Laktózintolerancia: egy régi probléma új szempontjai

laktoz

9/7/07

12:37 PM

Page 60

Összefoglaló közlemény

Laktózintolerancia: egy régi probléma új szempontjai B. Terjung

60

Kommentár: Dr. Veres Gábor

A

tejcukrot tartalmazó élelmiszerekkel szembeni intolerancia gyakori jelenség. Bár már a 19. század végén megjelentek klinikai beszámolók arról, hogy tej fogyasztását követôen emésztôrendszeri tünetek léphetnek fel, a jelenségért felelôs enzimdefektust csak fél évszázaddal késôbb azonosították. A tejcukor-intoleranciában szenvedô betegek jejunumának nyálkahártyájában, az epithelialis sejtek kefeszegélyében nem vagy nem elegendô mennyiségben termelôdik a laktáz-florizin-hidroláz („laktáz”) enzim. Ez az enzim hasítja alkotórészeire (D-galaktózra és D-glükózra) a tejtermékekkel felvett diszacharidot, a b-galaktozil-1,4-glükózt (laktóz).1 A galaktóz és a glükóz felszívódik a vékonybélbôl, a laktóz azonban nem. Laktázhiányban a bélben maradó laktózt a bélbaktériumok megerjesztik. A keletkezô erjedési termékek (hidrogén, szén-dioxid és rövid láncú zsírsavak, pl. ecetsav, vajsav, propionsav) változatos klinikai tüneteket okozhatnak.2,3,4 Görcsös hasi fájdalom, puffadás és ozmotikus hasmenés léphet fel a laktózt tartalmazó ételek fogyasztása után, de ezek a tünetek el is maradhatnak, vagy csupán aspecifikus hasi és általános tünetek, például fejfájás, szédülés, nyomottság, krónikus fáradtság és összpontosítási zavar jelentkezik.4 Csak akkor beszélünk laktózintoleranciáról, ha a laktózemésztés zavarához

■

F. Lammert

Fôbb tézisek: 1. A laktózintolerancia oka a laktózt glükózra és galaktózra hasító enzim csökkent termelôdése a jejunumban. Laktózintolerancián a tünetekkel társuló laktózemésztési zavart értjük. 2. A betegség elsôdleges felnôttkori formája a leggyakoribb, oka a laktáz aktivitásának lassú csökkenése. Azonosítani tudták a laktáz génjét (LCT) megelôzô szabályozó régió genetikai polimorfizmusát. Másodlagos laktázhiányt a jejunum-nyálkahártya fertôzô vagy gyulladásos betegsége, kóros baktériumflóra vagy gyorsult bélpasszázs által okozott reverzibilis károsodása idézhet elô. 3. A laktózzal végzett H2-kilégzési próba és az LCT gén genetikai variációit igazoló genetikai vizsgálatok lehetôvé teszik a betegség kórismézését, az elsôdleges és a másodlagos forma érzékeny és specifikus elkülönítését. 4. A kezelés alapja a laktózmentes/laktózszegény diéta. Ez kiegészíthetô laktáz adásával. A tejtermékek kerülése miatt csökken a kalciumbevitel, a hiányzó kalciumot pótolni kell. Kulcsszavak: LAKTÓZFELSZÍVÓDÁSI ZAVAR, LAKTÁZ, LAKTÁZ-FLORIZIN-HIDROLÁZ, LCT GÉN

klinikai tünetek is társulnak; ezek hiányában pusztán hipolaktaziáról vagy laktózemésztési zavarról van szó.

Epidemiológia A laktázhiány a leggyakoribb örökletes humán enzimdefektus a világon. A világ népességének több mint a felénél kimutatható a szoptatási idôszak után a laktáz aktivitásának lassú csökkenése. Az ázsiai és az afrikai lakosság túlnyomó része érzékeny a tejcukorra. Európában egyértelmû dél–észak gradiens figyelhetô meg a laktózintolerancia prevalenciájában (Észak-Európa: 2%, Németország: 15–20%, földközi-tengeri térség: 25%).

A laktózintolerancia örökléstana Különbséget kell tennünk elsôdleges és másodlagos laktázhiány között. Az elsôdleges tejcukor-intolerancián belül

Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn, I. Belgyógyászati Klinika és Szakrendelô

megkülönböztetjük a gyakori elsôdleges felnôttkori formát, a koraszülöttek laktázhiányát és a ritka veleszületett laktázhiányt. A laktázhiány elsôdleges felnôttkori formájában az enzimaktivitás lassan, folyamatosan csökken a csecsemôkor után. Ez a folyamat többnyire lezárul a fiatalkorban.5 A közelmúltban mutatták ki, hogy az elsôdleges felnôttkori laktózintoleranciában szenvedô betegek LCT génjének szabályozó elemeiben, a 2q21 lokuszon egy nukleotidot érintô polimorfizmusok („single nucleotide polymorphism”, SNP) fordulnak elô.6,8 Érdekes módon ezek az SNP-k nem magában az LCT génben találhatók, hanem több mint 10 000 bázispárral e gén 5´ vége elôtt, egy másik gén (MCM6, azaz minichromosome maintenance 6) intronjában (1. ábra). Úgy tûnik, döntô jelentôséggel bír a timidin cserélôdése citozinra a 13910es helyen, mivel a 13910 C/T genotípus szoros összefüggésben van a rendelke-

laktoz

9/7/07

12:37 PM

Page 61

Orvostovábbképzõ Szemle XIV. évf. 9. szám, 2007. szeptember • Laktózintolerancia

zésre álló laktáz mennyiségével7 (1. táblázat). Nem dôlt még el, hogy ennek a polimorfizmusnak csupán diagnosztikus, vagy oki jelentôsége is van-e. Az elsôdleges felnôttkori laktózintoleranciával összehasonlítva a fejlôdéssel összefüggô, valamint a veleszületett laktázhiány ritka. A fejlôdéssel összefüggô forma fôleg koraszülöttek (a 28.–32. terhességi héten születettek) között fordul elô. A laktáz csak a terhesség utolsó heteiben kezd termelôdni, ezért a túl korán született csecsemôk gyakran nem képesek az anyatejben található laktóz lebontására. A veleszületett laktázhiány autoszomális recesszív öröklôdésû betegség. Az ebben szenvedô gyermekeknek születésüktôl kezdve hasmenésük van. A vékonybélben a többi diszacharidáz megtartott aktivitása mellett teljesen hiányzik a laktázaktivitás. A kórkép alapjául szolgáló genetikai hiba eltér az endémiás laktázhiány kapcsán korábban említett LCT-polimorfizmusoktól.5 A laktázhiány másodlagos formáit olyan betegségek idézik elô, amelyek hatására károsodik az epithelialis sejtek kefeszegélye a jejunum nyálkahártyájában. A másodlagos laktózintolerancia oka lehet például a jejunumot érintô Crohn-betegség, sprue, sugárzás

3’

LCT

5’

3’

MCM6

5’

MCM6-exonok 3’

Ex 14

Ex 13

Ex 12

Ex 11

Ex 10

13. intron: 13910 C/T polimorfizmus

Ex 9

Kórismézés Laktózterhelési próba

A laktózterhelési próbák azon az elven alapulnak, hogy tejcukor-intolerancia esetén a meghatározott mennyiségû tejcukrot (1 l tej laktóztartalmának megfelelô 50 g tejcukor, gyermekeknél

Nincs hajlam a tejcukor-intoleranciára Van maradék laktázaktivitás Genetikai hajlam a tejcukor-intoleranciára, prevalenciája Németországban 15–20%

Ex 8

9. intron: 22018 G/A polimorfizmus

vagy gyógyszer kiváltotta enteritis, fertôzéses enteritis (pl. giardiasis, enteropatogén Escherichia coli) vagy gyorsult bélpasszázs (pl. rövidbél-szindróma, postgastrectomiás állapot). A kiváltó betegség kezelése és ezzel a normális mûködôképességû vékonybél-nyálkahártya helyreállítása többnyire megszünteti a tejcukrot tartalmazó táplálékkal szembeni intoleranciát.

1. táblázat. Különbözô LCT genotípusok és klinikai jelentôségük 13910 T/T 13910 T/C 13910 C/C

2q21 lokusz

Ex 7

5’

1. ábra. Az elsôdleges felnôttkori laktózintoleranciáért felelôs genetikai defektus a 2q21 lokuszon. Két genetikai polimorfizmust azonosítottak a laktáz (LCT) gén szabályozó elemeiben, 14 000, illetve 22 000 bázispárral a gén 5´ vége elôtt, az MCM6 (minichromosome maintenance deficient 6) gén intronjaiban Ex: exon

Irodalmi adatok8 nyomán, módosítva

1-2 g/ttkg, de legfeljebb 50 g) tartalmazó oldat elfogyasztása után jellegzetes tünetek – hasmenés, hasi fájdalom – lépnek fel, és/vagy mûszerekkel mérhetôk az elfogyasztott tejcukor bomlástermékei. A laktózterhelési próbák két fajtáját különböztetjük meg. Az orális laktóztolerancia-tesztben a vércukorszintet mérjük 60 és 120 perccel a tejcukor adása után. Megfelelô laktázaktivitás esetén a vércukorszint legalább 1 mmol/l-rel a kiindulási érték fölé emelkedik. Ez a próba azonban viszonylag költséges, s kevésbé érzékeny (75%) és specifikus (88%), mint a H2-kilégzési próba (95%, ill. 98%). A laktózzal végzett H2-kilégzési tesztben a H2 koncentrációját mérjük a kilégzés végén, 30, 60, 90 és 120 perccel a tejcukor elfogyasztása után (2. ábra). A laktóz fogyasztása után olykor hoszszabb mérési idôszakra (akár 240 percre) van szükség. Ha ebben a próbában a kilégzés végén a kilégzett levegôben mért H2-koncentráció legalább 20 ppm-

61

laktoz

9/7/07

12:37 PM

Page 62

Összefoglaló közlemény

62

mel meghaladja a kiindulási értéket (illetve kísérô klinikai tünetek mellett legalább 10 ppm-mel meghaladja azt), akkor feltételezhetô a laktóz elégtelen hasítása (3. ábra). A tejcukorterhelés nyomán fellépô tünetek több napon át fennmaradhatnak, és ezeket a betegnek 48 órán át dokumentálnia kell. A vékonybél vagy a szájüreg kóros baktériumflórája téves pozitív eredményhez vezethet (pl. vizsgálat elôtti dohányzás, rágógumizás, elégtelen szájhigiénia esetén). Téves negatív eredmény születhet akkor, ha a bélben metánt termelô baktériumok telepszenek meg. Ezek a baktériumok gyorsan felhasználják a többi baktérium által termelt hidrogént, így a kilégzett levegôben a H2 csekély mennyiségben vagy egyáltalán nem mérhetô. A próbát megelôzô idôszakban végzett antibiotikum-kezelés is a bélflóra jelentékeny változásához, és ezáltal téves negatív eredményhez vezethet. A hivatalos orvosi díjszabás alapján a H2-kilégzési teszt költsége körülbelül 35–40 euró. Laktázaktivitás vékonybél-biopsziás mintában

Oesophago-gastro-duodenoszkópiával a mély duodenumból nyert mintából vizsgálható a különbözô diszacharidázok (pl. laktáz, szacharáz-izomaltáz, maltáz-glikoamiláz) aktivitása. Ebben az esetben ajánlatos a duodenum különbözô szakaszairól vett két-két biopsziás mintán elvégezni az enzimológiai és a szövettani vizsgálatot.9 A normális szövettani kép mellett észlelt alacsony laktázaktivitás az elsôdle-

A kilégzett levegô H2-tartalmának mérése

H2

Laktóz

Laktáz

2. ábra. A tejcukor-intolerancia bizonyítására szolgáló H2-kilégzési próba. A laktózintoleranciában szenvedô beteg jejunumában az 50 g tejcukor nem bomlik le glükózra és galaktózra, hanem hasítatlan laktóz jut a vastagbélbe, amely ott az anaerob bélbaktériumok hatására többek között H2-re, CO2-re, metánra és zsírsavakra bomlik.25 A kis átmérôjû H2-molekula jól diffundál, a vérben aránylag rosszul oldódik, és nagyon kis atmoszferikus koncentrációja következtében az alveolusok nagy clearance-szel választják ki a H2-t, ezért a kilégzett mennyiség jól tükrözi, hogy mennyi hidrogéngáz termelôdött a belekben

H2

Laktóz

ges laktózintolerancia diagnózisa mellett szól. Normális laktázaktivitás igazolása azonban nem zárja ki egyértelmûen a tejcukor-intoleranciát, mert másodlagos laktózintoleranciában az egyes vékonybélszakaszok érintettsége eltérô lehet. Genetikai próbák

Az LCT gén polimorfizmusának (pl. 13910 C/T) bizonyítására polimerázláncreakción alapuló genetikai vizsgá-

lómódszerek állnak rendelkezésünkre. Az eddig elvégzett összehasonlító vizsgálatokban a génteszt érzékenysége (92%) és specifitása (96%) összehasonlítható volt a H2-kilégzési próbáéval.10,11,12,13 Genomiális DNS-t a bucca nyálkahártyájáról vett kenetbôl vagy alvadásgátlás céljából EDTA-val kezelt teljes vérbôl izolálhatunk. A genotípus meghatározása bôvíti az eddig rendelkezésre álló diagnosztikus fegyvertárat. Másodlagos laktózintole-

9/7/07

12:37 PM

Page 63

Orvostovábbképzõ Szemle XIV. évf. 9. szám, 2007. szeptember • Laktózintolerancia

rancia akkor véleményezhetô, ha kóros kilégzési próba mellett a genetikai teszt nem jelez eltérést. Megfelelô indikáció (pl. a laktózterhelési próba kóros eredménye) nélkül a genetikai vizsgálatot csak a beteg költségére lehet elrendelni (költsége körülbelül 120 euró).

Laktózintoleranciával társuló betegségek

3. ábra. Laktózzal végzett H2-kilégzési próba. Elektrokémiai módszerrel, H2-analizátorral határozzuk meg a kilégzett hidrogéngáz mennyiségét ppm (part per million) egységben. Általában 120 perces mérési idô elegendô. A 20 ppm-et meghaladó H2-kilégzést tekintik kórosnak

63

80 70 60 50 ppm

laktoz

Laktózintolerancia

40 30 20 10

Egészséges egyén

0 0

10

20 30

40

50

60 80 100 120 140 160 180 Perc

Fruktózintolerancia

Másféle szénhidrát-felszívódási zavar, például a fruktóz malabszorpciója is befolyásolhatja a laktózintoleranciában szenvedô betegek klinikai tüneteit. Ilyen felszívódási zavara a tejcukrot nem toleráló betegek akár 60%ának is lehet.14 Az intesztinális fruktózintoleranciát (amelyet el kell különíteni az örökletes fruktózintoleranciától) a vékonybél GLUT-5 transzportrendszerének defektusa jellemzi, amelynek következtében a fruktóz nem vagy nem kielégítôen szívódik fel. A társuló fruktózintolerancia súlyosbítja a laktózintolerancia klinikai tüneteit, és a tünetek a laktózmentes diéta szigorú betartása ellenére sem szûnnek meg. Osteoporosis

A közelmúltban nyilvánosságra hozott tanulmányok eredményei szerint a laktózintoleranciában szenvedô betegek fokozottan ki vannak téve a csontritkulásnak, többek között azért, mert a tej és a tejtermékek kerülése csökkenti a kalcium- és D-vitaminbevitelt.15

Tejfehérje-allergia

Ha a hasmenés és a hasi panaszok a laktózmentes táplálkozás ellenére sem csökkennek, kizárásos diétával és/vagy Prick/RAST/provokációs próbával ki kell vizsgálnunk, hogy fennáll-e élelmiszer-allergia a tejfehérje (pl. kazein, b-laktoglobulin, a-laktoglobulin) ellen.

Kezelés Laktózmentes és laktózszegény diéta

A laktózintolerancia kezelése diétás intézkedéseken alapul. A diagnózis megállapítása után a kijelölt táplálkozási tanácsadónak igen részletes tanácsadásban kell részesítenie a beteget. Hasznos tájékoztatással szolgálnak különféle internetes oldalak is, köztük a Deutsche Gesellschaft für Ernährung (http://www.dge.de), a Deutsches Ernährungsberatungs- und -informationsnetz (http://www.ernaehrung.de), a Verband für Ernährung und Diätetik (http://www.vfed.de), a Gesellschaft für Ernährungsmedizin und Diätetik (http://www.ernaerhrungsmed.de) honlapja, vagy az érin-

tettek által szerkesztett honlap, a libase (http://www.libase.de). A laktózintoleranciában szenvedô betegek diétás tanácsadásánál a következô szempontokat kell figyelembe venni. Ha egyáltalán nincs laktázaktivitás, akkor konzekvens laktózmentes táplálkozásra kell átállni. Minthogy azonban a laktózintolerancia legtöbb esetében marad még több vagy kevesebb laktázaktivitás, kis mennyiségû tejcukor a betegek többsége számára tolerálható. A diétát rendszerint az egész életen át be kell tartani. Kivétel ez alól a másodlagos laktázhiány, amely az azt elôidézô betegség gyógyulása, illetve eredményes kezelése után többnyire megszûnik. Ha a tejcukor-intoleranciában szenvedô beteg nem tartja be következetesen a diétás elôírásokat, nem kell tartós szervi szövôdménnyel számolnia – nem úgy, mint a coeliakiás betegeknek. Ahhoz, hogy kiderüljön, mennyi az egyénileg tolerálható laktózmennyiség, a betegnek néhány napig teljesen le kell mondania minden tejcukrot tartalmazó ételrôl. Ezután az egyéni

laktoz

9/7/07

12:37 PM

Page 64

Összefoglaló közlemény

64

tûréshatár eléréséig lassan (napi 1–10 g-mal) növekvô mennyiségben kell beiktatnia étrendjébe a laktózt (2. táblázat). Fontos ilyenkor, hogy a beteg táplálkozási naplót vezessen. Az utóbbi idôben könnyebb a megfelelô élelmiszereket kiválasztani, mert az új EU-irányelvek (2003/89/EG) alapján 2005 novembere óta fel kell sorolni a laktózt az élelmiszerek összetevôi között. Németországban a legtöbb nagy szupermarketben kapható laktózszegény, illetve laktózmentes tej és tejtermék. A betegek számára legjobban a savanyított tejtermékek (pl. joghurt, aludttej, író, túró) és az érett sajtok tolerálhatók, mert ezekben a tejsavbaktériumok (pl. Lactobacillus bulgaricus/acidophilus, Streptococcus thermophilus), illetve az erjedés hatására már lebomlott a tejcukor egy része. Érdekes módon a Földközitenger vidékérôl származó tejtermékekben a laktóz nagyobb hányada bomlik le az erjedés folyamán, ami összefügghet azzal, hogy Dél-Európában gyakrabban fordul elô a laktózintolerancia. A rágótabletta vagy por formájában kapható laktáz enzim arra szolgál, hogy a betegek ehessenek étteremben, illetve fogyaszthassanak számukra ismeretlen, laktózt tartalmazó ételeket. A rágótablettát körülbelül fél órával a tejcukrot tartalmazó étel fogyasztása elôtt kell elrágni, de az adagolást és a laktázkészítmény fajtáját minden betegnek egyénileg kell kipróbálnia. A másik lehetôség, hogy az étkezés elôtt néhány órával a laktázt por formájában belekeverik a tejcukrot tartal-

mazó ételbe, így az már elôre felhasítja az ételben lévô laktózt. Dokumentált laktózintoleranciában azzal is javítható a tejcukortûrés, hogy a beteg a laktózt tartalmazó élelmiszert zsírban gazdag táplálékkal fogyasztja. A zsírdús táplálék miatt elhúzódik a gyomor ürülése, és a chymus hosszabb ideig érintkezik az emésztôenzimekkel. Éppen ezért a zsírban gazdag tejtermékek általában jobban tolerálhatók a betegek számára, mint a zsírszegények. Ugyanez vonatkozik a hidegkonyhai készítményekre is.

Kalciumbevitel

A tejmentes diéta a kalciumbevitel jelentôs csökkenéséhez vezethet. Ezért a táplálkozási tanácsadás szempontjából fontos kérdés, hogy a laktózintoleranciában szenvedô beteg tud-e savanyú tejtermékeket és sajtkészítményeket fogyasztani, s azokkal napi kalciumszükségletét legalább részben fedezni. További potenciális kalciumforrások: dió, mogyoró, szezám, brokkoli, mangold, zeller, édeskömény, szója, kalciumban gazdag (>150 mg/l) ásványvizek és gyümölcslevek. Ha a

2. táblázat. Laktózt tartalmazó termékek Tej – bármilyen zsírtartalmú tehén-, juh-, kecske-, szamár-, bivaly-, kancatej Kondenztej – bármilyen zsírtartalmú kávétejszín, kávétejpor, szárított zsírszegény vagy teljes tejpor Minden tejbôl vagy tejporból készült termék – pl. tejes turmixok, puding, kakaó, tejjel készült édesség, tejjel készült desszert, tejbegríz, fehérjekoncentrátum (pl. sportolóknak készült tápszer) Savanyított tejtermékek1 – pl. aludttej, író, kefir, joghurt (gyümölcsös is), túró, tejföl, fôzôtejszín, tejszín Sajt – kemény sajt, lágy sajt, ömlesztett sajt Tejes fagylalt Édességek – pl. tejcsokoládé, nugát, tejszínes és karamellás bonbon, praliné, édességtöltelék, nutella és hasonlók Hozzáadott laktózzal készült késztermékek – instant készítmények, pl. krumplipürépor, levesporok, komplett készételek, tejszínszószok, salátaöntetek, a mélyfagyasztott hús- és zöldségkészítmények egy része Kolbászfélék – felvágottak, májasok, húskonzervek, kalóriaszegény kolbászfélék Kenyér- és süteményfélék – egyes szárított kenyérféleségek, kalácsok, kenyér- és süteményporok, kekszek, krékerek, müzliszeletek Csecsemôtápszerek Kis- és nagymolekulájú diétás porok Vaj és margarin – csak kevés laktózt tartalmaznak Gyógyszerek adalékanyagai Édesítôszerek, korpakészítmények 1

Bár a savanyú tejtermékek aránylag sok tejcukrot tartalmaznak, sok beteg jól tolerálja ôket, mert a hozzáadott tejsavbaktériumok (pl. Lactobacillus acidophilus) a bélben lebontják a laktózt

laktoz

9/7/07

12:37 PM

Page 65

Orvostovábbképzõ Szemle XIV. évf. 9. szám, 2007. szeptember • Laktózintolerancia

Hasmenés, felfúvódás, hasi panaszok és/vagy visszatérô fejfájás, nyomott hangulat, más aspecifikus tünetek Esetleg tejtermék-intoleranciára utaló jel a kórelôzményben

Laktózzal végzett H2-kilégzési próba és/vagy A genotípus vizsgálata 13910 C/T LCT-polimorfizmus irányában

Pozitív

Negatív

Elsôdleges felnôttkori laktózintolerancia Kóros H2-kilégzési próba és bizonyítást nyert a 13910 C/C LCT-genotípus  genetikai hajlam a laktózintoleranciára

Másodlagos laktózintolerancia Kóros H2-kilégzési próba de nem nyert bizonyítást a 13910 C/C LCT-genotípus  Nincs genetikai hajlam a laktózintoleranciára, feltehetôen átmenetileg csökkent a laktázaktivitás

Táplákozási tanácsadás: laktózmentes /laktózszegény diéta

napi szükséglet nem fedezhetô a táplálkozással, kalcium-citrát tablettával kell a kalciumot pótolni (max. 1000 mg/nap).

Összefoglalás Az elsôdleges laktózintolerancia széles körben elterjedt genetikai tápanyagintolerancia. Oka a laktáz hiánya. A panaszok megfelelô diétával elkerülhetôk. A laktózintolerancia diagnózisa nem feltétlenül jelenti azt, hogy a betegnek teljesen le kellene mondania a tejrôl és a tejtermékekrôl, a kereskedelemben egyre több laktózmentes tej-

Téves negatív H2-kilégzési teszt H2-felhasználó, metánképzô baktériumok Antibiotikumkezelés

További gasztrointesztinális diffe renciáldiagnosztikai vizsgálatok, szük ség esetén specifikus kezelés

Nincs javulás a laktózmentes/laktózszegény diéta hatására Téves pozitív H2-kilégzési próba, pl. kóros baktériumflóra a vékonybélben Társuló fruktózmalabszorpció

termék kapható. Ezek révén elkerülhetô a tejet és tejtermékeket nélkülözô betegeket egyébként fenyegetô kalci-

4. ábra. Az elsôdleges és a másodlagos laktózintolerancia kórismézésének és kezelésének algoritmusa

um- és D-vitamin-hiány. Az elsôdleges és a másodlagos laktózintolerancia kórismézésének és kezelésének algoritmusát a 4. ábra mutatja be. Nyilatkozat. A szerzôk kijelentik, hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a cikkben jelentôs szerepet játszó termékek gyártóival, sem olyan céggel, amely konkurens terméket forgalmaz. LAKTOSEINTOLERANZ: NEUE ASPEKTE EINES ALTEN PROBLEMS • VOL 132 / NO 6 / 2007 / DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT Levelezési cím: Priv.-Doz. Dr. Med. Birgit Terjung, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn. E-mail: [email protected] Irodalom: 1. Arola H, Thamm A. Metabolism of lactose in the human body. Scand J Gastroenterol 1994;202:21S–25S 2. He T, Priebe MG, Harmsen HJ, et al. Colonic fermentation may play a role in lactose intolerance in humans. J Nutr 2006;136:58–63 3. Bayless TM, Rothfeld B, Massa C, Wise L, Paige D, Bedine MS. Lactose and milk tolerance: clinical implications. N Engl J Med 1975;292:1156–1159

Következtetések a gyakorlat számára Bizonytalan hasi panaszok esetén akkor is gondolnunk kell a laktózintoleranciára, ha arra az anamnézis nem utal. Az elsôdleges felnôttkori tejcukor-intolerancia a betegség leggyakoribb formája. Kimutatásának specifikus és érzékeny módszere a laktózzal végzett H2-kilégzési próba és az LCT gén polimorfizmusának genetikai kimutatása. A laktózintolerancia kezelése diétás intézkedéseken nyugszik. A diagnózis megállapításakor a beteget részletes táplálkozási/kezelési tanácsadásban kell részesítenünk, különös tekintettel az élelmiszerekben elôforduló „rejtett laktózra”. Ügyelnünk kell a laktózmentes táplálkozás melletti kielégítô kalciumbevitelre, esetenként táplálékkiegészítôkkel történô kalciumpótlásra is szükség lehet.

65

laktoz

9/7/07

12:37 PM

Page 66

Összefoglaló közlemény

66

4. Ledochowski M, Widner B, Sperner-Unterweger B, Propst T, Vogel W, Fuchs D. Carbohydrate malabsorption syndromes and early signs of mental depression in females. Dig Dis Sci 2000;45:1255–1259 5. Rossi M, Maiuri L, Fusco MI, et al. Lactase persistence versus decline in human adults: multifactorial events are involved in down-regulation after weaning. Gastroenterology 1997;112: 1506–1514 6. Kuokkanen M, Kokkonen J, Enattah NS, et al. Mutations in the translated regions of the lactase gene (LCT) underly congenital lactase deficiency. Am J Hum Genet 2006;78:339–344 7. Bodlaj G, Stöcher M, Hufnagl P, et al. Genotyping of the lactase-phlorizin hydrolase – 13 910 polymorphisms by light cycler PCR and implicati-

ons for the diagnosis of lactose intolerance. Clin Chem 2006;52:148–151 8. Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, Terwilliger JD, Peltonen L, Jarvelä I. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nat Genet 2002;30:233–237 9. Robayo-Torres CC, Quezada-Calvillo R, Nichols BL. Disaccharide digestion: clinical and molecular aspects. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:276–287 10. Högenauer C, Hammer HF, Mellitzer K, Renner W, Krejs GJ, Toplak H. Evaluation of a new DNA test compared with the lactose hydrogen breath test for the diagnosis of lactase non-persistence. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:371–376 11. Büning C, Genschel J, Jurga J, Fiedler T, Voderholzer W, Fiedler EM, et al. Introducing genetic

testing for adult-type hypolactasia. Digestion 2005;71:245–250 12. Rasinpera H, Savilahti E, Enattah NS, et al. A genetic test which can be used to diagnose adulttype hypolactasia in children. Gut 2004;53:1571–1576 13. Ridefelt P, Hakansson LD. Lactose intolerance: lactose tolerance test versus genotyping. Scand J Gastroenterol 2005;40:822–826 14. Mishkin D, Sablauskas L, Yalovsky M, Mishkin S. Fructose and sorbitol malabsorption in ambulatory patients with functional dyspepsia: comparison with lactose maldigestion/malabsorption. Dig Dis Sci 1997;42:2591–2598 15. Obermayer-Pietsch BM, Bonelli CM, Walter DE, et al. Genetic predisposition for adult lactose intolerance and relation to diet, bone density, and bone fractures. J Bone Miner Res 2004;19:42–47

laktoz

9/7/07

12:37 PM

Page 67

Orvostovábbképzõ Szemle XIV. évf. 9. szám, 2007. szeptember • Kommentár

Kommentár: Dr. Veres Gábor • Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Gyermekklinika, Budapest

Epidemiológia

K

ét német belgyógyász, Terjung és Lammert laktózintoleranciával kapcsolatos

összefoglalója kiválóan ötvözi a témával kap-

A mindennapi gyakorlatban további problé-

Azokban az országokban, ahol nem a szarvas-

ma, hogy nincs pontosan definiálva, mekkora

marhatartás és a tejfogyasztás dominál, a

mennyiséggel kell elvégezni a kilégzési tesz-

lakosság jelentôs része laktózintoleráns. Így

tet. Sokak szerint az 1-2 g/ttkg laktózmennyi-

Japánban, a Távol-Kelet számos országában,

ség nem tükrözi a fiziológiás helyzetet, hiszen

az eszkimóknál a kórkép közel 90%-os gyako-

például egy 10 éves gyermek vagy egy 70 kg-

risággal van jelen. Magyarországon az egész-

os felnôtt vizsgálatát 50 g laktózzal kell elvé-

séges gyermekek és a fiatal felnôttek 5–10%-

gezni, ami 1 liter tej laktóztartalmával egyen-

át és a 30–50 éves korosztály mintegy 15%-át

értékû. Ugyanakkor ebben az életkorban nem

érinti.

7

általános, hogy egy gyermek vagy egy felnôtt

csolatos régi és újabb ismereteket. Megjegy-

Populációgenetikai vizsgálatok igazolták,

zendô, bár a dolgozat értékét nem csökkenti,

hogy körülbelül tízezer évvel ezelôtt az állatte-

hogy egyik szerzô sem publikált a témában

nyésztéssel és tejfogyasztással együtt kialaku-

eredeti közleményt.

ló megmaradó laktázaktivitás igen erôs pozitív

Kórképek

szelekciós tényezô volt az evolúció során.

A rendkívül ritka kongenitális laktózintoleran-

csolatban valóban forradalmi jelentôségû volt

A kialakuló új mutáció következtében valószí-

ciát megemlíti a közlemény, de fontos kiemel-

a finn munkacsoport 2002-ben publikált közle-

nûleg „kiszelektálódtak” azok az egyének,

ni, hogy az érintett gyermekek a megszületé-

ménye, amelyben az adult típusú hypolactasiát

akik továbbra is képesek voltak panasz nélkül

sük után a diagnózis felállításáig gyakorlatilag

kapcsolatba hozták kétfajta polimorfizmussal

tejet, tejterméket fogyasztani. Ez a tényezô a

nem hagyják el a kórházat a súlyos hasmenés,

(13910 T/C és 22018 A/G). Ez a munkacsoport

fokozott kalcium-, foszfát- és fehérjebevitel

a malabszorpció miatt. Ennek alapján egy

az elmúlt években további vizsgálatokat vég-

révén erôsebb szkeletomuszkuláris felépítést

korábban jól fejlôdô 3 hónapos csecsemô

zett, és kimutatta, hogy az igen ritka, primer,

eredményezhetett, a nôk erôsebb medencéje

újonnan kialakult hasmenésének hátterében

autoszomális recesszív úton öröklôdô laktáz-

reprodukciós elônnyel járhatott.8 A témával

ne primer kongenitális laktázhiányt keressünk,

hiányban maga az enzimfehérje károsodik, míg

kapcsolatban Campbell és mtsai igazolták,

hanem infekciót, szekunder laktázhiányt, aller-

az adult típusban egy regulációs protein.2 A T/C

hogy pozitív korreláció van a T/13910 polimor-

giás kórképet és így tovább. A publikációban

13910 polimorfizmusvizsgálatokkal igazolt

fizmus (megmaradó laktázaktivitás) és a

sokkal nagyobb hangsúlyt helyeztem volna a

adult hypolactasia összefüggést mutatott a

magasabb termet között.9

szekunder laktázhiányok ismertetésére, minde-

A laktózintolerancia diagnosztikájával kap-

1

3

colorectalis carcinoma elôfordulásával, és az

1 liter tejet fogyaszt, fôleg nem néhány perc alatt.

nekelôtt a coeliakiára, a postenteritis szindró-

osteoporosis gyakoriságával,4 bár az utóbbival

Laktóz-H2-kilégzési teszt

mára és az egyéb, boholyatrófiával járó kórké-

csak akkor, ha nem történt megfelelô kalcium-

A közlemény részletesen tárgyalja a laktóz-H2-

pekre (pl. tejfehérje-intolerancia, immunhiá-

pótlás. Jóllehet a genetikai vizsgálatok elérhetô-

kilégzési próba kivitelezését, a téves pozitív és

nyos állapotok, eosinophil gastroenteritis).

sége és a mindennapi gyakorlatba történô

téves negatív eredmények mibenlétét. A kóro-

bevonása Magyarországon (is) korlátozott, egy

san magas értéket (20 ppm) a cikk helyesen

mentes populáció legalább 1%-a coeliakiás.10

szegedi munkacsoport vizsgálatai alapján a

adja meg. A „ppm” azt jelenti, hogy 1 millió

Ha egy hasfájásos, haspuffadós, hasmenéses

rendellenesség genetikai kimutatása hazánkban

részecskébôl mennyi a kóros hidrogénmoleku-

beteg kóros laktóz-H2-kilégzési tesztje után

is kivitelezhetô. A közelmúltban megjelent

lák száma (parts per million). Vagyis például

megnyugszunk, és felállítjuk az adult típusú

kiváló hazai közlemény részletesen tárgyalja az

a 20 ppm azt jelenti, hogy 1 millió részecské-

laktózintolerancia diagnózisát, könnyen elnéz-

bôl 20 a hidrogénmolekulák száma.

hetjük a szekunder laktózintolerancia képében

5

6

adult típusú laktózintolerancia genetikáját.

Számos országban, így hazánkban is a tünet-

67

laktoz

9/7/07

12:37 PM

Page 68

Összefoglaló közlemény

68

megjelenô coeliakiát. Másfelôl legyünk figyel-

az általános képpel szemben a laktóz malab-

mesek, ha irritábilis bél szindrómára, funkcioná-

szorpciója csupán annyit jelent, hogy az elfo-

lis hasfájásra gondolunk, hiszen a panaszok

gyasztott laktóz a vékonybélbôl nem szívódik

hátterében laktózintolerancia is állhat.

föl, és a vastagbélbe jut, ez pedig önmagában

Fontos kiemelni, hogy a köldök körüli fájdalom jelentkezése az orvos gondolkozását

nemhogy malabszorpiós kórképpel, de még klinikai tünetekkel sem jár.

inkább a funkcionális hasfájás irányába tereli, de éppen a korábban említett két kórkép (coe-

Terápia

liakia és laktózintolerancia) jó példa arra, hogy

A laktózintolerancia terápiájában laktózmen-

organikus kórképek is okozhatnak köldöktáji

tes étrendet, illetve enzimpótlást kell alkal-

hasfájást. Ha egy betegnél a laktóz-H2-kilégzé-

mazni. A mindennapi gyakorlatban hasznos

si teszttel igazoljuk a laktózintoleranciát és

segítséget nyújt a Magyar Táplálékallergia és

kizárjuk a szekunder kórképeket, mindenek-

Táplálékintolerancia Adatbank gondozásában

elôtt a coeliakiát (anti-endomiziális, anti-transz-

készülô terméklista, amely évente felújított

glutamináz antitest), célszerû 6–12 hónap

formában az Allergia Adatbank Alapítványtól

múlva újra elvégezni a kilégzési tesztet. Az

(1088 Budapest, Szentkirályi u. 14.) rendelhe-

újabb pozitív lelet alapján az adult típusú lak-

tô meg.

tózintolerancia diagnózisa már nagyobb biztonsággal felállítható.

A másik fontos terápiás eszköz a Lactase rágótabletta, amelyet 15–30 perccel a tej, tejtermék elfogyasztása elôtt kell bevenni. Egy

Intolerancia és malabszorpció

tabletta körülbelül 2 dl tej laktóztartalmának

Bár a témával foglalkozó közlemények hasz-

közömbösítésére szolgál. Fontos tudni, hogy

nálják és definiálják a laktóz malabszorpciójá-

a 100 tablettás kiszerelésre van támogatás.

nak fogalmát, fontosnak érzem megjegyezni,

Vagyis a 100 darabos kiszerelés 55%-os nor-

hogy elsô pillantásra mennyire félrevezetô

matív támogatással rendelhetô, aminek a

lehet ez a kifejezés. Általánosságban a malab-

beteg által fizetett térítési díja 2177 Ft. Ha

szorpció felszívódási zavart jelent: puffadt, elô-

nem figyelünk oda, és az 50 darabost írjuk föl,

domborodó hasat, fogyást és hasmenést. Ezzel

akkor a beteg többet, 3130 Ft-ot fizet.

Irodalom: 1. Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, et al. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nat Genet 2002;30:233–237 2. Kuokkanen M, Kokkonen J, Enattah NS, et al. Mutations in the Translated Region of the Lactase Gene (LCT) Underlie Congenital Lactase Deficiency. Am J Hum Genet 2006;78:339–344 3. Rasinpera H, Forsblom C, Enattah NS, et al. The C/C-13910 genotype of adult-type hypolactasia is associated with an increased risk of colorectal cancer in the Finnish population. Gut 2005;54:643–647 4. Enattah N, Pekkarinen T, Valimaki MJ, et al. Genetically defined adult-type hypolactasia and self-reported lactose intolerance as risk factors of osteoporosis in Finnish postmenopausal women. Eur J Clin Nutr 2005;59:1105–1111 5. Bogácsi-Szabó E, Nagy D, Tari B, et al. A felnôtt-típusú laktóz intolerancia elôfordulási gyakoriságának diagnosztikai célú molekuláris genetikai vizsgálata gyermek és felnôtt magyar populációban. Gyermekgyógyászat 2006;57:279–286 6. Gárdos L. Az adult típusú laktózintolerancia genetikája. Gyermekorvos Továbbképzés 2007;6:95–100 7. Bodánszky H, Horváth K, Horn G. A laktóz malabszorpció elôfordulása a 6–18 éves gyermekek között. Orv Hetil 1990;131:1029–1032 8. Bersaglieri T, Sabeti PC, Patterson N, et al. Genetic signatures of strong recent positive selection at the lactase gene. Am J Hum Genet 2004;74:1111–1120 9. Campbell CD, Ogburn EL, Lunetta KL, et al. Demonstrating stratification in a European American population. Nat Genet 2005;37:868–872 10. Korponay-Szabo IR, Kovacs JB, Czinner A, et al. High prevalence of silent celiac disease in preschool children screened with IgA/IgG antiendomysium antibodies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:26–30