1 van :58

Komt een Chinees bij de dokter | Wetenschap | de Volkskrant

1 van 6

http://www.volkskrant.nl/wetenschap/komt-een-chinees-bij-de-dokter...

Vila Trui

€ 14,95

Rahul is 62 en verheugt zich op zijn naderende pensioen. De Surinaams-Hindoestaanse man voelt zich kerngezond, alleen die cholesterolwaarde van hem, die mag wel wat lager. Van de cardioloog krijgt Rahul (een gefingeerde naam op verzoek van zijn arts) daarom het middel rosuvastatine. Zijn cholesterol daalt, maar hij krijgt ook last van spierpijn en heeft moeite met bewegen. Zijn cardioloog zegt: nee meneer, bij deze dosis komen bijwerkingen eigenlijk niet voor. Zijn huisarts Maria van den Muijsenbergh denkt daar anders over. Want, weet zij, Hindoestanen zijn vaak 'trage metaboliseerders' - zoals dat heet. Ze besluit de dosis van het middel te halveren. Rahuls klachten verdwijnen als sneeuw voor de zon en zijn cholesterol wordt evengoed verlaagd. De meeste geneesmiddelen worden getest op gezonde blanke mannen tussen 25 en 50 jaar. Voor een betrouwbare wetenschappelijke studie heb je een homogene groep nodig, is het argument. Maar bij vrouwen, kinderen, bejaarden of mensen van een andere etnische afkomst werken de middelen geregeld anders, niet of ze veroorzaken ernstige bijwerkingen.

Dé patiënt bestaat niet, dat weten artsen heus wel. Toch is het onbewuste uitgangspunt van veel (beginnende) artsen een blanke 40-jarige hoogopgeleide man, merkt Van den Muijsenbergh. 'En laat dat nou juist de groep zijn die je het minst vaak tegenover je hebt als arts.' Zelf is Van den Muijsenbergh huisarts in Nijmegen in een praktijk waar voornamelijk migranten komen. Ook is ze werkzaam bij Pharos, het expertisecentrum voor gezondheidsverschillen, van waaruit ze les geeft aan huisartsen in opleiding en nascholing aan meer ervaren artsen: over Afrikanen en hun hoge bloeddruk of over Aziaten en hun trage medicijnafbraak. Het verhaal van Rahul verwoordt de dagelijkse medische praktijk van Van den Muijsenbergh in een notendop. Bij een Aziatische patiënt begint ze met sommige middelen laag, bij een Ethiopiër die niets merkt van zijn behandeling zal ze sneller ophogen en een West-Afrikaan met een hoge bloeddruk krijgt van haar een andere pil dan een witte Nederlander en een zoutarm dieet.

3-5-2016 10:58


2 van 6


is best veel onwetendheid', zegt ze. Deze week nog gaf ze les aan vijftig huisartsen. Waar ze op moeten letten als ze een verwarde Ethiopische man wilden andelen? 'Niemand wist dat hij waarschijnlijk een hogere dosis antipsychotica nodig zou hebben. Maar gelukkig weten psychiaters die veel met migranten ken dit soort dingen vaak wel.' t-Jan van den Born is als internist-vasculair geneeskundige werkzaam in het AMC in het multi-etnische Amsterdam Zuidoost. Veel diverser dan zijn iëntenpopulatie krijg je het in Nederland haast niet. Daarom is hij met een groep collega's sinds 2010, onder de naam Helius, bezig de diversiteit ervan in rt te brengen en de biologische verschillen te onderzoeken. nt, in de woorden van Van den Born, de biologie van de patiënt is soms belangrijker dan het geneesmiddel. Bovendien heeft elke etnische groep zijn 'eigen' ktes. 'Aderverkalking, hartinfarcten en suikerziekte komen vaker voor bij Hindoestanen. Afrikanen en Surinaamse Creolen hebben veel vaker en op veel gere leeftijd een hoge bloeddruk en daarom een grotere kans op een herseninfarct of -bloeding.' er het waarom van deze verschillen is nog veel onduidelijk, zegt de internist. 'Hoewel bloeddrukverschillen deels genetisch verklaarbaar zijn, is nog amper bekend welke genen hiervoor verantwoordelijk zijn. Ik weet gewoon: Afrikanen zijn gevoeliger voor zout.' Komt er een jonge Ghanees met een hoge bloeddruk bij hem, dan zal Van den Born sneller kiezen voor een zoutarm dieet dan voor een bloeddrukverlager. Ook weet elke arts in Nederland dat je bij mensen met een Afrikaanse herkomst voor een hoge bloeddruk niet moet kiezen voor ACE-remmers (bloeddrukverlagers die via een bepaald eiwit werken), maar voor calciumantagonisten of plaspillen (eveneens werkzaam als bloeddrukverlager). Althans dat hoopt hij, want zo staat het wel in de richtlijnen. Voor een belangrijk deel zijn de etnische verschillen en de werking van bepaalde geneesmiddelen terug te voeren op variaties in de genen en genen kun je onderzoeken in het lab. Maar dat gebeurt niet vaak. De meeste artsen maken in de praktijk een inschatting op basis van etniciteit, zoals Van den Muijsenbergh of Van den Born. Waarom niet gewoon ieders dna testen, roepen steeds meer farmacogenetici - zij die zich bezighouden met de genen in ons lichaam die van invloed zijn op de werking van geneesmiddelen: dan hoef je ook niet meer te improviseren.

Zo pleit Ron van Schaik, hoogleraar farmacogenetica aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam, voor een dna-paspoort. 'In de nabije toekomst heeft iedereen dat gewoon bij zich. Dan hoeft een arts er alleen maar even in te kijken als iemand een behandeling nodig heeft.' Van Schaik, tevens hoofd van het farmacogenetisch lab in het Erasmus MC noemt etniciteit een 'vage marker'. 'Het zegt natuurlijk wel iets, maar je kan niet zeggen: alle Aziaten ontberen dit of dat enzym. Bovendien is de gemiddelde Nederlander een mengelmoes van rassen.' Ter illustratie geeft de hoogleraar het voorbeeld van een vrouw die al veertien jaar ellende had met psychiatrische medicatie. Pas na een dna-test werd duidelijk waar het probleem zat. 'Behandelaars dachten dat ze het verzon, of dat ze zo in de war was, pas na veertien jaar aanmodderen is zij nu goed geholpen, dat vind ik schokkend.'

Van Schaik begint onmiddellijk over het onder artsen bekende enzym cytochroom P450-2D6 (kortweg CYP-2D6), dat sommige mensen niet aanmaken. Dit enzym speelt bij de afbraak van veel geneesmiddelen in de lever een cruciale rol. 'Het gevaar is dat mensen die het niet aanmaken veel hogere concentraties van het geneesmiddel in hun bloed krijgen dan wenselijk, mogelijk met ernstige bijwerkingen. Dat geldt voor antidepressiva en antipsychotica maar ook bij bepaalde pijnmedicatie en bloeddrukverlagers.' Hoewel van Schaik vindt dat iedereen getest zou moeten worden, wil hij wel benadrukken dat het geen zekerheden oplevert. 'Van het enzym CYP 2D6 bestaan meer dan honderd verschillende varianten. Daar kun je niet allemaal op testen, want dat is veel te veel werk. Dus maken artsen een deskundige inschatting op basis van een selectie van de varianten die het meest voorkomen. Uit de test komt dus slechts een zeer waarschijnlijke kansberekening.' De eerste ontdekking van de rol van dna bij de werking van geneesmiddelen werd per ongeluk gedaan door de Londense arts Robert Smith, in de jaren zeventig van de vorige eeuw. 'In die tijd was het nog gebruikelijk om een nieuw middel gewoon op jezelf en je medewerkers te testen', zegt de Leidse hoogleraar en

3-5-2016 10:58


3 van 6


deed Smith met een bloeddrukverlager. Niemand had ergens last van, maar Smith zelf viel onmiddellijk flauw. Zijn bloeddruk was in te korte tijd razendsnel aald. 'Bij nader onderzoek bleek zijn lever een bepaald enzym dat voor de afbraak van geneesmiddelen zorgt niet aan te maken: het enzym 2D6', zegt chelaar. h lag verder onderzoek op dit terrein van de persoonsgerichte geneeskunst in de decennia die volgden nagenoeg stil. Tot onderzoekers in de jaren negentig, derom bij toeval, het eerste 'etnische geneesmiddel' ontdekten. Het ging om het middel BiDil, een pil tegen hartfalen. In grote patiëntonderzoeken leek het ddel niet voldoende te werken, behalve - opvallend genoeg - bij een subgroep van Afro-Amerikanen. Verdere studie liet zien dat de sterftekans bij o-Amerikanen met 43 procent afnam, waarop de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA het middel speciaal voor deze groep liet registreren. n deel van de verklaring van de goede werking van het middel juist bij Afro-Amerikanen ligt in het dna en een deel ligt in het feit dat mensen met een ikaanse herkomst vaker en op veel jongere leeftijd last hebben van een hoge bloeddruk (die op termijn tot onder meer hartfalen kan leiden).

Tot teleurstelling van de farmacogenetici is genetisch testen voorafgaand aan een behandeling in de praktijk eerder uitzondering dan regel. Alleen bij een aantal middelen met potentieel dodelijke bijwerkingen is het testen verplicht. Bij diverse kankermedicatie of bijvoorbeeld bij het middel Abacavir, dat bij hiv-patiënten wordt gebruikt. 'Een paar jaar geleden dachten we: nu gaat het beginnen', zegt de Leidse hoogleraar Guchelaar. 'Maar dat gebeurde niet. Mensen laten hun dna-profiel helemaal niet bepalen als er geen aanleiding is.' Ook epidemioloog en universitair hoofddocent farmacogenetica, Anke-Hilse Maitland-van der Zee, had iets anders verwacht. 'Toen ik in 1999 in dit vakgebied begon, dachten we dat artsen binnen tien jaar geen enkel middel meer zonder genotypebepaling van de patiënt zouden voorschrijven. We zijn nu ruim vijftien jaar verder en het gebeurt slechts mondjesmaat', zegt Maitland, die werkzaam is aan de Universiteit Utrecht.

Een deel van de verklaring schuilt - zoals vaker - in het feit dat het voorspellen van een interactie geen exacte wetenschap betreft. 'Soms, zoals bij het middel Abacavir, is het heel zwart-wit. Maar bij de meeste gen-geneesmiddelinteracties weten we het niet exact en kun je slechts een idee geven over de kans dat het werkt en de mate waarin er bijwerkingen kunnen optreden. Toch hoopt Maitland nog altijd dat iedereen in de toekomst gegenotypeerd zal worden. 'Van bepaalde dna-varianten weten we vaak wel of de kans onder Aziaten of Afrikanen voor het ontbreken of voorkomen groter is. Je kunt dan twee dingen doen: of iedereen testen of voorzichtiger beginnen met de medicatie. Maar zo duur is testen nou ook weer niet en je wint er veel mee.' Henk-Jan Guchelaar is stelliger. Hij noemt Nederland 'een voorloper op het gebied van personalised medicine, met richtlijnen voor aangepaste doseringen bij tachtig bekende gen-geneesmiddelcombinaties'.

Om artsen op grotere schaal te overtuigen, begon hij met collega's een project om in de regio Leiden tweehonderd patiënten te genotyperen. 'De uitkomst was opzienbarend. Maar liefst 90 procent van hen bleek een of meerdere genetische afwijkingen uit de lijst te hebben. Twee patiënten hadden er zelfs vijf. Dat strookte ook met hun ervaring, die mensen verdroegen eigenlijk al een levenlang geen enkel medicijn. Voor de huisartsen en apothekers die meededen aan dit project was het een enorme eyeopener. De meeste dachten: zo'n genvariatie is hartstikke zeldzaam. Maar dat is dus helemaal niet zo.' Door de uitkomsten van het Leidse project wisten Guchelaar en zijn team 15 miljoen euro EU-geld binnen te slepen om ditzelfde project uit te breiden op Europese schaal in zeven landen onder achtduizend mensen. 'Nu spannen we het paard vaak nog achter de wagen, pas als iemand heftig reageert op een middel of juist helemaal niet, gaan we kijken hoe dat komt via een dna-onderzoek. Als wij in Europa kunnen laten zien hoeveel mensen variaties hebben, zal dat veranderen, hoop ik', zegt Guchelaar. 'Zo'n test is echt niet onbetaalbaar, gemiddeld kost het tussen de 50 en maximaal 200 euro, al naar gelang de hoeveelheid mutaties die je bekijkt.'

3-5-2016 10:58


4 van 6


ar praktijk en theorie lijken zoals vaker niet geheel synchroon te lopen. Iedereen een dna-paspoort? Internist-vasculair geneeskundige Van den Born uit het C zou eerder pleiten voor een landelijke screening op verhoogde bloeddruk bij alle mensen van Afrikaanse herkomst dan op het invoeren van een -paspoort. Hij vindt het spijtig dat de nadruk van gepersonaliseerde geneeskunde op het trekken van dna-profielen lijkt te liggen. 'We weten meer niet dan . In de praktijk werk je anders. Daar zoek je naar pragmatische oplossingen. Als ik een Chinese patiënt heb, begin ik met een lagere dosering van een lesterolremmer, omdat ik weet dat bij eenderde van alle Chinezen zulke middelen slechter worden afgebroken. Die methode werkt in de praktijk prima.' k Maria van den Muijsenbergh, de Nijmeegse huisarts, ziet het zo'n vaart niet lopen met dna-paspoorten voor alle Nederlanders. 'Het lijkt exacte wetenschap ar dat is het natuurlijk niet. Het is niet zo dat als je iemands dna-profiel hebt, je vervolgens weet dat-ie precies 375 mg van dat middel moet krijgen.'

En de uitkomst van het onderzoek van Guchelaar dan, waaruit blijkt dat bijna 90 procent van de mensen een genafwijking heeft? 'Dat wil ik wel geloven, maar de vraag is natuurlijk hoe relevant die afwijking voor de klinische praktijk is. We schrijven volwassenen die 30 kilo in lichaamsgewicht verschillen ook dezelfde hoeveelheid voor, terwijl je als arts natuurlijk best weet dat die kilo's verschil maken.' Met een oog voor verschillen en eigen initiatief kom je een heel eind, denkt Van den Muijsenbergh. Dus sluit ze zich aan bij AMC-internist Van den Born, want 'de praktijk vraagt om pragmatiek'. 'Als je een patiënt bij je in de spreekkamer hebt, wil je meteen een oplossing bieden en niet een week wachten op een labtest.'

3-5-2016 10:58


5 van 6

Vakantie vieren in de bergen en de natuur? Hier vind je de mooiste plekken van Oostenrijk.

Profiteer van een gratis upgrade naar DDCT automaat. Bereken direct uw inruilwaarde.


Een schitterende toekomst voor uw vermogen. Klik hier voor gratis info.

3-5-2016 10:58


6 van 6


[email protected]

3-5-2016 10:58

1 van :58

Recommend Documents