De behandeling van ernstige colitis ulcerosa

capita selecta

De behandeling van ernstige colitis ulcerosa R.K.Weersma, H.M.van Dullemen, J.H.Kleibeuker, R.J.Ploeg en G.Dijkstra

– Van alle patiënten met colitis ulcerosa krijgt 10-15% in het verloop van hun ziekte een ernstige exacerbatie die niet goed reageert op mesalazine en orale corticosteroïden. – Opname in het ziekenhuis en intraveneuze toediening van corticosteroïden zijn dan noodzakelijk. – 25% van de patiënten reageert niet op deze behandeling. Intraveneuze behandeling met ciclosporine is dan effectief. Ook infliximab, een antilichaam tegen tumornecrosisfactor α, geeft goede resultaten bij de behandeling van ernstige colitis ulcerosa. – Met deze nieuwe therapeutische mogelijkheden is de colectomiefrequentie in de acute fase gedaald naar 35%. Andere medicamenten worden op dit moment getest in fase-II- en -III-studies. – Chirurgie blijft een belangrijke behandelingsmodaliteit. – Bij beslissingen over het beleid dienen patiënten, maag-darm-leverartsen en chirurgen betrokken te zijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:12-7

Colitis ulcerosa is een chronische ziekte gekenmerkt door een diffuse, continue, circumferentiële ontsteking van de mucosa van het colon. De aandoening begint vrijwel altijd in het rectum en kan zich naar proximaal uitbreiden. Pathogenetisch is er een inadequate inflammatoire respons op intraluminale antigenen, waarbij een genetische predispositie een rol speelt. Het klinische beloop kenmerkt zich door exacerbaties en perioden van remissie. De belangrijkste symptomen zijn diarree en bloedverlies. Afhankelijk van de ernst en de uitgebreidheid van de aandoening kunnen buikpijn, imperatieve aandrang, tenesmi en, in ernstige gevallen, koorts, gewichtsverlies en anemie optreden.1 De incidentie van colitis ulcerosa is 10-20 per 100.000 personen per jaar en de prevalentie 100-200 per 100.000, met een piekincidentie op jongere leeftijd (10-40 jaar) zonder verschil tussen mannen en vrouwen.2 De incidentie en prevalentie van colitis ulcerosa zijn de afgelopen jaren vrijwel gelijk gebleven. Van de patiënten krijgt 10 tot 15% in het verloop van hun ziekte een ernstige exacerbatie, waarvoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk is.3 Om de ernst van de exacerbatie te scoren, zijn verschillende systemen gepubliceerd, waarbij een aantal objectieve en subjectieve parameters wordt meegewogen.4 In de dagelijkse praktijk hebben deze scoringssystemen een beperkte waarde; ze zijn vooral bedoeld voor het gebruik bij wetenschappelijk onderzoek. In de tabel Universitair Medisch Centrum Groningen, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: hr.R.K.Weersma, assistent-geneeskundige; hr.dr.H.M.van Dullemen, hr.prof.dr.J.H.Kleibeuker en hr.dr. G.Dijkstra, maag-darm-leverartsen. Afd. Heelkunde: hr.prof.dr.R.J.Ploeg, chirurg. Correspondentieadres: hr.R.K.Weersma ([email protected]).

12

worden de gemodificeerde Truelove en Witts-criteria weergegeven; een score van C 12 komt overeen met een ernstige exacerbatie.4 De behandeling van de patiënt met colitis ulcerosa en een ernstige exacerbatie is moeilijk en vereist een multidisciplinaire aanpak, met goed overleg tussen de maagdarm-leverarts en de chirurg. In dit artikel geven wij een overzicht van de behandeling van patiënten met colitis ulcerosa die een ernstige exacerbatie hebben, waarbij wij vooral ingaan op het beleid bij corticosteroïdrefractaire patiënten. initiële medicamenteuze behandeling Het doel van de behandeling is de remissie te bewerkstelligen van de symptomen die de patiënt heeft en van de mucosale ontsteking. Hierbij gaat het vooral om de kwaliteit van leven van de patiënt. De patiënt dient te worden opgenomen voor een behandeling met intraveneus toegediende corticosteroïden wanneer hij of zij refractair is voor de behandeling met orale corticosteroïden (tenminste 40 mg/dag per os) en aminosalicylaten (mesalazine, tenminste 4 g/dag), al dan niet in combinatie met lokale behandeling. Opname is ook nodig in geval van een ernstige exacerbatie, zoals eerder gedefinieerd. Infectieuze colitis moet uitgesloten worden, maar de behandeling met corticosteroïden hoeft niet uitgesteld te worden tot de kweken bekend zijn. Om de diagnose te bevestigen is, vóór aanvang van de therapie, endoscopisch onderzoek met biopsie noodzakelijk. Hierbij kan men zich in veel gevallen beperken tot een sigmoïdoscopie. Het vervolgen van de klinische symptomen is voldoende voor de beoordeling van het effect van de behandeling, alhoewel bij twijfel over de respons een herhaling van de sigmoïdoscopie nuttig kan zijn.5

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 7 januari;150(1)

Gemodificeerde Truelove en Witts-criteria voor de ernst van colitis ulcerosa symptoom

score

diarree (aantal malen per dag) 0-2 3-4 5-6 7-9 10

0 1 2 3 4

nachtelijke diarree nee ja

0 1

zichtbare bloedbijmenging (als % van aantal malen defecatie) 0 < 50 C 50 100

0 1 2 3

fecale incontinentie nee ja

0 1

buikpijn geen licht matig ernstig

0 1 2 3

algemeen welbevinden perfect zeer goed goed redelijk slecht zeer slecht

0 1 2 3 4 5

buikpijn bij lichamelijk onderzoek geen licht en gelokaliseerd licht-matig en diffuus ernstig met loslaatpijn

0 1 2 3

gebruik van antidiarreemedicatie nee ja

0 1

totaalscore

. . .*

*Totaalscore

C 12: ernstige exacerbatie.roger

Er wordt gestart met intraveneuze toediening van prednisolon in een dosering van 1 mg/kg lichaamsgewicht/dag, maximaal 60 mg/dag, eventueel via continue infusie.6 7 Algemene maatregelen bestaan eruit dat de patiënt voldoende vocht en elektrolyten toegediend krijgt. Dagelijks moet onderzoek van het abdomen plaatsvinden en dient de ontlasting te worden geïnspecteerd. Er dient stringente controle van bloedbeeld, elektrolyten, C-reactieve proteïne, albumine, vochtbalans (inclusief fecesvolume), defecatiefrequentie, buikomvang, pols, tensie en temperatuur plaats te vinden. Ook dient er frequent een buikoverzichtsfoto gemaakt te worden, in verband met de kans op het ontstaan van een toxisch megacolon en perforaties. Er is bij patiënten met inflammatoir darmlijden een hypercoagulabele toestand, derhalve is tromboseprofylaxe met subcutaan gefractioneerde heparine geïndiceerd. Deze kan veilig worden gegeven zonder dat er toename is van rectaal bloedverlies.8 9 Het gebruik van anticholinergische medicatie, opiaten, NSAID’s en antidiarreemedicatie moet worden gestopt. De patiënt moet adequaat worden gevoed; totale parenterale voeding heeft daarbij geen voordeel.10 11 Er is geen nuttig effect aangetoond van de toevoeging van vancomycine, ciprofloxacine of metronidazol aan de behandeling met corticosteroïden.12-14 Antibiotica dienen derhalve alleen gegeven te worden wanneer er een infectie is. In geval van een toxisch megacolon (diameter van het coecum > 9 cm of diameter van het colon > 5,5 cm) met tekenen van systemische toxiciteit, moet er een operatie plaatsvinden. De symptomen kunnen evenwel gemaskeerd worden door de behandeling met corticosteroïden. Andere indicaties voor chirurgische behandeling in deze fase zijn een perforatie of onbehandelbaar bloedverlies.15 16 Evaluatie. Binnen 5 dagen na het starten van de intraveneuze behandeling met corticosteroïden is 60% van de patiënten in klinische remissie, heeft 15% een duidelijke verbetering en toont 25% geen respons.5 Deze 25% van de patiënten onderging, voordat bekend werd dat er therapie met ciclosporine mogelijk is, altijd een colectomie. Wanneer op de 3e dag van de behandeling de defecatiefrequentie > 8 maal daags is, of 3-8 maal daags met daarbij een CRPconcentratie > 45 mg/l, is de kans dat colectomie verricht moet worden meer dan 85% (dit percentage dateert overigens van vóór de tijd dat ciclosporine werd gegeven als behandeling bij corticosteroïdrefractaire patiënten).17 Daarnaast is het zo dat wanneer er na 7 tot 10 dagen geen aanmerkelijke verbetering is opgetreden, de kans op verbetering zeer klein is, ook al wordt de intraveneuze behandeling met corticosteroïden gecontinueerd.7 18 Het is belangrijk om in een vroeg stadium beslissingen te nemen over het te volgen beleid wanneer behandeling met corticosteroïden niet aanslaat en de mogelijkheden ook met de patiënt te bespreken. De behandeling moet vervolgens bestaan uit een operatie of ciclosporine.


13

medicamenteuze behandeling bij corticosteroïdrefractaire patiënten Behandeling met ciclosporine. Ciclosporine is een krachtig immunosuppressivum dat met name gebruikt wordt in de transplantatiegeneeskunde. Het is een calcineurineremmer die de productie van interleukine-2 door T-cellymfocyten blokkeert. In 1990 publiceerden Lichtiger en Present de eerste observationele studie over ciclosporine bij corticosteroïdrefractaire patiënten.19 In de eerste en enige placebogecontroleerde trial werden patiënten behandeld met ciclosporine 4 mg/kg lichaamsgewicht via een continu infuus. Van de 11 patiënten raakten er 9 snel in remissie, terwijl bij geen van de 9 patiënten in de placebogroep verbetering optrad. Gezien dit grote verschil is de studie vroegtijdig afgebroken.4 Nadien zijn deze resultaten in vele open, niet-gecontroleerde studies gereproduceerd. Bij in totaal 354 patiënten in 15 gepubliceerde groepen was de kortetermijnrespons zo’n 70-80% en de langetermijnrespons (follow-up variërend van 6 tot 48 maanden) 30 tot 64%.20-23 Recent is gebleken dat een dosering van 2 mg/kg lichaamsgewicht even effectief is als 4 mg/kg (streefserumspiegel bij continue toediening: 250-450 ng/ml).24 Daarnaast is ciclosporinemonotherapie even effectief als initiële inductiebehandeling met methylprednisolon.25 Indien verbetering optreedt voor de patiënt, kan de ciclosporine per os worden gegeven (8 mg/kg lichaamsgewicht; streefdalspiegel: 150-250 ng/ml). Een veelgebruikt argument om al vroeg over te gaan tot chirurgische interventie en geen ciclosporine te geven, is de gedachte dat er uiteindelijk, ondanks medicamenteuze therapie, toch een colectomie wordt verricht tijdens het leven van de patiënt en dat ciclosporine alleen het moment van operatie uitstelt. Uit ongecontroleerde onderzoeken komt echter naar voren dat de toevoeging van azathioprine 2 tot 2,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag of mercaptopurine 1,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag als onderhoudsbehandeling de noodzaak van een colectomie lijkt te verminderen. In een groep had 66% van de patiënten na inductie van remissie met ciclosporine, gevolgd door onderhoudsbehandeling met azathioprine of mercaptopurine, ook na een lange follow-up (meer dan 18 maanden) geen colectomie ondergaan. Zonder toevoeging van azathioprine is dit percentage ongeveer 40.26 Om te sterke immunosuppressie te voorkomen, wordt over het algemeen geadviseerd om met het gebruik van azathioprine poliklinisch te starten op het moment dat de prednisolonmedicatie al grotendeels is afgebouwd. Ciclosporine moet gezien worden als een brug naar de onderhoudsbehandeling met azathioprine en na ongeveer 2 tot 3 maanden dient het gebruik ervan gestopt te worden. De belangrijkste bijwerking van ciclosporine bestaat uit

14

het optreden van opportunistische infecties. Meerdere patiënten met colitis ulcerosa zijn tijdens behandeling met ciclosporine overleden aan infecties met Pneumocystis carinii of aspergillosis. In een recent gepubliceerde groep uit één ziekenhuis overleden zelfs 3 van de 86 patiënten (3%). In andere, vergelijkbare groepen was er overigens geen sterfte.20 23 Het risico op infecties is vooral aanwezig tijdens de periode dat patiënten zowel ciclosporine, azathioprine als prednisolon gebruiken. Om die reden wordt geadviseerd patiënten tijdens deze periode Pneumocystis-profylaxe te geven met co-trimoxazol 960 mg 2 maal per week of pentamidine-inhalaties. Behalve met de opportunistische infecties moet er rekening worden gehouden met de algemene toxiciteit van ciclosporine. Hypomagnesiëmie en hypocholesterolemie moeten worden uitgesloten, gezien het feit dat er een verhoogde kans bestaat op het ontstaan van insulten. Hypertensie en nierfunctieverslechtering zijn veelvoorkomende complicaties; bloeddruk en nierfunctie dienen dan ook gecontroleerd te worden. Aangezien ciclosporine via CYP3A4/5 gemetaboliseerd wordt, wordt de spiegel beïnvloed door stoffen die dit systeem remmen (onder andere ketoconazol, grapefruitsap) of stimuleren (onder andere rifampicine, sint-janskruid). Dat er patiënten overlijden aan opportunistische infecties tijdens de behandeling is uiteraard verontrustend en onacceptabel. Dit is de reden dat het gebruik van ciclosporine nog geen standaardbehandeling is. De ervaring in de grotere centra is echter dat met Pneumocystis-profylaxe en de lagere dosering ciclosporine, gecombineerd met het feit dat ciclosporine alleen als inductiebehandeling wordt gegeven, de toxiciteit en de sterfte aanzienlijk zijn gereduceerd.23 Onzes inziens is, na goede uitleg aan en met instemming van de patiënt, ciclosporine de eerste keus als de behandeling met corticosteroïden faalt. Behandeling bij Cytomegalovirus(CMV)-infectie. CMV behoort tot de herpesvirussen. Er is steeds meer literatuur over CMV-infecties bij patiënten met inflammatoir darmlijden. Het is mogelijk dat een CMV-(re)activatie een rol speelt bij het ontstaan van een exacerbatie en het beloop kan compliceren. De exacte rol van CMV bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa is nog onduidelijk. Wel zijn er meerdere gevalsbeschrijvingen verschenen waarbij patiënten met een corticosteroïdrefractaire colitis ulcerosa en een actieve CMV-infectie behandeld werden met antivirale medicatie en daar goed op reageerden.27 Toekomstige medicamenteuze mogelijkheden. Er zijn behalve ciclosporine nog geen andere serieuze medicamenteuze behandelingen voor corticosteroïdrefractaire colitis ulcerosa. Tacrolimus is, evenals ciclosporine, een calcineurineremmer die in vitro en bij transplantatiepatiënten veel effectiever blijkt dan ciclosporine.28 Enkele kleine groepen in retrospectieve onderzoeken suggereren dat tacrolimus effectief is bij de behandeling van colitis ulcerosa.28 29


ileum rectum

‘pouch’

anaal kanaal met restant rectum

a

anus

b

figuur 1. Ileoanale J-‘pouch’-reconstructie: (a) na het wegnemen van het colon en het rectum wordt (b) een ileumreconstructie aan de anus gehecht, waarbij de ‘pouch’ dient als reservoir.

In tegenstelling tot de goede resultaten van de behandeling van de ziekte van Crohn met infliximab, een monoklonaal antilichaam gericht tegen tumornecrosisfactor α, waren de resultaten met dit middel bij colitis ulcerosa tot voor kort niet eenduidig.30 31 In een recente studie werden 24 patiënten met een ernstige colitis ulcerosa behandeld met infliximab en 21 met een placebo. Drie maanden na randomisatie hadden 7 van de 24 met infliximab behandelde patiënten een colectomie ondergaan versus 14 van de 21 in de placebogroep. Geen van de patiënten was overleden en er waren geen ernstige bijwerkingen opgetreden.32 Vanwege de goede resultaten tijdens de interimanalyse is de studie voortijdig gestopt. Verder zijn er recent gunstige resultaten van infliximab bij matig-ernstige colitis ulcerosa gerapporteerd.33 34 De verwachting is dan ook dat infliximab een plaats zal krijgen bij de behandeling van colitis ulcerosa. Er zijn nu echter te weinig gegevens om de juiste plaats van dit middel te bepalen. Er worden vele nieuwe antilichamen getest in de behandeling van inflammatoire darmziekten, waaronder visilizu-

prednisolon 1 mg/kg lichaamsgewicht/dag i.v. (max. 60 mg/dag)

klinische respons

complicatie toxisch megacolon perforatie oncontroleerbare bloeding

prednisolon afbouwen mesalazine (> 2 g/dag) indien corticosteroïdafhankelijk: start met azathioprine of mercatopurine

geen respons na 7 dagen geen klinische respons of na 3 dagen defecatiefrequentie > 8 x/dag of defecatiefrequentie > 3 x/dag met CRP > 45 mg/l

ciclosporine continu 2 mg/kg lichaamsgewicht i.v. (streefspiegel: 250-450 ng/ml) (eventueel infliximab)

geen respons

colectomie

te overwegen: opnieuw corticosteroïden opnieuw ciclosporine infliximab

respons

azathioprine 2-2,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag of mercaptopurine 1,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag ciclosporine 8 mg/kg lichaamsgewicht (dalspiegel: 150-250 ng/ml)/dag, stoppen na 3 maanden prednisolon afbouwen mesalazine continueren (> 2 g/dag) co-trimoxazol 960 mg 2 x/week; stoppen na 3 maanden

terugval

remissie

continueren: azathioprine 2-2,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag of mercaptopurine 1,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag mesalazine > 2 g/dag

figuur 2. Stroomdiagram voor de behandeling van patiënten met ernstige colitis ulcerosa; CRP = C-reactieve proteïne.


15

mab (niet in Nederland geregistreerd). Dit is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam gericht tegen CD3, dat in vitro apoptosis induceert van geactiveerde T-lymfocyten. In pilotstudies lijkt dit medicament effectief te zijn bij corticosteroïdrefractaire colitis ulcerosa, maar de resultaten van gecontroleerde studies en veiligheidsgegevens over de lange termijn moeten worden afgewacht alvorens het een plaats kan krijgen in het therapeutisch arsenaal.35

voorkomende problemen zijn fecale incontinentie en een recidiverende ontsteking in de pouch (‘pouchitis’). Bij 9-17% van de patiënten faalt de pouch en na 10 jaar wordt bij ongeveer 9% van alle patiënten de pouch opgeheven, vanwege het ontstaan van bijvoorbeeld een chronische pouchitis of een disfunctie van de anale sfincter.42-45

chirurgische behandeling

In figuur 2 wordt een schema gegeven voor de behandeling van een patiënt met ernstige colitis ulcerosa. Veel verschillende overwegingen moeten gemaakt worden, waarbij ook de wensen en verwachtingen van de patiënt een zwaarwegende factor moeten zijn in de beslissing. Zo wordt er bij een oudere patiënt met een lang bestaande colitis ulcerosa met frequente exacerbaties eerder overgegaan tot een colectomie dan bij een jonge patiënt bij wie de ziekte aanvangt met een ernstige colitis. Ook de behandeling van een nieuwe exacerbatie na een eerdere succesvolle inductietherapie moet op de patiënt toegesneden worden. Het is de taak van de behandelend specialisten om de voor- en nadelen van zowel medicamenteuze als chirurgische behandelingsmogelijkheden uitvoerig te bespreken. Gezien de complexiteit van de behandeling van dit soort ernstige vormen van colitis ulcerosa hoort de behandeling onzes inziens dan ook thuis in centra waarbij maag-darm-leverartsen en chirurgen de zorg voor deze patiëntengroep delen.

In het beloop van de ziekte zijn er verschillende indicaties en momenten waarop een operatie kan worden verricht. In het geval van het ontstaan van dysplasie of maligniteit gebeurt dit in een electieve setting, wat buiten de beschouwing van dit artikel valt. In de acute fase moet er direct chirurgisch ingegrepen worden in het geval van het ontstaan van een toxisch megacolon of een perforatie, of bij een oncontroleerbare bloeding. Bij het uitblijven van een respons op medicamenteuze behandeling, zoals hierboven beschreven, is de ingreep van keuze een subtotale colectomie waarbij een eindstandig ileostoma wordt aangelegd en het rectum en het distale sigmoïd in situ worden gelaten. Daarbij wordt, indien dat mogelijk en nodig is, het rectosigmoïd subcutaan ingehecht, ter preventie van een mogelijke perforatie van de achtergebleven, vaak ernstig ontstoken rectumstomp. Na het stoppen van de immuunsuppressieve therapie en nadat de patiënt hersteld is van de operatie, kan dan in tweede instantie het verdere beleid worden bepaald, waarbij de wensen van de patiënt zeer belangrijk zijn. Indien er gekozen wordt voor continuïteitsherstel, is een proctectomie in combinatie met het aanleggen van een ileoanale reservoirconstructie de operatie van eerste keuze. Er is echter ook een groep patiënten die er bewust voor kiest om het eindstandig ileostoma te behouden. Er zijn meerdere technieken ontwikkeld voor het aanleggen van het reservoir (‘pouch’). De J-pouch wordt het meest gebruikt (figuur 1), omdat deze relatief eenvoudig is en betrekkelijk goede functionele resultaten biedt. Aanleg kan eventueel laparoscopisch plaatsvinden.36 37 Andere, nog zelden gebruikte technieken zijn het aanleggen van een ileorectale anastomose of het aanleggen van een continent ileostoma volgens Kock.38 Over het algemeen is de kwaliteit van leven van patiënten na herstel van de continuïteit door een pouchreconstructie goed te noemen. Er is één studie die de kwaliteit van leven van patiënten na therapie met ciclosporine vergeleek met die van patiënten na een pouchreconstructie. Deze liet een voordeel zien in de groep patiënten die medicamenteus behandeld waren en het colon hadden behouden. Een echt goede vergelijkende studie is echter niet verricht.39-41 Na het aanleggen van een pouch is een groot deel van de patiënten niet volledig klachtenvrij. Veel-

16

algemene overwegingen

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 26 augustus 2005

Literatuur 1

2 3 4

5

6

7 8 9

Both H, Torp-Pedersen K, Kreiner S, Hendriksen C, Binder V. Clinical appearance at diagnosis of ulcerative colitis and Crohn’s disease in a regional patient group. Scand J Gastroenterol. 1983;18:987-91. Loftus jr EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2004;126:1504-17. Edwards FC, Truelove SC. The course and prognosis of ulcerative colitis. Gut. 1963;41:299-315. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt I, Bauer J, Galler G, et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med. 1994;330:1841-5. Higgins PD, Schwartz M, Mapili J, Zimmermann EM. Is endoscopy necessary for the measurement of disease activity in ulcerative colitis? Am J Gastroenterol. 2005;100:355-61. Truelove SC, Willoughby CP, Lee EG, Kettlewell MG. Further experience in the treatment of severe attacks of ulcerative colitis. Lancet. 1978;2(8099):1086-8. Jarnerot G, Rolny P, Sandberg-Gertzen H. Intensive intravenous treatment of ulcerative colitis. Gastroenterology. 1985;89:1005-13. Johns DR. Cerebrovascular complications of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1991;86:367-70. Bloom S, Kiilerich S, Lassen MR, Forbes A, Leiper K, Langholz E, et al. Low molecular weight heparin (tinzaparin) vs. placebo in the treatment of mild to moderately active ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:871-8.


10 Dickinson RJ, Ashton MG, Axon AT, Smith RC, Yeung CK, Hill GL. Controlled trial of intravenous hyperalimentation and total bowel rest as an adjunct to the routine therapy of acute colitis. Gastroenterology. 1980;79:1199-204. 11 McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, Lennard-Jones JE, Lerebours E, Hecketsweiler P, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut. 1986;27:481-5. 12 Dickinson RJ, O’Connor HJ, Pinder I, Hamilton I, Johnston D, Axon AT. Double blind controlled trial of oral vancomycin as adjunctive treatment in acute exacerbations of idiopathic colitis. Gut. 1985; 26:1380-4. 13 Chapman RW, Selby WS, Jewell DP. Controlled trial of intravenous metronidazole as an adjunct to corticosteroids in severe ulcerative colitis. Gut. 1986;27:1210-2. 14 Mantzaris GJ, Petraki K, Archavlis E, Amberiadis P, Kourtessas D, Christidou A, et al. A prospective randomized controlled trial of intravenous ciprofloxacin as an adjunct to corticosteroids in acute, severe ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol. 2001;36:971-4. 15 Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update). American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2004; 99:1371-85. 16 Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. IBD Section, British Society of Gastroenterology. Gut. 2004;53 Suppl 5:V1-16. 17 Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, Nolan DJ, Mortensen NM, Kettlewell MG, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut. 1996;38:905-10. 18 Meyers S, Sachar DB, Goldberg JD, Janowitz HD. Corticotropin versus hydrocortisone in the intravenous treatment of ulcerative colitis. Gastroenterology. 1983;85:351-7. 19 Lichtiger S, Present DH. Preliminary report: cyclosporin in treatment of severe active ulcerative colitis. Lancet. 1990;336:16-9. 20 Cohen RD, Stein R, Hanauer SB. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience. Am J Gastroenterol. 1999;94:1587-92. 21 Stack WA, Long RG, Hawkey CJ. Short- and long-term outcome of patients treated with cyclosporin for severe acute ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:973-8. 22 Carbonnel F, Boruchowicz A, Duclos B, Soule JC, Lerebours E, Lemann M, et al. Intravenous cyclosporine in attacks of ulcerative colitis. Dig Dis Sci. 1996;41:2471-6. 23 Arts J, D’Haens G, Zeegers M, Van Assche G, Hiele M, D’Hoore A, et al. Long-term outcome of treatment with intravenous cyclosporin in patients with severe ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2004; 10:73-8. 24 Van Assche G, D’Haens G, Noman M, Vermeire S, Hiele M, Asnong K, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2003;125:1025-31. 25 D’Haens G, Lemmens L, Geboes K, Vandeputte L, Van Acker F, Mortelmans L, et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenterology. 2001;120:1323-9. 26 Cohen RD, Stein R, Hanauer SB. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience. Am J Gastroenterol. 1999;94:1587-92. 27 Hommes DW, Sterringa G, Deventer SJH van, Tytgat GNJ, Weel J. The pathogenicity of cytomegalovirus in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004;10:245-50. 28 Fellermann K, Ludwig D, Stahl M, David-Walek T, Stange EF. Steroidunresponsive acute attacks of inflammatory bowel disease: immunomodulation by tacrolimus (FK506). Am J Gastroenterol. 1998;93: 1860-6. 29 Hogenauer C, Wenzl HH, Hinterleitner TA, Petritsch W. Effect of oral tacrolimus (FK 506) on steroid-refractory moderate/severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:415-23. 30 Su C, Salzberg BA, Lewis JD, Deren JJ, Kornbluth A, Katzka DA, et al. Efficacy of anti-tumor necrosis factor therapy in patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2002;97:2577-84.

31 Chey WY. Infliximab for patients with refractory ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(Suppl 1):S30-3. 32 Jarnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, Blomquist L, Karlen P, Granno C, et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology. 2005;128:1805-11. 33 Sandborn WJ, Rachmilewitz D, Hanauer SB, Lichtenstein GR, de Viliers WJ, Olson A, et al. Infliximab induction and maintenance therapy for ulcerative colitis: the Act 2 trial. Gastroenterology. 2005; 128(Suppl 4):A104. 34 Rutgeerts P, Feagan BG, Olson A, Johans J, Travers S, Present D, et al. A randomized placebo-controlled trial of infliximab therapy for active ulcerative colitis: Act 1 trial. Gastroenterology. 2005;128(Suppl 4): A105. 35 Plevy SE, Salzberg BA, Regueiro M. A humanized anti CD3 monoclonal antibody, visilizumab, for treatment of steroid refractory ulcerative colitis. Gastroenterology. 2003;124:A7. 36 Laarhoven CJHM van, Schipper MEI, Vroonhoven ThJMV van, Gooszen HG. Operatieve behandeling van colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis; voortgaande ontwikkeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:662-6. 37 Maartense S, Dunker MS, Slors JF, Cuesta MA, Gouma DJ, Deventer SJ van, et al. Hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis: a randomized trial. Ann Surg. 2004;240:984-91. 38 Kock NG. Intra-abdominal ‘reservoir’ in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal ‘continence’ in five ileostomy patients. Arch Surg. 1969;99:223-31. 39 Thirlby RC, Sobrino MA, Randall JB. The long-term benefit of surgery on health-related quality of life in patients with inflammatory bowel disease. Arch Surg. 2001;136:521-7. 40 Richards DM, Hughes SA, Irving MH, Scott NA. Patient quality of life after successful restorative proctocolectomy is normal. Colorectal Dis. 2001;3:223-6. 41 Cohen RD, Brodsky AL, Hanauer SB. A comparison of the quality of life in patients with severe ulcerative colitis after total colectomy versus medical treatment with intravenous cyclosporin. Inflamm Bowel Dis. 1999;5:1-10. 42 Korsgen S, Keighley MR. Causes of failure and life expectancy of the ileoanal pouch. Int J Colorectal Dis. 1997;12:4-8. 43 Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, Kelly KA, Pemberton JH. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg. 1998;85:800-3. 44 Tulchinsky H, Hawley PR, Nicholls J. Long-term failure after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Ann Surg. 2003;238: 229-34. 45 Stahlberg D, Gullberg K, Liljeqvist L, Hellers G, Lofberg R. Pouchitis following pelvic pouch operation for ulcerative colitis. Incidence, cumulative risk, and risk factors. Dis Colon Rectum. 1996;39:1012-8.

Abstract Treatment of severe ulcerative colitis – 10-15% of patients with ulcerative colitis experience a severe episode of colonic inflammation that does not respond to mesalazine and oral corticosteroids. – These patients require hospitalisation and treatment with intravenous corticosteroids. – However, 25% of these patients do not respond to treatment. In these cases, intravenous cyclosporin is effective. Infliximab, an antibody against tumour necrosis factor α, is also beneficial. – With these new treatment options, the colectomy rate in the acute phase has declined to about 35%. Other new therapies are under investigation in phase 2 and 3 trials. – Surgery remains an important treatment option. – Patients, gastroenterologists and surgeons should be involved in the clinical decision-making process. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:12-7


17

De behandeling van ernstige colitis ulcerosa

Recommend Documents