De operatieve behandeling van het hypoplastisch linkerhartsyndroom: beperkt succes

Oorspronkelijke stukken

De operatieve behandeling van het hypoplastisch linkerhartsyndroom: beperkt succes r.f.plantinga, i.m.e.frohn-mulder, h.j.m.takkenberg, g.b.w.e.bennink, e.j.meijboom en a.j.j.c.bogers Het hypoplastisch linkerhartsyndroom (HLHS) is een congenitale hartafwijking met een incidentie van 1-2 per 10.000 levendgeborenen per jaar.1 Dit komt in Nederland neer op 20 tot 40 gevallen per jaar. Tot 1983 bestond er geen enkele vorm van therapie en overleden alle patiënten met de aandoening. Tegenwoordig kiest nog steeds een aanzienlijk gedeelte van de ouders voor het onthouden van behandeling; met vroeg overlijden als gevolg. In 1983 ontwikkelde Norwood een operatieve behandeling, de Norwood-procedure. Hierbij worden de hypoplastische aorta (figuur 1a) en de pulmonalishoofdstam met elkaar verbonden om samen de aorta ascendens en aortaboog te vormen (zie figuur 1b). Het atriumseptum wordt gereseceerd. De rechter kamer voorziet dan de systeemcirculatie van bloed. De longcirculatie wordt van bloed voorzien door middel van een aortopulmonale shunt. In tweede instantie wordt de V. cava superior van de rechter boezem afgesloten en op de pulmonale takken aangesloten, zodat deze passief van veneus bloed worden voorzien (zie figuur 1c). In derde instantie wordt ook de V. cava inferior direct aan de longslagader verbonden (zie figuur 1d).2-6 Alle drie ingrepen vinden plaats met behulp van extracorporele circulatie; tijdens de Norwood-procedure wordt tevens de lichaamscirculatie tijdelijk gestaakt. De eerste stap, de eigenlijke Norwood-operatie, wordt bij voorkeur al in de eerste dagen van het leven verricht, de tweede stap, de partiële cavopulmonale connectie, op een leeftijd van 4 tot 6 maanden en de derde, de totale cavopulmonale connectie, op een leeftijd van 1,5 tot 2 jaar.7 Naast de Norwood-strategie worden tegenwoordig in een beperkt aantal centra in de Verenigde Staten harttransplantaties uitgevoerd bij pasgeborenen met HLHS.8 9 De langetermijnresultaten lijken vooralsnog vergelijkbaar met die van de Norwood-strategie.10-12 Mede vanwege het tekort aan donorharten wordt in Nederland harttransplantatie voor de indicatie HLHS niet als optie gezien.6 13

Universitair Medisch Centrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Kinderhartcentrum, Postbus 85.090, 3508 AB Utrecht. R.F.Plantinga, student-onderzoeker (tevens: Erasmus Universitair Medisch Centrum, Thoraxcentrum, Rotterdam); dr.G.B.W.E.Bennink, cardiothoracaal chirurg; dr.E.J.Meijboom, kindercardioloog. Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam. Afd. Kindercardiologie: mw.I.M.E.Frohn-Mulder, kindercardioloog. Thoraxcentrum: mw.H.J.M.Takkenberg, arts-wetenschappelijk onderzoeker; prof.dr.A.J.J.C.Bogers, cardiothoracaal chirurg. Correspondentieadres: dr.E.J.Meijboom.

samenvatting Doel. Inventarisatie van de behandeling van patiënten met het hypoplastisch linkerhartsyndroom (HLHS) en de resultaten daarvan. Opzet. Retrospectief. Methoden. Gegevens werden verzameld over alle patiënten (n = 117) gediagnosticeerd met HLHS in het Wilhelmina Kinderziekenhuis-Universitair Medisch Centrum Utrecht en het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, en geboren in de periode 1 maart 1988-31 mei 2000. Tijdstip en type van interventie en eventueel overlijden werden vastgelegd en hieruit werd de cumulatieve overlevingskans berekend volgens de Kaplan-Meier-methode. De overlevingskansen in 2 tijdsperioden (operatie vóór versus vanaf 1 juni 1996) werden met elkaar vergeleken evenals de overlevingskansen in de 2 hartcentra. Resultaten. De onderzoeksgroep bestond uit 68 jongens en 49 meisjes, allen pasgeborenen. Ten tijde van het onderzoek was de gemiddelde follow-upduur 185 dagen (uitersten: 0-3855). Bij 58 kinderen was geabstineerd; zij waren allen overleden. Bij 59 kinderen zou de Norwood-procedure worden uitgevoerd; van hen overleden 6 preoperatief. De 53 kinderen die de eerste fase van deze ingreep ondergingen, hadden een 1-maands-, 1-jaars-, 2-jaars- en 5-jaarsoverlevingskans van respectievelijk 55, 30, 27 en 24%. Er waren geen statistisch significante verschillen tussen zowel de twee tijdsperioden als tussen de twee hartcentra. Conclusie. De Norwood-procedure was bij een kleine helft van de kinderen met HLHS uitgevoerd. De ingreep leverde een beperkt succes op, maar is in Nederland de enige reële optie op overleving.

Met het hier beschreven onderzoek hadden wij als doel een beeld te verkrijgen van het ziektebeloop bij kinderen met HLHS in Nederland. Een aantal van hen was niet behandeld en een aantal was behandeld met de Norwood-strategie. patiënten en methoden In dit retrospectieve onderzoek werden de gegevens verzameld van 117 patiënten, geboren in de periode 1 maart 1988-31 mei 2000, bij wie ‘HLHS’ was gediagnosticeerd in het Wilhelmina Kinderziekenhuis-Universitair Medisch Centrum Utrecht (WKZ-UMC) of het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis. In de analyse werd de cumulatieve overleving volgens de methode van Kaplan-Meier berekend van alle gediagnosticeerde patiënten (n = 117), de patiënten met ‘intention to treat’ (n = 59) en de patiënten die daadwerkelijk de Norwood-operatie hadden ondergaan (n = 53). Voor de eerste twee groepen werd de overleving beNed Tijdschr Geneeskd 2001 13 januari;145(2)

85

A. carotis communis dextra A. subclavia dextra

A. carotis communis sinistra

aorta

A. subclavia sinistra shunt

V. cava superior

aorta

A. pulmonalis dextra

A. pulmonalis sinistra

A. pulmonalis sinistra

linker atrium

rechter atrium

truncus pulmonalis linker ventrikel (onderontwikkeld) V. cava inferior rechter ventrikel

atriumseptum is weggehaald

a

b

A. pulmonalis dextra V. cava superior

V. cava superior

tunnel

V. cava inferior

V. cava inferior

c

d

figuur 1. Het hypoplastisch linkerhartsyndroom (a) en de resultaten van opeenvolgende corrigerende operaties: (b) de Norwoodprocedure, waarbij de hypoplastische aorta en de pulmonalishoofdstam met elkaar worden verbonden om samen de aorta ascendens en aortaboog te vormen en waarbij het atriumseptum wordt gereseceerd. De rechter kamer voorziet dan de systeemcirculatie van bloed en de aortopulmonale shunt doet dat voor de longcirculatie; (c) de partiële cavopulmonale connectie, waarbij de V. cava superior van de rechter boezem wordt afgesloten en op de pulmonale takken aangesloten, zodat deze passief van veneus bloed worden voorzien; (d) de totale cavopulmonale connectie, waarbij ook de V. cava inferior direct met de longslagader wordt verbonden. 86

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 januari;145(2)

rekend vanaf de geboorte, voor de derde groep vanaf de Norwood-strategie. De logranktoets werd gebruikt voor de vergelijking van de overleving tussen twee tijdsperioden (geboorte in de periode 1 maart 1988-31 mei 1996 versus 1 juni 1996-31 mei 2000) en tussen de twee hartcentra. De arbitraire datumgrens werd gekozen, omdat vanaf die datum in beide centra, mede op grond van literatuur, de Norwood-strategie nadrukkelijk als optie aan de ouders was voorgelegd. Vanaf 1988 was zowel in het WKZ-UMC als het Sophia Kinderziekenhuis aan ouders van patiënten met HLHS de optie van operatieve interventie dan wel abstinentie van therapie aangeboden. De χ2-toets werd toegepast voor vergelijking van proporties. resultaten In de onderzochte periode waren er 117 patiënten met HLHS gediagnosticeerd in het WKZ-UMC en het Sophia Kinderziekenhuis. Dit betrof 68 jongens en 49 meisjes; allen pasgeborenen. Ten tijde van het hier beschreven onderzoek was de gemiddelde follow-upduur 185 dagen (uitersten: 0-3855). Bij 58 van hen was gekozen voor abstinentie van therapie (figuur 2). Zij waren onder te verdelen in 4 verschillende groepen: met syndromale afwijkingen, met preëxistent neurologisch lijden en met andere cardiologische malformaties die met HLHS samenhangen. Voor de vierde groep was de keuze van de ouders bepalend; al deze 58 patiënten overleden binnen enkele dagen tot weken. Van de 59 patiënten bij wie gekozen was voor de Norwood-ingreep waren er 6 overleden vóór de procedure kon worden uitgevoerd en hadden er 53 de procedure ondergaan (zie figuur 2). Per- en postoperatief waren 24 patiënten overleden en in het traject tussen de Norwood-procedure en de partiële cavopulmonale connectie 7. Van de 22 overlevende patiënten waren 7 in afwachting van de partiële cavopulmonale connectie en hadden 15 deze ingreep ondergaan. Van deze 15 patiënten waren er 4 overleden, waren 4 in goede conditie in afwachting van de totale cavopulmonale connectie en hadden 7 een totale cavopulmonale connectie ondergaan. Van deze laatsten was 1 overleden en waren er 6 in leven. Deze patiënten van respectievelijk 4, 4, 5, 10, 11 en 11 jaar oud woonden allen thuis. Eén van hen ging naar een medisch kinderdagverblijf, de anderen volgden het normale basisonderwijs. Qua lengtegroei vielen zij allen binnen de Nederlandse percentielen (P2 en P98) en zij gebruikten alleen antistollingsmedicatie. De cumulatieve overlevingskans van alle 117 gediagnosticeerde patiënten en van alle 59 intention-to-treatpatiënten staat weergegeven in figuur 3. Figuur 4 toont de cumulatieve overlevingskans na de Norwood-procedure (n = 53). Er werd geen verschil gevonden in de overleving in de perioden vóór en na 1 juni 1996. Ook werd er geen statistisch significant verschil in de overleving tussen de twee ziekenhuizen gevonden. In zowel de intention-totreat- als de Norwood-groep waren er geen veranderingen in de overlevingskans van patiënten die vóór 1 juni

levendgeborenen (n = 117)

‘intention-to-treat’ (n = 59)

abstinentie of niet behandeld (allen overleden) (n = 58)

Norwood-operatie (n = 53)

overleden (n = 6)

wacht (n = 7) partiële cavopulmonale connectie (n = 15)

overleden: 24 perioperatief, 7 vóór partiële cavopulmonale connectie (n = 31)

wacht (n = 4) totale cavopulmonale connectie (n = 7)

overleden (n = 4)

in leven (n = 6)

overleden (n = 1)

figuur 2. Schematisch overzicht van het ziektebeloop van alle 117 patiënten bij wie de diagnose ‘hypoplastisch linkerhartsyndroom’ was gesteld in het Wilhelmina KinderziekenhuisUniversitair Medisch Centrum Utrecht of het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis en die waren geboren in de periode 1 maart 1988-31 mei 2000.

1996 versus daarna waren geopereerd. Voor de groep van alle gediagnosticeerde patiënten (n = 117) was er een duidelijke verbetering in de overleving in de recentere jaren: de cumulatieve overlevingskans na 2 jaar was 9% vóór 1 juni 1996 versus 22% daarna (p = 0,006). In de eerste periode was 29% (22/75) van de gediagnosticeerde patiënten geopereerd, terwijl dat in de tweede periode 74% (31/42) was (p < 0,001). beschouwing Het hypoplastisch linkerhartsyndroom is een moeilijk behandelbare congenitale hartafwijking. Zonder ingrijpen is deze afwijking letaal. De 5-jaarsresultaten in het begin van de Norwood-procedure worden in recente publicaties beschreven als 28%, welk percentage na de opgedane ervaring in de laatste jaren verbetert tot 6070.14 Jenkins et al. combineerden de resultaten van vier bekende Amerikaanse centra en kwamen tot een 5jaarsoverleving van 38%.12 Het is moeilijk de resultaten per centrum te vergelijken, met name omdat men een onderscheid naar risico maakt.15 Dit onderscheid is gebaseerd op het vóórkomen van een ernstige obstructie van de veneuze pulmonale terugvloed en/of het aanwezig zijn van belangrijke, non-cardiale, congenitale afwijkingen, die mogelijk invloed hebben op het operatierisico. Ook het tijdstip waarop de Norwood-procedure plaatsvindt, kan van invloed zijn op het resultaat. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 januari;145(2)

87

1,0

0,9

0,9

0,8

0,8

0,7

0,7

cumulatieve overlevingskans

cumulatieve overlevingskans

1,0

0,6 0,5 0,4

0,5 0,4 0,3

0,3 B

0,2

A

0,1

0,2 0,1 0,0

0,0 0

1

2

3 11 tijd (in jaren vanaf geboorte)

figuur 3. Cumulatieve overlevingskans van (A) alle 117 patiënten bij wie een hypoplastisch linkerhartsyndroom was vastgesteld in het Wilhelmina Kinderziekenhuis-Universitair Medisch Centrum Utrecht of het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis en die waren geboren in de periode 1 maart 1988-31 mei 2000, en van (B) alle 59 patiënten van hen bij wie een behandeling was of zou worden ingesteld. De bijbehorende dunne curven geven het 95%-betrouwbaarheidsinterval.

Opereren na de eerste maand na de geboorte lijkt het risico te verhogen. Na de complexe initiële fase bereiken de HLHS-patiënten een fase waarin de resultaten van de behandeling te vergelijken zijn met de toestand bij andersoortige univentriculaire hartafwijkingen. De resultaten in Nederland zijn volledig vergelijkbaar met die uit de beginfase van genoemde centra.5 Sollano et al. beschrijven de positieve impact van de grotere ervaring, waardoor betere resultaten behaald kunnen worden.16 Op dit moment kan dit in onze Nederlandse patiëntengroep nog niet worden aangetoond, maar dit dient wel nadrukkelijk te worden nagestreefd. Net als elders blijkt er ook een opvallend grote niet-chirurgische sterfte te bestaan, met name in de periode tussen de Norwood-procedure en de partiële cavopulmonale connectie. De oorzaak hiervan moet gezocht worden in de marginale circulatoire conditie waarin sommige van deze patiënten zich bevinden. Verbetering van deze resultaten moet waarschijnlijk gezocht worden in bekorting van het interval tussen de Norwood-procedure en de partiële cavopulmonale connectie, waarbij de ontwikkeling van het longvaatbed een beperkende factor is. Tenslotte lijkt er door de vergroting van de ervaring nog enige ruimte voor verbetering te bestaan op het gebied van selectie en verfijning van de operatieve behandeling 88

0,6

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 januari;145(2)

0

1

2

3 11 tijd (in jaren sinds operatie)

figuur 4. Cumulatieve overlevingskans na de eerste fase van een Norwood-strategie bij 53 patiënten die waren geboren in de periode 1 maart 1988-31 mei 2000 en bij wie een hypoplastisch linkerhartsyndroom was vastgesteld in het Wilhelmina Kinderziekenhuis-Universitair Medisch Centrum Utrecht of het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis. De bijbehorende dunne curven geven het 95%-betrouwbaarheidsinterval.

en de zorg na de Norwood-operatie.5 7 Niettemin is er door de twee centra in Nederland, het WKZ-UMC en het Sophia-Kinderziekenhuis toch voor gekozen om deze operatie als optie aan te bieden, mede omdat het zekere overlijden van de patiënt het alternatief is. De 5-jaarsresultaten van de Norwood-procedure in de ervaren centra in de Verenigde Staten verschillen niet zoveel van de langetermijnresultaten die daar worden behaald met kinderharttransplantaties, ook niet bij jonge zuigelingen.8 12 17 Dit heeft ertoe geleid dat in de Verenigde Staten een discussie gaande is in hoeverre het gewenst is om bij patiënten met HLHS harttransplantatie als therapie van eerste keuze voor te stellen (http://www.ctsnet.org/controversies/debate_9.cfm). Voorlopig is deze discussie beslecht ten gunste van de Norwood-procedure, niet in de laatste plaats door het tekort aan donorharten voor zuigelingen. Ook in Nederland zijn recentelijk dit soort geluiden ontstaan, met name sinds de Gezondheidsraad de Norwood-procedure betrok in haar discussie omtrent de wenselijkheid van kinderharttransplantaties in Nederland.13 Ook in Nederland speelt het tekort aan donoren hier een beslissende, negatieve rol.6 18 De opkomst van de prenatale diagnostiek voegt een relatief nieuw aspect toe aan de discussie rond het beleid ten aanzien van HLHS. Doordat de diagnose in een

vroeg stadium wordt gesteld, kan de discussie omtrent het te voeren beleid, in tegenstelling tot na de geboorte, in betrekkelijke rust gevoerd worden. Indien gekozen wordt voor de optie afzien van behandeling, kan vroegtijdige beëindiging van de zwangerschap een mogelijkheid zijn om veel leed te voorkomen. Wanneer in die situatie voor continuering van de zwangerschap zonder verdere behandeling wordt gekozen, kan dit beleid in alle rust voorbereid, met de huisarts afgesproken en in de thuissituatie afgehandeld worden; een optie die mogelijk psychotrauma zou kunnen voorkomen en bijdraagt aan een goede verwerking van het stervensproces. Er waren 17 Utrechtse patiënten reeds prenataal gediagnosticeerd (25% van het totale aantal HLHS-patiënten in Utrecht). Van deze 17 overleden er 3 spontaan in utero, overleden 7 door beëindiging van de zwangerschap en werden 7 kinderen levend geboren. Bij 3 van hen werd een abstinerend beleid gevoerd en bij 4 werd voor de Norwood-strategie gekozen, van wie er ten tijde van het onderzoek 3 waren overleden. Helaas blijkt prenatale diagnostiek geen verbetering ten aanzien van de overlevingskansen te geven indien gekozen wordt voor maximale behandeling (de Norwood-procedure), zoals ook Allan et al. beschrijven.19 Moeilijk lijkt het om een welomschreven ethisch standpunt ten aanzien van het beleid voor deze patiënten te formuleren. Allereerst moeten er beslissingen genomen worden door ouders en behandelaars omtrent leven of dood van de nog niet geboren of onmondige pasgeboren patiënten. Deze beslissingen moeten worden genomen op basis van zich nog ontwikkelend feitenmateriaal. Daarnaast is het de vraag in hoeverre men onmondige patiënten mag blootstellen aan chirurgische ingrepen met een onzekere uitkomst.20 Het is maar de vraag hoe iemand met een Norwood-voorgeschiedenis later zijn of haar kwaliteit van leven ervaart. Ook de keerzijde, het afzien van behandeling met als consequentie het overlijden van de patiënt gaat gepaard met morele problemen. Concluderend kunnen wij stellen dat HLHS een moeilijk te behandelen aangeboren hartafwijking blijft. Indien men maximaal wil behandelen, is de keuze voor de Norwood-procedure of een harttransplantatie nog niet uitgekristalliseerd. Om praktische redenen lijkt de Norwood-procedure de enige reële optie in Nederland om overleving te realiseren. Mogelijk zal centralisatie van de behandeling van HLHS een verbetering van de resultaten teweegbrengen. abstract Surgical treatment of the hypoplastic left heart syndrome: limited success Objective. To inventory the treatment of hypoplastic left heart syndrome (HLHS) in the Netherlands and its results. Design. Retrospective. Method. Data were collected from all patients (n = 117) diagnosed with HLHS in the Wilhelmina Children’s HospitalUniversity Medical Center Utrecht and the University Hospital Rotterdam-Sophia Children’s Hospital and born in the period 1 March 1988-31 May 2000. Type and time of intervention, and mortality were recorded and cumulative survival was

analysed by Kaplan-Meier analysis. Cumulative survival was compared between early and late series and between the two hospitals. Results. The study group comprised 68 boys and 49 girls, all neonates. At the time of the investigation, the mean duration of follow-up was 185 days (range: 0-3855). Fifty-eight children had received no treatment; all of these had died. Fifty-nine children were scheduled for the Norwood procedure; six of them died before operation. The 53 patients who underwent the first stage of the Norwood procedure had 1-month, 1-year, 2-year, and 5-year survival chances of 55%, 30%, 27%, and 24% respectively. Survival chances between the two time periods and the two hospitals showed no significant differences. Conclusion. The Norwood procedure was performed in almost half of the children with HLHS. It is only moderately successful; however, it seems the only realistic choice in the management.

1

2 3 4 5

6

7 8

9

10

11

12

13 14

15

16

17

literatuur Burton PB, Hauck A, Nehlsen-Cannarella SL, Gusewitch GA, Sorensen CM, Gundry SR, et al. Hypoplastic left heart syndrome: some clues to its aetiology [letter]. Lancet 1991;338:1148. Norwood WI, Lang P, Hansen DD. Physiologic repair of aortic atresia-hypoplastic left heart syndrome. N Engl J Med 1983;308:23-6. Norwood jr WI. Hypoplastic left heart syndrome. Ann Thorac Surg 1991;52:688-95. Norwood jr WI, Jacobs ML, Murphy JD. Fontan procedure for hypoplastic left heart syndrome. Ann Thorac Surg 1992;54:1025-9. Bogers AJ, Frohn-Mulder IM, Witsenburg M, Jong PL de, Joosten KF, Boer HJ de, et al. Initial experience with the Norwood procedure for aortic atresia in the hypoplastic left heart. Cardiovasc Engineering 1998;3:67-70. Bogers AJJC, Dalinghaus M, Weimar W, Balk AHMM. Harttransplantatie bij zuigelingen: een raming van behoeften en beperkingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2236-40. Bove EL. Current status of staged reconstruction for hypoplastic left heart syndrome. Pediatr Cardiol 1998;19:308-15. Bailey LL, Nehlsen-Cannarella SL, Doroshow RW, Jacobson JG, Martin RD, Allard MW, et al. Cardiac allotransplantation in newborns as therapy for hypoplastic left heart syndrome. N Engl J Med 1986;315:949-51. Vricella LA, Razzouk AJ, Del Rio M, Gundry SR, Bailey LL. Heart transplantation for hypoplastic left heart syndrome: modified technique for reducing circulatory arrest time. J Heart Lung Transplant 1998;17:1167-71. Kern JH, Hayes CJ, Michler RE, Gersony WM, Quaegebeur JM. Survival and risk factor analysis for the Norwood procedure for hypoplastic left heart syndrome. Am J Cardiol 1997;80:170-4. Kichuk MR, Naftel D, Drummond-Webb J, Chinnock RE, Canter CE, Boucek MM, et al. Fate of infants with hypoplastic left heart syndromelisted for cardiac transplant: a multi center study [abstract]. Circulation 1999;100(18 Suppl 1):97. Jenkins PC, Flanagan MF, Jenkins KJ, Sargent JD, Chinnock RE, Vincent RN, et al. Comparison of survival in transplantation and staged surgery for hypoplastic left heart syndrome [abstract]. Circulation 1999;100(18 Suppl 1):672. Harttransplantatie op kinderleeftijd. Een verkenning. Rijswijk: Gezondheidsraad; 1999. Mahle WT, Clancy RR, Moss EM, Gerdes M, Jobes DR, Wernovsky G. Neurodevelopmental outcome and lifestyle assessment in schoolaged and adolescent children with hypoplastic left heart syndrome. Pediatrics 2000;105:1082-9. Williams DL, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Weinberg AD, Ng JH, Crawford E, et al. Hypoplastic left heart syndrome: valuing the survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119(4 Pt 1):720-31. Sollano JA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Cullinane S, Saha T, et al. Volume-outcome relationships in cardiovascular operations: New York State, 1990-1995. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:419-30. Razzouk AJ, Chinnock RE, Gundry SR, Johnston JK, Larsen RL, Baum MF, et al. Transplantation as a primary treatment for hypoplastic left heart syndrome. Ann Thorac Surg 1996;62:1-7.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 januari;145(2)

89

18

19

Raymakers GJLM, Bertels RA, Bennink GBWE, Hitchcock JF, Kimpen JLL, Meijboom EJ. Harttransplantatie in Nederland; een te overwegen optie voor gemiddeld 5 kinderen per jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1425-8. Allan LD, Apfel HD, Printz BF. Outcome after prenatal diagnosis of the hypoplastic left heart syndrome. Heart 1998;79:371-3.

20

Kern JH, Hinton VJ, Nereo NE, Hayes CJ, Gersony WM. Early developmental outcome after the Norwood procedure for hypoplastic left heart syndrome. Pediatrics 1998;102:1148-52. Aanvaard op 18 september 2000

Casuïstische mededelingen

Hypercalciëmie door chronisch vitamine-A-gebruik bij een bejaarde patiënte met nierinsufficiëntie c.beijer en e.v.planken Hypervitaminose A kan zich op verschillende manieren manifesteren. Misselijkheid, braken, vermoeidheid, hoofdpijn, anorexie, neurologische verschijnselen, botpijn en leverfunctiestoornissen worden beschreven, maar zijn niet specifiek. Hypercalciëmie als gevolg van een dergelijke hypervitaminose is in een beperkt aantal casuïstische mededelingen beschreven, in het bijzonder bij patiënten die bekend waren wegens chronisch nierlijden. Wij beschrijven een patiënte met nierinsufficiëntie en hypercalciëmie veroorzaakt door een chronisch gebruik van tabletten die retinolpalmitaat en colecalciferol bevatten. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 86-jarige vrouw, presenteerde zich op de polikliniek met klachten over slechte eetlust, gewichtsverlies, dorst en nycturie. De voorgaande 7 maanden was zij 11 kg afgevallen. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke, magere vrouw gezien. De lichaamslengte was 1,56 m en het lichaamsgewicht 52 kg, de polsfrequentie 80/min, regulair en equaal, en de bloeddruk bedroeg 140/90 mmHg. Onderzoek van hoofd, hals en thorax bracht geen afwijkingen aan het licht. Lever en milt waren niet palpabel. Als medicatie gebruikte patiënte domperidon; verder slikte zij op eigen initiatief zonder enige duidelijke indicatie tabletten die 600 IE retinol(palmitaat) (vitamine A) en 200 IE colecalciferol (vitamine D3) bevatten. Bij laboratoriumonderzoek werden onder meer de volgende waarden in het bloed bepaald (tussen haakjes referentiewaarden): BSE: 46 mm/1e uur; hemoglobine: 7,4 mmol/l; calcium: 3,34 mmol/l (2,20-2,60); fosfaat: 1,94 mmol/l (0,80-1,45); creatinine: 333 µmol/l (60-100); albumine: 38 g/l (35-50). Na het vaststellen van de hypercalciëmie werd patiënte direct opgenomen. Als oorzaak van de hypercalciëmie werd vanwege de hoogte van de concentratie calcium in het serum in de eerste plaats aan een maligniteit gedacht. Andere overwegingen waren hyperparathyreoïdie en sarcoïdose (tabel 1). Er werd aanvullend onderzoek verricht (tabel 2). De concentratie parathormoon (PTH) in het serum was 1,0 pmol/l (1,0-7,0). Op de röntgenfoto van de thorax waren geen aanwij-

Diaconessenhuis, Postbus 9650, 2300 RD Leiden. Klinisch-Chemisch Laboratorium: C.Beijer, klinisch chemicus. Afd. Interne Geneeskunde: dr.E.V.Planken, internist. Correspondentieadres: C.Beijer.

90

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 januari;145(2)

samenvatting Bij een 86-jarige vrouw met anorexie, dorst en nycturie werd een hypercalciëmie met nierfunctiestoornissen vastgesteld. Doordat andere oorzaken van hypercalciëmie konden worden uitgesloten en verhoogde concentraties van vitamine A in het serum werden vastgesteld, werd de diagnose ‘hypercalciëmie door chronisch vitamine-A-gebruik’ gesteld. Patiënte gebruikte vitamine-A-D-tabletten, aanvankelijk in een dosering van 600 IE retinol(palmitaat) en 200 IE colecalciferol per dag, later 3600 IE retinol en 1200 IE colecalciferol. Bij chronisch gebruik van retinol (vitamine A) zijn risicofactoren die bijdragen aan retinoltoxiciteit leeftijd, lichaamsgewicht en nierinsufficiëntie. De hypercalciëmie die is ontstaan door vitamine-A-gebruik wordt verklaard door het effect van metabolieten van retinol op de osteoclasten.

zingen te zien voor sarcoïdose. Bij echografie werden galstenen gezien zonder tekenen van cholecystitis en bij gastroscopie het beeld van een antrumgastritis. De pathologische bevindingen in biopten van het maagantrumslijmvlies pasten bij een met Helicobacter pylori samenhangende chronisch actieve ontsteking met beginnende intestinale metaplasie; hiervoor werd patiënte met goed gevolg behandeld. Een botscan gaf aanwijzingen voor een algemeen verhoogd botmetabolisme met vermeerderingen van de activiteit bij de grote gewrichten, zoals de knieën en de uiteinden van de ribben links voor. Aangezien de klachten van patiënte goed verklaard konden worden door de gevonden hypercalciëmie, werd zij behandeld met intraveneuze rehydratie en met pamidroninezuur (60 mg intraveneus) om de hypercalciëmie te bestrijden. Circa 4 weken na opname werd zij in goede toestand ontslagen, zonder verklaring voor de vastgestelde hypercalciëmie. Zij kreeg het dringende advies het gebruik van de vitaminetabletten thuis niet te hervatten. De serumcreatinineconcentratie was gedaald naar 169 µmol/l en die van calcium naar 2,31 mmol/l. Vijf maanden na de eerste maal werd patiënte wederom opgenomen (zie tabel 2). Zij presenteerde zich met klachten over lage rugpijn en voelde zich lusteloos. Het gebruik van de vitaminetabletten had zij conform het advies gestaakt. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke vrouw gezien. Het lichaamsgewicht was 50 kg, de polsfrequentie 80/min, regulair en equaal, de bloeddruk bedroeg 125/65 mmHg. Verder lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Bij laborato-