LAMPIRAN
LAMPIRAN 1
58
LAMPIRAN 2
59
LAMPIRAN 3
60
LAMPIRAN 4
61
62
63
64
Lampiran 5 FORMULIR IDENTITAS RESPONDEN FOOD RECALL
A. Identitas Responden Nama
:
Alamat
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Umur
:
Telepon/Hp
:
Berat Badan
:
Tinggi Badan
:
B. Petunjuk Pengisian Angket 1.
Isilah formulir identitas responden dengan lengkap
2.
Isilah formulir Food Recall 24 Hours selama 7 hari (seminggu) dengan menulis semua jenis makanan dan banyaknya makanan sesuai dengan makanan yang anda makan
3.
Isilah formulir aktivitas sehari-hari dalam satu hari (24 jam) dengan menulis semua kegiatan yang dilakukan termasuk aktivitas olahraga.
4.
Partisipasi anda dalam mengisi formulir penelitian ini dengan sejujurjujurnya akan sangat membantu saya dalam penyusunan skripsi
Demikian atas kesediaannya dalam pengisian instrumen ini, maka saya sampaikan terima kasih.
65
Lampiran 6 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Tanggal
:
Hari ke
: Banyaknya
Waktu Makan
Menu Makanan
Pagi/Jam :
Selingan Pagi/Jam :
Siang/Jam :
66
URT
*Berat (gram)
Selingan Siang/Jam :
Malam/Jam :
Selingan Malam/Jam :
Keterangan : URT
: Urutan Rumah Tangga (lihat lampiran)
*Berat (gr)
: tidak perlu diisi oleh responden
67
Lampiran 7 FORMULIR AKTIVITAS SEHARI-HARI
Tanggal
Waktu
Aktivitas
(jam/menit)
Lama (menit)
Keterangan: 1. Waktu menunjukkan berapa lamanya aktivitas (jam/menit). Contoh: waktu menunjukkan pukul 07.00-08.00 WIB. 2. Aktivitas menunjukkan semua kegiatan sehari-hari dalam waktu satu hari (24 jam)
68
Lampiran 8 Tabel Perhitungan Calory Intake
1. Fika Nurasam W jenis makanan makaroni keju steak ayam telur ayam tempe bakso daging roti biskuit mie instan telur ayam daging ayam makaroni keju susu nasi tempe sambal susu biskuit wortel kentang daging sapi bubur ayam roti mie instan sawi daging ayam nasi goreng
ukuran 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1
69
kalori 326,3 533,4 388 149,625 160 447,9 242,8 454 337,8 149,625 55,274 326,3 533,4 113 354,2 160 29,3 113 454 36,4 85,3 201,2 587 485,7 337,8 24,969 55,274 184,9
telur ayam roti nasi bayam tauge tomat bakwan susu mie instan sawi telur ayam makaroni keju susu nasi tempe nasi tempe mie instan telur ayam daging ayam nasi makaroni bayam keju apel susu total per minggu rata-rata per hari
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ½ 1 1 1 1 1
149,625 485,6 354,2 41,5 21,25 22,325 103 113 337,8 24,969 149,625 326,3 533,4 113 354,2 160 354,2 160 337,8 149,625 55,274 88,55 326,3 41,5 533,4 56,672 113 12832,582 1833,226
2. Novita Sari B jenis makanan nasi daging sapi
ukuran 1 1
70
kalori 354,2 201,2
nasi daging sapi telur ayam nasi tempe sop nasi daging ayam telur ayam nasi tahu tempe nasi tongseng ayam nasi goreng nasi telur ayam tahu nasi pepes ayam nasi telur ayam roti tawar nasi daging sapi nasi tahu tempe nasi goreng kerupuk roti susu nasi daging sapi daging kambing
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
71
354,2 201,2 149,625 354,2 160 215,4 354,2 55,274 149,625 354,2 158 160 354,2 240,12 184,9 354,2 149,625 158 354,2 165,6 354,2 149,625 485,6 354,2 201,2 354,2 79 160 184,9 31,8 485,6 113 354,2 201,2 410
nasi nasi tempe telur ayam tahu burger nasi daging ayam nasi tumis tempe nasi goreng nasi pepes ayam total per minggu rata-rata per hari
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
354,2 354,2 160 149,625 79 542,4 354,2 55,274 354,2 158,2 184,9 354,2 165,6 12366,893 1766,699
ukuran 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
kalori 354,2 149,625 343 320 337,8 242,8 355,5 163,35 337,8 149,625 355,5 163,35 184,9 242,8 355,5 320
3. Dewi Kartika jenis makanan nasi telur ayam jus jeruk tempe mie instan roti coklat teh pisang mie instan telur ayam teh pisang nasi goreng roti coklat teh tempe
72
mie instan melon nasi telur bebek kecap mie instan teh jus stoberi pisang mie instan telur ayam nasi telur ayam teh capcay jus stoberi pisang pisang jus jeruk nasi terong tempe hati ayam nasi goreng telur ayam pisang teh daging ayam nasi susu sapi ikan lele nasi total per minggu rata-rata per hari
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ½ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
73
337,8 14,628 354,2 175,085 29,3 337,8 355,5 243 163,35 337,8 149,625 177,1 149,625 355,5 215,4 243 163,35 163,35 343 354,2 14 160 73,2 184,9 149,625 163,35 355,5 55,274 354,2 123 111,12 354,2 11136,732 1590,961714
4. Arlinda R jenis makanan sayur bayam nasi tumis kangkung tumis kacang panjang nasi daging ayam bakwan teh soto nasi teh mie instan nasi daging ayam nasi daging ayam nasi telur ayam nasi tumis kangkung ikan segar nasi lotek nasi capcay soto nasi nasi daging ayam nasi daging ayam nasi goreng
ukuran 1 ½ 1
kalori 41,5 177,1 230,7
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 ½ 1 1 1 1 1 1 ½ 1 ½ 1 1 1 1 1 ½ 1 1
354,7 354,2 55,274 103 355,5 118 354,2 355,5 337,8 354,2 55,274 177,1 55,274 354,2 149,625 354,2 230,7 71,28 177,1 118,6 177,1 215,4 118 354,2 354,2 55,274 177,1 55,274 184,9
74
total per minggu rata-rata per hari
6626,475 946,6392857
5. Annisaul M jenis makanan roti susu kedelai nasi telur ayam tumis kangkung roti nasi tempe tahu susu kedelai nasi daging ayam nasi daging ayam susu kedelai nasi pecel pisang nasi goreng roti susu kedelai nasi sop tahu tempe pisang nasi ikan lele susu kedelai
ukuran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1½ 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1
75
kalori 242,8 113 354,2 149,625 230,7 242,8 354,2 160 79 113 354,2 55,274 531,3 55,274 113 354,2 118,6 163,35 184,9 485,6 113 354,2 215,4 79 320 163,35 354,2 111,12 113
mie ayam teh nasi telur ayam roti susu kedelai nasi pecel mie instan susu kedelai nasi goreng pepaya nasi telur ayam total per minggu rata-rata per hari
1 1 1½ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1½ 1
195,8 355,5 531,3 149,625 242,8 113 354,2 118,6 337,8 113 184,9 38,7 531,3 149,625 9694,443 1384,920429
ukuran 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kalori 113 149,625 184,9 354,2 215,4 158 149,625 113 184,9 149,625 350,8 149,625 113 447,9 118
6. Puspa Lalita jenis makanan susu kedelai telur ayam nasi goreng nasi sop tahu telur ayam susu kedelai nasi goreng telur ayam kopi telur ayam susu kedelai bakso daging soto
76
nasi telur ayam susu kedelai nasi ikan lele nasi mie instan nasi telur ayam susu kedelai bubur kacang ijo nasi telur ayam telur ayam susu kedelai nasi daging ayam sop nasi mie instan telur ayam susu kedelai nasi tahu tempe sop nasi telur ayam total per minggu rata-rata per hari
1½ 1 1 1½ 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
531,3 149,625 113 531,3 111,12 354,2 337,8 354,2 299,25 113 348,8 354,2 149,625 149,625 113 354,2 55,274 215,4 354,2 337,8 149,625 113 354,2 158 160 215,4 354,2 149,625 9932,569 1418,938429
ukuran 1
kalori 354,2
7. Dewi N S jenis makanan nasi
77
daging ayam kentang nasi daging ayam teh nasi daging ayam teh roti nasi daging sapi sayur bayam nasi goreng nasi tumis buncis ikan laut nasi daging ayam nasi kentang goreng abon sapi telur ayam bakso daging nasi daging ayam terong tempe roti nasi daging ayam nasi mie instan nasi goreng daging ayam soto
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1½ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
78
55,274 85,3 354,2 55,274 355,5 354,2 55,274 355,5 485,6 354,2 201,2 41,5 184,9 531,3 15,5 71,28 354,2 55,274 354,2 85,3 206 149,625 447,9 354,2 55,274 14 160 242,8 354,2 55,274 354,2 337,8 184,9 55,274 118
nasi bakso daging nasi capcay melon nasi daging ayam bakso daging mie instan teh total per minggu rata-rata per hari
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
354,2 447,9 354,2 215,4 14,628 354,2 55,274 447,9 337,8 711 11141,125 1591,589286
ukuran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
kalori 163,35 160 118,6 55,274 56,672 163,35 242,8 447,9 138,985 337,8 163,35 158 447,9 242,8 56,672 138,985 163,35 337,8 56,672
8. Christina R jenis makanan pisang tempe lotek daging ayam apel pisang roti batagor singkong rebus mie instan pisang tahu bakso daging roti apel ubi goreng pisang mie instan apel
79
sop mie instan lotek pepaya capcay pepaya bubur ayam tahu nasi terong ikan nila kacang atom pisang apel lemper nasi goreng batagor tempe pecel keripik apel total per minggu rata-rata per hari
1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
215,4 337,8 118,6 38,7 215,4 38,7 587 158 354,2 58 65,6 133 163,35 56,672 149,6 184,9 447,9 160 118,6 194 56,672 7502,354 1071,764857
ukuran 1 1
kalori 123 55,274
1 1 1 1 1
354,7 354,2 354,2 160 86,8
9. Gabby Valencia jenis makanan susu sapi daging ayam tumis kacang panjang nasi nasi tempe ikan segar
80
susu sapi mie instan tahu tumis kacang panjang nasi telur ayam apel susu sapi nasi daging sapi tumis kangkung nasi daging ayam tumis kangkung susu sapi daging kambing nasi nugget sosis kentang susu sapi soto nasi kerupuk nasi sop daging sapi susu sapi roti soto pisang susu sapi nasi tempe perkedel
81
1 1 1
123 337,8 79
1 1 1 1 1 1 1 1 1½ 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
354,7 354,2 149,625 56,672 123 354,2 201,2 230,7 531,3 55,274 230,7 123 410 354,2 447,9 597,2 85,3 123 118 354,2 31,8 354,2 215,4 201,2 123 485,6 118 163,35 123 354,2 160 80,9
sup kentang nasi telur ayam tempe ikan pindang sambal semangka total per minggu rata-rata per hari
1 1 1 1 1 1 1
85,3 354,2 149,625 160 34,7 29,3 15,264 10521,384 1503,054857
ukuran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1
kalori 348,8 242,8 354,2 55,274 355,5 354,2 55,274 160 355,5 195,8 355,5 156 355,5 184,9 410 355,5 728,4 354,2 85,2 215,4 354,2 73,2
10. Ryanita Isepta P. jenis makanan bubur kacang ijo roti nasi daging ayam teh nasi daging ayam tempe teh mie ayam teh tahu bakso teh kotak nasi goreng daging kambing teh roti bakar nasi cumi-cumi sop nasi hati ayam
82
nasi ikan lele terong teh nasi mie instan nasi tempe terong teh nasi daging ayam sop burger nasi mie instan tumis kangkung teh tahu bakso arem-arem nasi daging ayam teh mie instan teh nasi telur ayam nasi daging sapi teh total per minggu rata-rata per hari
½ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
83
177,1 111,12 14 355,5 354,2 337,8 354,2 160 14 355,5 354,2 55,274 215,4 542,4 354,2 337,8 230,7 355,5 156 165,68 354,2 55,274 355,5 337,8 355,5 354,2 149,625 354,2 201,2 355,5 13978,921 1996,98871
11. Veti Vera jenis makanan nasi telur ayam nasi daging sapi nasi telur ayam nasi tempe sop nasi daging sapi nasi tempe sop nasi daging ayam es jeruk bakso daging daging sapi bakso daging teh mie instan nasi daging ayam tempe nasi sardens nasi tempe jagung muda buncis teh
ukuran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1½ 1 1 1½ 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1½ 1 1 1 1 1 1
84
kalori 354,2 149,625 354,2 201,2 354,2 149,625 354,2 160 215,4 354,2 201,2 531,3 160 215,4 531,3 55,274 49 447,9 201,2 447,9 355,5 675,6 354,2 55,274 160 531,3 331,4 354,2 160 21 15,5 355,5
roti nasi daging ayam tempe nasi mie instan susu sapi total per minggu rata-rata per hari
1 1 1 1 1 1 1
242,8 177,1 55,274 160 354,2 337,8 123 10306,972 1472,424571
ukuran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1
kalori 242,8 149,625 113 354,2 55,274 354,2 55,274 123 115,2 123 149,625 113 354,2 55,274 158 354,2 55,274 454 149,625 113 354,2 55,274
12. Woro W jenis makanan roti telur ayam susu kedelai nasi daging ayam nasi daging ayam susu sapi madu susu sapi telur ayam susu kedelai nasi daging ayam tahu nasi daging ayam biskuit telur ayam susu kedelai nasi daging ayam
85
nasi sop perkedel susu sapi minyak ikan nasi sop kornet sapi nasi tahu daging ayam susu sapi bubur kacang ijo nasi daging ayam nasi soto roti nasi sop nugget bakso daging susu sapi madu roti minyak ikan nasi ikan bawal tumin kangkung soto total per minggu rata-rata per hari
1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
86
354,2 215,4 161,8 123 40,5 354,2 215,4 402,4 354,2 79 55,274 123 348,8 354,2 55,274 354,2 118 242,8 354,2 215,4 671,85 447,9 123 115,2 242,8 40,5 354,2 73,64 230,7 118 10990,283 1570,040429
13. Annisa Ratih Kumalasari jenis makanan sop tempe tumis jamur nasi sambal ubi nasi daging ayam tumis tempe nasi daging ayam tahu tempe sambal biskuit soto tempe teh jus jambu nasi sop daging ayam kerupuk bubur kacang ijo susu soto kerupuk teh mie instan teh alpukat susu
ukuran 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 1 1
87
kalori 215,4 160 38,2 354,2 29,3 284,25 354,2 55,274 158,2 354,2 55,274 79 160 29,3 454 118 160 355,5 277,8 354,2 215,4 55,274 47,7 348,8 113 118 47,7 355,5 337,8 355,5 62,288 113
kacang atom nasi tumis tempe telur ayam pancake jus wortel nasi goreng teh soto tahu es jeruk nasi daging ayam sambal teh roti bakar nasi tumis terong daging ayam jus duren pancake mie instan teh roti jus apel nasi daging sapi sop mie ayam teh martabak total per minggu rata-rata per hari
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2
88
194 354,2 158,2 149,625 442,4 45,5 184,9 355,5 118 79 49 354,2 55,274 29,3 355,5 485,6 354,2 14 55,274 454 442,4 337,8 355,5 485,6 64,4 354,2 201,2 215,4 337,8 355,5 442,4 14096,133 2013,733286
14. Noviya Sayekti jenis makanan roti susu bayam kacang panjang tauge wortel sambal nasi telur ayam kecap pisang nasi daging ayam jamur goreng roti bubur ayam roti sop tempe roti nasi tempe tahu apel susu nasi telur ayam kecap apel soto coklat susu
ukuran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1½ 1 1 1 1 ½ 1 1 1 1 1 1
89
kalori 242,8 113 41,5 16,7 42,5 36,4 29,3 354,2 149,625 29,3 163,35 354,2 55,274 38,2 485,6 587 242,8 215,4 160 242,8 531,3 160 79 56,672 113 177,1 149,625 29,3 56,672 118 604,6 113
daging ayam telur ayam nasi kecap susu apel roti nasi tahu pepaya roti pisang susu capcay nasi burger roti keripik soto pisang daging ayam nasi sop puding nasi daging ayam roti jeruk nasi tempe pepaya pisang nasi tempe kerupuk
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1½ 1 1 1 1 1 1
90
55,274 149,625 354,2 29,3 113 56,672 242,8 354,2 79 12,54 242,8 163,35 113 95,4 354,2 542,4 485,6 105,92 118 163,35 55,274 354,2 215,4 732 354,2 55,274 242,8 36,72 531,3 160 12,54 163,35 354,2 160 15,9
sayur bobor susu roti nasi pepaya tahu sambal tempe roti pisang nasi goreng telur ayam roti susu total per minggu rata-rata per hari
1 1 1 1½ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
91
31,8 113 242,8 531,3 12,54 79 29,3 160 242,8 163,35 184,9 149,625 242,8 113 15358,222 2194,031714
Lampiran 9 Tabel Calory Intake dan Calory Expenditure
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Nama Subjek Fika Nurasam W Novita Sari B Dewi Kartikasari Arlinda Rismiati Annisaul M Puspa Lalita A Dewi Nur S Christina Roshinta Gabby Valencia W Ryanita Isepta P Veti Vera Woro Wardhani Annisa Ratih K Noviya Sayekti Jumlah Rata-rata
Calory Intake 1833,226 1766,699 1590,961 946,639 1384,92 1418,938 1591,589 1071,764 1503,054 1996,988 1472,424 1570,04 2013,733 2194,013 22354,988 1596,784857
92
Calory Expenditure 4060 3420 4631 3731 3861 3600 3731 4806 3826 3731 3731 3502 3420 3420 53470 3819,285714
Lampiran 10 Tabel Status Gizi Berdasarkan Perhitungan IMT
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Nama Subjek Fika Nurasam W Novita Sari B Dewi Kartikasari Arlinda Rismiati Annisaul M Puspa Lalita A Dewi Nur S Christina Roshinta Gabby Valencia W Ryanita Isepta P Veti Vera Woro Wardhani Annisa Ratih K Noviya Sayekti
BB (kg) 63 54 75 62 64 55 62 63 56 58 58 52 52 53
93
TB (cm) 165 160 170 173 168 170 156 169 168 165 165 155 165 164
IMT 23,14 21,09 26,89 20,71 22,67 19,03 25,47 22,05 19,84 21,3 21,3 21,64 19,1 19,7
Status Gizi Baik Baik Berlebih Baik Baik Baik Berlebih Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
