KUESIONER PENELITIAN
Nomor :
/
/11
Selamat Pagi/Siang/Sore, Saya mahasiswi Semester 8 Jurusan Psikologi Universitas Bina Nusantara sedang mengadakan penelitian sebagai syarat kelulusan S1, Saya mohon kiranya saudarasaudari dapat meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini, karena data dari pengisian kuesioner akan menjadi bahan analisis penelitian saya. Tidak ada jawaban benar maupun salah dalam pengisian kuesioner ini, jawaban yang terbaik adalah jawaban yang benar-benar menggambarkan kondisi Anda. Semua jawaban saudara-saudari akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini saja. Kuesioner ini terdiri dari 2 bagian dan setiap bagian memiliki petunjuk pengisian yang berbeda. Diharapkan sebelum mengisi kuesioner ini, terlebih dahulu temanteman membaca petunjuk pengisian dengan seksama dan pastikan tidak ada jawaban yang terlewatkan. Informasi yang kuesioner berikan sangatlah bermanfaat untuk penelitian ini. Atas perhatian dan bantuan kuesioner, saya ucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya.
Hormat saya, Peneliti
Dede Sunarti
Data Responden
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Jenis kecacatan
:
Lama Kecatatan
:
Yayasan/Panti
:
Apabila bapak/ibu/saudara(i) ingin bertanya lebih lanjut mengenai penelitian ini, bisa menghubungi peneliti via email:
[email protected] TERIMA KASIH
BAGIAN 1 PETUNJUK PENGISIAN:
Di bawah ini terdapat beberapa pernyataan mengenai kondisi atau situasi yang mungkin Anda alami pada saat berada di lingkungan. Anda diminta untuk memberikan jawaban mengenai sejauh mana anda setuju dengan kondisi atau situasi tersebut, dengan cara memberi tanda silang (X) pada salah satu angka dari 1-4. 1= 2= 3= 4=
Sangat Tidak Setuju (STS) Tidak Setuju (TS) Setuju (S) Sangat Setuju (SS)
CONTOH No
Item Saya dapat membicarakan tentang 1. masalah saya dengan keluarga saya.
STS TS S SS 1
2
3
Jawaban di atas menunjukkan bahwa Anda “setuju” untuk membicarakan masalah dengan keluarga.
4
Apabila Anda melakukan kesalahan dalam memberikan tanda silang (X), silahkan coret dengan dua garis mendatar, kemudian silanglah salah satu angka yang menunjukkan persetujuan Anda seperti contoh di bawah ini. No
Item Saya dapat membicarakan tentang 1. masalah saya dengan keluarga saya.
STS TS S SS 1
2
3
4
Jawaban di atas menunjukkan bahwa Anda “tidak setuju” untuk membicarakan masalah dengan keluarga.
Silahkan berikan jawaban Anda pada pernyataanpernyataan berikut: No 1 2 3 4
5
Item Pernyataan STS TS Ada orang spesial yang berada di sekitar 1 2 saya ketika saya butuh. Ada orang spesial untuk dapat berbagi 1 2 kebahagiaan dan kesedihan. Keluarga saya benar-benar mencoba 1 2 untuk membantu saya. Saya mendapatkan bantuan emosional dan dukungan yang saya butuhkan dari 1 2 keluarga saya. Saya memiliki orang spesial yang merupakan sumber kenyaman bagi 1 2 saya.
S SS 3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
No
Item Pernyataan Teman-teman saya benar-benar 6 mencoba untuk membantu saya.
STS TS S SS 1
2
3
4
7
Saya dapat mengandalkan teman-teman saya bila ada yang salah.
1
2
3
4
8
Saya dapat membicarakan tentang masalah saya dengan keluarga saya.
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
9
10 11 12 No
Saya memiliki teman untuk berbagi kebahagiaan dan kesedihan dengan saya. Ada orang terdekat dalam kehidupan saya yang peduli terhadap perasaan saya. Keluarga saya membantu saya untuk membuat keputusan. Saya dapat menceritakan tentang masalah saya dengan teman-teman saya. Item Pernyataan
STS TS S SS
BAGIAN 2 PETUNJUK PENGISIAN:
Di bawah ini terdapat beberapa pernyata, anda diminta untuk memberikan jawaban yang Anda anggap sesuai dengan Anda didalam kegiatan sehari-hari. Berikan jawaban Anda dengan cara menyilang (X) salah satu angka dari 1-4. 1= 2= 3= 4=
Sangat Tidak Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Sangat Sesuai
CONTOH No
Item Saya dapat berbicara dengan lancar 1. dihadapan orang banyak.
STS TS S SS 1
2
3
Jawaban pada contoh soal no.1 bagian 2, menunjukkan bahwa kondisi dapat berbicara dengan lancar dihadapan orang banyak “sangat tidak sesuai” dengan yang Anda lakukan selama ini.
4
Apabila Anda melakukan kesalahan dalam memberikan tanda silang (X), silahkan coret dengan dua garis mendatar, kemudian silanglah salah satu angka yang sesuai dengan kondisi Anda seperti contoh di bawah ini. No
Item STS TS S SS Saya dapat berbicara dengan lancar 1. 1 2 3 4 dihadapan orang banyak. Jawaban diatas menunjukkan bahwa kondisi dapat berbicara dengan lancar dihadapan orang banyak “sesuai” dengan yang Anda lakukan selama ini.
Silahkan berikan jawaban Anda pada pernyataanpernyataan berikut: No 1 2 3 4 5 6 7 8
Item Pernyataan STS TS Masalah yang saya alami akan memberikan 1 2 pengalaman berharga dalam hidup. Saya ragu akan kemampuan yang saya 1 2 miliki. saya bisa mengerjakan tugas tanpa bantuan 1 2 siapapun. Saya membutuhkan dukungan dari teman 1 2 saya dalam mengambil keputusan. Saya bangga dengan keadaan diri saya. 1 2 Saya merasa belum puas dengan diri 1 2 sendiri. Saya merasa senang bertukar pendapat 1 2 dengan teman. Saya tidak senyaman orang lain bila 1 2
S SS 3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
berada didalam kelompok.
No 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19
Item Pernyataan STS TS Saya yakin dalam menyelesaikan masalah 1 2 tanpa ragu-ragu. Saya ragu untuk dapat meraih cita-cita 1 2 yang saya inginkan. Saya dapat bertindak mandiri dalam mengambil keputusan saat memiliki 1 2 masalah. Dalam menghadapi masalah saya belum bisa bertindak sendiri dalam mengambil 1 2 keputusan. Saya selalu bersemangat dalam melakukan 1 2 kegiatan. Saya belum memiliki cita-cita karena saya 1 2 merasa tidak berguna untuk dibanggakan. Saya dapat berbicara dengan lancar 1 2 dihadapan orang banyak. Saya tidak berani mengemukakan pendapat ketika berbicara dengan orang yang baru 1 2 saya kenal. Saya merasa yakin dapat menyelesaikan 1 2 tugas dengan baik meskipun itu sulit. Jika diberikan tugas saya ragu untuk 1 2 mampu menyelesaikan tugas tersebut. Saya siap menerima resiko apapun jika keputusan yang saya ambil tidak 1 2 membuahkan hasil yang memuaskan.
4
S SS 3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
Saya selalu meminta bantuan ketika mau melakukan suatu kegiatan. 21 Saya menyukai tubuh saya. 20
No Item Pernyataan 22 Saya kurang menghargai diri senidiri. Saya merasa senang berada di tengah23 tengah banyak orang. Saya ingin mengenal lebih banyak orang, 24 tetapi enggan untuk keluar rumah dan bertemu. Saya percaya segala macam masalah 25 dapat saya atasi dengan baik. Saya merasa ragu dalam menyelesaikan 26 masalah yang saya alami. Saya rajin mengerjakan tugas tanpa 27 bantuan teman saya. Saya tergantung pada orang lain ketika 28 mempunyai masalah meminta bantuan. Saya ingin memiliki prestasi yang bisa 29 dibanggakan agar dapat membahagiakan orang tua saya. Saya tidak mempunyai gambaran tentang 30 masa depan saya. Saya berani bertanya pada guru ataupun 31 teman jika ada pelajaran yang tidak saya paham. Berbicara didepan umum membuat saya 32 merasa tidak nyaman.
1
2
3
4
1
2
3
4
STS TS S SS 1 2 3 4 1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Mohon periksa kembali item pernyataan yang ada, pastikan semua pernyataan telah diisi dan tidak ada yang terlewatkan.
Terima kasih atas kesedian saudara-saudari dalam mengisi kuesioner penelitian ini.
