were concerned about the dysfunction. Therefore ‘changed function’ appears to be a better term than ‘dysfunction’.
1 2
3 4
5
6 7
8
9
literatuur Wagner G, Saenz de Tejada I. Update on male erectile dysfunction. BMJ 1998;316:678-82. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281:537-44. Panser LA, Rhodes T, Girman CJ, Guess HA, Chute CG, Oesterling JE, et al. Sexual function of men ages 40 to 79 years: the Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status Among Men. J Am Geriatr Soc 1995;43:1107-11. Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y, Panser LA, Rhodes T, Girman CJ, et al. Decline of sexual function with age in Japanese men compared with American men – results of two communitybased studies. Urology 1999;54:335-44. Pinnock CB, Stapleton AM, Marshall VR. Erectile dysfunction in the community: a prevalence study. Med J Aust 1999;171:353-7. Helgason AR, Adolfsson J, Dickman P, Arver S, Fredrikson M, Gothberg M, et al. Sexual desire, erection, orgasm and ejaculatory functions and their importance to elderly Swedish men: a population-based study. Age Ageing 1996;25:285-91. Macfarlane GJ, Botto H, Sagnier PP, Teillac P, Richard F, Boyle P. The relationship between sexual life and urinary condition in the French community. J Clin Epidemiol 1996;49:1171-6. Meuleman EJH, Donkers LHC, Robertson C, Keech M, Boyle P, Kiemeney LALM. Erectiestoornis: prevalentie en invloed op de kwaliteit van leven; het Boxmeer-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:576-81.
10
11
12
13 14 15 16 17
18
19
Blanker MH, Groeneveld FPMJ, Prins A, Bernsen RMD, Bohnen AM, Bosch JLHR. Strong effects of definition and nonresponse bias on prevalence rates of clinical benign prostatic hyperplasia: the Krimpen study of male urogenital tract problems and general health status. BJU Int 2000;85:665-71. Barry MJ, Fowler jr FJ, O’Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol 1992; 148:1549-57. Frankel SJ, Donovan JL, Peters TI, Abrams P, Dabhoiwala NF, Osawa D, et al. Sexual dysfunction in men with lower urinary tract symptoms. J Clin Epidemiol 1998;51:677-85. Miller GC, Britt H. A new drug classification for computer systems: the ATC extension code. Int J Biomed Comput 1995;40:121-4. Rothman KJ. Modern epidemiology. Boston: Little, Brown; 1986. MacMahon B, Pugh TF. Epidemiology: principles and methods. Boston: Little, Brown; 1970. Bronzwaar M, Metze M, Röst L, Spaans J, Wall R van de. Elsevier Almanak 2000, feiten-data-cijfers. Maarssen: Elsevier; 2000. p. 99. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG, Grant P, Dubrow J, Bettmann MA, et al. Cigarette smoking: an independent risk factor for atherosclerosis in the hypogastric-cavernous arterial bed of men with arteriogenic impotence. J Urol 1991;145:759-63. Jensen J, Lendorf A, Stimpel H, Frost J, Ibsen H, Rosenkilde P. The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients. Am J Hypertens 1999;12:271-5. Fletcher EC, Martin RJ. Sexual dysfunction and erectile impotence in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1982;81:413-21.
Aanvaard op 5 april 2001
Oorspronkelijke stukken
Laag 5-jaarsrecidiefpercentage na operatieve behandeling van 126 basalecelcarcinomen met vriescoupeonderzoek op indicatie g.t.van der meer, f.willemse en k.w.marck Jaarlijks worden er in Nederland naar schatting 29.000 nieuwe patiënten met een basalecelcarcinoom (BCC) gezien (180 per 100.000 inwoners).1 Ondanks deze hoge incidentie bestaat er geen consensus over de meest geëigende therapie. Er kan gekozen worden voor een nietoperatieve of een operatieve methode. De niet-operatieve methoden, zoals elektrocoagulatie, cryochirurgie of radiotherapie, hebben alle een recidiefpercentage van ongeveer 8 bij een follow-upduur van 5 jaar.2 Deze methoden hebben als nadeel dat de radicaliteit van de behandeling niet is te beoordelen, omdat er geen histologisch onderzoek kan worden verricht van het verwijderde weefsel. Bij de operatieve methoden is beoordeling van de radicaliteit mogelijk wanneer histologisch onderzoek naar de sneevlakken wordt verricht. Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Plastische Chirurgie en Handchirurgie, Henri Dunantweg 2, 8934 AD Leeuwarden. Mw.G.T.van der Meer, co-assistent; dr.K.W.Marck, plastisch chirurg. Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland, afd. Pathologie, Leeuwarden. Dr.F.Willemse, patholoog. Correspondentieadres: dr.K.W.Marck.
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
Bij een ‘eenvoudige excisie’ wordt de radicaliteit beoordeeld met behulp van paraffinecoupes, waarbij de uitslag enige dagen na de operatie volgt. Een nadeel van deze methode is dat wanneer bij het pathologisch onderzoek een sneevlak niet vrij blijkt te zijn, een reëxcisie en dus een tweede operatie, noodzakelijk is. Dit nadeel is klein wanneer er bij de reëxcisie uitsluitend een litteken of een deel van een huidtransplantaat geëxcideerd hoeft te worden. Het nadeel is echter groter wanneer er in eerste instantie een reconstructie met een transpositie- of rotatielap heeft plaatsgevonden die bij de reëxcisie moet worden opgeofferd. Bij excisie met vriescoupeonderzoek van de sneevlakken wordt er peroperatief onderzocht of de sneevlakken vrij zijn. Mocht dit onverhoopt niet het geval zijn, dan kan direct reëxcisie en herhaling van het vriescoupeonderzoek plaatsvinden, totdat de sneevlakken vrij zijn en het defect kan worden gesloten. Een variant op deze methode is de micrografische chirurgie volgens Mohs.3 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 juli;145(29)
1409
samenvatting Doel. Bepalen van het recidiefpercentage na operatieve behandeling van het basalecelcarcinoom (BCC). Opzet. Retrospectief. Methode. Van de 139 patiënten die in 1992 voor een BCC waren geopereerd op de afdeling Plastische Chirurgie en Handchirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden werd nagegaan of er recidivering van de tumor was opgetreden. Dit geschiedde via statusonderzoek, terwijl ook informatie werd ingewonnen bij de huisarts, de patiënt en PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief). Er werden 126 BCC’s bij 108 patiënten onderzocht: 51 mannen en 57 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar (uitersten: 24-92). Er waren 114 BCC’s nooit eerder behandeld; bij 12 BCC’s betrof het een recidief. Bij de excisie was vriescoupeonderzoek verricht indien een sprieterige of diepe groei werd vermoed en indien een krappe excisie of een reconstructie met transpositie- of rotatielap was gewenst. Resultaten. De gemiddelde follow-upduur was 59 maanden (uitersten: 5-86). Alle 61 BCC’s waarbij vriescoupeonderzoek van de sneevlakken was verricht, waren volledig geëxcideerd. Bij de 65 BCC’s die zonder vriescoupeonderzoek waren geëxcideerd, was 11 maal een tweede operatie nodig om de tumor histologisch volledig te excideren. In beide groepen werd eenmaal recidivering vastgesteld (2/126; 1,6%). Conclusie. De operatieve behandeling van het BCC die zich richtte op histologisch tumorvrije sneevlakken, resulteerde in een recidiefpercentage van 1,6%.
Over de kans op recidief na de genoemde operatieve benaderingen wordt in de literatuur wisselend gerapporteerd. Indien een excisie is verricht die niet wordt gevolgd door reëxcisie wanneer onverhoopt de sneevlakken niet vrij blijken te zijn, worden betrekkelijk hoge recidiefpercentages verkregen, variërend van 5-23, bij een follow-upduur van doorgaans 5 jaar.4-7 Wanneer bij niet vrije sneevlakken wel een reëxcisie plaatsvindt, kunnen uiteraard lagere recidiefpercentages worden verkregen. Germann et al. noemen 3,2%.8 Ook excisie met vriescoupeonderzoek van de sneevlakken geeft lage recidiefpercentages: 0-2,5.9-13 Op de afdeling Plastische Chirurgie en Handchirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden wordt al gedurende vele jaren het volgende beleid gevoerd ten aanzien van de operatieve behandeling van BCC: de met vriescoupeonderzoek gecontroleerde excisie wordt toegepast bij BCC’s waarbij op grond van het diagnostisch biopt een sprieterige groei wordt vermoed, bij BCC’s op locaties waar krappe excisie gewenst is, bij BCC’s waarbij diepe groei vermoed wordt en bij BCC’s waarbij een reconstructie met transpositie- of rotatielap gewenst is. De overige BCC’s worden geëxcideerd zonder vriescoupeonderzoek. Doel van het hier beschreven onderzoek was na te gaan wat het recidiefpercentage is bij deze behandelstrategie, met als achterliggende vraag of het zinvol is andere behandelstrategieën in overweging te nemen. patiënten en methoden In 1992 waren op de afdeling Plastische Chirurgie en Handchirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden 1410
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 juli;145(29)
139 patiënten met één of meerdere BCC’s operatief behandeld. Er werden 31 patiënten om diverse redenen uitgesloten: ontbreken van follow-upgegevens (14), verhuizing naar onbekend adres (3), overlijden met onbekende overlijdensdatum en onbekende follow-upduur (6), multipele BCC’s (6), niet-verleende medewerking (2). Er kwamen dus gegevens van 126 BCC’s bij 108 patiënten voor onderzoek in aanmerking, 51 mannen en 57 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar (uitersten: 24-92). Er waren 114 BCC’s nooit eerder behandeld; bij 12 BCC’s betrof het een recidief. De BCC’s werden in een histologisch revisieonderzoek naar groeiwijze als volgt onderverdeeld: solide, sprieterig, superficieel of een combinatie van deze drie groeiwijzen (tabel). Van alle tumoren werd geregistreerd of er al dan niet vriescoupeonderzoek was verricht en wat bij het histologisch onderzoek vermeld werd over de sneevlakken. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen ‘vrij’, ‘krap vrij’ en ‘niet vrij’. Follow-upinformatie werd verkregen door middel van bestudering van de patiëntdossiers bij de controlerend specialisten; zo nodig werd navraag gedaan bij de huisarts en bij de patiënten zelf. Het tijdsinterval (in maanden) tussen excisie en laatste controle, en tussen excisie en het optreden van een recidief werd vastgelegd. Ook werd via PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief) gezocht naar in Leeuwarden of elders in de provincie geregistreerde recidieven. resultaten De duur van de follow-up was gemiddeld 59 maanden (uitersten: 5-86). Bij 76% (96/126) van de BCC’s bedroeg de follow-up tenminste 3 jaar. De belangrijkste oorzaak van een follow-up korter dan 3 jaar (n = 30), was het overlijden van de patiënt (nooit als gevolg van het huidcarcinoom). Van de met vriescoupeonderzoek gecontroleerde excisies (n = 61) bleken de snijvlakken in eerste instantie 43 maal vrij (70%), 3 maal krap vrij (5%) en 15 maal niet vrij (25%) te zijn. Bij 1 krap vrije excisie in deze groep had geen directe reëxcisie plaatsgevonden. Het betrof een solide groeiend BCC van de mediale ooghoek bij een 82-jarige patiënt (de tumor recidiveerde niet). Bij alle andere BCC’s met niet vrije of krap vrije sneevlakken bij vriescoupeonderzoek was in dezelfde sessie gereëxcideerd, tot er sprake was van radicaliteit. Bij de niet met vriescoupeonderzoek gecontroleerde excisies (n = 65) waren de definitieve pathologieuitslagen 53 maal vrij (82%), 3 maal krap vrij (6%) en 8 maal niet vrij (12%). Bij krap vrije en niet vrije sneevlakken Histologische onderverdeling naar groeiwijze van 126 basocellulaire carcinomen (%), na revisie van histologisch onderzoek, die in 1992 waren verwijderd bij 108 patiënten op de afdeling Plastische Chirurgie en Handchirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden solide sprieterig superficieel solide en sprieterig solide en superficieel
99 (79) 3 (2) 5 (4) 18 (14) 1 (1)
had in alle gevallen reëxcisie plaatsgevonden. Dit betekent dat bij 11 van de in totaal 126 BCC’s (9%) een tweede operatie nodig was om te komen tot vrije sneevlakken. Dit betrof steeds een eenvoudige ingreep, zonder dat er eerder toegepaste reconstructies opgeofferd hoefden te worden. De eerste excisie bij met vriescoupeonderzoek gecontroleerde excisies gaf in eerste instantie bij 30% van de operaties niet vrije of slechts krap vrije sneevlakken, hetgeen significant vaker is (χ2-toets; p = 0,011) dan bij de excisie zonder vriescoupeonderzoek, waar in 18% van de gevallen in een later stadium reëxcisie noodzakelijk was. Met het statusonderzoek werden 2 recidieven gevonden, 1 in de met vriescoupeonderzoek gecontroleerde en 1 in de niet met vriescoupeonderzoek gecontroleerde groep. Onderzoek via PALGA toonde geen andere recidieven. Beide recidieven kwamen voor bij dezelfde patiënt. Het betrof een BCC met een gecombineerd solide en superficiële groeiwijze, geëxcideerd zonder vriescoupeonderzoek, dat 57 maanden na de excisie recidi-
veerde, en een solide groeiend BCC op het voorhoofd dat 36 maanden na de excisie met vriescoupeonderzoek recidiveerde. Beide recidieven waren geëxcideerd zonder verder noemenswaardige problemen. Het recidiefpercentage voor de totale groep tumoren bedroeg 1,6 en verschil in recidiefpercentage tussen de wel (1/61) en niet met vriescoupeonderzoek gecontroleerde (1/65) excisies was er niet. De figuur toont foto’s van een operatieve behandeling van een basocellulair carcinoom, waarbij aansluitend aan de excisie vriescoupeonderzoek van de sneevlakken is verricht en vervolgens de wond werd gesloten, met lokale weefselverplaatsing in de vorm van een ruitvormige W-plastiek. beschouwing Over de voorkeursbehandeling van het primaire en het gerecidiveerde basalecelcarcinoom wordt door Nederlandse dermatologen wisselend gedacht.1 De meerderheid kiest primair voor operatieve behandeling, sommigen voor cryochirurgie of curettage met elektrocoagula-
a
b
c
d
Solide groeiend basocellulair carcinoom hoog op het voorhoofd. Aangetekend zijn de macroscopisch zichtbare grens van de tumor, de geplande ruitvormige excisie en de geplande reconstructie met een romboïde-W-plastiek (a); de ruitvormige wond na excisie van het huidcarcinoom (b); nadat vriescoupeonderzoek geen aanwijzingen had opgeleverd dat de tumor in de sneevlakken groeide, is de wond vervolgens gesloten met behulp van lokale weefselverplaatsing in de vorm van een W-plastiek, waarbij linksonder en rechtsboven de huidpunten zijn verwisseld (c); het litteken 2 maanden na de operatie: er is een cosmetisch aanvaardbaar behandelresultaat verkregen (d). Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 juli;145(29)
1411
tie, en een enkeling voor radiotherapie. Over de behandelresultaten in ons land van deze diverse routinematig toegepaste methoden, is niets bekend. De hier beschreven patiëntenpopulatie vormt een selectie in de dermatologische praktijk, in die zin dat de dermatologen verwijzing naar de regionale afdeling Plastische Chirurgie aangewezen achtten in verband met recidiefgroei, omvang, lokalisatie of histologische groeiwijze van de tumor. Het totale recidiefpercentage van 1,6 is laag en komt overeen met gegevens uit de literatuur.9-14 Wel dienen wij er rekening mee te houden dat wij niet van alle patiënten 5 jaar follow-upgegevens hebben kunnen achterhalen. Gezien het feit dat de geografische stabiliteit van de patiëntenpopulatie groot is, de gehanteerde PALGA-gegevens betrekking hebben op de gehele provincie Friesland en op de gehele tijdsperiode tussen operatie en onderzoek, en de belangrijkste oorzaak van een korte follow-up het overlijden van de patiënt is, achten wij het buitengewoon onwaarschijnlijk dat bij complete 5-jaarsfollow-up het recidiefpercentage veel zal toenemen. Dit lage recidiefpercentage kan vooral worden verklaard uit de beleidslijn dat er altijd een reëxcisie plaatsvindt indien één van de sneevlakken niet vrij is. Dit is geen algemeen aanvaarde behandelstrategie. Er zijn ook voorstanders van een expectatief beleid bij een niet vrij sneevlak.14 15 Dit kan zijn ingegeven door twee overwegingen. De eerste overweging is dat het histologisch onderzoek na reëxcisie in de helft van de gevallen als uitslag geeft dat er geen tumor in het reëxcisiepreparaat wordt gezien.16 Dit kan als interpretatie opleveren, dat de reëxcisie ‘voor niets’ is geweest. De tweede overweging kan zijn dat de kans op een recidief bij een niet vrij sneevlak na excisie van een basocellulair carcinoom zeker geen 100% is. De literatuurgegevens hierover geven een aanzienlijke spreiding te zien van 25-100%.5 14 15 17-19 De afgelopen decennia evenwel zijn er meerdere onderzoeken verricht naar recidiefgroei na incomplete excisie, waarin men tot de slotsom kwam dat reëxcisie van een niet vrij sneevlak moet worden aanbevolen.16 18 19 Het lage recidiefpercentage zoals hier beschreven bevestigt de zin van deze aanbeveling. Van de 65 BCC’s waarbij geen vriescoupeonderzoek had plaatsgevonden, was 11 maal een (kleine) tweede ingreep nodig om te komen tot vrije sneevlakken (9% van in totaal 126 BCC’s). Verlaging van dit percentage is alleen mogelijk door meer vriescoupeonderzoek te verrichten of door de excisies zonder vriescoupeonderzoek ruimer uit te voeren. Het laatste heeft onze voorkeur, omdat de met vriescoupeonderzoek gecontroleerde operatie, hoe men het ook wendt of keert, een extra belasting is voor de patiënt, het operatiekamercomplex en de afdeling Pathologie. Omdat het recidiefpercentage overeenkomt met wat beschreven is voor de micrografische chirurgie volgens Mohs, zien wij geen redenen die methode te gaan toepassen, gezien de tijdrovendheid daarvan.17 De slotsom van dit onderzoek is dat met het gevolgde beleid van op indicatie verricht vriescoupeonderzoek bij de operatieve behandeling van een BCC goede behandelresultaten werden verkregen wat betreft curatie. Dit 1412
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 juli;145(29)
beleid geeft enerzijds de operateur de mogelijkheid zo goed mogelijk reconstructieve operatietechnieken toe te passen, hetgeen het cosmetisch resultaat van de behandeling ten goede komt, terwijl anderzijds de belasting voor patiënten, operatiekamercomplex en de afdeling Pathologie beperkt blijft. K.Koster, medisch fotograaf, maakte de foto’s.
abstract Low 5-year recurrence rate after surgical excision of 126 basal cell carcinomas with frozen section analysis on indication Objective. To determine the recurrence rate of basal cell carcinoma (BCC) after surgical excision. Design. Retrospective. Method. The records of all 139 patients treated for BCC at the Department of Plastic Surgery and Hand Surgery, Leeuwarden Medical Centre, Leeuwarden, the Netherlands, in 1992 were reviewed. This was done by examining case histories and additional information was obtained from dermatologists, general practitioners, patients and the Dutch National Automated Pathological-Anatomical Archive. One hundred and twenty-six BCCs were investigated in 108 patients: 51 men and 57 women, with a mean age of 66 years (range: 24-92). Of these BCCs, 114 had not been previously treated and 12 were a relapse. Freeze section analysis was carried out during the excision if a sprouting or deep growth was suspected and if a tight excision or reconstruction with transposed or rotated piece was desired. Results. The mean follow-up was 59 months (range: 5-86). Sixty-one BCCs on which frozen section analysis was performed were excised completely. In 65 BCCs which were excised without frozen section analysis, a second operation was necessary on 11 occasions to obtain histologically free margins. In both groups a tumour recurred on one occasion (2/126; 1.6%). Conclusion. Surgical treatment of BCC aimed at free histological margins, results in a recurrence rate of 1.6%.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
literatuur Thissen MRTM, Neumann HAM, Berretty PJM, Ideler AHLB. De behandeling van patiënten met basalecelcarcinomen door dermatologen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1563-7. Rowe DE, Carroll RJ, Day jr CL. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:315-28. Baardwijk AAW van, Verhaegh MEJM, Krekels GAM, Vermeulen AHM, Neumann HAM. Micrografische chirurgie volgens Mohs als behandeling voor recidief van basalecelcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:524-9. Bauer M, Loosli RM, Anderl H, Wilflingseder P. Operative Behandlung maligner Epitheliome der Haut. Grundsatze, Methoden, Ergebnisse. Chirurg 1977;48:170-9. Hauben DJ, Zirkin H, Mahler D, Sacks M. The biologic behavior of basal cell carcinoma: analysis of recurrence in excised basal cell carcinoma: part II. Plast Reconstr Surg 1982;69:110-6. Silvermann MK, Kopf AW, Bart RS, Grin CM, Levenstein MS. Recurrence rates of treated basal cell carcinomas. Part 3: surgical excision. J Dermatol Surg Oncol 1992;18:471-6. Granström G, Aldenborg F, Jeppsson PH. Influence of embryonal fusion lines for recurrence of basal cell carcinomas in the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95:76-82. Germann G, Bernstein-Sommer B, Petrovici V, Steinau HU. Differenzierte, onkologische adäquate Therapie des Basalioms. Handchir Mikrochir Plast Chir 1992;24:151-8. Emmett AJJ. Surgical analysis and biological behaviour of 2277 basal cell carcinomas. Aust NZ J Surg 1990;60:855-63.
10 11
12
13
14
Frank HJ. Frozen section control of excision of eyelid basal cell carcinomas: 81/2 years’ experience. Br J Ophthalmol 1989;73:328-32. Glatt HJ, Olson JJ, Putterman AM. Conventional frozen sections in periocular basal-cell carcinoma: a review of 236 cases. Ophthalmic Surg 1992;23:6-8. Avril MF, Auperin A, Margulis A, Gerbaulet A, Duvillard P, Benhamou E, et al. Basal cell carcinoma of the face: surgery or radiotherapy? Results of a randomized study. Br J Cancer 1997;76: 100-6. Holbach LM, Jünemann A, Muhammad S. Gefriermikroskopisch kontrollierte Exzision von Lid-Basaliomen und plastische Rekonstruktion in einer Sitzung – Indikationen und Methoden bei 106 Patienten. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998;213:278-83. Pascal RR, Hobby LW, Lattes R, Crikelair GF. Prognosis of ‘incompletely excised’ versus ‘completely excised’ basal cell carcinoma. Plast Reconstr Surg 1968;41:328-32.
15
16
17
18 19
Dellon AL, DeSilva S, Connolly M, Ross A. Prediction of recurrence in incompletely excised basal cell carcinoma. Plast Reconstr Surg 1985;75:860-71. Griffiths RW. Audit of histologically incompletely excised basal cell carcinomas: recommendations for management by re-excision. Br J Plast Surg 1999;52:24-8. Gooding CA, White G, Yatsuhashi M. Significance of marginal extension in excised basal-cell carcinoma. N Engl J Med 1965;273:9234. Richmond JD, Davie RM. The significance of incomplete excision in patients with basal cell carcinoma. Br J Plast Surg 1987;40:63-7. Friedman HI, Williams T, Zamora S, al-Assaad ZA. Recurrent basal cell carcinoma in margin-positive tumors. Ann Plast Surg 1997; 38:232-5. Aanvaard op 5 april 2001
Casuïstische mededelingen
Labiele hypertensie door iatrogene denervatie van de sinus caroticus h.j.l.m.timmers, w.wieling, j.m.karemaker, h.a.m.marres en j.w.m.lenders Voor het op peil houden van de bloeddruk onder diverse omstandigheden in het dagelijks leven is een intacte arteriële baroreflex essentieel.1 2 Het functioneel-anatomisch substraat van de baroreflex bestaat uit een afferent been, een centraal deel en een efferent been (figuur 1). Het afferente been bestaat uit bloeddrukgevoelige baroreceptoren, waarvan die in de beide sinus carotici ter hoogte van de bifurcatie van de carotiden de belangrijkste zijn. De continue stroom van impulsen vanuit de sinus carotici bereikt via de 9e hersenzenuw (N. glossopharyngeus) de hersenstam (nuclei tractus solitarii). Daar wordt de informatie uit de baroreceptoren geïntegreerd met informatie uit de cortex en de hypothalamus en wordt vanuit de vasomotorische kernen de efferente activiteit gegenereerd. Het efferente been bestaat uit parasympathische zenuwbanen naar het hart (via de N. vagus) en sympathische banen naar het hart en de bloedvaten (via de sympathische grensstreng). Beschadiging en denervatie van de baroreceptoren kunnen leiden tot ernstige bloeddrukproblemen, zoals bij de volgende twee patiënten. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een man, onderging op 36-jarige leeftijd in verband met een lokaal uitgebreid nasofarynxcarcinoom bestraling van de nasofarynx, inclusief de gehele hals (totale dosis: 70 Gy).
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Interne Geneeskunde: H.J.L.M.Timmers, assistent-geneeskundige; dr.J.W.M.Lenders, internist. Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: dr.H.A.M.Marres, kno-arts. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. Afd. Interne Geneeskunde: dr.W.Wieling, internist. Afd. Fysiologie: dr.J.M.Karemaker, fysioloog. Correspondentieadres: H.J.L.M.Timmers (
[email protected]).
samenvatting Bij 2 patiënten, een man van 36 en een vrouw van 40 jaar, werd een gestoorde bloeddrukregeling vastgesteld na eerdere medische interventies in het halsgebied. De man onderging halsbestraling vanwege lymfekliermetastasen bij een nasofarynxcarcinoom. Zes jaar later ontwikkelde hij aanvalsgewijze hoofdpijnklachten, die gepaard gingen met labiele hyper- en hypotensie. Mentale en fysieke stimuli resulteerden in een overmatige sympathische activiteit. Bij de vrouw werd bilateraal een glomus-caroticumtumor verwijderd. Direct na de operatie was er hypertensie. Bij beide patiënten bleek het klinisch beeld te berusten op afferente baroreflexdisfunctie ten gevolge van denervatie van de sinus caroticus. Vóór en ten tijde van deze behandeling was de bloeddruk normaal (110/80 mmHg). Zes jaar later kreeg hij een plotselinge aanval van hevige hoofdpijn na een val in koud water vanaf een surfplank. De hoofdpijn hield een half uur aan en ging gepaard met een rode verkleuring van het gelaat, zweten, wazig zien, misselijkheid en fotofobie. In de hieropvolgende jaren traden in toenemende mate vergelijkbare aanvallen op. Uitlokkende factoren waren (hevige) emotie, seksuele opwinding en de overgang van een warme naar een koude omgeving, met name wanneer het hoofd van patiënt werd blootgesteld aan koude regen of wind. Een warme douche bleek een gunstig effect te hebben op de klachten. Daarnaast merkte zijn familie op, dat hij sneller boos en verdrietig werd dan voorheen. Ook ontstond orthostatische duizeligheid. Twaalf jaar na de bestraling werd hypertensie vastgesteld (190/110 mmHg), die slecht reageerde op medicamenteuze behandeling. De aanvalsgewijze klachten gingen gepaard met extreme systolische bloeddrukstijgingen tot 250 mmHg. Een feochromocytoom werd met biochemisch en beeldvormend onderzoek uitgesloten. Daar men vermoedde dat er een verband was tussen de halsbestraling en de wisselende hypertensie, werd aanvullend onderzoek verricht naar de kwaliteit van de baroreflex. Normaliter leidt een abrupte bloeddrukstijging (op te wekken met fenylefrine-injecties) via de baroreflex tot een compensatoire Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 juli;145(29)
1413
