Verslag kwaliteitsproject: Protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II
Gemaakt door: M. Doeswijk van der Wolf Februari 2012
Verslag kwaliteitsproject: protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II
Inhoudsopgave Aanleiding
3
Inleiding
3-4
Probleemstelling
4-5
Doel kwaliteitsproject
5
Uitvoering van het kwaliteitsproject
5
Voorbereidende fase
6
1e Cirkel van Deming
7
Plan (bij 1e cirkel van Deming)
7
e
Do (bij 1 cirkel van Deming)
7-8
Check (bij 1e cirkel van Deming)
8
Act (bij 1e cirkel van Deming)
8
Conclusie
8
Toekomst
9
Borging
9
Succesfactoren tijdens het uitvoeren van het kwaliteitsproject
9-10
Faalfactoren tijdens het uitvoeren van het kwaliteitsproject
10
Bijlage: Protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II
M. Doeswijk van der Wolf
Januari 2012
2
Verslag kwaliteitsproject: protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II
Aanleiding Binnen de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) wordt er op meerdere momenten in het curriculum aandacht besteed aan het onderwerp ‘kwaliteit van zorg’. Naast cursorisch onderwijs dient de aios in het derde jaar van de opleiding een kwaliteitsproject uit te voeren. Doel is hierbij de zorg, binnen de zorginstelling waar de aios werkzaam is, te verbeteren middels een systematische aanpak. Hiervoor wordt de cirkel van Deming gebruikt. Deze cirkel bestaat uit 4 verschillende fasen: plan, do, check en act.
Dit kwaliteitsproject werd gedaan binnen de Hartekamp Groep, locatie Heemstede en Heemskerk.
Inleiding In de algemene bevolking hadden op 1 januari 2007 668.000 mensen diabetes mellitus. Dit komt neer op een aantal van 40.1 op de 1000 mannen en 41.6 op de 1000 vrouwen. In datzelfde jaar kwamen er nog eens 71.000 nieuw gediagnosticeerde patiënten bij. Van al deze patiënten had 90% diabetes mellitus type 2.(1) De afgelopen jaren bestaat een landelijke trend van een toenemend aantal patiënten met diabetes mellitus type 2, met name ook onder kinderen. Leefstijl en daarbij voornamelijk obesitas zijn bekende risicofactoren. Mensen met een verstandelijke beperking hebben nog een hoger risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus in vergelijking met de algemene bevolking. Zowel bovenstaand gegeven van obesitas als een aantal syndromen, zoals Prader-Willi en Down syndroom zijn daarbij belangrijke voorspellers.(2) In 2007 werd in een Nederlandse studie een prevalentie van diabetes mellitus van 11% onder verstandelijk beperkten gevonden.(3) Het probleem van diabetes mellitus type II speelt dus binnen de zorg voor verstandelijk beperkten ook een grote rol.
(1) Nationaal kompas volksgezondheid, versie 4.5, 22 september 2011, RIVM, Bilthoven (2) People with mild to moderate intellectual disability talking about their diabetes and how they manage, M. Cardol, M. Rijken, H.M.J van Schrojenstein Lantman-De Valk, JIDR 29 sept 2011 (3) Health problems of people with intellectual disabilities: the impact for general practice Straetmans J.M.J.A.A., van Schrojenstein Lantman-De Valk H.M.J., Schellevis F.G. & Dinant G. British Journal of General Practice 57, 2007
M. Doeswijk van der Wolf
Januari 2012
3
Verslag kwaliteitsproject: protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II Een goede instelling van de glucosewaarden is essentieel om de mortaliteit en morbiditeit zo laag mogelijk te houden. Bij mannen met diabetes mellitus type 2 is de mortaliteit tweemaal, en bij vrouwen zelfs driemaal hoger dan in de algemene bevolking
Een belangrijke stap in de glucose regulatie, zeker binnen de zorg voor verstandelijk beperkten, is een insulinetherapie welke passend is bij de individuele patiënt. Naast deze passende therapie met een inhoudelijk adequaat beleid, moeten er duidelijke werkafspraken en randvoorwaarden geformuleerd worden die goed werkbaar zijn binnen een zorginstelling.
Probleemstelling De medische zorg binnen de Hartekamp Groep is op dit moment niet opgesplitst in een specifiek huisartsen en specialistisch deel. Binnen de zorginstelling werken voornamelijk (aios) AVG. Dit betekent dat de (aios) AVG ook huisartsen taken uitvoert, waaronder dus de zorg voor insulinetherapie bij diabetes mellitus type II. Naast de artsen zijn er ook zeer actieve praktijkverpleegkundigen werkzaam. Een van de praktijkverpleegkundigen heeft veel ervaring met de zorg rondom diabetes mellitus. Zij is dan ook, samen met mij, het eerste aanspreekpunt voor vragen rondom deze aandoening. Het naslagwerk wat tot nu toe binnen onze zorginstelling bij diabetes mellitus gebruikt werd is de NHG standaard ‘ diabetes mellitus type 2’ uit 2006. Een veelvuldig gehoord probleem is echter, dat een NHG standaard niet altijd anticipeert op de specifieke omstandigheden binnen de zorg voor verstandelijk beperkten. Door het samenvattend karakter van de standaard is de informatie soms ook wat summier. Binnen onze zorg valt te denken aan de volgende aanvullingen op de NHG standaard; - Uitgebreidere omschrijving van de educatie die gegeven dient te worden aan de cliënt, wettelijk vertegenwoordiger en/of begeleiding. Zo moeten de aspecten van insuline, zelfcontrole en pen- en spuitinstructie uitgelegd worden voor het starten van insulinetherapie. - Binnen de zorginstelling is het beter werkbaar een standaard pen/naald te kiezen, die elke cliënt zal gebruiken. Hetzelfde geldt voor een glucosemeter, waarbij ook nog moet vermeld hoe deze geijkt dient te worden. - Een omschrijving van algemene voorwaarden voor de insulinetherapie zorgt ervoor dat behandelingen beter uitgevoerd kunnen worden . Zo moet er bijvoorbeeld bekend zijn op welke dagen van de week de therapie het beste aangepast kan worden.
(4) NHG standaard diabetes mellitus type 2, M01, maart 2006 M. Doeswijk van der Wolf
Januari 2012
4
Verslag kwaliteitsproject: protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II
- De uitleg rond het voorschrijven van insuline in de NHG standaard is erg beknopt en bevat weinig praktische handvaten. Daarbij zijn de criteria wanneer overgestapt dient te worden op een ander insuline regime niet specifiek genoeg beschreven. - Beschrijving van de controle momenten. Dit omvat onder andere welke glucosewaarden voor de controle bekend moeten zijn en welke specifieke aspecten een praktijkverpleegkundige/arts dienen te controleren.
Daarnaast is een belangrijk punt het formuleren van heldere werkafspraken. Rond insulinetherapie zijn veel partijen betrokken, waaronder de cliënt, arts, praktijkverpleegkundige, begeleiding en wettelijk vertegenwoordiger. Uiteraard is de arts de eindverantwoordelijke. Echter door alle betrokken personen is het soms lastig overzicht te houden wie nu bepaalde taken uitvoert. Om te zorgen dat de samenwerking optimaal en aanvullend op elkaar verloopt zijn goede werkafspraken nodig.
Samenvattend was er binnen de Hartekamp Groep dus duidelijk behoefte aan een insuline beleid welke specifieker gericht is op onze cliënten populatie met daarbij heldere werkafspraken voor alle betrokken disciplines.
Doel kwaliteitsproject Opstellen van een protocol met betrekking tot insulinetherapie bij diabetes mellitus type II, welke op maat gemaakt is voor de werkwijze binnen de Hartekamp Groep, met de huidige praktijksamenstelling.
Uitvoering van het kwaliteitsproject In de zomer van 2010 volgde ik, samen met de praktijkverpleegkundige binnen de instelling die de meeste affiniteit met diabetes mellitus heeft, een curus ‘insulinetherapie binnen de eerste lijn’. Deze cursus was verspreid over 4 avonden en bevatte alle belangrijke informatie over insulinetherapie. Als product van deze cursus werd eind 2010 een protocol geschreven, welke is aangepast op de werkwijze binnen de Hartekamp Groep. In 2011 werd het protocol verder aangepast aan de situatie binnen de Hartekamp Groep, nadat collega’s ook werkervaring met het protocol opgedaan hadden. M. Doeswijk van der Wolf
Januari 2012
5
Verslag kwaliteitsproject: protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II
Voorbereidende fase Doel: een eerste opzet van het protocol maken naar aanleiding van de cursus ‘insulinetherapie in de eerste lijn’
Het einddoel van de cursus was het maken van een insulineprotocol, welke specifiek was samengesteld voor gebruik binnen de zorginstelling waar de cursisten werkzaam zijn. Dit betekende dat ik samen met de praktijkverpleegkundige een opzet van een protocol kon maken voor toepassing binnen de Hartekamp Groep. Doordat het protocol aan de hand van een cursus werd geschreven zou deze ook door de cursus leiders nagekeken worden. De laatste curus avond bestond uit feedback op de geschreven protocollen. Afspraak was dat ik na het afronden van de cursus hierover een FTO (farmacotherapeutisch onderwijs) zou geven binnen de Hartekamp Groep om de kennis te delen met collega’s. Hierdoor konden zij ook inhoudelijk beter commentaar geven op het opgestelde protocol. De cursus en het FTO vonden plaats in 2010, van maart tot en met september.
De cursus ‘insulinetherapie in de eerste lijn’ heb ik gedurende alle vier de avonden gevolgd. In deze cursus werd de theorie behandeld van het indiceren, educatie geven, instellen op en controleren van insulinetherapie. Daarnaast werden ook bijzondere situaties behandeld, zoals Ramadan en reizen. Aan de hand van deze kennis schreef ik met behulp van de praktijkverpleegkundige een eerste opzet van het protocol. Dit protocol werd op de laatste avond van de cursus besproken. In dezelfde week van het eindigen van de cursus stond er een FTO binnen de zorginstelling gepland. Binnen dit onderwijs heb ik gedurende twee uur de collega’s educatie gegeven over diabetes mellitus type II en dan met name over de zorg rondom insulinetherapie. Na afloop van dit FTO heb ik collega’s gevraagd het protocol voor een eerste maal in te zien en te voorzien van commentaar.
Controle van het opgestelde protocol vond binnen de voorbereidende fase al tweemaal plaats. De eerste aanpassingen werden gedaan naar aanleiding van feedback van de docenten van de curus ‘insuline therapie binnen de eerste lijn’. Hierdoor was al voor een groot gedeelte de medische inhoud geborgd. Een tweede maal feedback op het protocol door collega’s vond een maand daarna plaats. Deze feedback was, naast de medische inhoud, nog specifieker gericht op de formulering van de werkafspraken en praktische aspecten van de zorg binnen de Hartekamp Groep.
M. Doeswijk van der Wolf
Januari 2012
6
Verslag kwaliteitsproject: protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II
1e cirkel van Deming Doel: collega’s met het protocol laten werken, waardoor het protocol nog verder aangepast kan worden op de specifieke werkwijze binnen de Hartekamp Groep. Plan (bij 1e cirkel van Deming) In het stagejaar van de opleiding heb ik voor de eerste maal de gehele cirkel van Deming doorlopen. In april 2011 hervatte ik de werkzaamheden binnen de Hartekamp Groep. Vanaf mei tot aan november 2011 heb ik voor de tweede maal de cirkel doorlopen. Aan de collega’s werd gevraagd cliënten die zouden starten met insulinetherapie en ook cliënten die niet goed ingesteld waren op insuline, volgens het protocol te gaan behandelen. Tevens werd verzocht de cliënten die al wel goed ingesteld waren op insuline volgens het protocol te gaan controleren. De ervaringen zouden verzameld worden tijdens een artsenvergadering in september 2011. Ook vond er begin november 2011 een nascholingsavond van de eerder genoemde cursus ‘insulinetherapie in de eerste lijn’ plaats. Hier zou ik samen met de, nog steeds actief betrokken, pratijkverpleegkundige weer naar toe gaan. Het streven was om in november 2011 het protocol definitief te maken. Daarnaast werd behalve het insulinetherapie protocol een bijlage voor het te voeren beleid bij ontregeling geschreven. Er was namelijk geen eenduidigheid in het algemeen te voeren beleid bij een hypo- en hyperglycemie. Do (bij 1e cirkel van Deming) De collega’s hebben allen geprobeerd aan het verzoek te voldoen. Helaas zijn er in de periode van april tot en met september 2011 geen cliënten geweest die vanwege een slechte glucose regulering moesten starten met insulinetherapie. Er zijn daarentegen wel een aantal cliënten geweest waarbij de insulinetherapie veranderd diende te worden. Deze cliënten werden wel volgens het protocol aangepast in hun insuline behoefte. Daarbij dient gezegd te worden dat dit allen cliënten waren die niet op de locatie wonen waar ik zelf werk (Heemstede), maar binnen de andere intramurale setting (Heemskerk). De controles van de cliënten werden door de collega’s wel globaal volgens protocol uitgevoerd, maar nog niet exact. De artsen laten de aspecten van de controles met name aan de praktijkverpleegkundigen over. De praktijkverpleegkundigen willen deze taak graag op zich nemen. Zij zijn echter nog wel aan het zoeken hoe de controles het beste binnen het digitale cliënten dossier ingevoerd kunnen worden. In november 2011 werd de nascholing van de eerder gevolgde cursus gevolgd. M. Doeswijk van der Wolf
Januari 2012
7
Verslag kwaliteitsproject: protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II
Check (bij 1e cirkel van Deming) De artsen en praktijkverpleegkundigen hebben naar aanleiding van eigen ervaringen opnieuw feedback gegeven op het bestaande protocol. De algemene mening daarbij was dat het protocol duidelijk en handig in het gebruik is. Dit geldt ook voor personen die nog weinig ervaring hebben met het uitvoeren van insulinetherapie. Bij het volgen van de nascholing werden opnieuw aanpassingen voor het protocol aangedragen. Landelijk bleken de streefwaarden van de glucose namelijk verhoogd. Tevens was er toch nog een fout in het protocol geslopen over welke glucosewaarden gecontroleerd dienen te worden bij de verschillende insuline soorten. Act (bij 1e cirkel van Deming) Collega’s gaven feedback nav de opgedane ervaringen in de praktijk met het protocol. Deze werden in het document verwerkt. Daarnaast werden er naar aanleiding van de nascholingsavond van de basiscursus een aantal medisch inhoudelijke aanpassingen verwerkt in het protocol.
Conclusie De doelstelling: ‘Opstellen van een protocol met betrekking tot insulinetherapie bij diabetes mellitus type II, welke op maat gemaakt is voor de werkwijze binnen de Hartekamp Groep, met de huidige praktijksamenstelling’ is behaald. Omdat er gedurende de periode van het kwaliteitsproject niet gestart werd met insulinetherapie bij een cliënt, kon dit onderdeel in het protocol nog niet optimaal beoordeeld worden.
M. Doeswijk van der Wolf
Januari 2012
8
Verslag kwaliteitsproject: protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II
Toekomst In de toekomst dient de vastgestelde inhoud van het protocol ook in de praktijk tot uitvoer gebracht te worden. Op dit moment verlopen alleen de algemene voorwaarden en het instellen op insulinetherapie volledig volgens het protocol. Belangrijk aandachtspunt momenteel is de implementatie van de controles zoals beschreven in het document. De praktijkverpleegkundigen zijn hier actief mee aan de slag. Dit door bijvoorbeeld werkafspraken te maken hoe de waardes bij controle het best genoteerd kunnen worden in het digitale cliënten dossier. Daarnaast zal bijvoorbeeld de procedure van het ijken van de bloedglucosemeters, zoals omschreven in het protocol, tot uitvoer gebracht moeten worden.
Borging Bij de nascholing is duidelijk geworden dat insulinetherapie een dynamische behandeling is. Streefwaarden kunnen immers veranderen. Om het protocol up to date te houden is jaarlijkse revisie noodzakelijk. Hiervoor wordt de revisie van het protocol opgenomen in het verbeterregister van de Hartekamp Groep. In dit verbeterregister staan alle actiepunten benoemt voor de artsen en praktijkverpleegkundigen. In de praktijk zal het er op neerkomen dat er elke jaar een nieuwe versie van het protocol afgegeven dient te worden. Daarnaast zal ik, samen met de intensief betrokken praktijkverpleegkundige, binnen de Hartekamp Groep werkzaam blijven. Hierdoor zal de zorg rondom diabetes mellitus bij dezelfde medewerkers een specifiek aandachtspunt blijven.
Succesfactoren tijdens het uitvoeren van het kwaliteitsproject Het opstellen van het protocol was gekoppeld aan een cursus. Hierdoor werd het ook inhoudelijk gedegen nagekeken. De cursus werd overigens door een onafhankelijk bedrijf georganiseerd. De inhoud was dus niet gekleurd door invloeden vanuit de farmacie. Daarnaast bestaat er een structurele en intensieve samenwerking met de praktijkverpleegkundigen van de Hartekamp Groep. De praktijkverpleegkundige, met in haar aandachtsgebied diabetes mellitus, heeft samen met mij de cursus gevolgd. Hierdoor is het protocol beschreven vanuit beide invalshoeken. Daarnaast zorgt zij op dit moment voor de verdere implementatie van de controle momenten zoals beschreven in het protocol. Bij het opstellen en aanpassen van het protocol heb ik een groot vertrouwen van de collega’s ervaren. Hierdoor heb ik veel ruimte en vrijheid gekregen bij het uitvoeren van mijn kwaliteitsproject. Daarbij is het ook zeer prettig dat collega’s openstaan voor verbeteringen binnen de zorg. Tevens hebben zij mij steeds constructief van feedback voorzien. M. Doeswijk van der Wolf
Januari 2012
9
Verslag kwaliteitsproject: protocol insulinetherapie bij diabetes mellitus type II Doordat bijna alle collega’s intensief bij de opleiding betrokken zijn (hetzij als opleider of als aios AVG) was de motivatie van het succesvol tot uitvoer brengen van het kwaliteitsproject bij een ieder aanwezig.
Faalfactoren tijdens het uitvoeren van het kwaliteitsproject Tijdens het toetsen van het protocol, met behulp van praktijksituaties, waren er maar een aantal cliënten waarbij de insulinetherapie aangepast diende te worden. Daarbij kwam dat de cliënten, waarbij het protocol wel toegepast kon worden, allemaal op de andere locatie van de Hartekamp Groep wonen, dan waar ik op dit moment zelf werkzaam ben. Aan de ene kant betekent dit dat de hulpverleners geheel op het protocol af moesten gaan. Echter door deze manier van werken had ik minder zicht op wat er gebeurde tijdens het uitvoeren van het protocol. Daardoor was ik afhankelijk van de terugkoppeling van collega’s. Doordat deze vaak pas achteraf plaats vond, bestaat de kans dat collega’s zich niet meer alle kleine nuances kunnen herinneren van de problemen die zij ervaren hebben bij het uitvoeren van het protocol. Op het moment dat collega’s in de praktijk met het protocol gingen werken waren er geen cliënten waarbij insulinetherapie gestart moest worden. Dit onderdeel van het protocol kon derhalve niet met behulp van een pratijksituatie getoetst worden. De zomervakantie zorgt, zoals altijd, voor krapte binnen de bezetting van de medewerkers. Hierdoor kwam het kwaliteitsproject zowel bij mij als bij collega’s op een lager pitje terecht. Als laatste heb ik mijn eigen ambities af en toe ook als valkuil gezien. Soms had ik het streven de inhoud van het protocol ook al volledig tot uitvoer te willen brengen, zoals de controles van alle stabiel gereguleerde patienten. Steeds moest ik daarom voor mezelf het doel van dit kwaliteitsproject voorhouden om niet allerlei ander projecten op te zetten die volgen op het protocol.
M. Doeswijk van der Wolf
Januari 2012
10
