Operatieve behandeling van colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis; voortgaande ontwikkeling c.j.h.m.van laarhoven, m.e.i.schipper, th.j.m.v.van vroonhoven en h.g.gooszen Hoewel colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis twee geheel verschillende ziekten zijn, hebben ze gemeen dat verwijdering van de zieke darm de enige weg naar genezing is. Dit leidt ertoe dat de chirurgische behandelingsprincipes grote overeenkomsten vertonen. Colitis ulcerosa is een inflammatoire darmziekte die uitgaat van de mucosa van het colon en zich hiertoe beperkt. De ziekte komt voornamelijk voor op jong volwassen en middelbare leeftijd. De frequentie is in de westerse wereld 2,6-15,1 gevallen per 100.000 inwoners.1 Gebaseerd op een frequentie van 10 per 100.000 kan men tot een globale prevalentie van 15.000 patiënten in Nederland komen.2 Bij colitis ulcerosa ontstaat de noodzaak tot colectomie bij acute toxische colitis, chronische afhankelijkheid van immunosuppressiva en prednison, bloedingen, ernstige dysplasie en (de angst voor) maligne ontaarding. Het cumulatieve colectomiepercentage loopt op tot 40 na 20 jaar en de kans op maligne ontaarding tot 20% na 35 jaar.3 Familiaire adenomateuze polyposis is een autosomaal dominant erfelijke ziekte. De frequentie varieert van 1 op 7000 tot 10.000.4 5 De adenomen zijn symptoomarm, maar er is een cumulatieve kans tot 100% op maligne ontaarding. Daarom bestaat bij elke patiënt met familiaire adenomateuze polyposis de indicatie tot preventieve verwijdering van het colon. De indicatie voor gelijktijdige resectie van het rectum hangt af van uitbreiding van de ziekte in het rectumslijmvlies. De cumulatieve kans op carcinoom in de rectumstomp na subtotale colectomie loopt op tot 30-60% na 30 jaar.6 ontwikkeling van de chirurgische behandeling Strauss introduceerde in 1944 de proctocolectomie als definitieve behandeling voor colitis ulcerosa.7 Het hiermee gepaard gaande ileostoma veroorzaakte echter toen nog veel complicaties. Het geëverteerde stoma volgens Brooke (1952) bracht veel verbetering.8 Als alternatief voor het incontinente ileostoma werd in 1969 het ‘continent’ ileostoma door Kock geïntroduceerd.9 Voor dit stoma wordt een ileumreservoir gecreëerd met een afsluitende ‘klep’, waardoor de patiënt geen stomazakje hoeft te dragen en op gezette tijden het reservoir kan ledigen. De operatie wordt nog slechts op beperkte schaal uitgevoerd. Academisch Ziekenhuis, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht. Afd. Heelkunde: dr.C.J.H.M.van Laarhoven, prof.dr.Th.J.M.V.van Vroonhoven en prof.dr.H.G.Gooszen, chirurgen. Afd. Pathologie: mw.M.E.I.Schipper, patholoog. Correspondentieadres: dr.C.J.H.M.van Laarhoven.
662
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 maart;143(13)
samenvatting – Restauratieve chirurgie voor colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis gebeurt tegenwoordig meestal in de vorm van een ileoanale ‘pouch’, waarbij een reservoir wordt gemaakt van het terminale deel van het ileum, dat vervolgens wordt geanastomoseerd met het anale kanaal. Deze methode brengt veel patiënten definitieve genezing, maar gaat gepaard met 15-30% morbiditeit en faalt bij 10%. – Een nieuwe operatieve behandeling dient de zieke darmmucosa volledig te verwijderen, de oroanale darmcontinuïteit te waarborgen, de complicaties te beperken en te voorzien in een goede functie van het reservoir of de nieuwe endeldarm. – Bij het aanleggen van een ileoneorectale anastomose wordt na volledige verwijdering van het zieke slijmvlies een functionerend ‘neorectum’ gemaakt door middel van gesteelde transpositie van ileumslijmvlies op de onbedekte rectumspierwand. Deze operatie had goede resultaten in een klein klinisch onderzoek.
Bij patiënten met milde proctitis bij colitis ulcerosa of een gering aantal rectumpoliepen bij familiaire adenomateuze polyposis werd van oudsher een subtotale colectomie verricht met herstel van de darmcontinuïteit door een ileorectale anastomose (figuur 1).10 Gunstige functionele resultaten, te weten een lage defecatiefrequentie (3-4 maal per dag) en goede continentie, moesten worden afgewogen tegen het achterblijven van ziek rectumslijmvlies met kans op maligne ontaarding.11 De ingreep leidt niet alleen tot een goede functie, maar heeft als belangrijk voordeel een relatief laag percentage complicaties (circa 10%). Screening op het ontstaan van een rectumcarcinoom blijft na deze ingreep echter noodzakelijk en biedt geen bescherming tegen de ontwikkeling van een carcinoom. De ileorectale anastomose kan dan ook slechts als een tijdelijke en minder veilige oplossing gezien worden. De ileoanale-‘pouch’-methode werd in 1978 door Parks geïntroduceerd voor colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis en geldt nu als algemeen geaccepteerde techniek.12 Na proctocolectomie wordt een reservoir gemaakt van het terminale ileum. Vervolgens wordt een anastomose gemaakt tussen het ileumreservoir en het anale kanaal ter plaatse van de linea dentata, dat is de ‘getande’ lijn in het anale kanaal juist boven het niet-verhoornde plaveiselepitheel (zie figuur 1). De ileoanale-pouchbehandeling voldoet aan twee belangrijke voorwaarden: verwijdering van de gehele zieke mucosa en herstel van de oroanale darmcontinuïteit zonder ileostoma, waarbij bovendien een alternatief rectumreservoir wordt gemaakt.
gevasculariseerde mucosalap terminaal ileum
anastomose iliorectale anastomose
reservoir van het terminale ileum
rectum
aansluiting op het anale kanaal ter hoogte van de linea dentata
a
ileorectale anastomose
b
linea dentata
c
ileoanale-‘pouch’-methode
ileoneorectale anastomose
figuur 1. (a) De ileorectale anastomose: na subtotale colectomie wordt een anastomose gemaakt tussen het terminale deel van het ileum en het rectum. (b) De ileoanale-‘pouch’-methode: na proctocolectomie wordt een reservoir van het terminale deel van het ileum gemaakt, dat wordt aangesloten op het anale kanaal. (c) De ileoneorectale anastomose: na subtotale colectomie wordt een rectomucosectomie verricht en van het terminale deel van het ileum wordt een gevasculariseerde mucosalap gemaakt; vervolgens wordt een ileorectale anastomose gemaakt en wordt de ileummucosalap op de van binnen onbedekte rectumspierwand gelegd en vastgehecht aan de linea dentata (de ‘getande’ lijn in het anale kanaal juist boven het niet-verhoornde plaveiselepitheel).
De ingreep gaat echter met duidelijke morbiditeit en faalpercentage gepaard. Na een initiële verbetering van de resultaten is stabilisatie ingetreden met een complicatieratio van 15-30%. Alhoewel er hier natuurlijk een relatie is tussen ervaring en resultaat worden toch ook uit centra met een lange traditie en grote ervaring vergelijkbaar hoge complicatiepercentages gerapporteerd (tabel).13-17 Naast een sterfte van 1% wordt bekkensepsis in 4-17% gevonden. Bekkensepsis ontstaat door bloeding of hematoomvorming in het kleine bekken na rectumexcisie in combinatie met naadlekkage van de kritieke ileoanale anastomose. Een ander gevolg van naadlekkage, eventueel in combinatie met ischemie van de pouch, is strictuurvorming van de ileoanale anastomose (3-16%). Andere complicaties zijn seksuele functiestoornissen bij 0-3%, disfunctie van het reservoir bij 3-11% en incontinentia alvi bij 4-20%. Aanpassingen en veranderingen in techniek hebben geen verbetering gebracht.14 18-23 Zo is zonder succes gepoogd om de defecatiefrequentie te verlagen door het volume van het reservoir te vergroten. Ook is geprobeerd om het risico op incontinentie te verlagen door de ileoanale anastomose te leggen met de nietmachine in plaats van met de hand, waarbij de anus toch ongewenst en onbedoeld werd opgerekt. Ook dit heeft niet tot over-
tuigende verbetering geleid. Ondanks deze kanttekeningen heeft de ingreep voor veel patiënten genezing gebracht met een belangrijke toename in kwaliteit van leven, in vergelijking met het leven met een stoma. Complicatiepercentages van de ileoanale-‘pouch’-ingrepen* bij de operatieve behandeling van colitis ulcerosa of familiaire adenomateuze polyposis ziekenhuis Cleveland Clinic13 (n = 1005) bekkensepsis† 7 stenose van de ileoanale anastomose 14 seksuele functiestoornis 2 pouchfalen 4 incontinentia alvi 2
Toronto15 St Mark’s Mayo Clinic Hospital14 Rochester19 (n = 483) (n = 104) (n = 1400) 15
21
5
0
4
5
0 5 0
0 7 3
6 6 6
*Na proctocolectomie wordt een reservoir (pouch) van het terminale deel van het ileum gemaakt, dat wordt aangesloten op het anale kanaal. †Door bloeding of hematoomvorming in het kleine bekken in combinatie met naaldlekkage van de darmwandanastomose.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 maart;143(13)
663
Voor verdere verbetering van de operatieve behandeling voor colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis moeten dus nieuwe behandelingsmethoden gezocht worden. Ieder alternatief moet aan de volgende voorwaarden voldoen: (a) verwijdering van de gehele dikkedarmmucosa; (b) herstel van darmcontinuïteit, met behoud van reservoirfunctie en defecatie per vias naturales; (c) beperking van huidige complicaties. Theoretisch kan zowel colitis ulcerosa als familiaire adenomateuze polyposis worden behandeld door verwijdering van uitsluitend de mucosa van colon en rectum. Vervolgens moet in een slijmvliesbedekking van de onbedekte colon- en rectumspier voorzien worden door transplantatie van slijmvliesepitheelcellen of gehele mucosa. Hoewel in de kaakchirurgie met succes transplantatie van plaveiselcelepitheel bij patiënten wordt toegepast, vindt transplantatie van cilindrisch slijmvormend epitheel nog niet plaats.24 25 In dierexperimenteel onderzoek is, vooralsnog zonder succes, getracht bedekking van de onbedekte colonspier te bereiken door transplantatie van cellen.26 27 Daarnaast is dierexperimenteel onderzoek verricht naar transpositie van vrije en gesteelde jejunummucosalappen naar colonspier met veelbelovende resultaten.28 29
de ileoneorectale anastomose De ileoneorectale anastomose is een nieuw concept dat gebaseerd is op voorgaand onderzoek. Hierbij wordt de zieke mucosa selectief verwijderd en vervangen door gevasculariseerde gezonde ileummucosa. Na subtotale colectomie wordt via een gecombineerde transabdominale en transanale route een mucosectomie van het rectum verricht, waarbij de mucosa en de submucosa van de rectumspierwand worden afgepeld. Vervolgens wordt een gevasculariseerde ileummucosalap gemaakt door de serosa- en muscularislaag te verwijderen. Deze mucosalap wordt getransponeerd in de onbedekte rectumspierkoker (zie figuur 1). Bij ingroei van de mucosa zonder fibrosevorming, zal de reservoirfunctie van het rectum behouden blijven, met goede evacuatiecapaciteit door het sparen van de gecoördineerde innervatie van zowel de rectumspierkoker als het anale sfinctercomplex. De ileoneorectale anastomose combineert aldus de voordelen van ileorectale anastomose (behoud van de rectumampul) met die van ileoanale pouch (excisie van de gehele zieke mucosa), terwijl de meest complexe fasen van de ileoanale pouch, namelijk de rectumexcisie en anastomose tussen pouch en anus, omzeild worden. In dierexperimenteel onderzoek bij 16 varkens zijn inmiddels gunstige resultaten geboekt met de ileoneorec-
lumen
ileumsubmucosa
rectumspierlaag
ileummucosa met villi
figuur 2. Doorsnede door de complete wand van het neorectum dat bekleed is met normale dunnedarmmucosa. Alleen in de toppen van de villi ligt hier en daar een restant van een ontstekingsinfiltraat. In de submucosa wordt geen fibrose en geen ontsteking gezien (hematoxiline-eosinekleuring; ware grootte). 664
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 maart;143(13)
tale anastomose. Daarbij bleek deze ingreep technisch goed uitvoerbaar te zijn. Ingroei van de ileummucosa in het ‘neorectum’ trad op bij alle varkens, met een mediane epitheelbekleding van 100% (uitersten: 60-100%) na 6 weken. Histologisch onderzoek toonde na 6 weken vitale ileummucosa met geringe atrofie van de villi. Tot een jaar na de ileoneorectale anastomose kwamen colonmetaplasie van de ileummucosa en fibrosevorming op het oorspronkelijk scheidingsvlak tussen ileumsubmucosa en de circulaire spierlaag van het rectum niet voor (figuur 2). In een verkennend onderzoek werd inmiddels bij 9 patiënten een ileoneorectale anastomose uitgevoerd met tijdelijk deviërend ileostoma. De ingreep was technisch in alle gevallen uitvoerbaar en mucosa-ingroei trad op bij alle patiënten. Bij 6 patiënten werd inmiddels het stoma opgeheven. De ontlastingfrequentie daalde tot 7 maal daags, waarbij alle patiënten volledig continent waren. Bekkensepsis, blaasfunctiestoornissen en seksuele functiestoornissen hebben zich niet voorgedaan. Op de volgende punten valt te verwachten dat de ileoneorectale anastomose tot betere resultaten zal leiden dan de ileoanale pouch. Bij de ileoneorectale anastomose wordt geen rectumexcisie verricht en ook wordt geen anastomose in het kleine bekken gelegd. Door het aanleggen van een ileorectale anastomose boven de bekkeningang blijft het perirectale weefsel met vascularisatie en innervatie onaangeroerd. Bekkensepsis zal zich niet ontwikkelen. Iatrogene blaasfunctiestoornissen en seksuele functiestoornissen door denervatie zijn bij de ileoneorectale anastomose nagenoeg uitgesloten. Strictuurvorming zoals gezien wordt op de ileoanale anastomose is onwaarschijnlijk bij de ileoneorectale anastomose, daar de ileummucosa ingroeit in de rijk gevasculariseerde rectumspierwand. Ingroei van de mucosa in de rectumspier bepaalt tevens of reductie van het overeenkomstige pouchfaalpercentage bereikt wordt. Indien deze theoretische voordelen worden waargemaakt bij klinische toepassing op grotere schaal, dan zal een aanzienlijke vooruitgang geboekt worden voor patiënten met colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis. De ileoneorectale anastomose is weliswaar een complexe en tijdrovende ingreep, maar de resultaten geboekt bij het dierexperimentele onderzoek en de eerste klinische ervaringen rechtvaardigen verder klinische toepassing.
abstract Evolution of surgical treatment of ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis – Reconstructive surgery for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis nowadays usually takes the form of an ileoanal pouch, involving making a reservoir of the terminal portion of the ileum which subsequently is anastomosed to the anal canal. This method results in definite cure in many cases, but is associated with a morbidity of 15-30% and fails in 10%. – A new surgical treatment includes complete removal of the affected large bowel mucosa, guaranteeing oroanal intestinal continuity, limiting complications and providing good function of the reservoir or of the new rectum.
– In creation of an ileoneorectal anastomosis, complete removal of the affected mucous membrane is followed by preparing a functional ‘neorectum’ by means of pedicle grafting of ileal mucous membrane on to the uncovered muscular wall of the rectum. This operation gave good results in a small-scale clinical trial.
1
2
3
4 5
6
7 8 9
10 11
12 13
14 15
16 17 18
19
20
21
22
literatuur Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L, et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut 1996;39:690-7. Maratka Z, Nedbal J, Kociánová J, Havelka J, Kudrmann J, Hendl J. Incidence of colorectal cancer in proctocolitis: a retrospective study of 959 cases over 40 years. Gut 1985;26:43-9. Deventer SJH van. Immunologie in de medische praktijk. IV. Inflammatoire darmziekten: pathogenetische aanknopingspunten voor specifieke therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1956-9. Beart jr RW. Familial polyposis. Br J Surg 1985;72 Suppl:S31-2. Keighley MRB. Restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis. In: Keighley MRB, Williams NS, editors. Surgery of the anus, rectum and colon. Ch 38, 39. Londen: Saunders; 1993. Bussey HJR, Eyers AA, Ritchie SM, Thomson JPS. The rectum in adenomatous polyposis: the St Mark’s policy. Br J Surg 1985;72 Suppl:S29-31. Strauss AA, Strauss SF. Surgical treatment of ulcerative colitis. Surg Clin North Am 1944;24:211-24. Brooke BN. The management of the ileostomy. Lancet 1952;ii:1024. Kock NG. Intra-abdominal ‘reservoir’ in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal ‘continence’ in five ileostomy patients. Arch Surg 1969;99:223-31. Fazio VW, Turnbull jr RB, Goldsmith MG. Ileorectal anastomosis: a safe surgical technique. Dis Colon Rectum 1975;18:107-14. Slors JFM, Hartog Jager FCA den, Trum JW, Taat CW, Brummelkamp WH. Long-term follow-up after colectomy and ileo-rectal anastomosis in familial adenomatous polyposis: is there still a place for the procedure? In: Slors JFM. Ileorectal and ileo-anal anastomosis [proefschrift]. Amsterdam: Thesis; 1989. p. 17-28. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J 1978;ii:85-8. Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW, et al. Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg 1995;222:120-7. Nicholls RJ. Restorative proctocolectomy with various types of reservoir. World J Surg 1987;11:751-62. Cohen Z, McLeod RS, Stephen W, Stern HS, O’Connor B, Reznick R. Continuing evolution of the pelvic pouch procedure. Ann Surg 1992;216:506-12. Wexner SD, Wong WD, Rothenberger DA, Goldberg SM. The ileoanal reservoir. Am J Surg 1990;159:178-85. Grotz RL, Pemberton JH. The ileal pouch operation for ulcerative colitis. Surg Clin North Am 1993;73:909-32. Lewis WG, Miller AS, Williamson MER, Sagar PM, Holdsworth PJ, Axon ATR, et al. The perfect pelvic pouch – what makes the difference? Gut 1995;37:552-6. McIntyre PB, Pemberton JH, Beart jr RW, Devine RM, Nivatvongs S. Double-stapled vs handsewn ileal pouch-anal anastomosis in patients with chronic ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1994;37:4303. Keighley MRB, Yoshioka K, Kmiot W. Prospective randomized trial to compare the stapled double lumen pouch and the sutured quadruple pouch for restorative proctocolectomy. Br J Surg 1988;75: 1008-11. Johnston D, Williamson MER, Lewis WG, Miller AS, Sagar PM, Holdsworth PJ. Prospective controlled trial of duplicated (J) versus quadruplicated (W) pelvic ileal reservoirs in restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Gut 1996;39:242-7. Järvinen HJ, Luukkonen P. Comparison of restorative proctocolectomy with and without covering ileostomy in ulcerative colitis. Br J Surg 1991;78:199-201.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 maart;143(13)
665
23 24
25 26
Grobler SP, Hosie KB, Keighley MRB. Randomized trial of loop ileostomy in restorative proctocolectomy. Br J Surg 1992;79:903-6. Ueda M, Ebata K, Kaneda T. In vitro fabrication of bioartificial mucosa for reconstruction of oral mucosa: basic research and clinical application. Ann Plast Surg 1991;27:540-9. Schäffer H, Dumfahrt H, Manhartsberger C. Klinische Erfahrungen mit dem freien Schleimhauttransplantat. Z Stomatol 1989;86:81-96. Tait IS, Evans GS, Kedinger M, Flint N, Potten CS, Campbell FC. Progressive morphogenesis in vivo after transplantation of cultured small bowel epithelium. Cell Transplant 1994;3:33-40.
27
28
29
Organ GM, Mooney DJ, Hansen LK, Schloo B, Vacanti JP. Transplantation of enterocytes utilizing polymer-cell constructs to produce a neointestine. Transplant Proc 1992;24:3009-11. Campbell FC, Smith D, Waldron B, Tait IS, Shirazi-Beechey S, Mullins J, et al. Mucosal function after ileal mucosal fenestration and colonic autotransplantation. Br J Surg 1991;78:1309-12. Binnington HB, Siegel BA, Kissane JM, Ternberg JL. A technique to increase jejunal mucosa surface area. J Pediatr Surg 1973;8:765-9. Aanvaard op 30 september 1998
Voor de praktijk
De grootte van de ‘anion gap’ m.h.de keijzer, r.a.p.koene, h.baadenhuijsen en j.l.willems Ladingsneutraliteit in het lichaam vereist dat de som van alle negatieve ladingen gelijk is aan die van alle positieve ladingen. De anionen chloride (Cl–) en bicarbonaat (HCO3–) en het kation natrium (Na+) zijn in dit verband de belangrijkste ionen. Het verschil tussen de som van de serumconcentraties (weergegeven als [ ]) van Cl– en HCO3– en de serumconcentratie van Na+ wordt de ‘anion gap’ genoemd. In formule: anion gap = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–]), of: [Na+] + [X+] – [Cl–] – [HCO3–] – [X–] = 0, dus: [Na+] – [Cl–] – [HCO3–] = [X–] – [X+], of: anion gap = [niet-gemeten anionen] minus [niet-gemeten kationen]. Uit deze laatste formule valt af te leiden dat een (geringe) toename van de anion gap kan worden veroorzaakt door een verlaging van de concentraties van nietgemeten kationen als Ca2+, K+ of Mg2+. Ook een stijging van de serumconcentratie negatief geladen albumine bij hypovolemische hemoconcentratie leidt tot een verhoogde anion gap. Meestal is de stijging van de anion gap echter het gevolg van een toegenomen productie en/of verminderde uitscheiding van de niet-gemeten anionen. De anionen die hier de belangrijkste rol spelen, zijn anionen van de ketozuren, zoals lactaat en bhydroxybutyraat, sulfaten, fosfaten en exogene stoffen als alcohol (ethanolmetabolieten) of salicylaat. Een verlaagde anion gap wordt gevonden bij aanwezigheid van kationische myeloomeiwitten. Ook een lithiumintoxicatie kan leiden tot een verlaagde anion gap. De anion gap is een onmisbaar hulpmiddel bij het beoordelen van stoornissen in het zuur-basenevenwicht, in het bijzonder bij de differentiële diagnostiek van de metabole acidose. Op basis van waarden van 142 mmol/l voor Na+, 105 mmol/l voor Cl– en 25 mmol/l voor HCO3– wordt als referentiewaardegebied voor de anion gap Academisch Ziekenhuis, Centraal Klinisch-Chemisch Laboratorium, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Dr.M.H.de Keijzer, dr.H.Baadenhuijsen en prof.dr.J.L.Willems, klinisch chemici; prof.dr.R.A.P.Koene, internist-nefroloog. Correspondentieadres: dr.M.H.de Keijzer.
666
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 maart;143(13)
Zie ook het artikel op bl. 649. samenvatting – De ‘anion gap’ wordt gebruikt bij de beoordeling van afwijkingen in het zuur-basenevenwicht, met name de metabole acidose. – Door het gebruik van nieuwe klinisch-chemische technieken en moderne analysators is het referentiewaardegebied voor de anion gap veranderd. – Klinisch-chemische laboratoria moeten eigen referentiewaarden voor de anion gap vaststellen of de bestaande waarden zo nodig verifiëren. – Communicatie tussen laboratorium en kliniek op het gebied van de anion gap is gewenst.
meestal 10 tot 14 mmol/l aangehouden. Dit interval is gebaseerd op onderzoeken die vooral in de jaren zeventig zijn verricht.1-4 Laboratoria die in de formule ook het kalium betrekken, geven een gemiddelde waarde op tussen 12 en 20.5 6 In de afgelopen jaren is echter de vraag gerezen of deze referentiewaardegebieden nog wel juist zijn.7 8 Als gevolg van het gebruik van nieuwe analysetechnieken zou de referentiewaarde lager uitvallen. In ons laboratorium hebben wij daarom een onderzoek verricht bij 190 gezonde bloeddonoren (97 mannen en 93 vrouwen) in de leeftijd van 20 tot 65 jaar. Bloed werd afgenomen in een stolbuis met gelscheider en binnen 2 uur na afname gecentrifugeerd. Het serum werd van de bloedcellen gescheiden en direct geanalyseerd. Voor de bepaling van bicarbonaat werd een deel van het serum overgebracht in aparte buisjes met daarin lithiumhydroxide. Hierdoor blijft de bicarbonaatconcentratie tenminste een aantal uren constant. Voor de analyse van Na+, Cl– en HCO3– werd een Hitachi-747-analysator (Roche Diagnostics, Boehringer Mannheim, Almere) gebruikt. Met behulp van ionspecifieke elektroden werd de concentratie van Na+ en Cl– bepaald; voor de analyse van bicarbonaat werd gebruikgemaakt van een enzymatische bepaling met behulp van fosfo-enolpyruvaatcarboxylase en malaatdehydrogenase.9 Kalibratie van de
