Kövessük szorosan ???
Vagy inkább tartsunk távolságot??
A pro-con vita most is élénken zajlik, Vannak konok „con”-ok: Azriel Perel 2013 március ISICEM konferencia
Paul E Marik 2013 augusztus CHEST
Most még a Csomós Ákos is .. SZINT
(Hát kell ez nekem???)
A „bundle” válogatott diagnosztikus és terápiás tevékenységek
csokra,
(3-5
faktor),
melyek
evidencia alapú ajánlásokból származnak, és együttes
implementációjuktól
„szinergisztikus
hatást” várunk.
“Az összhatás több mint a komponens hatások összege.“
„Surviving Sepsis Campaign” 2012-es ajánlások 3 órán belül elvégzendő tevékenységek - laktát szint mérés - hemokultúra vétel az antibiotikus kezelés indítása előtt - széles spektrumú antibiotikumok indítása - laktát acidózisnál, (>4mmol/l) / hipotenzióban 30 ml/kg krisztalloid infúzió
6 órán belül elvégzendő tevékenységek (GDT) - folyadékra refrakter hipotenzióban, (MAP<65 Hgmm), vazopresszor indítása - perzisztáló hipotenzióban: - CVP mérés (≥ 8Hgmm) - centrális vénás oxigén szaturáció mérés (≥70%) - laktát ellenőrzés
A cél-orientált beavatkozások, (GDT) nem ideális „bundle-elemek”.
A „bundle” elemei közt „interdependencia-szerű”, összefüggés is létezik (elég egy komponenst elszúrni, és az egésznek elveszik a haszna.)
Ilyenek például a steril technikákat összefoglaló csomagok, de ilyen összefüggés van a korai antibiotikum indítás és a megfelelő antibiotikum választás továbbá az antibiotikum dózis között is.
Mit fog Ákos kifogásolni ?? -Az evidencia szintje ?
-Szabad-e cél-orientált kezelést előírni, és ha igen, szerepelhet-e a célok közt a CVP ?
-A „bundle-implementáció” számonkérése túlgyógyításhoz vezethet.
A cél-orientált kezelés időnként bajokat okoz! -pl. szigorú glukóz kontroll kritikus állapotú betegeknél. -„szigorúbb” glukóz kontroll szívelégtelenségben szenvedő cukorbetegek ambuláns beállításakor. - „optimális vérnyomás” járó-betegeknél, stb. De.. Ilyenkor rendszerint nem a GDT maga a bajok forrása, hanem a túl szorosan megválasztott cél.
„Korai csomagok” -- egy másik nézőpontból - algoritmizált állapotfelmérés és diagnosztika - strukturált rizikóbecslés (triage) -a fenyegető állapotromlás / összeomlás kivédése gyors, algoritmizált beavatkozásokkal - szoros időablakokkal jellemezhető tevékenység
Ez egy tipikus sürgősségi ellátási logika. A „cél-orientált kezelés” tipikus sürgősségi eszköz.
Ki a csomag címzettje?
A nagy forgalmú „súlyos szepszis” utca
Evidenciák általában
GRADE Források: Az RCT-tól a szakértői panel véleményig (A-D) Negatív irányba ható részletek: Ellentmondó, bizonytalan eredmények, rossz vizsgálati struktúra, publikációs bias Pozitív irányba ható részletek: Nagy relatív kockázat csökkenés Dózis-hatás grádiens
Korai antibiotikus kezelés: Dózis-hatás összefüggés
Kumar, A Crit Care Med 2006;34:1589-1596.
GRADE Az evidencia szintje A kockázat-haszon arányt Illető bizonyosság Egybecsengő eredmények Erőforrás-összefüggések
„erős ajánlás” (grade 1) „gyenge ajánlás” (grade 2)
Surviving
Sepsis
Campaign:
International
Guidelines
for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following as a part of a treatment protocol (grade 1C): a) CVP 8–12 mm Hg b) MAP ≥ 65 mm Hg c) Urine output ≥ 0.5 mL・kg・hr d) Scvo2 or Svo2 70% or 65% respectively.
Evidenciák konkrétan
GDT
GDT
GDT Kiterjesztett célokkal
Egy tipikus „Rivers-kritika”
Szepszis utca 1
Szepszis utca 12-24
19 „before-after” vizsgálat
Rivers E Chest 2010 September
A „before-after” tipusú vizsgálatok kritikája „Nem EGDT-t implementáltak, hanem széleskörű szepszis
csomagot,
amely
magába
foglalta
esetenként az oktatást, olykor (uram bocsá), a MET megszervezését.”
Az egyes elemek implementációja eltérő szintű volt. Áru-kapcsolás történt !!! Schmidt GA Chest 2010 September
Tényleg van árukapcsolás???
USA katonai kórház, Tacoma, WA, két periódus: 1. Az antibiotikum indítás (Vancomycin, carbapenemek, pip/taz etc.) szigorúan az ID szolgálat előzetes engedélyéhez kötött. 2. A 2008-as „szepsis” definícióknak megfelelő esetekben az ITO-n és az SBO-n áttértek az utólagos egyeztetésre.
Tipler PS Journal of Critical Care (2013) 28, 148–151
Time to first dose
Tipler PS Journal of Critical Care (2013) 28, 148–151
Tényleg van áru-kapcsolás, de az több irányban is működik!
A CVP mizéria
Szepszis utca 1 szám alatt
Itt a CVP információt szolgáltat
Napokkal később( Kumulatív folyadék egyensúly?
Pulmonális hipertenzió? + Jobb szívfél elégtelenség? Intraabdominális nyomás?
Kontraktilitás-zavar?
Noradrenalin Volumen shift
Értónus? Hasmenés? Belekben pangó folyadék?
A betegeket nem „töltik túl” az SBO-n!
32%
? Levy MM et al LANCET 2012 december, 919-924
Levy MM et al LANCET 2012 december, 919-924
Fogjad fiam ezt a „bundle”-t, és ne feledd, SZÁMON FOGOM KÉRNI !!
A bundle elemeinek számonkérése -Tételes elszámolás -Kompozit elszámolás (parciális kredit) -„Minden vagy semmi” elszámolás
Mit tanácsoljak a Szepszis utca 1. alatti kollégáknak arra a nem várt esetre, ha ezt a vitát mégse én nyerem meg?
Call Dr. Perel, Dr. Marik or Dr. Csomós !!
Back-ups
Transzducer-szintezés 50 ITO-s szakembe részvételével
CVP-Fátum ???? Figg KK, Anesth Analg 2009;108:1209-1211.
? Levy MM et al LANCET 2012 december, 919-924
Ellenőrzés ↔ Számonkérés
Ez a tartálykocsi „csomagokat” is szállít
32%
? Levy MM et al LANCET 2012 december, 919-924
