Tanggapan Multisektoral terhadap Kerentanan HIV pada Penduduk yang Berpindah-pindah Tempat Contoh-contoh dari Republik Rakyat Cina, Thailand dan Viet Nam Kumpulan makalah yang disajikan pada sesi khusus dari 6th Asia Pacific Social Sciences and Medicine Conference Kunming, Yunnan, Republik Rakyat Cina Disajikan oleh: Jacques du Guerny Kellie Wilson Promboon Panitchapakdi Philip Guest
Consultant UNDP South East Asia HIV and Development Programme Counselling Specialist Save the Children UK Country Representative Raks Thai Foundation (CARE, Thailand) Program Associate and Country Representative Population Council/Horizons dengan masukan dari Vu Ngoc Bao, Population Council Julie Pulerwitz, PATH/Horizons Le Thuy Lan Thao, HCMC AIDS Standing Bureau Duong Xuan Dinh, HCMC Labour Union Tran Thi Kim Xuyen, College of Social Sciences and Humanities of HCMC National University
Manajer: Lee-Nah Hsu Building Regional HIV Resilience UNDP South East Asia HIV and Development Programme
Februari 2003
Hak Cipta © UNDP 2003 Hak Cipta dilindungi Undang-undang. Dibuat di Thailand.
Hak cipta pada United Nations Development Programme. Hak cipta dilindungi undang-undang. Isi dapat dikutip, direproduksi atau diterjemahkan sebagian atau seluruhnya, dengan syarat bahwa sumber bahan disertakan. Isi tidak boleh direproduksi untuk tujuan komersial tanpa persetujuan tertulis dari UNDP. Untuk informasi hubungi:
Alamat Email: Desain sampul oleh: Foto oleh:
Lee-Nah Hsu, Manager Building Regional HIV Resilience UNDP South East Asia HIV and Development Programme
[email protected] Marissa Marco, Jacques du Guerny Petani: FAO/G. Bizzarri; Truk: Royalty Free/Corbis; Konstruksi: UNESCO/Dominique Roger; Perahu nelayan: CARE Thailand
Katalog Perpustakaan Nasional Thailand dalam ISBN publikasi: 974-91165-8-5
Pandangan yang dikemukakan di sini tidak mutlak mewakili pandangan dari negara-negara anggota Badan Eksekutif UNDP atau lembaga-lembaga di bawah Perserikatan Bangsa-Bangsa yang disebutkan dalam terbitan ini. Penyebutan dan istilah yang dipakai dan penyajian bahan tidak menyiratkan pendapat apapun dari Perserikatan Bangsa-Bangsa menyangkut status hukum negara, wilayah, kota, daerah, otoritas, atau garis perbatasannya.
ii
KATA PENGANTAR Tulisan ini adalah kumpulan dari tanggapan-tanggapan khusus terhadap perpindahan penduduk pada perbatasan Cina-Myanmar, Thailand dan Viet Nam. Kumpulan makalah ini memperlihatkan peran penting kemitraan multisektoral dalam berperan serta memberikan sebuah pengaruh yang efektif dan berkelanjutan untuk mengurangi kerentanan komunitas terhadap HIV. Kunci untuk mencegah pertumbuhan epidemi HIV yang berhubungan dengan pembangunan adalah menerapkan Early Warning Rapid Response System (Sistem Respon Peringatan Dini yang Cepat) di kawasan itu (makalah pertama). Lembaga Save the Children UK di Cina memperkenalkan program holistik Ruili – di perbatasan Cina-Myanmar – yang telah dipilih oleh Sistem Perserikatan BangsaBnagsa di Cina sebagai sebuah contoh pelaksanaan yang bagus (makalah kedua). Kerentanan para nelayan terhadap HIV adalah satu lagi pencerminan dari tantangan-tantangan yang dihadapi oleh kesenjangan ekonomi antara negara-negara bertetangga (makalah ketiga). Untuk pencegahan HIV bagi pekerja konstruksi, telah ditemukan bahwa pendidikan antar sesama pekerja ternyata lebih efektif daripada para pendidik kesehatan (makalah keempat). Berbagi pelajaran seperti ini adalah bagian dari dokumentasi berjalan tentang rencana-rencana serta tindakan-tindakan multisektoral di Asia Tenggara untuk pengurangan kerentanan terhadap HIV pada penduduk yang berpindah-pindah oleh UNDP South East Asia HIV dan Development Programme sejak pembentukannya pada Desember 1998.1
Lee-Nah Hsu Manager Building Regional HIV Resilience UNDP South East Asia HIV and Development Programme
1
Untuk informasi lebih lanjut tentang Program ini: http://www.hiv-development.org.
iii
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR............................................................................................................ iii I.
Early Warning Rapid Response System dalam HIV/AIDS: Sebuah Tinjauan ........6 Oleh Jacques du Guerny 1. 2.
3.
4.
Pendahuluan ............................................................................................................................................. 6 Latar Belakang untuk Sebuah EWRRS................................................................................................... 6 a) Kemajuan yang tidak merata ........................................................................................................ 6 b) Sebuah paradoks ........................................................................................................................... 7 Tujuan EWRRS ....................................................................................................................................... 7 a) Penerapan Sistem .......................................................................................................................... 8 b) Peringatan Dini ............................................................................................................................. 8 c) Tanggapan Cepat ........................................................................................................................ 12 Kesimpulan ............................................................................................................................................ 13
II. Dasar-dasar Suatu Tanggapan Komunitas Multisektoral untuk Pengurangan Kerentanan HIV di Ruili, Yunnan, Cina....................................................................13 Oleh Kellie Wilson 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pendampingan dan Peningkatan Kesadaran.......................................................................................... 16 Pembangunan Kemampuan ................................................................................................................... 17 Pencegahan............................................................................................................................................. 17 Perawatan dan Dukungan ...................................................................................................................... 17 Intervensi Terhadap Masyarakat Migran .............................................................................................. 18 Menatap Masa Depan ............................................................................................................................ 18
III. Pencegahan dan Perawatan HIV/AIDS Bagi Penduduk Bergerak..........................21 Oleh Promboon Panitchapakdi 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pendahuluan ........................................................................................................................................... 21 Siapa yang Dimaksud Dengan Penduduk Bergerak?............................................................................ 21 Perencanaan dengan Partisipasi............................................................................................................. 22 Mengidentifikasi Perilaku Berisiko dan Sebab-sebabnya..................................................................... 22 Program yang Ditujukan bagi Daerah Asal, Transit atau Tujuan......................................................... 23 Pelajaran yang Dipetik Dalam Intervensi.............................................................................................. 23 a) Peer Educator ............................................................................................................................. 23 b) Bahan informasi dan pendidikan ................................................................................................ 23 c) Gatekeepers (Para Penjaga) ........................................................................................................ 23 7. Kesalahan Pandangan ............................................................................................................................... 24 8. Pertimbangan Gender................................................................................................................................ 24 9. Perubahan-perubahan Sistemis.............................................................................................................. 24 10. Pengawasan dan Evaluasi ....................................................................................................................... 25 Daftar Pustaka ............................................................................................................................................... 25
iv
IV. Dampak Peer Educator dibandingkan dengan Pendidik Kesehatan Tamu pada Pengetahuan Mengenai HIV dan Perilaku Berisiko di Kalangan Pekerja Konstruksi Migran di Ho Chi Minh City, Vietnam...................................................26 Oleh Philip Guest, Vu Ngoc Bao, Julie Pulerwitz, Le Thuy Lan Thao, Duong Xuan Dinh, Tran Thi Kim Xuyen 1. endahuluan ............................................................................................................................................. 26 2. Latar Belakang ....................................................................................................................................... 26 3. Konteks Vietnam ................................................................................................................................... 27 4. Intervensi................................................................................................................................................ 28 5. Perancangan Riset.................................................................................................................................. 29 6. Hasil ....................................................................................................................................................... 31 7. Kesimpulan................................................................................................................................................ 36 Daftar Pustaka ............................................................................................................................................... 36
DAFTAR TERBITAN ...........................................................................................................37
v
I. 1.
Early Warning Rapid Response System dalam HIV/AIDS: Sebuah Tinjauan Pendahuluan
Pada saat di mana arah masa depan dan dampak dari epidemi HIV/AIDS yang mulai merebak di Asia Tenggara masih diperdebatkan, tanggapan terhadap ancaman yang mungkin terjadi sangat bervariasi. Beberapa negara menganggap tindakan yang mereka ambil sesuai dengan informasi yang tersedia. Mengingat besarnya taruhan yang dihadapi, beberapa program AIDS lain menggunakan pendekatan pencegahan. Program tidak sekedar melakukan kegiatan pencegahan, pengurangan dan perawatan yang umum, tetapi tindakan diambil berdasarkan sebuah Sistem Tanggapan Peringatan Dini Cepat atau Early Warning Rapid Response System (EWRRS). Penjelasan tentang EWRRS ini telah diterbitkan.1 Sejak EWRRS pertama kali dibicarakan pertemuan pada Mei 2000, situasi HIV/AIDS di Asia Tenggara telah cukup berkembang. Untuk itulah konsep EWRRS perlu dilihat kembali: dasarnya sebagai sebuah sistem dan mengapa pengamatan pada apa yang terjadi di kawasan ini harus dilakukan dari sudut pandang yang berbeda-beda, terutama dari sudut pandang pembangunan. Kemudian ciri-ciri utama sistem itu dipertimbangkan, sembari menghubungkan bagian peringatan dini dari sistem itu ke bagian respon setelah peringatan diketahui dan dinilai sebagai dasar dari tindakan.
2.
Latar Belakang untuk Sebuah EWRRS
a)
Kemajuan yang tidak merata
Pada bidang medis dari HIV/AIDS, kemajuan yang berarti telah terjadi dalam pengobatan dan perawatan medis,. Misalnya, pengobatan telah berubah dari sekadar AZT menuju ke terapi campuran dan telah digabungkan dengan perubahan nutrisi dan gaya hidup. Meskipun demikian, kemajuan pada bidang lain dari tanggapan terhadap epidemi tersebut sangat tidak merata2. Walaupun sangat penting, seperti ditunjukkan pada kampanye anti rokok dan anti alkohol, seringkali informasi saja tidak cukup untuk mengubah perilaku. Hal ini lebih jauh ditunjukkan oleh kenyataan bahwa sebagian besar negara berkembang dengan pengetahuan terbanyak tentang HIV juga memiliki tingkat prevalensi HIV sangat tinggi. Meskipun ada keinginan yang wajar untuk menonjolkan “kisah keberhasilan”, fakta yang menyedihkan adalah tingkat keberhasilan tersebut masih kecil, kecuali mungkin pada tingkat mikro. Bisakah Asia Tenggara mengabaikan kecenderungan di Afrika? Negara-negara yang telah terpukul paling keras dan paling cepat adalah negara-negara maju di benua itu seperti Afrika Selatan, Botswana, Zimbabwe dan Pantai Gading, semuanya sedang mengalami perubahan cepat melalui urbanisasi, modernisasi pertanian, sistem transportasi yang lebih efisien serta arus migrasi yang besar. Banyak pakar tidak sungguh-sungguh memperhitungkan kondisi ini. Mereka mengamati tingkat prevalensi HIV/AIDS di daerah-daerah yang diawasi, namun itu sama saja seperti mengamati cahaya bintang yang mencapai bumi — reaksi kita adalah menanggapi epidemi itu seperti yang sudah terjadi, bukan seperti yang sedang terjadi atau mencegah kemungkinan yang akan terjadi. Para pembuat keputusan di Asia Tenggara seharusnya sadar bahwa sepuluh tahun lalu, sebagian besar pakar mengira bahwa tingkat prevalensi tak mungkin akan pernah mencapai 25 atau 30 persen di sejumlah negara Afrika. Begitu pula, meski kondisi yang dicantumkan di atas juga terdapat di Asia Tenggara, banyak yang ragu untuk mempercayai bahwa epidemi tersebut dapat memukul Asia hingga ke tingkat yang sama seperti di Afrika. Bisakah kita benar1
Early Warning Rapid Response System: HIV vulnerability caused by mobility related to development, UNDP South East Asia HIV and Development Project, July 2000, http://www.hiv-development.org/ publications/ewrs.htm. Berbagai aspek dari EWRRS telah diterapkan di beberapa negara di kawasan ini seperti didokumentasikan dalam makalah yang diterbitkan oleh UNDP SEAHIV Programme: www.hiv-development.org. 2
United Nations, Population Division, HIV/AIDS Awareness and Behaviour, ST/ESA/SER.A/209, New York 2002.
6
benar yakin akan hal ini? Begitu besar yang kita pertaruhkan di sini, jutaan nyawa. Bukankan akan lebih bijaksana jika kita menerapkan prinsip pencegahan dan berinvestasi dalam pencegahan primer melalui tindakan pengembang yang dirancang khusus, untuk dapat menyerang sebab-sebab utama perilaku berisiko?
b)
Sebuah paradoks
Ada sebuah paradoks: kita mengetahui bahwa HIV/AIDS membutuhkan pendekatan multi sektor3 dan multidisipliner– yang menjadi alasan utama pembentukan UNAIDS. Namun, bila kita melihat tindakan saat ini dalam kerja HIV/AIDS, kita pasti bertanya-tanya apakah pengetahuan ini telah diterjemahkan dalam pelaksanaan, kebijakan atau program. Bila kita meminta sektor pertanian atau sektor transportasi untuk melakukan kerja Informasi, Pendidikan dan Komunikasi (IEC), apakah itu hal yang seharusnya mereka kerjakan saat ini? Apakah itu satu-satunya cara mereka dalam turut berperan serta? Apakah kita tidak sebaiknya bekerja bersama sektor ini dengan tujuan agar mereka mengubah cara mereka dalam bertani dan transportasi diatur sedemikian rupa hingga kerentanan para petani, pengemudi atau penumpang terhadap HIV bisa dikurangi? Ini mungkin campur tangan yang lebih efektif untuk sektorsektor ini dan juga akan membangun kemitraan yang lebih kuat antara keduanya. Tentu saja itu sulit dilaksanakan. Tetapi jutaan jiwa yang dipertaruhkan serta kesejahteraan masyarakat sepadan dengan upaya yang dikeluarkan. Dalam hal apapun, sebuah upaya yang memberi peran lebih penting pada dimensi kemanusiaan dalam pembangunan akan bermanfaat bagi masyarakat seperti masyarakat pedesaan4. Karena “pelaksanaan terbaik” yang diakui masih belum cukup untuk menghentikan epidemi itu, mungkin kita seharusnya melangkah mundur,melupakan gagasan-gagasan yang sudah ada dan mencoba melihat kembali hal-hal dengan pikiran terbuka. Apakah kita hanya perlu melakukan upaya yang sama dengan lebih giat atau apakah kita juga perlu memanfaatkan kekuatan dari sektor pembangunan? Bukan berarti kita harus menghentikan tindakan kita saat ini, namun sebaliknya, memperkuat tindakan tersebut. Kita harus memanfaatkan kekuatan baru dan menyerang epidemi ini dengan strategi multi sektor yang sebenarnya. Pendekatan seperti itu membutuhkan waktu, namun epidemi tersebut akan terus ada untuk waktu yang sangat lama.
3.
Tujuan EWRRS
Early Warning Rapid Response System (EWRRS) berguna dalam konteks di bawah ini. Sistem ini bukanlah “obat mujarab” maupun tanpa efek samping. Namun sistem ini adalah instrumen yang dapat membantu dalam menggunakan pengetahuan dan pengalaman seseorang untuk melakukan lebih banyak penelitian praktis bagi kebijakan dan program serta untuk mengembangkan strategi baru dan lebih efektif untuk masyarakat dan kawasan yang diketahui dan dipahami dengan sangat baik oleh orang tersebut. Ciriciri dari EWRRS bisa dipilah-pilah menjadi tiga komponen utama: 1) Sistem, 2) Peringatan Dini, dan 3) Tanggapan cepat.
3
Bagi beberapa kalangan “multisektor” berarti kemitraan antara jenis-jenis aktor (bukannya sektor) berbeda, mis. pemerintah dan LSM. Dalam makalah ini, “multisektor” berarti sektor pengembangan di luar sektor kesehatan, mis. agrikultur, transportasi atau konstruksi. 4 Memperkenalkan Pengelolaan ke dalam Program HIV/AIDS: Republik Rakyat Cina, Lao PDR dan Viet Nam,UNDP South East Asia HIV and Development Programme, Juni 2002, http://www.hivdevelopment.org/publications/introducing-Governance.htm.
7
a)
Penerapan Sistem
Tingkat dan bentuk penularan virus bergantung pada banyak faktor mulai dari psikologis hingga kekuatan ekonomi makro. Tak seorangpun bisa menangani semua faktor ini dan tiap faktor itu tidak sama pentingnya. Untuk melakukan pilihan pintar tentang rencana tindakan yang paling efektif, kita harus menyederhanakan, tentu saja tanpa terlalu menggampangkan. Langkah pertama adalah mengidentifikasi faktor-faktor paling signifikan dan memodelkan interaksi faktor-faktor tersebut. Di Asia Tenggara hal ini telah dilakukan dari sudut pandang kesehatan, dan bukan dari sudut pandang pembangunan, untuk berbagai kelompok populasi seperti pengguna narkoba injeksi (IDU), pekerja seksual komersial (PSK) dan kaum muda, dengan mengembangkan strategi untuk pertukaran jarum suntik, penggunaan kondom 100%, dsb. yang semuanya bertujuan mengurangi risiko terinfeksi. Namun, populasi-populasi ini tidaklah terisolasi, jadi penting untuk disadari bahwa kita berurusan dengan sejumlah besar epidemi yang saling berhubungan, mungkin melalui simpul-simpul yang tidak terlihat jelas5. Secara bersama-sama, epidemi tersebut membentuk sistem yang rumit yang harus dipahami untuk bisa dihentikan dengan efektif. Dengan mengidentifikasi titik-titik serta jenis intervensi yang tepat di dalam sebuah epidemi tertentu atau pada tingkat antarmuka epidemi tersebut, kekuatan sistem-sistem ini dalam menyebarkan penyakit bisa dikurangi. Mengidentifikasi sistem, komponen, dinamika, antarmuka dan intervensi yang mungkin serta efektif bukanlah tugas yang mudah. Namun, begitu kita dapat memahami dinamika sistem ini, kita bisa menemukan bahwa ada banyak pihak yang bisa bekerja sama membantu intervensi, tetapi mereka yang tidak memahami tidak sadar bahwa mereka bisa membantu ataupun dalam hal apa bantuan tersebut. Pendekatan sistem mengidentifikasi hubungan antara subsistem-subsistem dengan komponen-komponen dan menganalisa dinamikanya serta akibat yang mungkin ditimbulkan. EWRRS memungkinkan untuk melihat dari lebih dekat pada faktor-faktor latar belakang dan hubungan mereka yang secara bersamasama meningkatkan risiko terpapar infeksi HIV. Selanjutnya, mengidentifikasi faktor latar-belakang penting ini dan sinerginya melalui interkoneksi tersebut bisa membantu dalam membuat dan menerapkan intervensi untuk menghentikan sistem-sistem itu mendorong penyebaran HIV. Satu contoh EWRRS di luar bidang HIV/AIDS bisa ditemukan dalam penggunaan peraturan tentang kebakaran dalam konstruksi bangunan (pemberian jarak, bahan yang digunakan) untuk mencegah terjadinya kebakaran (sebagai pendekatan pembangunan), namun barisan pemadam kebakaran itu penting bila kebakaran benar-benar terjadi (pendekatan kesehatan). Hal ini dijelaskan dengan lebih terperinci dalam laporan pertemuan Juni 2002 dari EWRRS.6
b)
Peringatan Dini
1) Diagram Diagram yang mewakili EWRRS diperlihatkan dalam Gambar 1. Penjelasan lebih lengkap dapat dilihat pada penerbitan yang asli (lihat catatan 1). Patut diingat bahwa ada dua paradigma mendasar yang saling melengkapi: i) paradigma pembangunan pada bagian kiri dari Gambar 1 yang berfokus pada faktor-faktor latar belakang (misalnya kekeringan) yang mempengaruhi kemungkinan dari perilaku berisiko tinggi 5
Jacques du Guerny, James Chamberlain, Lee-Nah Hsu, From AIDS Epidemics to an AIDS Pandemic: is an HIV/AIDS hub building in South East Asia?, Agustus 2000, http://www.hivdevelopment.org/publications/Epidemics%20Pandemice.htm. 6
From Early Warning to Development Sector Responses, UNDP South East Asia HIV and Development Programme, 2003, sudah dicetak.
8
yang mungkin menyebabkan penularan HIV; dan ii) paradigma kesehatan (pada bagian kanan Gambar 1) yang dimulai saat pembangunan melambat, akan dilakukan bila ada risiko penularan langsung, diikuti oleh pengobatan dan perawatan. Dalam bagian-bagian berikut, kita akan mendiskusikan faktor-faktor latar belakang serta peran aktivitas pembangunan sebagai indikator peringatan dini, yaitu bagian kiri dari diagram Gambar 1: Perpindahan penduduk dan Risiko Terinfeksi HIV dengan Fokus Sistem Pengawasan dan Tanggap yang sesuai
2) Sektor-sektor pembangunan Di Asia Tenggara, ada beberapa faktor pembangunan yang mempengaruhi penyebaran epidemi ini. Kedua faktor utama untuk kawasan Asian Tenggara adalah pertanian serta jaringan transportasi. Kedua faktor ini saling berkaitan dan bisa menciptakan sinergi yang mendorong penyebaran HIV. Berikut ini adalah penjelasan singkat tentang cara kerja sistem makro ini. i) Pertanian Pertanian adalah sebuah faktor utama pembangunan yang dapat mnjadi indikasi kemungkinan kerentanan terhadap HIV. Isu-isu sehubungan dengan HIV dan pertanian tidak akan didiskusikan disini. Perincian lebih lengkap tentang isu-isu tersebut dapat dilihat dalam penerbitan FAO dan UNDP SEAHIV7. Penjelasan berikut dibatasi pada contoh dari padi di dataran tinggi. Kedua sistem pertanian yang terkait dengan padi dataran tinggi (lihat sistem pertanian 4 dan 5 dalam Gambar 2) mewakili beberapa ratus juta orang. Kedua sistem itu rentan terhadap cuaca yang kurang menguntungkan. Diantara kedua sistem ini, 7
Untuk FAO, lihat: http://www.fao.org/sd/eims_search/webpage_result.asp?agrovoc=9000077&category=24&lang=en. Untuk UNDP SEAHIV, lihat: http://www.hiv-development.org/publications.
9
sistem campuran Dataran Tinggi luas (Highland) (nomor 5 di peta) sangat bergantung pada curah hujan dan jauh kurang tangguh seperti sistem campuran Dataran Tinggi sempit (Upland). Ini berarti ke the 50 juta petani dan keluarga mereka yang bertani di sistem Highland sangat bergantung pada apa yang diberikan alam dan sangat rentan. Di masa lalu, sistem ini agak terisolasi, namun di saat integrasi ekonomi mulai berlangsung melalui transportasi yang lebih baik, para petani miskin berisiko kalah dalam persaingan dengan sistem padi irigasi (terutama jenis di dataran rendah) dan akan mencari sumber penghasilan lainnya untuk keluar dari kemiskinan. Karena itulah daerah-daerah di bawah sistem pertanian 4 dan, terutama, 5 yang diperlihatkan dalam Gambar 2 menjadi komunitas sumber migrasi, pekerja seksual, dsb.
Gambar 2: Sistem pertanian utama, Asia Timur dan Pasifik Sumber peta: John Dixon dan Aidan Gulliver, Farming Systems dan Poverty - Improving Farmers’ Livelihoods in a Changing World, FAO dan World Bank, 2001, hal. 219.
ii) Pembangunan Transportasi Pengembangan transportasi adalah satu faktor signifikan lain dalam pembangunan di Asia Tenggara. Seperti diperlihatkan dalam Gambar 3, sumbu pembangunan utama, daerah pertumbuhan dan zona industrialisasi terletak di pesisir, merupakan kebalikan dari zona kemiskinan yang terletak di pedalaman benua. Kebutuhan tenaga kerja di daerah pesisir ini menciptakan sebuah zona penarik bagi tenaga kerja pedesaan untuk bermigrasi dari komunitas sumber mereka dalam mencari pekerjaan. Daerah-daerah pesisir ini terhubung oleh sebuah jaringan maritim yang luas serta sistem jalan yang semakin efisien dan berkembang. Proyek-proyek konstruksi untuk pengembangan infrastruktur jalan akan mengintegrasikan negara-negara dan menghubungkan jalan-jalan, jalur laut serta kanal-kanal melalui simpul-simpul guna memastikan pengiriman barang dan jasa lebih mulus, disamping juga mengintegrasikan masyarakat dari daerah ke daerah. Meski ini berarti kemakmuran ekonomi di kawasan itu lebih besar, hal ini juga akan memudahkan pergerakan pengaruh negatif, seperti perdagangan narkoba, epidemi HIV atau SARS.
10
Program-program AIDS nasional perlu mempertimbangkan kecenderungan tingkat makro karena peran mereka dalam menyebarkan HIV. Dalam pelaksanaannya, ini bisa berarti menemukan jadwal nasional atau lokal yang tersedia untuk penyempurnaan infrastruktur. Jadwal serta lokasi geografis dari aktivitas infrastruktur yang direncanakan memberi peringatan dini untuk bidang-bidang yang bisa menjadi rentan di masa depan bila tidak diambil tindakan, serta memberikan tenggat waktu yang tersedia untuk pencegahan. Misalnya, andaikan desa X akan dihubungkan ke sebuah jalan besar dalam waktu tiga tahun. Kita diberi dua pilihan: 1) menunggu untuk mencatat kemungkinan peningkatan prevalensi HIV di masa depan, atau 2) mencoba mencegahnya. Peringatan dini ini memberi kita waktu tiga tahun untuk menerapkan strategi yang dirancang khusus untuk situasi tersebut sebelum terlambat. iii) Sistem perpindahan penduduk Faktor penting ketiga adalah sistem perpindahan penduduk8. Sebagai contoh, pertanian padi dataran tinggi menciptakan kerentanan bagi petani miskin. Zona pengembangan pesisir akan bertindak sebagai penarik bagi kaum miskin pedesaan, dan pembangunan transportasi memudahkan migrasi dari desa ke kota. Akhirnya, sistem migrasi yang diciptakan oleh para migran di dalam konteks lebih luas tersebut akan memungkinkan mereka untuk benar-benar bergerak dari daerah asal mereka, melalui komunitas transit, ke daerah penerima. Sejumlah kaum miskin pedesaan bergerak ke daerah di mana mereka berharap mendapat kesempatan untuk dapat keluar dari kemiskinan atau hanya sekedar untuk bertahan hidup. Tujuan pembangunan ini bukanlah untuk menjauhkan peluang seperti itu dari kaum miskin pedesaan tetapi, melalui aktivitas pembangunan yang tepat, untuk memungkinkan mereka memperbaiki kondisi mereka dalam komunitas mereka sendiri dan atau bermigrasi dengan kondisi yang lebih baik di bawah asumsi bahwa migrasi desa ke kota akan berlanjut. Peningkatan kondisi seperti ini diperlukan untuk mengurangi kerentanan para migran terhadap eksploitasi dan meningkatkan kesempatan kerja mereka. Gambar 3: Aksis Pengembangan Utama dan Bidang Pertumbuhan Sumber peta: Michel Foucher. Asies Nouvelles. Belin, 2002. hal 261, www.editions-belin.com.
iv) Memadukan sistem pertanian, transportasi dan perpindahan penduduk Perpaduan dari faktor-faktor pembangunan ini dapat memberi hasil positif dan negatif. Namun, satu kepastian adalah bahwa kehidupan jutaan orang sedang berubah dengan cepat, yang menciptakan krisis dan peluang, pemenang dan pecundang serta banyaknya kerentanan9. Tanpa bermaksud memastikan, rasa takut yang layak adalah bahwa dengan perubahan secepat itu, kondisi untuk epidemi besar mulai terjadi. Apakah pengetahuan tentang risiko penularan sudah cukup untuk kemungkinan menyelamatkan jutaan manusia bila faktor-faktor lain yang menciptakan kerentanan terhadap penularan HIV tetap tidak berubah?
8
Jacques du Guerny, Lee-Nah Hsu, Towards Borderless Strategies Against HIV/AIDS, Mei 2002, http://www.hivdevelopment.org/publications/Borderless-Strategies.htm. 9
Lee-Nah Hsu, Jacques du Guerny dan Marissa Marco, Communities Facing the HIV/AIDS Challenge: From Crisis to Opportunities, From Community Vulnerability to Community Resilience, Juli 2002, http//www.hiv-development.org/publications/Crisis.htm.
11
Jika ada yang meragukan jawaban positif terhadap pertanyaan tadi, maka akan ada beberapa pertanyaan lain; sungguh sayang beberapa diantaranya kurang mendapat perhatian. Misalnya, di tingkat makro, dapatkah pembangunan direkayasa untuk memperbaiki kondisi kehidupan dari penduduk secara menyeluruh dan bukannya dari kelompok-kelompok terpilih atau untuk menyeimbangkan perbedaan geografis? Kesejangan penghasilan dan ruang sering dianggap tak terhindarkan selama tahap-tahap lepas landas pengembangan. Pemikiran ini perlu dipertimbangkan kembali mengingat dampak serta biaya HIV/AIDS. Begitu kita memperhitungkan biaya dan dampak HIV maka mengurangi kerentanan latar belakang menjadi penting. Satu lagi pertanyaan penting adalah bagaimana intervensi pembangunan dapat mencegah epidemi spesifik atau setempat bergabung menjadi suatu pandemi. Di tingkat mikro, apakah mungkin mengubah kondisi di mana komunitas terpapar dengan dunia luar sehingga mereka bisa lebih siap untuk perubahan yang akan terjadi akibat kontak tersebut? Dari sudut pandang sebuah sektor, bagaimana mungkin para pembawa perubahan, seperti perusahaan konstruksi atau transportasi membentuk kemitraan dengan sektor pendidikan dan pendidikan untuk mengurangi kerentanan latar belakang dari komunitas pedesaan sambil mencapai sasaran ekonomi mereka?
c)
Tanggapan Cepat
Gambar 4: Jaringan tindakan tanggapan Dikembangkan oleh Jacques du Guerny
Begitu diakui bahwa perubahan bisa memicu setelah Peringatan Dini penyebaran HIV di masa depan, apa yang dapat Diagnosis • Faktor-faktor perubahan dilakukan pada hal itu? Seperti telah o Kejutan: sangat tinggi/kronis ditekankan, masalahnya adalah memadukan o Keputusan (ekonomis, politis) o Perubahan struktural jangka menengah/panjang tujuan pembangunan dengan intervensi yang dirancang untuk menghentikan komponen • Dinamika dan dampak yang diperkirakan bila tak ada intervensi • Identifikasi sistem yang bekerja serta poin-poin untuk intervensi utama yang memicu epidemi serta mencegah yang mungkin bergabungnya epidemi setempat atau spesifik menjadi sebuah pandemi. Hal ini seperti Batasan-batasan untuk tanggapan membangun roket luar angkasa. Berbagai • Kerangka waktu untuk intervensi o Tanggapan langsung/jangka pendek komponen harus dirancang untuk memenuhi o Tanggapan jangka menengah batasan ukuran dan berat, daya tahan terhadap o Tanggapan jangka panjang panas, dsb., lalu komponen-komponen itu harus • Tingkat intervensi o Nasional / propinsi / setempat: koordinasi antara dirakit dengan urutan tertentu. Dalam sebuah beberapa tingkat roket, seperti telah diperlihatkan secara tragis o Sektor: koordinasi antar sektor dalam pengalaman, sekrup dan baut terkecil • Pelaku sama pentingnya dengan komponen besar. o Sektor: pertanian, transportasi, konstruksi, baik publik/swasta Begitu pula, petani penyambung hidup terkecil o Komunitas: sentra dan pengumpan yang tidak diacuhkan dalam kebanyakan tanggapan strategi pembangunan dapat menjadi hal Menjelaskan • Konsultasi atas strategi gabungan terutama dengan para pemain penting bagi masa depan epidemi HIV. sektor HIV/AIDS mengingatkan kita bahwa • Pemilihan strategi pembangunan berhubungan dengan manusia • Implementasi dan tidak hanya tentang PDB. Begitu suatu peringatan dini mengidentifikasi perubahan yang akan terjadi, parameter-parameter untuk sebuah tanggapan harus didefinisikan dan dijelaskan, seperti diperlihatkan dalam Gambar 4. Beberapa aspek penting disebutkan di sini10
10
Bagian ini diuraikan dalam From Early Warning to Development Sector Responses, UNDP South East Asia HIV and Development Programme, 2003, sudah dicetak.
12
Beberapa langkah diperlukan dalam menyiapkan sebuah tanggapan. Sebagai contoh, pembangunan tingkat makro yang sedang terjadi di Asia Tenggara dan Asia Timur harus dianggap sebagai peringatan dini. Tentu saja, tidak bisa dilakukan tindakan pada skala itu dan karenanya kita harus mengidentifikasi lokasi-lokasi penting (misalnya simpul) atau aktivitas (misalnya pembangunan sebuah bendungan) lalu mengarah ke sebuah diagnosis yang tepat dan spesifik dari faktor-faktor di mana intervensi dapat dan harus dilakukan. Begitu sebuah diagnosis telah dilakukan, maka dimungkinkan untuk mengidentifikasi parameter-parameter yang harus dipertimbangkan untuk merumuskan sebuah tanggapan: apa yang harus dilakukan, di mana, dengan siapa dan dalam kerangka waktu yang mana? Setelah tahap ini, kita berada dalam posisi untuk merancang tanggapan itu sendiri dengan menguraikan strategi and memperoleh komitmen untuk pelaksanaannya oleh para pelaku yang tepat.
4.
Kesimpulan
Makalah ini telah membahas kekuatan tingkat makro yang bekerja di kawasan Asia Tenggara yang meskipun memajukan pengembangan dan integrasi ekonomi regional juga memiliki potensi negatif bila menyebabkan penyebaran HIV/AIDS. Pembangunan yang terjadi di kawasan ini nemberikan peringatan dini pada tingkat kawasan maupun nasional meski tingkat prevalensi HIV secara keseluruhan mungkin masih dianggap cukup rendah. Bila kita mengikuti dasar-dasar EWRRS, kinilah saatnya untuk bereaksi terhadap potensi ancaman yang teridentifikasi–suatu kemungkinan kerusakan sebagai dampak kesenjangan dalam pembangunan– di semua tingkat yang layak, termasuk lokal, dengan sasaran mengurangi kesenjangan tersebut dan membangun keuletan. Sinergi antara pembangunan dan tanggapan kesehatan akan meningkatkan efektivitas keseluruhan dalam melawan HIV/AIDS.
II. Dasar-dasar Suatu Tanggapan Komunitas Multisektoral untuk Pengurangan Kerentanan HIV di Ruili, Yunnan, Cina1
HIV memiliki faktor penentu serta konsekuensi sosial yang signifikan. Sebuah tanggapan kesehatan murni terhadap HIV sungguh tidak mencukupi. HIV berdampak pada semua sektor komunitas. Karenanya, tanggapan apapun terhadap HIV membutuhkan semua peran serta seluruh sektor komunitas dalam sebuah tanggapan kolaboratif. Tanpa dukungan keseluruhan komunitas, kesenjangan yang nyata tak akan ditangani. Kebutuhan untuk tanggapan kolaboratif dan multisektoral terhadap HIV pada semua tingkat pemerintahan dan komunitas harus ditekankan.
1
Proyek ini tak dapat dilakukan tanpa beberapa pemain penting; yang pertama, penduduk Ruili yang telah mengajukan diri dan menerapkan respon proaktif terhadap HIV. Proyek ini juga dimungkinkan atas dukungan SC(UK), UNDP South East Asia HIV and Development Programme, UNAIDS SEAPICT, Ford Foundation, dan Barry & Martin Trust
13
Save the Children UK (SC(UK)) China Programme telah menangani HIV/AIDS di Cina sejak 1995 dan telah mengidentifikasi HIV sebagai sebuah isu strategis untuk pekerjaannya. Kerja di Cina ini telah berpuncak pada sebuah proyek lima tahun untuk menerapkan pendekatan multisektoral terhadap HIV/AIDS, dengan bekerja dalam kemitraan dengan komunitas dan pemerintah setempat. Kunci dari kerja ini adalah berbagai badan yang bekerja bersama dalam satu kesatuan untuk bereaksi secara lebih efektif terhadap HIV. Rencana lima tahun ini, yang bertujuan untuk berkembang menjadi sebuah model untuk penerapan pendekatan multisektoral di seluruh Cina, kini beroperasi di Ruili County, Propinsi Yunnan di Barat daya Cina. Ruili, yang terletak di perbatasan Myanmar, adalah salah satu dari lokasi pertama HIV yang tercatat di Cina. Jumlah penduduknya diperkirakan 110,000. Seperti tempat lainnya di Cina, Ruili adalah mempunyai penduduk dengan etnis yang sangat beragam, yang mencapai 60% lebih dari jumlah penduduk setempat. Kelompok-kelompok etnis ini yang meliputi Dai, Jingpo, De’An dan Lisu menambahkan sebuah tantangan baru dalam bekerja dengan HIV di dalam komunitas-komunitas. Faktorfaktor lainnya yang mempengaruhi HIV di Ruili County meliputi migrasi (baik internal maupun menyeberangi perbatasan), rute-rute perdagangan, praktik kebudayaan serta kepercayaan, kemiskinan, adanya kerja seksual dalam industri serta kedekatannya pada daerah pembuatan narkoba di Myanmar. SC(UK) HIV di Ruili County mengadakan sebuah survei Pengetahuan, Sikap dan Praktik (Knowledge, Attitude and Practice/KAP) terhadap kaum muda. Survei ini meneliti kesadaran mereka tentang HIV/AIDS sejak 1995. Penelitian ini menunjukkan kurangnya pengetahuan serta kesadaran yang mengkhawatirkan.
14
Setelah survei ini dua sekolah menengah di Ruili County ikut serta dalam HIV/AIDS Prevention Peer Education Project, berbasis di Yunnan School, yang melibatkan pelatihan para guru serta kaum muda untuk membangun sebuah jaringan pengajar sebaya kaum muda untuk peningkatan akses terhadap pendidikan pencegahan HIV serta informasi keahlian kehidupan. Penelitian lebih jauh telah dilakukan sejak itu di Ruili sebagai tanggapan atas berkembangnya populasi migran lintas perbatasan, terutama kaum muda dan anak-anak. Penelitian ini menekankan perlunya intervensi untuk memastikan akses bagi kaum muda terhadap informasi, pengetahuan dan layanan untuk melindungi diri mereka dengan lebih baik. Pada 1999, dengan pendanaan dari DFID dan AusAID, diadakan beberapa proyek untuk merespon terhadap HIV, termasuk pendidikan kesehatan terhadap grup-grup berisiko tinggi, pembagian kondom, peningkatan kesadaran pemerintah dan komunitas, pemberian layanan medis dan pendirian Ruili Women and Children’s Development Centre (RWCDC). Dasar-dasar dari proyek lima tahun saat ini dibangun di atas kerja sebelumnya. Proyek itu dilakukan di bawah kemitraan bersama antara Pemerintah Ruili dan Save the Children UK China Programme Gambar 1. Mitra dan Grup Manajemen dengan dukungan teknis dan struktural berjalan melalui Ruili HIV Leading Committee. Komisi ini terdiri dari beberapa badan utama termasuk Office of Yunnan Provincial Leading Group for HIV/AIDS Control, Yunnan International Non Government Organisation Office (YINGO), Dehong Prefecture Government dan Dehong Prefecture Women’s Federation. Komite yang terdiri dari lebih dari 15 unit Pemerintah berbeda ini adalah langkah pertama dan menjadi dasar untuk tanggapan multisektoral terhadap HIV dalam komunitas itu.
Komite ini bertanggung jawab atas penerapan serta pemantauan proyek keseluruhan. Yang mengelola operasi harian dari kerja intervensi adalah Ruili Project Management Office, yang terdiri dari Director of the Public Health Bureau, staf dan personil administratif SC(UK) China Programme. Kantor ini mengkoordinasi aktivitas proyek dan menjadi titik fokus untuk badan-badan pelaksana. (Gambar 2)
Gambar 2: Struktur operasional proyek
Pada tingkat badan pelaksana, sifat mendasar dari pendekatan multisektoral tampak jelas. Keberagaman dan kisaran dari badan-badan yang terlibat dalam tingkat lokal memungkinkan proyek ini memindahkan fokus dari isu kesehatan ke kekuwatiran atas komunitas secara keseluruhan. Badan-badan yang secara aktif terlibat pada tingkat dasar dari penerapan intervensi termasuk: x x x x x x x x
City Government Public Health Bureau Propaganda Department Youth League Anti-Epidemic Station City Drug Centre Public Security Bureau Women and Children’s Development Centre
15
x x x x x x x
Communist Party Committee Women’s Federation Education Bureau Judicial Bureau Foreign Affairs Office Drug Control Bureau Civil Affairs Office
Gambar 3. Bingkai Kerja Strategis 5 Tahun Proyek Pencegahan dan Perawatan HIV secara Menyeluruh di Ruili
SC(UK) (Yunnan) Pencegahan & Pengurangan Risiko
Penelitian, pengawasan, evaluasi, dan dokumentasi berkelanjutan
x x x
x x x x x
x
Pendidikan sebaya Pembagian kondom Simposium pendidikan/pel atihan Pendidikan sekolah Pendidikan kesehatan Bahan IEC Program pendidikan Kegiatan drama & budaya Proyek pencegahan generasi muda kota
Pemerintah Kota Ruili Penanganan & perawatan
x x
x
x x
x
x
VCT Perawatan dan penanganan medis Program HIV dan dukungan Program ibu/anak Perawatan dan rehabilitasi obat-obatan Program perawatan anak yatimpiatu Proyek mata pencaharian alternatif
Pendampingan dan peningkatan kesadaran
x
x
x x x x
x x x x
Peningkatan kesadaran pemerintah Memimpin rapat-rapat Komite Simposium Inisiatif migran Hari pendampingan Forum pmuda Study tour Buletin Pertukaran kunjungan Partisipasi pemangku kepentingan
Pengembangan kapasitas
x x x x x x x x
x x x
Rapat jaringan Study tour Pelatihan Pengembangan kesadaran Penelitian tindaklanjut Umpan balik Penerjemahan IEC Kegiatan yang menjangkau semua pihak Akses ke sumber daya Mentoring Pertukaran kunjungan
Para pekerja hiburan Cina dan Myanmar, klien pekerja hiburan, para pemakai obat suntik, ODHA, migran, yatim-piatu, anak-anak dan kaum muda, serta masyarakat umum
Badan-badan yang terlibat secara aktif sebagaimana disebut di atas membentuk sebuah jaringan kerja sama di empat bidang tematis tersebut, dan meski tidak saling menegasikan, menyediakan bingkai kerja bagi implementasi proyek.
1.
Pendampingan dan Peningkatan Kesadaran
Komite utama berkumpul setiap triwulan, sehingga memberi peluang bagi seluruh unit pemerintah untuk mendapatkan perkembangan terbaru mengenai perencanaan dan ulasan aktivitas. Ini merupakan kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan dan kesadaran mengenai HIV di seluruh sektor. Ruili Women and Children’s Development Centre juga membuat buletin mengenai pekerjaan proyek dan disebarluaskan ke seluruh unit pemerintah. baru. Tujuan buletin ini adalah untuk meningkatkan kesadaran mengenai HIV di dalam masyarakat. Beragam kunjungan penelitian telah dilakukan untuk menelaah model-model alternatif respon HIV, sekaligus membuka peluang bagi kemungkinan-kemungkinan Pada 2002, Ruili menggeser fokus yang sebelumnya memusatkan perhatian pada kelompok-kelompok spesifik berisiko tinggi menjadi upaya peningkatan kesadaran di kalangan masyarakat umum. Badan ini juga telah memperluas kegiatannya sehingga mencakup penggunaan media, pelaporan, penyebaran informasi dan upaya peningkatan kesadaran di kalangan masyarakat umum. Badan ini juga telah memperluas kegiatannya sehingga mencakup penggunaan media, pelaporan, penyebaran informasi dan kolaborasi.
16
2.
Pembangunan Kemampuan
Masyarakat Ruili boleh berbangga hati dengan tanggapan proaktif mereka terhadap HIV. Dengan dibantu oleh serangkaian inisiatif pembangunan kemampuan, termasuk kunjungan penelitian serta beragam program pelatihan dan pengembangan, kemampuan masyarakat setempat dalam merespon HIV telah mengalami peningkatan. Kegiatan proyek ini mencakup pelatihan manajemen proyek, evaluasi dan pengawasan, riset, IEC (Informasi, Pendidikan dan Komunikasi) dan pemasaran sosial, bimbingan lewat telepon dan hotline, hak-hak anak, manajemen keuangan, dan spesialis perawatan serta pencegahan HIV. Meski kegiatan ini membangun dan kemahiran para mitra di Ruili, terbukti bahwa pelatihan saja tidaklah cukup. Pembangunan kemampuan harus bersifat multi-sisi.. Oleh karena itu, pembangunan kemampuan di Ruili juga harus mencakup bimbingan medis, pelatihan di tempat, pertukaran kunjungan penelitian, dan peningkatan akses ke sumber daya dan material. Jaringan dengan berbagai organisasi nasional dan internasional yang bekerja pada HIV telah terbentuk untuk membantu pembangunan kemampuan ini telah.
3.
Pencegahan
Pada 2002, beragam kegiatan pencegahan dan pengurangan risiko telah dilakukan dengan sasaran kelompok-kelompok khusus dan masyarakat umum. Kegiatan-kegiatan kreatif mencakup kelas pendidikan kesehatan, kegiatan berbasis sekolah, kegiatan seni bagi anak-anak, kompetisi pengetahuan, pembagian kondom, pengobatan kesehatan, perluasan kegiatan dan Peringatan Hari AIDS se-Dunia. Proyek ini juga telah memperluas pencegahan ke masyarakat pinggiran. Satu proyek yang layak mendapat sorotan adalah telaah mengenai pendidikan pencegahan obat-obatan dan HIV bersama kaum muda di pedesaan di seluruh jaringan setempat, contohnya kelompok drama dan media. Para pembimbing muda sebaya mengembangkan bahan IEC yang sesuai dengan budaya setempat. Sebuah inisiatif penting lainnya adalah penggunaan rekan sebaya untuk menjangkau kelompok sasaran, seperti anak muda pemakai obat-obatan, pekerja seks komersial (PSK), dan anggota masyarakat migran.
4.
Perawatan dan Dukungan
Para mitra dalam proyek Ruili selama ini bekerja sama untuk meningkatkan perawatan bagi para penderita AIDS sekaligus mengurangi stigma dan diskriminasi yang dirasakan oleh para pengidap HIV. Walau tingkat penerimaan masyarakat saat ini masih jauh dari harapan, telah terjadi kemajuan dalam peningkatan akses ke layanan berkualitas yang baik, termasuk kebutuhan medis dan psikososial. Care Clinic of the Ruili Women and Children’s Development Centre menyediakan layanan klinik umum sambil menyediakan layanan bagi HIV dan PMS secara strategis.
17
Pusat ini menyediakan layanan yang merangkul semua pihak, pelatihan bagi pekerja kesehatan lainnya, bimbingan dan layanan hotline, dukungan psikososial dan pengujian HIV tak terkait bekerja sama dengan Pusat Anti-Epidemi Ruili. Saat ini juga sedang dirintis upaya untuk memperbaiki tanggapan medis dan perawatan secara umum dari organisasi perawatan dan kesehatan lainnya di Ruili. Meningkatnya ketertarikan masyarakat terhadap proyek ini mendorong sekelompok orang mendirikan Red Ribbon Ambassadors. Para duta ini adalah relawan yang bekerja di masyarakat untuk pencegahan, perawatan, dan dukungan serta peningkatan kesadaran demi mengurangi diskriminasi.
5.
Intervensi Terhadap Masyarakat Migran
Fokus kunci dalam proyek Ruili adalah identifikasi kebutuhan khusus masyarakat migran di Ruili, yang memiliki tantangan-tantangan khusus. Dengan bekerja bersama masyarakat migran setempat dan para gate keeper, SC(UK) telah membantu dalam meningkatkan kesadaran; meningkatkan akses ke informasi kesehatan bagi penduduk migran, termasuk pekerja seks migran; meningkatkan pembagian kondom ke kelompok berisiko tinggi; dan bekerja sama dalam kegiatan Hari Anak dan Perempuan. SC(UK) juga mendukung masyarakat lokal dalam mendirikan Migrant Resource Centre, yang menyediakan pendidikan sekolah dan non-formal bagi anak-anak dan pemuda migran, layanan perpustakaan, kelas pendidikan kesehatan bagi kelompok berisiko tinggi, pertemuan masyarakat, pameran dan bahan referensi serta ruang publik bagi anggota masyarakat.
6.
Menatap Masa Depan
Kegiatan di Ruili akan terus dilakukan dengan berlandaskan dasar-dasar di bawah ini dan mendukung masyarakat lain berbagi pengalaman dan pembelajaran dari proyek pelaksanaan tanggapan multi-sektoral terhadap HIV. SC(UK) mengadakan forum Project Management Training Programme and Planning dengan perwakilan dari berbagai lembaga pelaksana. Prioritas yang diberikan adalah sebagai berikut: 9 Pendidikan mengenai obat-obatan dan pencegahan HIV di kalangan pemuda desa; 9 Penggunaan jaringan Women’s Federation untuk pendidikan pencegahan HIV di kalangan perempuan; 9 Melanjutkan pendampingan, peningkatan kesadaran dan pembangunan kemampuan; 9 Eksplorasi program yatim-piatu berbasis masyarakat; 9 Pengembangan berbagai model bagi perawatan berbasis rumah; 9 Peningkatan perawatan psiko-sosial bagi pengidap HIV; dan 9 Membangun program pendidikan sebaya (peer education) dengan pemuda, pemakai obat-obatan, dan PSK. Cina menghadapi peningkatan jumlah korban HIV dalam bentuk jiwa manusia, kualitas hidup, dan ekonomi. Model Ruili dapat dilihat sebagai ujung tombak tanggapan terhadap HIV. Keberhasilan saat ini berdasar pada masyarakat Ruili yang berdedikasi, penuh kepedulian, dan berkomitmen, yang telah bersatu untuk menanggapi HIV dengan cara multisektoral. Keberhasilan itu mencakup: 18
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Pendekatan fungsional dan multisektoral aktif terhadap HIV; Arahan dan kepemilikan lokal yang lebih besar; Jejaring dan hubungan yang lebih baik; Pengembangan jaringan sukarelawan – The Red Ribbon Ambassadors; Peningkatan cakupan pendidikan dan peningkatan kesadaran mengenai HIV di masyarakat; Penggunaan media secara luas untuk meningkatkan pesan pencegahan dan perawatan; Perluasan lingkup kegiatan, termasuk perawatan kesehatan, dukungan, dan pendidikan;
¾ Keterlibatan pihak penerima yang lebih besar dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan; ¾ Peningkatan komitmen untuk bekerja sama dengan masyarakat migran; dan ¾ Peningkatan kapasitas bagi manajemen dan perencanaan setempat. Beragam individu, kelompok dan organisasi telah mengunjungi Ruili untuk belajar langsung dari pengalaman. Mereka yang berhadapan dengan HIV perlu berbagi pengalaman dan saling belajar dari satu sama lain. Meski sebagian pelajaran yang dipetik khusus untuk Ruili, ada banyak pengalaman yang dapat ditularkan ke masyarakat lainnya: 9 Seluruh masyarakat perlu memulai pencegahan dan perawatan terhadap HIV sekarang juga. 9 Pencegahan dan perawatan terhadap HIV bersifat multisektoral dan harus mencakup seluruh elemen masyarakat. 9 Pemangku kepentingan mencakup pemerintah, pemimpin masyarakat, penerima, dan pasangan penerima proyek. 9 Tanggapan-tanggapan terhadap kebutuhan seharusnya ditentukan secara lokal, bukan oleh LSM atau lembaga donor. 9 LSM nasional dan internasional serta mitra-mitra lainnya harus memfasilitasi respon-respon masyarakat lokal. 9 Bersama-sama, masyarakat dapat meningkatkan kesadaran, mencegah diskriminasi dan memperbaiki perawatan terhadap para penderita HIV/AIDS. 9 Kerja sama antara LSM, pemerintah, dan masyarakat merupakan hal penting bagi keberhasilan dalam pencegahan dan perawatan. 9 Keterlibatan penerima dan mitra untuk berpartisipasi secara aktif dalam seluruh proses, mulai dari pengembangan proyek hingga pelaksanaan dan evaluasi proyek, merupakan dasar bagi kepemilikan dan keberlanjutan proyek. 9 Tangapan yang bersifat menyeluruh terhadap HIV mencakup pencegahan, penanganan, perawatan, dan dukungan, dan ini merupakan sebuah model pelaksanan yang bagus untuk ditiru di Cina pada masa yang akan datang. 9 Proyek yang dikerjakan harus membangun basis sumber daya keahlian lokal dan menigkatkan akses ke infiormasi relevan dan faktual mengenai hal-hal yang terkait dengan HIV, termasuk berbagai faktor medis dan psiko-sosial, bersama dengan informasi dan kemahiran manajemen proyek. 9 Pengembangan kapasitas multi-sisi dan pendampingan oleh pasangan dan masyarakat merupakan faktor penting untuk mempertahankan pembangunan berkelanjutan. 9 Peredaan diskriminasi dan ketidakpedulian terhadap HIV adalah dasar dari semua respon HIV. 19
Pendekatan multisektoral merupakan dasar utama bagi seluruh tanggapan HIV dalam masyarakat manapun. Kita perlu memastikan bahwa seluruh aspek HIV, termasuk faktor penentu dan berbagai konsekuensi, diperhatikan dengan mempertimbangkan bukan hanya masalah kesehatan/medis tapi juga cakupan sosial, psikologis, dan lingkungan.
20
III. 1.
Pencegahan dan Perawatan HIV/AIDS Bagi Penduduk Bergerak
Pendahuluan
Sejak lama, kita telah megetahui bahwa penyebaran HIV antar masyarakat dan negara selama ini terkait dengan perpindahan penduduk. HIV ditularkan dari orang ke orang, dan bukan melalui udara, air, atau hewan. Makalah ini membagikan pelajaran-pelajaran yang diperoleh dalam penyediaan layanan pencegahan dan perawatan HIV bagi penduduk bergerak.
2.
Siapa yang Dimaksud Dengan Penduduk Bergerak?
Kelompok-kelompok umum yang mendapat perhatian dalam program pencegahan HIV mencakup: Pengemudi truk – mereka melakukan hubungan seks tidak aman di banyak tempat perhentian/peristirahatan sepanjang jalur perjalanan mereka. Pelaut – baik di kapal penangkap ikan maupun di kapal barang. Perilaku berisiko mereka terjadi di berbagai pelabuhan tempat mereka merapat. Pekerja seks – dengan perpindahan regular dari satu tempat ke tempat lain. Penduduk pelintas batas (pedagang, pelancong) – di wilayah-wilayah di mana terdapat aliran uang tunai dalam jumlah tinggi, kelompok-kelompok pekerja seks komersial biasa ditemukan. Pekerja migran (laki-laki dan perempuan) – yang berasal dari negara lain atau yang datang dari daerah pinggiran di negara tersebut. Institusi berseragam – menerapkan sistem rotasi dalam penugasan mereka, dan kamp militer menarik berbagai bisnis termasuk seks komersial ke daerah dekat lokasi kamp. Pengungsi – mereka yang hidup di kamp atau di sepanjang wilayah perbatasan antar negara. Program pencegahan AIDS seharusnya terfokus pada para penduduk yang memiliki tingkat kerentanan lebih tinggi terhadap HIV akibat perilaku berisiko yang dipicu oleh perpindahan mereka atau interaksi dengan penduduk bergerak. Sebagai contoh:
21
x
Independensi yang meningkat saat jauh dari keluarga, “rumah” atau sosial;
x
Peningkatan pendapatan para pekerja migran (baik domestik maupun internasional);
x
Pengaruh rekan sebaya atau budaya rekan sebaya seperti konsumsi minuman beralkohol atau penggunaan obat-obatan;
x
Faktor-faktor pekerjaan, seperti para pelaut yang tidak melakukan hubungan seks untuk waktu yang panjang selama di laut; dan
x
Akses terbatas yang dimiliki para migran ilegal untuk mendapatkan pendidikan dan layanan kesehatan yang berkenaan dengan penyakit menular seksual.
3.
Perencanaan dengan Partisipasi
Penelitian dengan melibatkan partisipasi dipandang sebagai pelaksanaan yang baik dalam perencanaan program HIV/AIDS. Penelitian dengan partisipasi memerlukan keterlibatan para pemangku kepentingan sebagai bagian dari tim penelitian atau proses riset untuk perancangan, pengumpulan data, dan interpretasi penemuan. Para perencana program seringkali membuat kesalahan dengan “menganggap” bahwa mereka memiliki pengetahuan yag mencukupi mengenai penduduk sasaran dan mengembangkan suatu program pencegahan AIDS dengan penelitian yang hampir tidak berarti. Ini menjadi sebuah kesalahan yang sangat berarti ketika berhadapan dengan penduduk lintas budaya maupun orang-orang yang berbahasa dan berbudaya nasional yang sama. Ada “subkultur” yang bersifat unik di tiap kelompok penduduk, yang tidak dapat dengan mudah diidentifikasi oleh “orang luar.” Selain itu, para pelancong cenderung melakukan tindakan sesaat yang terkait erat dengan situasi. Sebagai contoh, para laki-laki muda yang melakukan perjalanan seringkali mengangankan berhubungan seks dengan penduduk lokal, yang sering terjadi adalah dengan seorang pekerja seks. Ini merupakan sebuah perilaku yang didasarkan pada keingintahuan dan keinginan atas sesuatu yang baru, yang oleh karenanya bukan semata didasarkan pada kebutuhan fisik akibat kondisi yang jauh dari rumah. Penemuan-penemuan yang muncul atas dasar penelitian dengan partisipasi adalah sebagai berikut: x
Para pelaut dan pengemudi truk mencari pasangan seksual di berbagai tempat peristirahatan yang mereka lalui.
x
Para pria seringkali mengunjungi pekerja seks sebagai cara untuk meredakan ketegangan kerja.
x
Para pria yang melakukan perjalanan sendirian cenderung memiliki tingkat perilaku berisiko lebih tinggi daripada para pria yang melakukan perjalanan bersama keluarga.
4.
Mengidentifikasi Perilaku Berisiko dan Sebab-sebabnya
Seringkali, penelitian berhenti pada identifikasi “perilaku berisiko”. Untuk perencanaan program yag efektif, penelitian perlu berjalan lebih dari sekadar mengidentifikasi perilaku berisiko sehingga dapat menjelaskan faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi atau mengarahkan ke perilaku berisiko. Kadangkadang, faktor-faktor tersebut adalah subkultur penduduk bergerak. Dalam kasus lain, perilaku berisiko bisa saja dipengaruhi oleh konteks lingkungan baru – seperti jumlah pusat hiburan di sebuah kota pelabuhan. Hanya dengan memahami faktor-faktor pengaruh inilah kita dapat berupaya melakukan perubahan-perubahan jangka panjang dalam hal sikap dan perilaku kelompok penduduk tersebut. Hal ini berlaku bagi penduduk mana saja, tapi menjadi sangat penting terutama ketika bekerja dengan penduduk bergerak.
22
5.
Program yang Ditujukan bagi Daerah Asal, Transit atau Tujuan
Semakin banyak program-program yang mencoba menjangkau penduduk bergerak bukan hanya di daerah tujuan seperti lokasi konstruksi, pusat industri atau pelabuhan laut – tapi juga di masyarakat asal penduduk bergerak tersebut yang mungkin berada di wilayah pinggiran kota atau di negara lain. Sementara itu, berbagai program lainnya mencoba menjangkau para penduduk di wilayah transit (persinggahan) – yaitu di kota lintas batas. Semua pilihan ini sah-sah saja, asalkan didahului oleh penelitian yang menghasilkan pengembangan sebuah strategi efektif untuk menjangkau dan mempengaruhi perilaku penduduk bergerak di suatu titik tertentu dalam pergerakan penduduk tersebut.
6.
Pelajaran yang Dipetik Dalam Intervensi
a)
Peer Educator
Akibat adanya perbedaan budaya, bahasa atau latar belakang, kegiatan-kegiatan pendidikan dan informasi sebaiknya memanfatkan para peer educator (pendidik sebaya) daripada menggunakan cara komunikasi langsung. Para peer educator biasanya adalah para sukarelawan yang merupakan anggota masyarakat atau penduduk sasaran. Para peer educator ini menjalani pelatihan dalam kelompok-kelompok kecil dengan menggunakan teknik-teknik partisipasi. Para peer educator pada gilirannya menggunakan teknik serupa terhadap kolega atau teman mereka. Penggunaan peer educator paling efektif ketika pelatihan diberikan dalam bentuk sesi-sesi reguler yang singkat. Dengan belajar dari pengalaman program masa lalu, disarankan agar merencanakan pelatihan bagi pengganti peer educator, karena tingkat pergantian di kalangan para peer educator cukup tinggi, yang merefleksikan sifat perpindahan penduduk penduduk ini. b)
Bahan informasi dan pendidikan
Bekerja dengan peer educator saja tidak akan mencukupi sebagai akibat dari rasio penduduk sebaya dengan ukuran suatu kelompok penduduk. Suatu strategi informasi harus digunakan untuk memperkuat kontak antar pribadi. Efektivitas informasi dan pendidikan bergantung pada bagaimana material tersebut dipilih atau dikembangkan. Pengalaman menunjukkan bahwa teknik-teknik partisipasi yang melibatkan kelompok sasaran dan mengidentifikasi pesan-pesan komunikasi penting bagi pencegahan serta media bagi presentasi dan desain material tersebut meningkatkan efektivitas komunikasi.
c)
Gatekeepers (Para Penjaga)
Kita perlu mengetahui gatekeeper penduduk bergerak yang dapat menjadi perintang dalam menjangkau penduduk sasaran. Gatekeeper adalah para individu kunci yang, berkat pekerjaan, jabatan, atau status sosial mereka, memiliki pengaruh dalam aksesibilitas ke kelompok sasaran. Pemilik kapal, misalkan, adalah gatekeeper penting dalam menjangkau para nelayan. Para pemilik rumah bordil adalah gatekeeper dalam menjangkau pekerja seks. Seringkali, polisi imigrasi atau pejabat setempat merupakan gatekeeper penting. Dengan memperoleh komitmen dari gatekeeper, akses ke kelompok sasaran akan meningkat secara bermakna.
23
7. Kesalahan Pandangan Sebuah pelajaran yang dipetik dari Border Area HIV/AIDS Prevention Project, CARE International, adalah ada perasaan bahwa para perencana program boleh-boleh saja membuat keputusan atas nama kelompok sasaran tanpa benar-benar berkonsultasi dengan kelompok sasaran tersebut. Tim proyek ini menggunakan apa yang mereka rasa akan dipikir oleh kelompok sasaran, dan menentukan sebabmusabab perilaku mereka dengan satu atau lain hal cara. Saat CARE sedang mengembangkan poster pencegahan AIDS bagi para nelayan Kamboja di provinsi Trad. Sebagian dari kami yang menjadi anggota tim proyek itu merasa yakin bahwa para pekerja migran Kamboja akan lebih menyukai poster yang menampilkan bintang film Thailand karena film televisi dan video Thailand begitu lazim ditemui di kotakota perbatasan. Anggota tim lainnya merasa bahwa poster itu harus menampilkan kartun atau gambar karena hal ini sangat populer di kalangan anak muda Thailand. Namun, selama penelitian partisipasif, terbukti bahwa pandangan awal tim ini ternyata salah dan bahwa para migran sebenarnya lebih menyukai gambar orang Kamboja biasa daripada bintang film Thailand. Team ini mungkin akan melakukan kesalahan serius jika saja tidak bertanya kepada kelompok sasaran mengenai apa yang mereka rasakan saat material komunikasi itu dikembangkan.
8. Pertimbangan Gender Program bagi penduduk bergerak seringkali terfokus pada penduduk pria, dengan asumsi bahwa mayoritas pekerja migran adalah laki-laki dan mereka adalah kelompok yang terlibat dalam perilaku berisiko. Kedua asumsi itu mungkin salah, tergantung pada pekerjaan penduduk bergerak tersebut. Thailand memiliki banyak pekerja perempuan yang mengalir dari wilayah pinggiran ke basis industri besar di wilayah tengah dan sebelah timur. Ada banyak juga perempuan yang melakukan perjalanan dalam industri jasa dan hiburan. Mereka ini biasanya adalah para perempuan muda atau perempuan dewasa yang melakukann perjalanan untuk pertama kalinya dengan sedikit, atau bahkan tanpa, panduan dari kerabat yang lebih tua dalam keluarga mereka. Akibatnya, mereka berada dalam risiko, terutama risiko melakukan hubungan seks tidak aman, risiko terpapar penyakit menular seksual termasuk HIV, risiko kehamilan yang tidak diinginkan, risiko kekerasan, dan risiko pemerkosaan.
9.
Perubahan-perubahan Sistemis
Walau risiko penularan HIV sebagian besar merupakan akibat perilaku individu, terdapat faktor-faktor “sistemis” yang mempengaruhi perilaku ini. Faktor-faktor sistemis ini mengacu ke peraturan perusahaan, aturan pemerintah, undang-undang, praktik atau non-praktik umum. Salah satu penelitian menemukan bahwa tingkat keterlibatan dalam perilaku berisiko di kalangan nelayan tergantung pada seberapa besar uang tunjangan dan upah yang diberikan perusahaan penangkapan ikan tersebut pada saat para nelayan mengambil cuti darat setelah perjalanan panjang. Semakin banyak uang yang dimiliki oleh seorang pria sederhana, semakin tinggi keterlibatan dalam perilaku berisiko. Oleh karena itu, masuk akal bila kita berpendapat bahwa jika seluruh perusahaan mengurangi jumlah pembayaran selama cuti darat, semakin 24
kecil pula peluang keterlibatan dalan perilaku berisiko. Sisanya dapat dibayarkan saat para nelayan ini kembali ke rumah mereka. Sebagian dari perubahan ini mungkin berkaitan dengan akses ke perawatan medis, kerahasiaan, dan perawatan yang layak bagi para pengidap HIV dan pemenuhan hak-hak asasi manusia, terutama karena ini berlaku bagi para pekerja migran ilegal. Semua ini adalah isu-isu yang harus dipastikan.
10. Pengawasan dan Evaluasi Sebuah program harus memiliki pengawasan yang mencukupi untuk menghindari pelaksanaan sebuah program yang tidak dapat dievaluasi. Sayangnya, pengawasan dan evaluasi terhadap program-program yang berkenaan dengan penduduk bergerak tidaklah mudah. Pertama-tama, penduduk bergerak memiliki perpindahan penduduk tinggi sehingga mereka seringkali tidak diam di satu tempat dalam waktu cukup lama guna memungkinkan kegiatan pengawasan dan pasca-evaluasi. Kedua, terdapat rintangan bahasa yang membuat evaluasi, terutama evaluasi yang menggunakan kuesioner, menjadi tidak praktis. Ketiga, seringkali terdapat sensitivitas yang mungkin membuat penduduk bergerak merasa enggan untuk memberi informasi akibat status mereka yang rentan – sebagai contoh, para migran yang tidak terdokumentasi. Ini bukan berarti bahwa evaluasi tidaklah dibutuhkan. Teknik-teknik kualitatif yang direncanakan secara hati-hati mungkin lebih memungkinkan untuk dilakukan.
Daftar Pustaka 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
8.
9. 10. 11. 12. 13.
Archavanitkul, Kritaya, Sexuality, Reproductive Health and Violence, Institute of Population and Social Research, Mahidol University, Juni 2000. Chamberlain, James R., HIV Vulnerability and Population Mobility in the Northern Provinces of The Lao People’s Democratic Republic, UNDP South East Asia HIV and Development Project, Maret 2000, http://www.hivdevelopment.org/publications/Vulnerability-Lao.htm. Chantavanich, Supang, HIV/AIDS Mobility and HIV/AIDS in the Greater Mekong Subregion, 2000. FHI, Ford Foundation, UNAIDS APICT, Guidelines for Rapid Applied Research on Mobile Population for Planning and Implementing STD/HIVS Prevention and Care, Januari 1998. UNDP South East Asia HIV and Development Project, Early Warning Rapid Response System HIV Vulnerability Caused by Mobility related to Development, Juli 2000, http://www.hiv-development.org/publications/ewrs.htm. UNDP South East Asia HIV and Development Project, ASEAN Workshop on Population Movement and HIV Vulnerability, Juni 2000, http://www.hiv-development.org/publications/ASEAN_workshop.htm. Hsu, Lee-Nah. Population Mobility in Asia: Implications for HIV/AIDS Action Programmes, UNDP South East Asia HIV and Development Project, April 2000, http://www.hiv-development.org/publications/mobility-actionprogrammes.htm. International HIV/AIDS Alliance, Supporting Community Action on AIDS in Developing Countries, Care, Involvement and Action: Mobilizing and Supporting Community Responses to HIV/AIDS Care and Support in Developing Countries, Juli 2000. Pham Nugyen, Bang, Understanding STD Treatment-seeking Behavior in Border Area of Vietnam and Cambodia, April 2000. Scalabrini Migration Center, Assessing Population Movement and HIV Vulnerability, November 2000. UNDP, UNESCAP, UNAIDS, Reduction of HIV Vulnerability within the Land Transport Sector, Mei 2000, http://www.hiv-development.org/publications/land-transport.htm. UNHCR, Reproductive Health in Refugee Situations, an Inter-Agency Field Manual, 1999. United Nations, Approaches to Community-Based HIV/AIDS Prevention in the ESCAP region, September 1998.
25
IV.
1.
Dampak Peer Educator dibandingkan dengan Pendidik Kesehatan Tamu pada Pengetahuan Mengenai HIV dan Perilaku Berisiko di Kalangan Pekerja Konstruksi Migran di Ho Chi Minh City, Vietnam1 endahuluan
Saat epidemi HIV di Vietnam semakin menyebar ke penduduk umum melalui penularan yang melibatkan hubungan senggama heteroseksual, perhatian yang diberikan dalam meningkatkan perilaku preventif di kalangan penduduk yang dianggap paling rentan terhadap HIV pun semakin besar. Populasi migran, termasuk populasi pekerja konstruksi yang bergerak, merupakan salah satu dari kelompok-kelompok yang dianggap paling rentan untuk terkena HIV dan untuk berperan dalam penyebarannya. Di Ho Chi Minh City, lokasi epidemi ini di Vietnam, telah mulai dilancarkan upaya-upaya untuk membidik para pekerja migran sebagai sasaran kegiatan pencegahan. Namun, aktivitas ini hanya menjangkau sejumlah kecil populasi sasaran dan memberi tidak lebih dari sekadar informasi dasar kepada para pekerja. Para pejabat setempat ingin meningkatkan upaya mereka tapi membutuhkan informasi mengenai cara paling efektif untuk mengembangkan program mereka. Makalah ini melaporkan hasil-hasil sebuah evaluasi mengenai dua intervensi yang dirancang untuk mempromosikan perilaku preventif di kalangan para pekerja konstruksi yang bergerak di Ho Chi Minh City. Penelitian ini dilakukan pada 2001/2002 bekerja sama dengan Labour Union of Ho Chi Minh City dan Ho Chi Minh City Provincial AIDS Committee (HCMC-PAC).
2.
Latar Belakang
Penduduk bergerak telah sejak lama diketahui sebagai mata rantai penting dalam penyebaran HIV secara geografis. Di seluruh Afrika dan Asia, kelompok dengan tingkat perpindahan penduduk tinggi seperti pengemudi truk selama ini menjadi fokus upaya pencegahan HIV. Pemikiran di balik fokus terhadap kelompok-kelompok ini adalah bahwa konteks sosial yang terkait dengan pekerjaan mereka meningkatkan kemungkinan bagi mereka untuk terlibat dalam perilaku perisiko tinggi dan oleh karenanya menempatkan mereka pada peningkatan risiko terkena HIV. Pada saat bersamaan, mereka dapat berfungsi sebagai mata rantai dalam penyebaran HIV ke populasi lebih luas. Saat ini terjadi peningkatan upaya untuk mengejewantahkan berbagai penemuan penelitian mengenai hubungan antara perpindahan penduduk dan HIV/AIDS ke dalam program dan respon kebijakan yang efektif. Intervensi, kebanyakan melibatkan pembagian Informasi, Pendidikan, dan Komunikasi (IEC) kepada para migran, telah dimulai di sejumlah negara Asia dan Afrika (Sullivan 1997; CARAM 1998). Pada 2000, Shtarkshall dan Soskolne (2000) menerbitkan sebuah monograf mengenai pendekatan-pendekatan berbasis program terhadap pengembangan intervensi HIV bagi penduduk bergerak. Fokus yang mereka adopsi adalah pada program-program pendidikan bagi kelompok migran. Kebijakan-kebijakan yang ditujukan pada individu untuk mengurangi kadar kerentanan HIV migran, biasanya bertujuan mengubah perilaku para migran. Ini bisa dilakukan dengan menyediakan informasi dan atau keterampilan kepada para migran. Pendekatan-pendekatan seperti itu secara implisit mengasumsikan bahwa karakteristik dan sifat para migranlah yang menentukan tingkat kerentanan HIV. 1 Penelitian ini didukung oleh The Horizons Program, yang dilaksanakan oleh Population Council bekerja sama dengan International Centre for Research on Women, International HIV/AIDS Alliance, Program for Appropriate Technology in Health, Tulane University, Family Health International, dan John Hopkins University. Horizons didanai oleh U.S. Agency for International Development, di bawah persyaratan HRN-A-00-97-00012-00. Pendapatpendapat yang diungkapkan di sini adalah pendapat penulis dan tidak berarti mencerminkan pandangan U.S. Agency for International Development. Ford Foundation menyediakan dukungan tambahan bagi penelitian ini.
26
Namun, pendapat yang kini lebih diterima adalah bahwa apa yang penting dalam hubungan antara perpindahan penduduk dan HIV adalah konteks di mana perilaku terjadi. Meski UNAIDS (2001) berfokus pada pendekatan-pendekatan yang membidik penduduk migran dalam meninjau isu-isu yang terkait dengan perpindahan penduduk dan AIDS, juga menekankan bahwa berbagai faktor kontekstual perlu dipertimbangkan dalam respon-respon yang muncul terhadap program. Respon-respon semacam itu telah mengarah pada perlunya program-program untuk memakai perspektif yang lebih luas ketika menangani perpindahan penduduk. Ini paling jelas terlihat dalam berbagai keterlibatan yang berfokus pada daerah-daerah geografis ketimbang pada para migran secara individual. Daerah-daerah ini biasanya didefinisikan menurut level perpindahan penduduk dan perilaku berisiko yang tinggi. Ketika meninjau pendekatan ini dalam konteks Afrika, UNAIDS (2001) merujuk pada zona-zona risiko. Area-area ini mungkin luas (seluruh komunitas) atau terfokus secara geografis, misalnya terminalterminal bus. Berbagai pendekatan serupa di Asia telah berfokus pada mengidentifikasi ‘simpul’ atau ‘titik penyebaran’ yang biasanya merupakan pusat-pusat yang tingkat perpindahan penduduknya tinggi, yang bisa menjadi sasaran intervensi. Ini terlihat dalam pengembangan program yang membidik komunitas-komunitas di perbatasan. Skeldon (2001) menyatakan bahwa identifikasi simpul-simpul membantu mencapai tujuan-tujuan program, tetapi tidak tidak berhasil mengidentifikasi bagaimana pusatpusat tersebut saling terhubung, dan dengan demikian tidak dapat mengidentifikasi bagaimana wabah menyebar. Skeldon (2000), dalam melontarkan ajakan serupa untuk berfokus pada perpindahan penduduk sebagai sebuah proses ketimbang pada para migran secara perorangan, mengatakan bahwa cara terbaik agar program bisa mengurangi kerentanan migran adalah dengan membuat program-program pengembangan yang terkait dengan berbagai kegiatan yang membidik pada perpindahan penduduk tingkat tinggi yang berusaha memperkecil penularan HIV. Kegiatan-kegiatan ini tidak akan berfokus pada para migran tetapi lebih pada penduduk, termasuk para migran, yang terpengaruh oleh pembangunan. Sebuah strategi untuk menghadapi kebutuhan para migran, dan sekaligus berfokus pada konteks tempat migran tinggal, adalah untuk memusatkan usaha-usaha intervensi di tempat kerja. Para migran biasanya terpusat pada sejumlah kecil jenis pekerjaan. Dalam banyak kasus, misalnya dalam industri pembangunan, mereka mungkin tinggal dan bekerja di tempat yang sama. Dengan memusatkan usahausaha pencegahan HIV/AIDS di tempat-tempat kerja di mana para migran terkonsentrasi, maka banyak migran yang bisa dijangkau, sekaligus membidik sebuah komponen penting dalam lingkungan di mana migran menghabiskan sebagian besar waktu mereka.
3.
Konteks Vietnam
Kasus HIV pertama di Viet Nam terdeteksi di Ho Chi Minh City pada Desember 1990, Sejak November 1999, keseluruhan 61 provinsi Viet Nam telah melaporkan berbagai kasus infeksi HIV. Dari total 16.457 kasus HIV, kira-kira 1/3 (5.187) dilaporkan terjadi di Ho Chi Minh City. Meski kontribusi Ho Chi Minh City terhadap kasus-kasus HIV sebagian terkait dengan lebih banyaknya jumlah tes HIV yang dilakukan di Ho Chi Minh City dibandingkan dengan provinsi-provinsi lainnya, hasil dari sistem pengawasan daerah ‘kelompok-kelompok berisiko’ juga menunjukkan adanya prevalensi yang lebih tinggi di Ho Chi Minh City dibandingkan dengan provinsi-provinsi lain dalam sistem pengawasan. Linada dkk. (1997) mengatakan bahwa Ho Chi Minh City merupakan garis terdepan wabah di Viet Nam dan mencerminkan apa yang mungkin akan segera dialami oleh kawasan-kawasan lainnya. Ho Chi Minh City mempunyai wabah yang jauh lebih beragam daripada kebanyakan provinsi di Viet Nam lainnya, dengan hubungan heteroseksual menjadi sebuah bentuk penularan yang signifikan dan makin meningkat (Chung dkk., 1998). Terlihat adanya tingkat prevalensi HIV yang meningkat dengan pesat di antara para pekerja seks di Ho Chi Minh City dan di antara para pria yang menerima layanan dari klinik-klinik STI. National AIDS Committee di Viet Nam telah mengidentifikasi penduduk bergerak sebagai kelompokkelompok sasaran yang penting bagi kegiatan pencegahan HIV. Di Viet Nam, pergerakan penduduk internal telah mengalami berbagai perubahan signifikan sejak terbukanya perekonomian pada akhir 1986.
27
Dari sebuah sistem di mana sebagian besar pergerakan adalah perpindahan keluarga-keluarga di antara daerah-daerah pedesaan, kini muncul sebuah situasi di mana arus migrasi yang signifikan adalah para pekerja lajang berusia muda, seringkali untuk jangka waktu yang relatif singkat, dari pedesaan ke perkotaan (Guest 1998). Tujuan dari sebagian besar pergerakan ini adalah Ho Chi Minh City, kota terbesar di Viet Nam, dan tempat banyak investasi asing yang mendorong ekspansi urban. Estimasi jumlah migran yang datang di Ho Chi Minh City berada pada kisaran 70.000 sampai 100.000 orang per tahun, dan diperkirakan ¼ dari dua juta tenaga kerja di kota tersebut adalah migran. Sebagian besar migran bekerja pada industri pembangunan, manufaktur dan jasa.
4.
Intervensi
Dengan dukungan finansial dari HCMC-PAC, Serikat Buruh Ho Chi Minh City tahun 1998 memulai sebuah proyek yang dirancang untuk meningkatkan pengetahuan dan perilaku preventif terhadap HIV/AIDS di antara para pekerja bangunan dan kelompok-kelompok bergerak lainnya di kota itu. Program tersebut memakai berbagai tim penyuluh kesehatan relawan untuk mengunjungi para pekerja bergerak di tempat-tempat kerja mereka dan menyediakan IEC untuk para pekerja. Mereka membagikan selebaran-selebaran (disediakan oleh HCMC-PAC), mendiskusikan selebaran tersebut dengan para pekerja, dan membagikan kondom jika diminta. Mayoritas adalah mahasiswa (90%), dan lebih dari setengahnya adalah wanita. Mereka bekerja paruh-waktu dan hanya menerima uang saku dalam jumlah kecil (5.000-10.000 Dong [35-70 sen dolar] sekali jalan), sebagian besar untuk biaya transportasi. Meski program penyuluh kesehatan dipandang sudah cukup sukses, Serikat Buruh dan para petinggi PAC mengakui bahwa metode yang dipakai saat ini mempunyai banyak keterbatasan. Tingkat dropout tinggi, 80% penyuluh kesehatan berhenti dalam 6 bulan hingga 1 tahun. Karena sebagian besar penyuluh kesehatan adalah mahasiswa, ketika mereka lulus dan mendapat pekerjaan, sukar untuk mempertahankan keterlibatan dan perhatian mereka lagi. Ini menuntut adanya rekrutmen konstan para penyuluh kesehatan baru dan seringnya pelatihan generasi-generasi baru penyuluh kesehatan (setidaknya 4 kali per tahun). Ditambah lagi, program itu sendiri dirancang sedemikian rupa sehingga waktu yang dilewatkan bersama para pekerja terbatas (kira-kira 1-1,5 jam tiap kunjungan). Waktu yang ada itu dipakai terutama untuk menyediakan informasi, dan bukannya mendukung kemampuan untuk mengurangi risiko. Penyuluh kesehatan bekerja dengan mendekati para pekerja pada saat istirahat di lokasi, ataupun serikat buruh meminta izin dari “para pemimpin tim”, para penyelia kelompok-kelompok pekerja, untuk memperbolehkan para penyuluh kesehatan berada di lokasi, tetapi tidak ada upaya untuk melibatkan manajemen secara aktif. Karena manajemen tidak pernah terlibat dalam proses, komitmen terhadap program-program penyuluhan di tempat kerja tidak pernah dikembangkan. Kelemahan program yang ada membuat Serikat Buruh dan PAC mencari pendekatan-pendekatan lain yang mungkin diterapkan. Mereka menunjukkan keinginan untuk mengembangkan dan menerapkan intervensi pencegahan HIV/AIDS di tempat kerja yang lebih komprehensif. Tetapi karena adanya pandangan bahwa program kunjungan penyuluh kesehatan sudah menunjukkan dampak positif dan rendahnya biaya program tersebut, mereka ingin membandingkan dampak program penyuluh kesehatan saat ini dengan sebuah intervensi yang lebih komprehensif itu sebelum memutuskan pendekatan apa yang akan digunakan. Karena itu, pada tahun 2001 program Horizons bekerja sama dengan Serikat Buruh dan PAC untuk merancang sebuah program yang komprehensif. Program di tempat kerja yang diperluas ini mempunyai banyak komponen yang saling melengkapi. Intervensi ini berfokus pada melibatkan para manajer secara aktif untuk mendukung sebuah program penyuluhan HIV/AIDS dan program peer educator yang berfokus pada peningkatan kemampuan. Kondom dibagikan melalui para peer educator dan mereka juga menyediakan informasi tentang di mana ada tempat-tempat pelayanan STI dan perawatan. Kondom juga disediakan dalam kotak-kotak di tempattempat umum di lokasi pembangunan sehingga para pekerja bangunan bisa mengambilnya dengan bebas. Komponen penyuluhan sasaran memakai para peer educator untuk melakukan komunikasi perubahan perilaku dan promosi kondom di antara para pekerja bangunan yang membantu sebuah lingkungan yang
28
mendukung pengurangan risiko HIV. Dalam intervensi-bersasaran ini, di tiap lokasi kira-kira ada satu peer educator yang direkrut untuk 20 pekerja. Para peer educator membicarakan tentang HIV/AIDS, mengajarkan praktik-praktik seks yang lebih aman, menjawab berbagai pertanyaan, membicarakan soal ketakutan, membagi-bagikan pamflet dan materi-materi lainnya termasuk kondom, menyediakan informasi tentang keberadaan layanan STI, dan pada umumnya, berusaha mempromosikan sebuah lingkungan dengan kesadaran dan pemahaman yang lebih besar mengenai penyakit tersebut. Berbagai lokakarya untuk peer educating menggunakan pendekatan-pendekatan partisipatif, termasuk role play, brain storming, diskusi kelompok dan permainan-permainan penyuluhan, drama dan lagu. Para peer educator menyampaikan presentasi pada kelompok yang lebih besar, mengadakan diskusi kelompok interaktif kecil dan mengadakan sesi-sesi konseling informal “satu lawan satu”. Pertemuan dan pembagian kondom dilakukan selama hari kerja, sebagian besar pada waktu istirahat. Sebagian besar peer educator memusatkan kegiatan mereka pada tim kerja mereka sendiri. Karena besarnya perputaran staf tim kerja, hal ini mengakibatkan banyak pekerja yang dapat dijangkau dengan intervensi tersebut.
5.
Perancangan Riset
Riset untuk menilai penerapan dan hasil intervensi menggunakan sebuah rancangan quasi-eksperimental dengan dua cabang intervensi. Satu cabang melibatkan tempat di mana intervensi penyuluh kesehatan dipakai dan cabang lainnya melibatkan tempat di mana intervensi peer educator diterapkan. Serikat Buruh mengadakan latihan pemetaan untuk bersiap menghadapi berbagai lokasi pembangunan untuk proyek tersebut. Pemetaan tersebut dilakukan oleh tujuh pengurus Serikat Buruh. Prosesnya makan waktu sekitar 1,5 hari. Mereka diberitahu bahwa Serikat Buruh sedang merencanakan proyek mengenai HIV/AIDS untuk para pekerja. Pemetaan dilakukan di 19 dari 22 distrik (17 distrik perkotaan dan 2 distrik di pinggiran) di Ho Chi Minh City. Tiga lokasi di pinggiran dicoret dari daftar karena letaknya jauh dari pusat kota. Setiap lokasi pembangunan yang memiliki lebih dari 50 pekerja dimasukkan dalam database. Dari pemetaan ini terpilih 53 lokasi. Ada tiga yang tidak diikutsertakan (satu sudah hampir selesai, dua lainnya berhubungan dengan pembangunan jalan), hingga hanya tersisa 50 lokasi yang sesuai. Dari 50 lokasi itu, 25 lokasi yang proses pembangunannya akan sudah selesai dalam waktu kurang dari enam bulan (setelah Maret 2001) tidak diikutsertakan. Dari lokasi-lokasi yang tersisa, ada tiga lokasi yang dimiliki satu perusahaan yang sama. Dua dari lokasi-lokasi yang ada dipilih secara acak dan dicoret dari daftar. Dari 23 lokasi yang tersisa, 12 di antaranya secara acak diserahkan pada peer educator, dan 11 lainnya memakai penyuluh kesehatan. Urutan kontak dalam tiap cabang kemudian ditentukan secara acak. Enam lokasi memilih untuk memakai cabang peer educator dan enam lokasi pertama yang memilih cabang penyuluh kesehatan yang berkunjung ke lokasi juga dipilih. Ada tiga putaran survey yang diadakan. Survei pertama dilakukan segera sebelum intervensi dimulai pada Juli 2001, survei ke-2 dilakukan enam bulan kemudian pada Desember/Januari 2002, sementara survei terakhir dilakukan pada Juni/Juli 2002. Survei-survei tersebut dilakukan di lokasi tempat intervensi diterapkan. Karena semua lokasi penyuluh kesehatan selesai sekitar waktu pelaksanaan survei putaran ke2, dengan satu lokasi selesai sebelum survei, enam lokasi baru untuk penyuluh kesehatan dipilih untuk enam bulan terakhir proyek tersebut. Lokasi-lokasi baru ini tidak terhubungan sama sekali dengan lokasilokasi sebelumnya dan dipilih dengan tujuan tertentu. Para pekerja di lokasi-lokasi baru bukan pekerja yang terlibat dalam lokasi-lokasi sebelumnya, sehingga mereka baru saja terpapar dengan intervensi tersebut. Karena alasan ini, analisa yang ditampilkan dalam makalah ini akan berfokus pada pengumpulan data dalam dua putaran pertama. Sampling para pekerja untuk survei-survei memakai rancangan berikut. Sebuah survei dasar, yang dilakukan segera sebelum awal intervensi, dilakukan dengan melakukan wawancara terhadap seluruh pekerja di setiap lokasi dari dua cabang. Hasilnya, tim riset mewawancarai 742 pekerja dari delapan lokasi peer education dan 502 pekerja dari enam lokasi penyuluh kesehatan. Sebuah survei follow-up dilakukan enam bulan setelah intervensi dilakukan. Untuk mengontrol karakteristik perusahaan, kami
29
berusaha mempertahankan agar proporsi sample dari setiap lokasi dari kedua cabang itu sama dengan survei dasar. Untuk putaran ke-2 tim riset mewawancara 751 pekerja dari lokasi peer education dan 505 pekerja dari lokasi-lokasi di mana penyuluh kesehatan datang berkunjung. Pada putaran ke-3, yang dilakukan 12 bulan setelah intervensi dimulai, stim riset mewawancarai 363 pekerja dari lokasi peer education dan 211 dari lokasi penyuluh kesehatan. Tidak semua pekerja di lokasi-lokasi tersebut terpapar dengan intervensi. Karena itu analisanya dibagi atas apakah pekerja mempunyai kontak dengan intervensi atau tidak. Karena beberapa pekerja tidak bisa baca-tulis, survei dilakukan dengan wawancara tatap muka. Kelemahan utama wawancara tatap muka itu, selain soal biaya, adalah mutu data atas perilaku-perilaku sensitif kemungkinan bisa dinegosiasikan. Kami berusaha mengurangi masalah tersebut dengan berbagai usaha menyeluruh dengan membuat pekerja sensitif terhadap tujuan riset tersebut dan menekankan keanoniman wawancara. Wawancara mendetil juga dilakukan dengan sepuluh pekerja bangunan dari masing-masing cabang setelah 12 bulan intervensi. Para pekerja diberi berbagai pertanyaan yang berhubungan dengan kontak mereka dengan para peer educator atau penyuluh kesehatan, persepsi mereka terhadap intervensi, dan saran untuk meningkatkan intervensi. Mereka juga diberi pertanyaan tentang perilaku berisiko mereka.
30
6.
Hasil
Hasil yang diperlihatkan dalam Tabel 1 menunjukkan bahwa pekerja dalam lokasi penyuluh kesehatan, dibandingkan dengan pekerja di lokasi peer educator, sebagian besar berjenis kelamin pria, tingkat pendidikannya lebih tinggi, lajang, berusia lebih muda, dan tinggal di Ho Chi Minh City dalam jangka waktu yang lebih singkat. Selama tiga putaran, perbedaan-perbedaan ini tetap sama. Secara keseluruhan, para pekerja kemungkinan besar berjenis kelamin pria, memiliki tingkat pendidikan sekunder yang rendah, rata-rata berusia akhir 20-an, status lajang dan menikahnya kemungkinan sama, dan tinggal di Ho Chi Minh City selama dua tahun atau kurang. Tabel 1: Sosio-demografik dan kontak dengan karakteristik intervensi berdasarkan putaran survei dan cabang intervensi
Karakteristik Jenis Kelamin (%) Pria Wanita Pendidikan (%) SD atau kurang SMP SMA Lebih dari SMA Status Perkawinan (%) Menikah Tidak pernah menikah Sebelumnya menikah Lama tinggal di Ho Chi Minh City (%) Kurang dari 6 bulan 6-24 bulan 25-60 bulan Lebih dari 61 bulan Usia Rata-rata (+/-SD) Tahun
Putaran 1 PE PK ** 81 19
90 10
39 44 17
22 47 32
52 45 3
40 58 2
Putaran 2 PE PK ** 76 84 24 16
Putaran 3 PE PK ** 80 90 20 10 **
**
** 34 47 19
24 44 32
48 49 3
40 58 2
**
30 49 21
22 44 35
55 42 4
43 55 2
25 24 16 30
**
*
**
**
28 20 19 34
32 24 17 27
21 32 14 32
40 30 14 17
21 30 15 32
29,0 (10,2)
28,1 (9,8)
29,4 (10,1)
28,4 (9,0)
30,6 (10,0) **
Kontak dengan intervensi (%) Tidak Ya
27 73
43 57
39 61
27,7 ** (9,7) ** 55 45
N Rata-rata bulan (+/-SD) kontak intervensi dalam 6 bulan terakhir
742 na
502 na
N
751 4,6 (1,8)
505 3,7 ** (2,1)
363 4,5 (1,9)
551
286
220
211 3,5 ** (1,9)
95
* p <.05; ** p<.01; na: tidak bisa diterapkan
Dalam enam bulan sebelum survei putaran ke-2, 73% pekerja di lokasi peer education memiliki kontak dengan intervensi peer education, dengan rata-rata jumlah bulan paparan 4,6. Sebaliknya, hanya 57% pekerja di lokasi penyuluh kesehatan yang terpapar penyuluh kesehatan dengan rata-rata lamanya paparan hanya 3,7 bulan. Tingkat paparan dalam enam bulan sebelum survei putaran ke-3 turun 61% untuk lokasi peer educator dan 45% untuk lokasi penyuluh kesehatan. Rata-rata jumlah bulan terpapar dalam enam
31
bulan sebalum survei ke-3 tetap kira-kira sama dengan angka pada enam bulan sebelum survei putaran ke-2. Tingkat paparan terhadap intervensi dalam lokasi peer educator yang lebih besar dibandingkan dengan lokasi penyuluh kesehatan adalah hasil dari cara penerapan intervensi. Para peer educator mampu menyediakan informasi dan pelatihan pembangunan keterampilan kepada sesama pekerja setiap saat sepanjang hari. Banyak pekerja, termasuk para peer educator, yang tinggal di lokasi. Tetapi, para penyuluh kesehatan sebagian besar hanya menyediakan informasi kepada para pekerja di luar lokasi, dan kecuali pekerja keluar lokasi selama sedikit waktu kunjungan penyuluh kesehatan ke lokasi, mereka tidak melakukan kontak. Sedikit penurunan tingkat paparan terhadap peer education antara putaran ke-2 dan ke-3 mencerminkan intervensi ketika pekerja pergi ke lokasi-lokasi baru. Karena sebagian besar peer educator membatasi kegiatan peer education mereka dalam tim-tim kerja, tim-tim kerja lain di lokasilokasi baru mungkin tidak memiliki akses ke para peer educator. Ini menunjukkan pentingnya untuk terus melatih para peer educator baru di lokasi-lokasi baru. Dalam Tabel 2 diperlihatkan rangkuman nilai untuk berbagai variabel psiko-sosial, termasuk pengetahuan dan sikap yang berkaitan dengan HIV/AIDS. Para pekerja ditanyai delapan pertanyaan mendasar tentang HIV/AIDS untuk menilai pemahaman mereka tentang penyakit tersebut. Sebuah rangkuman indeks tambahan dengan kisaran dari 0 (tidak ada pertanyaan yang dijawab dengan benar) sampai 8 (kedelapan pertanyaan dijawab dengan tepat) disusun. Secara keseluruhan, tingkat pemahaman tinggi dengan ratarata jumlah pertanyaan yang dijawab dengan benar oleh para pekerja yang berpartisipasi dalam survei dasar 6,02 untuk para pekerja dalam lokasi-lokasi peer education dan 6,07 untuk lokasi-lokasi penyuluh kesehatan. Tabel 2: Variabel-variabel psiko-sosial terpilih berdasarkan cabang studi, putaran survei dan paparan terhadap intervensi
Karakteristik/Cabang
Putaran 1
Putaran 2 Tidak ada paparan
Ada paparan
Pengetahuan (rata-rata) PE PK
6,02 (681) 6,07 (478)
6,97 (190)** 6,10 (207)
7,29 (536)** 7,25 (275)**
Tahu di mana kondom (%) PE PK
63 (742) 68 (502)
75 (200)** 66 (219)
94 (551)** 87 (286)**
2,89 (742) 2,95 (502)
2,78 (200) 2,88 (219)
3,02 (551)** 3,19 (286)**
7,28 (742) 7,27 (502)
7,49 (200) 7,31 (219)
7,82 (551)** 7,63 (286)**
0,47 0,38
0,40** 0,40
0,32** 0,28**
mendapatkan
Keefektifan kondom (rata-rata) PE PK Kemampuan Memutuskan (ratarata) PE PK Sikap stereotip (rata-rata) PE PK
** p <.01 Catatan: Angka dalam kurung adalah jumlah responden; Tes signifikansi didasarkan pada level perubahan antara Putaran 1 dan Putaran 2. Tes dilakukan secara terpisah bagi mereka yang terpapar dengan intervensi dan mereka yang tidak terpapar dengan intervensi.
32
Di antara para pekerja yang terpapar dengan intervensi-intervensi tersebut, nilai rata-rata indeks pemahaman adalah 7,29 setelah enam bulan intervensi dan 7,25 untuk para pekerja di lokasi-lokasi penyuluh kesehatan. Meski pemahaman umum mengenai HIV/AIDS tinggi, pengetahuan yang lebih praktis yang bisa membantu mencegah penularan lebih terbatas. Di survei dasar hanya 63% pekerja di lokasi peer education dan 68% pekerja di lokasi-lokasi penyuluh kesehatan tahu di mana mereka bisa mendapatkan kondom. Bagi para pekerja yang terpapar intervensi di lokasi-lokasi peer education, 94% tahu di mana bisa mendapatkan kondom, sementara 75% dari mereka yang tidak terpapar intervensi tahu di mana mendapatkan kondom menjelang akhir dari periode enam bulan. Jumlah perubahannya lebih kecil untuk lokasi penyuluh kesehatan dan terbatas untuk para pekerja yang terpapar intervensi. Sebuah indeks tambahan disusun untuk mengukur sampai seberapa besar keyakinan pekerja dalam memakai kondom. Indeks ini disusun dari dua poin, masing-masing dinilai dari satu sampai empat. Semakin besar nilai indeks menggambarkan kenyamanan/keyakinan berkaitan dengan pemakaian kondom. Kedua poin itu adalah kenyamanan dalam mendapatkan kondom dan kenyamanan dalan memakai kondom. Indeksnya disusun sedemikian hingga mempunyai kisaran dari satu hingga empat, menunjukkan pembagian kedua poin yang ada dalam indeks (Cronbachs Alpha untuk indeks yang disusun adalah 0,69). Bagi para pekerja yang terpapar intervensi, rata-rata nilai keefektifan kondom naik dari 2,89 menjadi 3,02 di lokasi-lokasi penyuluh kesehatan. Hanya ada sedikit perbedaan dari para pekerja yang tidak terpapar intervensi. Hasil ini menunjukkan bahwa paparan langsung dengan intervensi terbilang penting untuk menimbulkan suatu perubahan dalam keyakinan pekerja dalam mendapatkan dan memakai kondom, tetapi baik intervensi peer education maupun penyuluh kesehatan sama-sama efektif dalam memunculkan perubahan. Terlepas dari berusaha meningkatkan pemahaman dan mengubah nilai-nilai, intervensi penyuluh kesehatan dan peer education juga berusaha untuk meningkatkan kenyamanan para pekerja untuk membuat keputusan dalam situasi sehari-hari yang mungkin mereka hadapi yang akan mengurangi kerentanan mereka terhadap HIV/AIDS. Kemampuan memutuskan diukur dengan memberikan tujuh situasi hipotetis kepada para responden dan meminta mereka untuk mengekspresikan, dalam skala 1 sampai 10, seberapa besar keyakinan mereka untuk membuat keputusan dalam tiap situasi. Dengan begitu, indeks akhir berkisar dari 1 sampai 10 yang menunjukkan skala mendasar masing-masing poin. Jika seorang responden sangat yakin dalam membuat keputusan untuk ketujuh situasi tadi, maka ia akan mendapat skor 10. Untuk kedua kelompok pekerja, rata-rata skor dalam indeks kemampuan memutuskan pada survei dasar kira-kira 7,3. Di antara para pekerja yang terpapar intervensi peer education, rata-rata skornya naik menjadi 7,8 setelah enam bulan, sementara kenaikan untuk para pekerja yang terpapar intervensi penyuluh kesehatan lebih kecil yaitu menjadi 7,6. Sedangkan untuk para pekerja yang tidak terpapar intervensi hampir tidak ada perubahan. Komponen-komponen untuk program penyuluh kesehatan maupun peer education sama-sama berusaha mengurangi stereotip terhadap ODHA (orang dengan HIV/AIDS). Hasil survei tersebut menunjukkan bahwa intervensi memang mempunyai dampak untuk mengurangi stereotip, dengan pengurangan terbesar dialami para pekerja di lokasi-lokasi peer education, dan dampaknya sebagian besar terbatas pada para pekerja yang terpapar intervensi. Sebuah indeks sikap-sikap yang memunculkan stereotip disusun dari lima poin; poin-poin ini diambil dari survei-survei yang sering dipakai, misalnya DHS. Masing-masing dari lima poin tersebut diberi kode 0 (tidak ada sikap streotip) dan 1 (ada sikap stereotip). Indeks ini, yang mempunyai Cronbachs Alpha 0,79, disusun dengan menambahkan respon-respon dari lima poin dan kemudian dibagi lima. Ukuran yang dihasilkan kemudian bisa diinterpretasikan sebagai proporsi dari kelima poin di mana terlihat adanya sikap stereotip. Pengurangan nilai indeks menunjukkan pengurangan stereotip. Bagi para pekerja yang terpapar di lokasi-lokasi peer education, terdapat pengurangan indeks dari 0,47 menjadi 0,32, sementara bagi para pekerja yang terpapar kegiatan-kegiatan intervensi di lokasilokasi penyuluh kesehatan indeksnya turun dari 0,38 pada survei dasar menjadi 0,28 enam bulan kemudian.
33
Tingkat perilaku seksual dan perilaku lain yang bisa membuat para pekerja terkena risiko atau tertular HIV dilaporkan rendah. Data kualitatif menunjukkan bahwa ada cukup banyak perilaku berisiko HIV yang dilakukan para pekerja daripada yang ditemukan dalam survei-survei dengan jawaban tertutup. Ini bukan temuan yang tidak lazim, dan itu memperkuat alasan pentingnya memetakan informasi yang dikumpulkan dari berbagai sumber. Meski tingkat-tingkat perilaku yang dilaporkan dalam survei rendah, sebuah analisa perubahan perilaku memberikan beberapa indikasi dampak-dampak awal intervensi. Dalam tabel 3, tingkat-tingkat berbagai perilaku yang dilaporkan ditunjukkan untuk putaran 1 dan 2. Kurang dari dua persen pekerja yang menjadi responden survei melaporkan bahwa mereka punya lebih dari satu pasangan seks dalam enam bulan sebelum survei dasar atau dalam enam bulan sebelum survei putaran ke-2. Setelah beberapa saat ada sedikit peningkatan dalam proporsi melaporkan banyak pasangan seks, tetapi kenaikannya kecil dan sebagian besar karena menuanya usia pekerja dan semakin tinggi pengalaman bekerja di Ho Chi Minh City. Ada hubungan erat antara status perkawinan dan seks selama enam bulan sebelumnya (hasil tidak ditunjukkan). Tingginya tingkat aktivitas seksual dari pekerja yang menikah, sebagian besar di antaranya adalah migran, menunjukkan bahwa banyak pekerja bangunan yang menikah yang entah datang ke Ho Chi Minh City bersama pasangan mereka atau secara rutin pulang ke rumah. Di antara para pekerja yang kehidupan seksualnya aktif, sangat sedikit yang melaporkan berhubungan seks dengan pekerja seks dalam periode enam bulan sebelum tiap-tiap survei. Dalam survei dasar, prosentasenya masing-masing 2,4 dan 2,6 untuk lokasi-lokasi peer educator dan penyuluh kesehatan. Prosentase ini meningkat antara putaran pertama dan kedua, dengan peningkatan terbesar dialami oleh mereka yang terpapar intervensi. Kecuali untuk para pekerja yang terpapar intervensi penyuluh kesehatan, peningkatannya secara statistik tidak signifikan. Sebuah pola perubahan serupa pada akhirnya bisa terlihat dalam proporsi pekerja yang aktif secara seksual yang melaporkan berhubungan seks dengan pasangan yang bukan istri/suaminya dalam enam bulan sebelum masing-masing survei, dengan kenaikan untuk kedua cabang. Kenaikan yang terbesar adalah untuk cabang penyuluh kesehatan dan untuk para pekerja di lokasi-lokasi penyuluh kesehatan. Peningkatan pada mereka yang terpapar intervensi lebih besar. Satu penjelasan yang mungkin untuk beberapa dari perubahan-perubahan ini adalah bahwa intervensi mempermudah pelaporan perilaku sensitif yang lebih akurat dengan mendorong para pekerja untuk membicarakan perilaku seksual mereka. Level kenaikan jauh lebih kecil untuk para pekerja di lokasilokasi peer education daripada di lokasi-lokasi penyuluh kesehatan. Tabel 3 menunjukkan kedua indikator pemakaian kondom dengan pekerja seks dan pasangan seks yang bukan istri/suami. Hasilnya menunjukkan bahwa tingkat penggunaan kondom dengan pekerja seks tinggi, dengan tingkat penggunaan pada pekerja di lokasi-lokasi peer education lebih tinggi daripada di lokasilokasi penyuluh kesehatan, dan pemakaian di antara mereka yang terpapar intervensi lebih tinggi daripada di antara mereka yang tidak terpapar intervensi. Sebuah kesimpulan serupa bisa ditarik dari pengamatan pola pemakaian kondom dalam hubungan seks terakhir dengan pasangan seks yang bukan istri/suami, dengan kurang dari 1/3 memakai kondom pada survei dasar, meningkat pada enam bulan menjadi lebih dari 2/3 di antara mereka yang terpapar dengan intervensi di lokasi-lokasi peer education dan hampir 1,5 dari mereka yang terpapar dengan intervensi di lokasi-lokasi penyuluh kesehatan.
34
Tabel 3: Variabel perilaku terpilih berdasarkan cabang studi, putaran survei dan paparan terhadap intervensi
Karakteristik/Cabang
Putaran 1
Putaran 2 Tidak paparan
Jumlah pasangan seks dalam enam bulan terakhir (%) PE Tidak ada Satu Lebih dari 1 Total N PK Tidak ada Satu Lebih dari 1 Total N Hubungan seks dengan pekerja seks dalam enam bulan terakhir (%)a PE PK Hubungan dengan pasangan yang bukan istri/suami dalam enam bulan terakhir (%)a PE PK Memakai kondom dalam hubungan seks terakhir dengan pekerja seks (jumlah)b PE PK Memakai kondom dalam hubungan seks terakhir dengan pasangan yang bukan istri/suami (jumlah)c PE PK
ada
Ada paparan
49,7 48,9 1,3 100,0 742
48,5 50,0 1,5 100,0 551
53,2 45,0 1,8 100,0 551
61,6 37,3 1,2 100,0 502
56,2 41,6 2,3 100,0 219
60,8 36,4 2,8 100,0 286
2,4 (373) 2,6 (193)
2,9 (103) 4,2 (96)
3,9 (258) 11,6 (113)**
7,5 (372) 11,9 (194)
12,6 (103) 16,7 (96)
9,2 (260) 29,5 (112)**
8 (9) 4 (5)
3 (3) 1 (4)
10 (10) 10 (13)
11 (28) 6 (23)
4 (13) 6 (16)
17 (24) 15 (33)
** p<.01 Catatan:
a
Angka dalam kurung adalah jumlah responden yang berhubungan seks dalam enam bulan terakhir. Angka dalam kurung adalah jumlah responden yang berhubungan seks dengan pekerja seks. c Angka dalam kurung adalah jumlah responden yang berhubungan seks dengan pasangan yang bukan istri/suami. b
Tes signifikansi didasarkan pada tingkat perubahan antara Putaran 1 dan Putaran 2. Tes-tes dilakukan secara terpisah dari mereka yang terpapar dengan intervensi dan mereka yang tidak terpapar dengan intervensi. Karena sejumlah kecil tes signifikansi tidak dilakukan untuk pemakaian kondom dengan pekerja seks atau pasangan yang bukan suami/istri.
35
7. Kesimpulan Berbagai temuan tentang dampak program pada pekerja menunjukkan bahwa program peer education mencapai proporsi pekerja lebih tinggi daripada program penyuluh kesehatan. Pemahaman yang berkaitan dengan HIV, efektivitas kondom, dan kemampuan memutuskan meningkat secara signifikan dalam kedua cabang studi, tapi seringkali pada para pekerja yang terpapar dengan program peer education peningkatan lebih tinggi. Stereotip yang berkaitan dengan HIV menurun tajam untuk kedua cabang, tetapi pada para pekerja yang terpapar program peer education penurunan lebih besar. Temuan-temuan ini penting untuk lingkungan dengan prevalensi relatif rendah seperti Viet Nam karena faktor-faktor seperti pemahaman yang meningkat dan efektivitas yang terkait dengan kondom telah terlihat menjadi langkah-langkah awal yang penting untuk pengurangan risiko yang berdasarkan pada perilaku. Perilaku seksual berisiko yang dilaporkan dalam survei-survei tersebut cukup rendah pada populasi ini, jadi kesimpulan tentang dampak program-program perubahan perilaku terbatas. Namun, bukti menunjukkan – misalnya peningkatan pemakaian kondom dengan pasangan seksual yang bukan istri/suami – yang menunjukkan bahwa ada juga dampak yang muncul di area tersebut. Hasil ini menujukkan bahwa program-program pencegahan AIDS di tempat kerja dengan para pekerja bangunan dengan pergerakan tinggi bisa berhasil dalam hal mengubah pemahaman, sikap dan kemampuan dalam jangka waktu singkat. Hasil ini juga menunjukkan bahwa program peer education, yang selain membidik pekerja juga berusaha untuk menyediakan sebuah lingkungan di dalam tempat kerja, mempermudah perubahan-perubahan yang lebih positif daripada program penyuluh kesehatan. Manfaat lebih lanjut dari program peer education didapat dari kemampuan mengikuti para pekerja ketika mereka berpindah dari lokasi satu ke lokasi lainnya. Hasil ini juga menunjukkan perlunya secara kontinyu merekrut para peer educator baru seiring dengan bertambahnya jumlah lokasi serta melatih kembali para peer educator yang ada sekarang. Meski menambah biaya intervensi, hal ini memastikan bahwa dampaknya kontinyu. Berdasarkan pada hasil evaluasi yang dilaporkan dalam makalah ini, Serikat Buruh dan HCMC-PAC berencana untuk memperluas program peer education.
Daftar Pustaka 1. CARAM, The vulnerability of migrants to HIV/AIDS, CARAM-ASIA, Kuala Lumpur, 1998. 2. CARE, HIV/AIDS and Mobile Populations, CARE, Bangkok, 2000. 3. Chung, A., V. Minh Quan dkk, “HIV epidemiologic situation in Vietnam: A review of available data”, AIDS 12 (suppl), 1998, hal. S43-S49. 4. 4. Guest, Philip, “The dynamics of internal migration in Vietnam”, UNDP Discussion Paper 1, Hanoi, Vietnam, UNDP, Conference 1998. 5. Kathuria, R. and others, Peer education to reduce STI/HIV transmission in Lusaka, Zambia, 12th International on AIDS, Jenewa, 1998. 6. Lindan, Christina dkk, “Rising HIV infection rates in Ho Chi Minh City heralds emerging AIDS epidemic in Vietnam”, AIDS 11 (suppl 1), 1997, hal. S5-S13. 7. 7. Shtarkshall, Ronny dan Varda Soskolne, Migrant Populations and HIV/AIDS, UNESCO/UNAIDS, Paris, 2000. 8. 8. Skeldon, Ronald, Population Mobility and HIV Vulnerability in South East Asia: An Assessment and Analysis, UNDP South East Asia HIV and Development Project, Bangkok, Februari 2000, http://www.hiv-development.org/publications/Strategy.htm. 9. 9. Skeldon, Ronald, “Subregional Mobility Systems and the Diffusion of HIV/AIDS: linkages”, The Impacts of Mapping Assessments on Population Movement and HIV Vulnerability in South East Asia, UNDP South East Asia HIV and Development Project, Bangkok, September 2001, hal. 20-27, http://www.hivdevelopment.org/publications/mapping.htm. 10. Sullivan, J., “CARE-Niger: Reaching Migrants Across Borders in West Africa”, AIDSfocus, Vol. 1, 1997. 11. UNAIDS, Migrant Populations and HIV/AIDS, UNAIDS, Jenewa, 2001.
36
Program Pembangunan Perserikatan Bangsa-bangsa Program HIV dan Pembangunan Asia Tenggara http://www.hiv-development.org
DAFTAR TERBITAN SAMPUL
JUDUL Pertanian Afrika-Asia Melawan AIDS African-Asian Agriculture against AIDS http://www.hiv-development.org/publications/5A_id.htm
Membangun Pengelolaan yang Demokratis-dinamis dan Ketahanan Masyarakat Terhadap HIV Building Dynamic Democratic Governance and HIV-Resilient Societies http://www.hiv-development.org/publications/Oslo_Paper_id.htm Pedoman Farmers’ Life School Farmers’ Life School Manual http://www.hiv-development.org/publications/FLS_id.htm
Perpindahan Penduduk dan HIV/AIDS: Kasus Ruili, Yunnan, Cina Population Movement and HIV/AIDS: The case of Ruili, Yunnan, China http://www.hiv-development.org/publications/Ruili_Model_id.htm
Dari Peringatan Dini Menuju Tanggapan Sektor Pembangunan Menghadapi Wabah HIV/AIDS From Early Warning to Development Sector Responses against HIV/AIDS Epidemics http://www.hiv-development.org/publications/EWDSR_id.htm Tanggapan Multisektoral terhadap Kerentanan HIV pada Penduduk yang Berpindahpindah Tempat: Contoh-contoh dari Republik Rakyat Cina, Thailand dan Viet Nam Multisectoral Responses to Mobile Populations’ HIV Vulnerability: Examples from People’s Republic of China, Thailand and Viet Nam http://www.hiv-development.org/publications/Multisectora_id.htm HIV/AIDS dan Ancaman terhadap Ketersediaan Pangan: peran teknologi tepat daya (labour saving technology/LST) dalam rumah tangga petani Meeting the HIV/AIDS Challenge to Food Security: The role of labour-saving technologies in farm-households http://www.hiv-development.org/publications/meeting-challenge_id.htm Konsultasi Negara Cluster Brunei, Indonesia, Malaysia, Filipina, Singapura Tentang Pengurangan Kerentana HIV Para Pekerja Migran: Pra-Keberangkatan, PascaKedatangan dan Reintegrasi Pekerja Yang Kembali Brunei, Indonesia, Malaysia, Philippines, Singapore Cluster Country Consultation on Migrant Workers’ HIV Vulnerability Reduction: Pre-departure, post-arrival and returnee reintegration http://www.hiv-development.org/publications/BIMPS-Report_id.htm
TANGGAL ISBN 974-91418-5-7 April 2004
974-91870-8-3 Feburari 2004
974-91708-1-4 Januari 2004
974-91669-7-3 Agustus 2003
974-91330-6-4 Mei 2003
974-91165-8-5 Februari 2003
974-680-220-8 Desember 2002
974-680-221-6 September 2002
Masyarakat Menghadapi Tantangan HIV/AIDS: Dari Krisis ke Kesempatan Dari Kerentanan Masyarakat ke Ketangguhan Masyarakat Communities Facing the HIV/AIDS Challenge: From crisis to opportunities, from community vulnerability to community resilience http://www.hiv-development.org/publications/Crisis_id.htm Suatu Strategi Pembangunan Untuk Memberdayakan Para Petani Pedessaan dan Mencegah HIV A Development Strategy to Empower Rural Farmers and Prevent HIV http://www.hiv-development.org/publications/HESA_id.htm
Mobilitas Penduduk dan HIV/AIDS di Indonesia Population Mobility and HIV/AIDS in Indonesia http://www.hiv-development.org/publications/Indonesia_id.htm
Pergerakan Penduduk dan Kerentanan Terhadap HIV: Kaitan Brunei-IndonesiaMalaysia-Filipina Di Wilayah Pertumbuhan Asean Timur Assessing Population Movement & HIV Vulnerability: Brunei – Indonesia – Malaysia – Philippines linkages in the East ASEAN Growth Area http://www.hiv-development.org/publications/BIMP_id.htm Pengetahuan tentang HIV Para Pekerja Kontrak Dari Indonesia Di Luar Negeri: Jeda dalam informasi Indonesian Overseas Contract Workers’ HIV Knowledge: A gap in information http://www.hiv-development.org/publications/Contract%20Workers_id.htm
974-680-271-8 Juli 2002
974-680-200-3 Januari 2002
92-2-112631-5 November 2001
974-680-175-9 November 2000
974-680-173-2 September 2000
Pengembangan Kapasitas
Kemitraan Multisektoral
Advokasi Kebijakan
Pembangunan Ketahanan
UNDP adalah jaringan pembangunan global PBB yang mengadvokasi perubahan dan menghubungkan negara-negara ke pengetahuan, pengalaman dan sumber daya untuk membantu masyarakat membangun kehidupan yang lebih baik. Program HIV dan Pembangunan Asia Tenggara UNDP, United Nations Building, Rajdamnern Nok Avenue, Bangkok 10200, Thailand Tlp: +66-2-288-2165; Fax: +66-2-280-1852; Website: www.hiv-development.org
Pembangunan adalah proses memperbesar pilihan rakyat untuk menjalin kehidupan yang lebih panjang dan sehat, memiliki akses ke pengetahuan, dan untuk memiliki akses ke penghasilan dan aset; untuk menikmati taraf kehidupan yang layak.
ISBN : 974-91165-8-5
