Neurologie/Fysiotherapie
Operatieve behandeling halswervel- en wortelkanaalstenose Van uw behandelend arts heeft u vernomen dat u operatief via de achterzijde (posterieure zijde) behandeld wordt voor een vernauwing van het halswervelkanaal (cervicale wervelkanaalstenose) en het wortelkanaal (foramenstenose). Deze folder informeert u wat deze vernauwingen inhouden, de operatie en de opname in ons ziekenhuis. Daarnaast worden de klachten, symptomen en het onderzoek beschreven. Naast de operatie is de fysiotherapie een belangrijk onderdeel van de behandeling. In deze folder wordt hier dan ook uitgebreid op ingegaan. Het beschrijft onder andere: • fysiotherapie voor en na de operatie • mobilisatieschema • activiteiten en adviezen tijdens de opname. Anatomie De halswervelkolom bestaat uit 7 nek- (of cervicale-) wervels, C1 t/m C7. Met uitzondering van de eerste twee halswervels zit er tussen iedere twee wervels een tussenwervelschijf. Dat de wervels gemakkelijk ten opzichte van elkaar kunnen bewegen, is te danken aan de tussenwervelschijven die elastisch zijn, maar ook aan gewrichten. Deze gewrichten verbinden iedere wervel beiderzijds aan de bovenliggende en onderliggende wervels. Verder wordt het wervelkanaal van boven naar beneden op ieder niveau gevormd door de wervelbogen (lamina), die vastzitten aan de wervellichamen. In het wervelkanaal loopt van boven naar beneden het ruggenmerg. Het ruggenmerg ligt in een koker van hersenvliezen, de zogenaamde durale zak, waarin het in hersenvocht (liquor) schokvrij is opgehangen. Op iedere hoogte ontspringen links en rechts uit het ruggenmerg de zenuwwortels. Deze zenuwwortels verlaten, omhuld door een manchet van hersenvlies, het wervelkanaal door openingen die begrensd worden door de gewrichten van twee aangrenzende wervels (het foramen).
Halswervelkolom
15131150
Wat is een kanaalstenose? De wervelkolom kan vooral bij ouderen tekenen van slijtage vertonen. Slijtage is een verouderingsverschijnsel dat bij iedereen voorkomt, al is de mate waarin het optreedt individueel anders.
1
Deze slijtage, ook wel artrose genoemd, is bekend van allerlei gewrichten zoals de heup of de knie en dus ook bij de wervels. Als reactie op artrose gaat het wervelbot woekeren, het wordt dikker, vooral bij de wervelgewrichten, waar dikke richels ontstaan. Dit kan zich afspelen op één niveau bijvoorbeeld C5/6, maar komt meestal voor op meerdere niveaus, van C2 tot Th1 (borstwervel). De richels kunnen het wervelkanaal vernauwen (wervelkanaalstenose) en daardoor het ruggenmerg verdrukken (myelopathie). Ook kunnen ze de openingen vernauwen waar de zenuwwortels het wervelkanaal verlaten (wortelkanaalstenose ook wel foramenstenose genoemd). Omdat deze openingen bij de halswervelkolom niet erg wijd zijn ontstaat al snel een beknelling (wortelbeknelling) van de uittredende zenuwwortels (zie ook www.nvvn.org).
motorische baan
gevoels baan
wortelbeknelling myelophatie
Klachten en symptomen De klachten en verschijnselen van cervicale kanaalstenose zijn het gevolg van de verdrukking (compressie) van het ruggenmerg en/of de zenuwwortels. Wervelkanaalstenose Er wordt aangenomen dat de druk op het ruggenmerg vooral bij herhaaldelijke bewegen directe mechanische beschadiging veroorzaakt. Het is echter waarschijnlijker dat de bloedsomloop van het ruggenmerg verstoord wordt door het dichtdrukken van voedende bloedvaten. Het ruggenmerg kan hierdoor beschadigd raken, wat myelopathie (myelum betekent ruggenmerg) wordt genoemd. In het cervicale ruggenmerg lopen banen die enerzijds de aansturing van de beenspieren doorgeven en anderzijds gevoelsgewaarwording (van de ledematen) aan de hersenen doorgeven. Bij verdrukking van het ruggenmerg kunnen er de volgende stoornissen optreden: • Krachtsvermindering in de benen (verlamming of parese van de beenspieren) mogelijk van spastische aard, waardoor de benen ondanks de verminderde kracht niet verslapt zijn, maar juist stijver zijn dan normaal. • Verminderd gevoel in de benen, zowel van de stand en de bewegingen van de benen (verminderd positiegevoel) als het gevoel van op kousenvoeten lopen (verminderd gevoel voor aanraking). • Verlies van controle over de bewegingen van de benen en slingerend gaan lopen (door krachtsverlies en/of verminderd gevoel). • Incontinentie voor urine, hetgeen wil zeggen dat iemand de urineblaas niet onder controle heeft en ongewild urine kan verliezen. • Een gevoel alsof er elektrische stroom door de ruggengraat gaat bij buigen van de nek. • Soms zijn er ook klachten van arm en/of hand/vingers in de zin van gevoelsverlies en/of verminderde kracht.
2
Wortelkanaalstenose De tekenen van beknelling van de cervicale zenuwwortels, ook radiculopathie (radix betekent wortel) genoemd, bestaan uit: • Schietende of uitstralende pijn in de schouder of de arm, hand en vingers. • Krachtsvermindering in arm en/of hand (verlamming van een of meerdere spiergroepen). • Gevoelsverlies in arm en/of hand/vingers (doof of tintelend gevoel). Deze klachten kunnen verergeren door het buigen of draaien van de nek of door het bewegen van de arm. Diagnose en aanvullend onderzoek Om aan te tonen dat de klachten inderdaad veroorzaakt worden door een kanaalstenose, moet er naast lichamelijk onderzoek (onderzoek naar onder meer vermindering van kracht en gevoel) ook aanvullend (beeldvormend) onderzoek worden verricht. Er zijn drie soorten (beeldvormend) onderzoek die hiervoor in aanmerking komen: Röntgenfoto Met een gewone zijdelings genomen röntgenfoto van de halswervelkolom kan de stand van het wervelkanaal worden vastgesteld, alsmede de aanwezigheid van de botrichels die de oorzaak zijn van de vernauwing en de stand van de wervelkolom. MRI (Magneet Scan) Belangrijk en eerste keuze is een MRI van de halswervelkolom. Men kan op de MRI vaststellen of er sprake is van een kanaalstenose (zowel wervelkanaalstenose als wortelkanaalstenose). Ook kan men op de MRI vaststellen of het ruggenmerg door de beknelling is beschadigd (myelopathie). Ook een cervicale hernia (uitpuiling) kan worden vastgesteld. (voor plaatjes zie: www.nvvn.org) CT-scan (Computer Tomogram) Een andere techniek waarmee de botveranderingen aan de wervels zichtbaar kunnen worden gemaakt is de CT-scan. Een CT-scan is beter geschikt voor het beoordelen van de benige afwijkingen. Terwijl op de MRI juist de zogenaamde weke delen (o.a. ruggenmerg en tussenwervelschijf) beter uitkomen. Behandeling Operatie indicatie Slijtage van de wervelkolom is op zich geen reden tot neurochirurgisch ingrijpen. Ook de aanwezigheid van klachten wordt niet beschouwd als een reden tot opereren zolang het ziektebeeld stabiel blijft. Nemen de verschijnselen echter toe, of zijn er volgens de MRI naast duidelijke beknelling ook tekenen van myelopathie, of is er een episode van acute verergering, dan is er een indicatie voor operatie. In het algemeen kan gesteld worden dat indien de conservatieve therapie (o.a. fysiotherapie en pijnmedicatie) geen of onvoldoende effect heeft gesorteerd er door de neurochirurg besloten kan worden om over te gaan tot een operatie. Er is geen garantie voor verbetering. Uitgangspunt is het handhaven van de huidige situatie. Na de operatie verbetert het ziektebeeld bij de meerderheid (ruim 2/3 deel) van de patiënten. Bij de overigen (1/3 deel) treed ondanks de operatie geen verbetering op, soms blijft het ziektebeeld verslechteren. In principe bestaat de operatie uit het creëren van meer ruimte voor het ruggenmerg en uitredende zenuwwortels (decompressie). Dit kan zowel van de achterzijde als van de voorzijde. In uw geval is door de neurochirurg gekozen voor een benadering via de achterzijde (posterieure techniek). De operatietechniek, de risico’s en mogelijke complicaties worden aan u uitgelegd door de chirurg.
3
Beschrijving van de operatie Posterieure technieken Het doel van de operatie is het creëren van meer ruimte voor het ruggenmerg en/of de zenuw (decompressie). Operatie vindt plaats onder algehele narcose waarbij de patiënt wordt gepositioneerd in buikligging. Bij de benadering van achteren wordt van boven naar beneden een snede gemaakt midden op de nek over het gebied waar het wervelkanaal moet worden verwijd. Dit kan over meerdere niveaus, vanaf de tweede halswervel (C2) tot en met de zevende halswervel (C7). Over de middenlijn van de doornuitsteeksels (spinosi) worden de lange nekspieren een of tweezijdig losgemaakt van het bot, waarna het bot van de wervelboog (lamina) vrij komt te liggen en kan worden verwijderd (= laminectomie), dan wel een klein deel van de boog met een deel van het wortelkanaal kan worden geopend (= foraminotomie). Als er behalve de kanaalstenose ook een hernia in het spel is, kan deze in dezelfde operatie worden verwijderd. Nadat de beknelling van de durale zak is opgeheven neemt men duidelijk waar dat deze zich ontplooit. Na plaatsen van een drain om het wondvocht af te voeren kan de wond in lagen worden gesloten. Over de durale zak worden de afgeschoven nekspieren weer aan elkaar gehecht, wat voldoende bescherming biedt aan de durale zak met zijn inhoud ondanks dat er nu geen benige bedekking meer is. Fysiotherapie Voor de operatie Voor de operatie komt de fysiotherapeut bij u langs om kennis te maken en om na te gaan wat uw klachten zijn. Ook neemt de fysiotherapeut deze informatiebrochure met u door en geeft u uitleg over: • Hoe u na de operatie het beste kunt draaien, hoe u zich kunt verplaatsen in bed en hoe u het beste in en uit bed kunt komen • De fysiotherapeutische behandeling in het ziekenhuis • De leefregels tijdens de opname in het ziekenhuis. Na de operatie De fysiotherapeut komt de dag na de operatie opnieuw bij u langs om de uitvoering van algemene bewegingen zoals het draaien en verplaatsen in bed te beoordelen. Afspraken die gemaakt worden over de activiteiten die u zelfstandig mag uitvoeren, worden opgeschreven in uw dossier. De activiteiten die de fysiotherapeut met u zal doornemen staan beschreven in het mobilisatieschema verderop in deze folder. De nadruk van de fysiotherapeutische behandeling ligt op het kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten, het geven van adviezen en beantwoorden van uw vragen. In principe krijgt u geen oefeningen voor uw nek en/of schouders, u mag uw nek en schouders (mits u geen halskraag krijgt na de operatie) binnen de pijngrens normaal bewegen. Na een aantal dagen wordt in overleg met uw behandelend arts bepaald wanneer u naar huis kunt. Voortzetting van fysiotherapie thuis is meestal niet nodig. Wel is er twee à drie weken na ontslag een controle afspraak met de fysiotherapeut in het ziekenhuis. De eerste weken ligt de nadruk op het herstel en het weer oppakken van activiteiten. Vanaf de 6e week na de operatie is uw nek voldoende hersteld om ook intensievere activiteiten aan te kunnen. Indien nodig kan de neurochirurg bij de eerste poliklinische controle verwijzen voor fysiotherapie. Wanneer tijdens uw verblijf in het ziekenhuis blijkt dat fysiotherapie direct na ontslag toch nodig is, zal de fysiotherapeut (na overleg met uw arts) de reden hiervan met u bespreken. De controleafspraak met de fysiotherapeut in het ziekenhuis vervalt. U krijgt een brief mee voor uw fysiotherapeut thuis. Hierin staan gegevens over het verblijf in het ziekenhuis en de fysiotherapeutische behandeling. 4
Mobilisatieschema en fysiotherapie De opbouw van het mobilisatieproces is afhankelijk van uw mogelijkheden na de operatie. In principe mag u mobiliseren op geleide van pijn en vermoeidheid en komt de fysiotherapeut bij u langs om te controleren hoe het met u gaat en hoe het mobiliseren verloopt. Daarbij wordt bekeken hoe u zich verplaatst, hoe u in en uit bed komt en hoe het lopen gaat. Wanneer er zich geen problemen voordoen mag u gedurende de volgende dagen zelfstandig op geleide van pijn en vermoeidheid, de tijdsduur uit bed per dag uitbreiden. De fysiotherapeut zal dit met u bespreken. Het kan mogelijk zijn dat u tijdens het mobiliseren een halskraag moet dragen, om uw nek te ontzien en als herinnering voor u dat u voorzichtig moet omgaan met uw nek. Of u een halskraag nodig heeft en hoelang u deze moet dragen wordt bepaald door de neurochirurg. Dit is onder meer afhankelijk van uw situatie voor de operatie en van de uitgebreidheid van de operatie. Als u een kraag nodig heeft, krijgt u deze vóór het mobiliseren na de operatie aangereikt. Het schema Het schema is verdeeld in verschillende fases. Welke activiteiten u na de operatie mag uitvoeren is voornamelijk afhankelijk van uw vaardigheden per fase. Belangrijke criteria die mee spelen zijn: • de pijnklachten • de manier waarop u beweegt • de mogelijkheid om uw houding van de nek en schouders te corrigeren. Vóór de operatie De fysiotherapeut geeft u informatie en instructies t.a.v. wat u na de operatie kunt verwachten en wat u allemaal al wel en nog niet mag doen. Daarnaast onderzoekt hij/zij uw huidige lichamelijk functioneren. Na de operatie Operatiedag U heeft tot de volgende dag bedrust. De eerste zes uur na de operatie moet u plat op uw rug blijven liggen, u mag hierbij wel gebruik maken van een hoofdkussen. Hierna mag u ook op uw zij liggen en mag u, als u dat prettig vindt, de hoofdsteun maximaal 30º omhoog zetten. Twaalf uur na de operatie gelden er qua bedhoudingen geen beperkingen meer. Indien het urineren liggend in bed niet lukt, mag u onder begeleiding van een verpleegkundige wel even uit bed. Adviezen
• Wanneer u zelfstandig kunt draaien in bed, regelmatig rugligging en zijligging afwisselen. • Alleen draaien en verplaatsen in bed volgens de uitgelegde methode. Er mag geen gebruik worden gemaakt van de ‘bedpapegaai’.
• Gebruik maar één kussen onder het hoofd. Fout
Goed
1e dag na de operatie
5
U mag onder deskundige begeleiding even naast bed staan en op een stoel zitten. De fysiotherapeut komt langs om te kijken hoe het met u gaat (pijn, houding). Indien het is toegestaan en uw toestand het toelaat, wordt er diezelfde dag gestart met het mobiliseren. Dit houdt in dat u, onder begeleiding van de fysiotherapeut, geleerd wordt om op de juiste manier met uw nek om te gaan en zich de hieronder genoemde activiteiten eigen te maken.
• • • •
Tot zit komen Tot staan komen Zitten in de stoel Lopen op de gang
Fout
• • • •
Zitten op de rand van het bed Staan vóór het bed Lopen op de kamer Traplopen (kan ook vlak voor ontslag) Goed
Uitleg over een deel van deze activiteiten komt verderop in de brochure ter sprake. Nadat de fysiotherapeut beoordeeld heeft of u de activiteiten zelfstandig en veilig kunt uitvoeren, mag u zelfstandig uit bed komen, op geleide van pijn en vermoeidheid. Advies hierbij is: • Gedurende de eerste dag mag u niet langer dan maximaal één uur per keer uit bed zijn. • Regelmatig van houding veranderen. Zitten afwisselen met staan en lopen. Niet te lang achtereen zitten. • Bij vermoeidheid en pijn: liggend rust nemen op bed. • Letten op de stand van de nek en hoofd. Het hoofd rechtop recht boven de romp, niet naar voren of voorovergebogen.
6 Kg
18 Kg
Indien noodzakelijk (bijvoorbeeld bij krachtsverlies van de armen en/of benen) kunt u van de fysiotherapeut oefeningen krijgen om alvast een start te maken met het trainen van de verminderde functies. De nadruk ligt hierbij op het herwinnen van functionaliteit. Ontslag uit het ziekenhuis Vóór ontslag krijgt u van de fysiotherapeut de folder ‘Weer aan de gang na een operatie in de hals wervelkolom’ uitgereikt. De fysiotherapeut zal de leefregels met betrekking tot de thuissituatie, die in deze folder staan, ook met u doornemen. Indien met u besproken is dat u direct na ontslag fysiotherapie thuis nodig heeft, krijgt u voor uw fysiotherapeut thuis een begeleidende brief en een machtiging voor voortzetting van fysiotherapie mee.
6
Na ontslag Twee à drie weken na ontslag heeft u een controleafspraak met de fysiotherapeut in het ziekenhuis. In de volgende gevallen wordt u aangeraden eerder contact op te nemen met uw behandelend fysiotherapeut in het ziekenhuis: • bij toenemend krachtsverlies in armen en/of benen • bij toenemende gevoelsstoornissen in armen en/of benen • bij toenemende pijnklachten in de nek, de armen en/of benen. Uitleg over verschillende activiteiten en adviezen tijdens de ziekenhuisperiode Activiteit: in en uit bed komen In zijligging worden de gebogen knieën iets over de rand van het bed gelegd. De buikspieren worden aangespannen. U houdt de knieën en voeten tegen elkaar en buigt de knieën tot ongeveer 90 graden. De voeten liggen over de rand van het bed. Met behulp van uw armen drukt u zich op. Gelijktijdig met het omhoog gaan van de romp, laat u beide onderbenen langs het bed zakken. Voer de bewegingen vloeiend uit. Zorg ervoor, dat de nek niet draait en dat de schouders en het hoofd in één lijn blijven. Wanneer u weer gaat liggen voert u de beweging in de omgekeerde volgorde uit. Adviezen:
• Probeer het zitten op de rand van het bed uit te voeren met de voeten ondersteund.
Verdeel het gewicht gelijk over twee billen. Steun niet teveel op de handen. Zit actief, met gestrekte romp en probeer de schouders ontspannen te houden. • Wanneer het door krachtsverlies in de armen niet mogelijk is om op die manier tot zit te komen, wordt in overleg met de fysiotherapeut naar een andere manier gezocht. Activiteit: komen van zit naar stand Zet beide voeten op de grond. Eventueel kan het sterkste been naar achter worden geplaatst, het andere wat naar voren. Zet de handen op de knieën en breng de schouders naar voren. Buig in de heupen, houdt de rug recht en kom tot stand. Indien gewenst kunt u bij een stoel met armleuningen, voor het opstaan, gebruik maken van de armleuningen. In de staande houding neemt de nek een belangrijke plaats in. Hieronder ziet u een voorbeeld van een goede en een slechte houding. Fout
Goed
Adviezen m.b.t. het mobiliseren:
• De activiteiten (zitten, staan, lopen) regelmatig af wisselen. • Overdrijf activiteiten niet, wissel bedrust en activiteit af om zodoende toename van pijnklachten of uitstralende pijn te vermijden. NB: pijn in het wondgebied is in principe normaal.
7
Activiteit: het (bovenhands) reiken en oppakken van voorwerpen De voorwerpen mogen niet zwaarder dan twee kg zijn. Bepaal van tevoren, van een kleine afstand, goed waar het te pakken object zich bevindt. Ga zo dicht mogelijk bij het te pakken object staan. Houdt het hoofd recht, til uw hoofd niet op (kijk naar voren en niet omhoog). Reik met beide handen tegelijkertijd en pak het object met beide handen beet. Breng beide armen tegelijkertijd zo dicht mogelijk bij de romp op borsthoogte. Houd datgene wat u tilt dichtbij uw bovenlijf. Fout
Goed
De folder ‘Weer aan de gang na een operatie in de hals wervelkolom’ geeft uitleg en adviezen over activiteiten na de ziekenhuisperiode. Website Vereniging van neurochirurgen Graag verwijzen wij u naar de website van de vereniging van neurochirurgen (www.nvvn.org) waar u uitgebreide informatie kunt vinden. U kunt dit vinden onder het kopje patiëntenvoorlichting. Deze folder is ontwikkeld door de werkgroep cervicale wervelkolom insamenwerking met de ziekenhuizen in de regio Utrecht. Werkgroepleden: • Drs. W.B. Slooff, Maatschap neurochirurgie UMC Utrecht • H. Schoonhoven, Afdeling PB&R Antonius ziekenhuis Nieuwegein • H. Kempkes, Afdeling PB&R Mesos Medisch Centrum Utrecht • P. v Weperen, Fysiotherapeuten Maatschap Zuwe Hofpoortziekenhuis Woerden. • Drs. M. Biemans, Praktijk voor fysiotherapie de Traay Driebergen • M. Houvast, Houvast fysiotherapie Culemborg • C. Zagers, Adphys, Fysiotherapiecentrum Lombok Utrecht • V. Agterberg, Fysiotherapie Nieuwegein-Zuid Nieuwegein • A. Deen-Eikenaar, Fysiocentrum Veenstreek Soest.
Augustus 2008
Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Polanerbaan 2 3447 GN Woerden T 0348 42 79 11 I www.zuwehofpoort.nl
8
