehari
F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 F15
Sering
Jawaban Kadang
Jarang
Imunisasi: 1. BCG
: ya/ tidak *
2. DPT 1
: ya/ tidak *
3. DPT 1
: ya/ tidak *
4. DPT 3
: ya/ tidak *
5. Campak
: ya/ tidak *
6. Polio
: ya/ tidak *
7. Hepatitis
: ya/ tidak*
*) coret yang tidak perlu Modifikasi dari Kuesioner Pramuditya (2010)
Skor
Sheet: 8. PolAsuhMak G. Pola Asuh Makan Ceklis sesuai jawaban No G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10
Pertanyaan
Ya
Jawaban Kadang Tidak
Skor
Ibu memberikan asi pertama yang berwarna kekuningan (kolostrum) selama beberapa hari setelah melahirkan Ibu memberikan ASI selama 6 bulan (eksklusif) kepada anak Ibu memberikan madu/ pisang/ makanan lain pada saat bayi berusia di bawah 6 bulan Ibu memberikan MP-ASI pada anak setelah usia 6 bulan Ibu memberikan ASI sampai anak berusia 2 tahun Anak dibiasakan makan 3 kali sehari Anak mengkomsumsi tahu tempe atau ikan pada menu hariannya Anak mengkonsumsi sayuran sejak disapih Ibu menyuapi atau membujuk anak yang tidak nafsu makan Makan anak tidak teratur
G11 Anak tidak suka mengkonsumsi buah Modifikasi dari Kuesioner Pramuditya (2010)
Sheet: 9. StatKes H. Status Kesehatan Anak Balita (dua minggu terakhir) H1
H2
H3
No.
Nama
Jenis penyakit
H4 Ulangan ke
H5 Lama (hari)
H6 Tempat berobat
Lampiran 2 Dokumentasi Pengambilan Data Penelitian
Tempat pembuangan sampah
Sumber air
Air untuk keperluan sehari-hari
Pelatihan gizi
Penyuluhan gizi kepada anak-anak
Warung Anak Sehat
Wawancara kepada ibu anak balita
Konsultasi gizi dengan tabulet
