Kwaliteitsproject AVG-opleiding
Ontwikkelen individueel Diabetes Mellitus protocol
Marjan Fischer, Stichting Ipse November 2006
1
Inleiding: In de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap vergt het begeleiden van mensen met Diabetes Mellitus(DM) een andere aanpak dan in de normaal populatie. De verantwoordelijkheid voor het lichamelijk welzijn ligt vaak niet bij de cliënt zelf. Afhankelijk van het niveau van de cliënt kunnen verschillende aspecten problemen opleveren bij het leven met Diabetes Mellitus; • Het in meer of mindere mate afwezig zijn van ziekte inzicht. • Het niet kunnen overzien van de consequenties van deze chronische aandoening. • Het begrijpen en volgen van leefregels ( voedingsgewoontes, roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging). • Het herkennen van lichamelijke signalen en hier adequaat op reageren. (oa. hypglycemie, hyperglycemie, voetproblemen, visusproblemen) • Controleren van de bloedsuiker spiegel. • Toedienen van insuline of het innemen van orale anti-diabetica. In de intramurale zorg voor mensen met een verstandelijk handicap is de cliënt afhankelijk van zijn omgeving voor een zo goed mogelijke regulatie van de diabetes. Dit vergt kennis en inzicht van DM bij de naaste begeleiders maar ook moet de behandelend arts zich realiseren dat dit extra aandacht vereist. De behandelend arts heeft namelijk niet met één patiënt te maken, zoals in de normaal populatie, maar met diverse begeleiders, ouders en andere mensen in de naaste omgeving van de patiënt. Er bestaat een gevaar voor onnodig hoge co-morbiditeit en mortaliteit door onderschatting van problematiek van het begeleiden van een cliënt met een verstandelijke handicap en DM.
2
Voorbereidende fase Situatie op Stichting Ipse: Op St. Ipse is sinds 1 jaar een speciaal “diabetes spreekuur” opgezet. Alle cliënten met diabetes mellitus worden 3-maandelijks gezien door de doktersassistenten en jaarlijks door de arts. Tijdens de 3-maandelijkse controles wordt gevraagd naar eventuele hypoglycemiën, algeheel welbevinden en medicatie, het lichaamsgewicht wordt gemeten, nuchtere bloedglucose bepaald (in geval van insulinegebruik een dagcurve) en in geval van voetproblemen voetonderzoek verricht Bij de jaarlijkse controle wordt naast de bovengenoemde punten gelet op oogafwijkingen (door de oogarts), cardiovasculaire problemen en neuropathie. Jaarlijks wordt de bloeddruk gemeten en worden de voeten (door de podotherapeut) en eventuele spuitplaatsen gecontroleerd. Verder gebeurt er een maal per jaar uitgebreid laboratoriumonderzoek waarbij nuchtere glucose, cholesterol, kreatinine en glycoHb bepaald worden. Veel van de intramurale cliënten zijn onder controle bij een internist. Op de hoofdlocatie van St. Ipse komt een maal per drie maanden een consulent internist spreekuur houden, zonodig worden dan de DM patiënten besproken of gezien. Niet alle intramurale cliënten met DM zijn onder controle bij deze specialist. Een aantal cliënten, met name van de buiten locaties, zijn onder controle bij andere specialisten in ziekenhuizen. In deze groep worden een aantal cliënten tevens begeleid door een diabetes verpleegkundige verbonden aan het ziekenhuis. Knelpunten Doordat cliënten onder controle zijn bij verschillende internisten en begeleid worden door verschillende diabetes verpleegkundige is de behandelend AVG niet altijd op de hoogte van de huidige situatie en afspraken rond de cliënt met DM. Het is de verantwoordelijkheid van de groepsleiding van de cliënt om afspraken en gewijzigd beleid door te geven aan de behandelend AVG. Dit loopt niet altijd goed. Dit is een onwenselijke en potentieel gevaarlijke situatie. Een en ander wordt wel “weggevangen” tijdens het diabetes spreekuur maar dit een maal per drie maanden. Het is voor groepsleiding niet altijd duidelijk wat de afspraken rond de DM voor een cliënt zijn. Instructies van de behandelend internist of diabetes verpleegkundige zijn soms niet toereikend voor groepsleiding en andere betrokkenen rondom een patiënt. Gewenste situatie De behandelend AVG moet te allen tijden op de hoogte zijn van de situatie rond de DM van de cliënt. Het moet voor groepsleiding duidelijk zijn wat de afspraken zijn rond de DM voor de cliënt. Beleid van verschillende behandelaars moet op elkaar zijn afgestemd en moet bij elkaar bekend zijn.
3
Doel Deze situatie kan worden bereikt als er voor iedere ( intramurale) cliënt met DM individuele en duidelijke afspraken zijn. Dit kan worden bereikt door het ontwikkelen van een individueel protocol. Dit protocol is in eerste instantie bedoeld als leidraad voor de personen betrokken bij de directe verzorging van de cliënt. Het protocol wordt opgesteld door de behandelend AVG van de cliënt en moet kunnen worden ingezien door alle betrokkenen rond de cliënt met DM.
4
Uitvoerende fase Plan van aanpak Stap 1: Inventariseren eventueel bestaande protocollen Stap 2: Bekijken NHG standaarden en Multidisciplinaire richtlijnen CBO en Diabetes Mellitus protocol diabetesspreekuur van St. Ipse. Stap 3: Opzetten format protocol Stap 4: Bespreken met en evaluatie door artsen van Ipse, groepsleiding en locatiemanager Stap 5: Verwerken suggesties van de artsen van Ipse, groepsleiding en locatiemanager in het protocol Stap 6: Voorleggen definitieve versie aan de artsen van Ipse Stap 7: Maken van protocol per individuele cliënt Stap 8: Introductie protocol bij groepsleiding Stap 9: Evaluatie middels; 1. Is het werkbaar voor begeleiding 2. Heeft de AVG meer inzicht in de toestand van de cliënt 3. Zijn er minder ziekenhuis opnames ( of bellen van ambulance) Stap 10: Eventueel aanpassen van protocol Stap 11: Voorleggen definitieve versie aan de artsen van Ipse Tijdspad: Stap 1 t/m 4: Februari 2006 Stap 5 en 6: Maart 2006 Stap 7 en 8: April 2006 Stap 9: September 2006 Stap 10 en 11: Oktober 2006 Stap 1 t/m 4: Op de verschillende woonlocaties van Ipse is in de meeste gevallen wel algemene informatie aanwezig over DM. Vooral op woningen waar cliënten wonen met DM is algemene informatie aanwezig over DM, bijvoorbeeld wat is een hypoglycaemie/ hyperglycaemie, uitleg medicatie/insuline. Er is vaak geen duidelijke afspraak over wanneer de arts moet worden geraadpleegd (bijv. Bij welke bloedsuiker waarde) NHG standaard MO1- Diabetes Mellitus type 2. {1} Multidisciplinaire richtlijnen Diabetes Mellitus (richtlijn diabetische voet, richtlijn diabetische nefropathie, richtlijn diabetische retinopathie, richtlijn diabetes en zwangerschap, richtlijn diabetische nefropathie, hart en vaatziekten bij diabetes mellitus; Richtlijnen NDF (Nederlandse diabetes federatie}/CBO [het kwaliteitsinstituut CBO]) {2} [3] Protocol Diabetes poli St. Ipse {4} Een eerste opzet van het protocol heb ik tijdens een artsenvergadering voorgelegd aan de artsen van St. Ipse en gevraagd om commentaar en evt. aanvullingen/wijzigingen. Een eerste opzet van het protocol heb ik besproken met de betrokken locatiemanagers en een aantal betrokken persoonlijk begeleiders van de intramurale locaties waar ik de arts van ben. Stap 5 t/m 6:
5
Dit heeft geresulteerd in het volgende “individuele diabetes protocol” ( zie bijlage 1, voor de duidelijkheid deels ingevuld) Stap 7: Op de intramurale locaties waar ik werkzaam ben wonen zes cliënten met DM. Helaas zijn er tijdens dit onderzoek twee overleden. De protocollen zijn als bijlage aan het medisch verslag ( dit is een samenvatting van de medische voorgeschiedenis en huidige medische problematiek. Dit medisch verslag is op de woning aanwezig) toegevoegd. Stap 8: Binnen het tijdspad van dit onderzoek zijn de vijf intramurale locaties, waar de geïncludeerde cliënten wonen, verhuist. Hierdoor was het niet mogelijk en vonden de locatiemanagers het niet wenselijk om in april de protocollen te introduceren. In oktober/november 2006 zijn wel bij alle cliënten de diabetes protocollen bijgevoegd aan het medisch verslag. Stap 9 Evaluatie nog niet mogelijk. Is gepland in februari 2007. Stap 10 en 11: Volgen na februari 2007.
6
Nawoord: Helaas is het niet mogelijk gebleken om het kwaliteitsproject af te ronden binnen het aangegeven tijdspad. In de tijd dat de protocollen nu worden gebruikt lijkt er in ieder geval bij een cliënt meer duidelijkheid te zijn bij groepsleiding over de te nemen acties bij afwijkende bloedsuikers. Dit lijkt te resulteren in minder telefonisch contact met de arts. Tijdens visites op de woningen of tijdens policontacten noem ik vaak even de protocollen in gesprekken met groepsleiding. Nog niet alle groepsleiding lijkt op de hoogte te zijn van de protocollen en hoe ze er mee kunnen werken. In Februari hoop ik dat dit niet meer zo is. Tijdens de diabetespoli zal het protocol er steeds bij gehouden worden. Helaas is sinds de verhuizing van deze locaties de diabetespoli in het gedrang gekomen wegens te kort aan personeel bij de doktersassistenten/verpleegkundigen. Desalniettemin lijkt een voordeel nu al te bestaan dat groepsleiding zich meer bewust is van de noodzaak van duidelijke afspraken rond de zorg voor cliënten met DM.
7
Literatuurlijst 1. NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 2e herziening. Huisarts en Wetenschap, Maart 2006
Website: www.nhg.artsennet.nl
2. Diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet & hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus, Richtlijnen NDF/CBO 1998
Website: www.cbo.nl
3. Implementatieplan richtlijnen Diabetes Mellitus. April 2006. Multidisciplinaire werkgroep NIV / NDF/ DVN
Website: www.internisten.nl/files/richtlijn.implementatieplan.dm2006..pdf
4. Kwaliteitsproject AVG-opleiding. ‘Het opzetten van een diabetes spreekuur’ Luc Bastiaanse, St. Ipse november 2004
8
Bijlage 1 Delft, juli 2006
plaats, datum naam cliënt
Geboren :
geboortedatum cliënt woonplaats cliënt
M. Fischer
AVG
Diagnose: Diabetes Mellitus type 1 Diabetes Mellitus type 2 Medicatiegebruik: Voor actuele medicatie zie altijd uitdraai van de Apotheek Controle bloedsuikers: Dmv “vingerprik” 1 maal per week dagcurve. Diabetes spreekuur Ipse: 1 maal per 3 maanden Diabetes verpleegkundige: Cliënt is wel/niet bekend bij diabetes verpleegkundige Reinier de Graafgasthuis Naam en tel. Nummer bereikbaar binnen kantooruren voor vragen Als er contact is geweest met de bi diabetes verpleegkundige dit altijd doorgeven aan de arts van de woning Beleid bij afwijkende bloedsuikers: Bij bloedsuiker > 15: bijspuiten 2 EH Actrapid. Extra drinken stimuleren. Extra controle bloedsuiker na 2 uur. Bij bloedsuiker > 20: bijspuiten 4 EH Actrapid na overleg met arts. Extra drinken stimuleren. Extra controle bloedsuiker na 2 uur. Bij bloedsuiker < 2,5 extra glucose-intake middels limonade/ vla iod. Altijd overleg met arts over de te spuiten hoeveelheid insuline. Beleid bij ziekte: Bij koorts, braken, diarree 3 maal per dag controle van de bloedsuiker. Altijd overleg met arts over de te spuiten hoeveelheid insuline. Voldoende vochtintake is van groot belang, minimaal 2 liter/24 uur Diëtetiek: Diabetes, vezelverrijkt diëet Internist: Dhr. E.J.J. Duschek. Frequentie van controles wordt nog afgesproken Oogarts: 1 maal per jaar controle Dhr. J. M. Roon Hertoge , laatste controle juni 2006 Pedicure/Podotherapeut: Voetverzorging door pedicure. Zn.consult podotherapeut
9
10
