Kwetsbare ouderen en bijzonder resistente microorganismen

Kwetsbare ouderen en bijzonder resistente microorganismen STIP werkconferentie infectiepreventie 2016

Dr. Aura Timen, LCI Auteur: A.Timen/LCI/CIb

Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling

Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Geen

• Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere relatie, namelijk …

• • • •

Auteur: A.Timen/LCI/CIb

KWETSBARE OUDEREN

Betekenis van BRMO dragerschap is afhankelijk van de zorgsetting Infectiepreventiebeleid t.a.v. verdere verspreiding ook! Auteur: A.Timen/LCI/CIb

Levensverwachting (VN) Jaar

Levensverwachting

% > 60 jaar

1950-1955

47 jaar

12 %

2005-2010

69 jaar

23%

2045-2050

76 jaar

32%

2095-2100

82 jaar


GEZONDHEID VAN OUDEREN Leeftijd

% kwetsbaa r

LAN D

>65

7-12

USA

65-74

3,9%

>85

25%

> 65

5,8%

Zwit serl and

> 65

27%

Spa nje



Chronische ontstekingstoestand: IL-6 ↗, CRP ↗ Verminderde ‘innate immunity” Verminderde respons op vaccinaties Verhoogde vatbaarheid voor en ernst van infecties


VERHOOGDE FRQUENTIE VAN INFECTIES BIJ OUDEREN Slechtere afweer (barrierefunctie huid, hoestreflex, urineretentie, etc)

Vaker ziekenhuisopname voor invasieve ingrepen, implantatie van prosthetisch materiaal, behandeling van ernstige infecties met verhoogd risico op besmetting met BRMO Opname in verpleeg-/verzorgingshuis (Nederland 2008: 165.000 (6% >65)) Auteur: A.Timen/LCI/CIb

RISICOFACTOREN VOOR INFECTIES IN INSTELLINGEN Gemeenschappelijke activiteiten Suboptimale hygiëne (oa door dementie) Personeelsgebrek, opleiding personeel Snelle verspreiding van ziekteverwekkers en/of BRMO’s Auteur: A.Timen/LCI/CIb

UITDAGINGEN VOOR ADEQUATE ANTIBIOTISCHE THERAPIE BIJ OUDEREN Vaak afwijkende presentatie met minder typische symptomen

Beeldvorming vaak slecht te beoordelen (X-thorax)

Anamnese moeilijk bij verwarde patiënten

Hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie (ASB)

Verhoogde kans op interacties/bijwerkingen van antibiotische therapie (polyfarmacie, lever- en nierfunctie) Evidence-free behandelen ; schipperen tussen laagdrempelig behandelen gezien vaak ernstig beloop versus afwachtend beleid.


HUMAAN ANTIBIOTICUMGEBRUIK IN NEDERLAND HUISARTS Klasse

ZIEKENHUIZEN

VERPLEEGHUIZEN

2004

2009

2014

2004

2009

2013

2013

Penicillines

4,1

4,4

4,2

25,9

30,4

32,7

25,9

Cefalosporines

0,1

0,0

0,0

7,0

10,1

13,4

1,1

Carbapenems

0,0

0,0

0,0

0,5

1,1

1,7

0,0

BETALACTAMS

4,1

4,4

4,3

33,4

41,6

47,8

27,0

Flurochinolonen

0,8

0,9

0,8

6,5

9,3

8,6

7,9

Aminoglycosides

0,0

0,0

0,0

2,2

4,2

3,5

0,0

Cotrimoxazol

0,4

0,4

0,3

2,1

2,0

1,9

1,3

Tetracyclines

2,4

2,7

2,2

1,5

1,6

1,7

7,2

Macroliden

1,5

1,5

1,4

4,1

5,0

4,9

4,6

Nitrofurantoine

0,9

1,2

1,4

0,9

1,1

1,3

13,7

10,2

11,0

10,4

DDD/1000 dagen DDD/100 dagen

NethMap 2014

61,7 50,7

64,8

69,7


Antibioticumgebruik in verpleeghuizen

McClean et. al. Antimicrob Chemother 2011; 66: 1609–1616

6 4

N L


Antibioticumgebruik in verpleeghuizen McClean et. al. Antimicrob Chemother 2011; 66: 1609–1616

6 4


F. Hulshof et al. IB, 21;8.2010 ESBL-positieve E. coli in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking

December 2008 • ontslag patiënt A (met een E. coli met ESBL) naar instelling voor mensen met verstandelijke beperking • keel-, urine- en perineumkweken + • overleg met GGD (en LCI): • hygiënemaatregelen (goede handhygiëne, handschoenen en schorten bij persoonlijke verzorging, oppervlakten na besmetting huishoudelijk reinigen) • overige bewoners en personeel niet kweken.

NB: geen BRMO-richtlijn voor andere instellingen dan ZH Auteur: A.Timen/LCI/CIb

14


Maart 2009 • op dezelfde afdeling patiënt B met E. coli met ESBL (urine), tijdens opname, instelling vraagt om advies aan de GGD • I.o.m. LCI • Type afdeling: 9 bewoners met meervoudig complexe beperkingen (lichamelijk + verstandelijk). • Advies: contactisolatie bij verzorging, schoonmaak (huishoudelijk met nadrogen, kamers pos pat als laatste, mop op 60C wassen) • Controlekweken: 2 maal neg na stop Ab behandeling, tenminste 2 dagen na stoppen • Overige bewoners en personeel niet kweken

Maar: instelling besluit zelf te kweken (keel, neus, perineum, faeces) • 3e pos. patiënt (C) gevonden


15


Mei 2009 • pt B overlijdt t.g.v urosepsis • pt A verhuist • 3 nieuwe opnames (voor de zekerheid gekweekt): pt. D gekoloniseerd (darm) [NB deze pt was slechts 5 dagen op de afdeling geweest, toen al maatregelen]. • Gevolg: alle medewerkers (32) van de afdeling worden gekweekt, ongerustheid onder personeel; • uitslag: iedereen neg. (incl. ouders van pt D)

September 2009: (is dit een epidemie door 1 stam? Plasmide-overdracht?) Typering! • B en C identiek E.coli genotype en arraypatroon (CTX-M-1f, TEM-1). • A een ander E. coli genotype, hetzelfde arraypatroon als B en C • D ander E. coli genotype, CTX-M-1f, geen TEM-1-gen)


16

F. Hulshof et al. IB, 21;8.2010

Einde verhaal? April 2010 • Alle maatregelen opgeheven • Pt A vertrokken, pt B overleden, pt C eenmalig pos in perineumkweek (3 controlekweken keel, faeces: neg); pt D neg in de controlekweken (3X) • Alle bewoners opnieuw gekweekt: negatief!

Lessen • Ongerustheid bij personeel en bewoners • Gezamenlijke aanpak vanuit microbiologie, public health en infectiepreventie • Typering had eerder de maatregelen kunnen sturen! Auteur: A.Timen/LCI/CIb

17

De ene BRMO is de andere niet

BRMO • Kwetsbare patiënten • Langer ziek en slechtere uitkomst van infectie

MRSA: search and destroy

BRMO (anders dan MRSA): voorkomen van verspreiding Onderscheid nodig tussen verschillende resistentiemechanismen bij gram negatieven

Bijzonder resistente micro-organismen


Hier in het ziekenhuis

OPNAME in het ZIEKENHUIS



Hier in het ziekenhuis

Waar ontdekt wordt dat

er sprake is van KOLONISATIE MET BRMO Bijzonder resistente micro-organismen


Er wordt meteen Hier in het ziekenhuis

isolatie ingesteld



Patient mag naar HUIS, of naar het

VERZORGINGSHUIS



En ineens is ISOLATIE

NIET meer nodig?



NEE THUIS is de situatie anders

dan in een ZIEKENHUIS



THUIS of in een VERZORGINGSHUIS is dat anders: daar ben je in principe NIET ZIEK Wel is strikte naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen nodig: handhygiëne, kledingvoorschriften en persoonlijke beschermingsmiddelen ER ZIJN meestal GEEN EXTRA MAATREGELEN Auteur: A.Timen/LCI/CIb NODIG Bijzonder resistente micro-organismen

Doel van de LCIrichtlijn BRMO 2013 Voorkomen van verdere verspreiding van BRMO naar kwetsbare personen die gebruik maken van de (openbare) gezondheidszorg

Voorkomen van introductie van BRMO in ziekenhuizen

Gedifferentieerde maatregelen afhankelijk van: • Setting • Micro-organisme • Resistentiemechanisme

18-2-2016

!


26

RICHTLIJNEN

Hygiënemaatregelen in openbare gezondheidszorg Voor alle BMRO strikte naleving algemene voorzorgsmaatregelen

Aanvullende voorzorgsmaatregelen

Handhygiëne Alleen bij carbapenemase-producerende enterobacteriaceae (CPE) zijn aanvullende (voorzorgs)maatregelen nodig

Kleding Persoonlijke beschermingsmiddelen

Want Zeer beperkte behandelmogelijkheden bij infectie met CPE Dragerschap in de algemene bevolking (nog) niet frequent CPE hebben de potentie zichzelf te verspreiden in zorginstellingen en de algemene bevolking Bijzonder resistente micro-organismen


LCI-richtlijn BRMO 2013

Alleen extra maatregelen bij carpabenemaseproducerende Enterobacteriaceae (CPE)

In de extramurale setting worden er alleen aanvullende maatregelen genomen bij een CPE-positieve/-verdachte cliënt waarbij er een risico is op contact met uitscheidingsproducten. Voorbeelden contact met uitscheidingsproducten: hulp bij wassen/douchen; hulp bij wondverzorging; hulp bij toiletgang; reinigen/desinfecteren van toilet en wasgelegenheid



LCI Richtlijn BRMO in de OGZ, RIVM


Situatie

Te nemen maatregelen

Cliënt CPE-positief

•

Algemene voorzorgsmaatregelen ( paragraaf 8.2)

•

Aanvullende maatregelen (paragraaf 8.3)

Cliënt CPE-verdacht:

•

opnamehistorie in het buitenland (<2 mnd. geleden) of afkomstig uit een instelling met een CPE-uitbraak

Neem screeningskweken af (paragraaf 3.1)

•

Algemene voorzorgsmaatregelen (paragraaf 8.2)

•

Aanvullende maatregelen (paragraaf 8.3) tot kweken negatief zijn

Cliënt in een CPE-contactonderzoek

•

Algemene voorzorgsmaatregelen (paragraaf 8.2) zolang uitslag onbekend of negatief is (paragraaf 9.3).

Cliënt BRMO-verdacht of positief, geen CPE

•


Cliënt in een BRMO-contactonderzoek, geen CPE

•



30

Tabel 2. Overzicht van de te nemen maatregelen door zorgverleners BRMO

Algemene voorzorgsmaatregelen

Persoonlijke beschermingsmiddelen

Eigen kamer

Eigen sanitair

Reinigen/desinfecteren

CPE en direct zorgcontact door professional

Ja

Ja

Ja, indien opgenome n in instelling*


•

cliëntgebonden materialen

•

kamer en sanitair in een instelling*: ten minste wekelijks reinigen

•

sanitair in een instelling: einddesinfectie

•

cliëntgebonden materialen

•

kamer en sanitair in een instelling*: ten minste wekelijks reinigen

•

sanitair in een instelling: einddesinfectie

CPE en direct zorgcontact door mantelzorger

Handhygiëne1

Indien ook werkzaam als zorgverlener: schone kleding voor aanvang van professionele werk



Afval/linnen afvoeren

Huisgenoten en familie

Op gebruikelijke wijze

Bij een onverwachte CPE-positieve cliënt kamergenoten in een instelling* screenen indien de kamergenoten professionele zorg krijgen. Screenen van zorgverleners is niet geïndiceerd. Geen maatregelen voor huisgenoten/familie2


Bij een onverwachte CPE-positieve cliënt kamergenoten in een instelling screenen indien de kamergenoten professionele zorg krijgen. Screenen van zorgverleners is niet geïndiceerd. Geen maatregelen voor huisgenoten/familie2

CPE geen direct zorgcontact

Nvt

Nvt

Nee

Nee

Geen aanvullende maatregelen


Bij een onverwachte CPE-positieve cliënt kamergenoten in een instelling* screenen indien de kamergenoten professionele zorg krijgen. Geen maatregelen voor huisgenoten/familie2

Enterobacteriaceae geen CPE

Ja

Nee**

Nee

Nee



Geen maatregelen2

Stenotrophomonas maltophilia

Ja

Nee**

Nee

Nee



Geen maatregelen2

Acinetobacter spp

Ja

Nee**

Nee

Nee



Geen maatregelen2

Pseudomonas aeruginosa

Ja

Nee**

Nee

Nee



Geen maatregelen2

Enterococcus faecium

Ja

Nee**

Nee

Nee



Geen maatregelen2


WIP RICHTLIJN BRMO VWZ


De openbare gezondheidszorg instellingen voor kleinschalige woonvormen waar de medische coördinatie door de huisarts wordt uitgevoerd en die geen onderdeel uitmaken van een grotere instelling voor verzorging van ouderen; huisartsenpraktijken;

thuiszorgorganisaties;

(medisch) kinderdagcentra;

fysiotherapiepraktijken;

verloskundigenpraktijken;

tandheelkundigenpraktijken;

consultatiebureaus;

ambulancezorg.



Richtlijnen en toolkit Werkgroep infectiepreventie 2013 (WIP) Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding 2013 (LCI) Toolkit antibioticumgebruik Ga naar wip.nl

Bekijk de toolkit



Voor vragen Neem contact op met uw lokale GGD!



Kwetsbare ouderen en bijzonder resistente microorganismen

Recommend Documents