Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN PENATALAKSANAAN DIET JANTUNG DAN STATUS GIZI PASIEN PENDERITA HIPERTENSI KOMPLIKASI PENYAKIT JANTUNG YANG RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM BANDUNG MEDAN TAHUN 2012
Nomor Responden Data Umum
:
Karateristik Responden 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Suku 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Pendapatan 8. Berat Badan 9. Tinggi Badan 10. Lama Menderita Hipertensi
: : : : : : : : : :
TINDAKAN KEPATUHAN PASIEN DALAM MELAKSANAKAN DIET JANTUNG DI RSU BANDUNG MEDAN 1. Apa saja yang harus diperhatikan Bapak/Ibu dalam menjalani diet yang diberikan oleh rumah sakit ? a. Mengatur jenis makanan, jumlah makan, dan jadwal makan b. Mengatur jenis makanan dan jumlah makan c. Tidak tahu 2. Bagaimana aturan makan Bapak/ibu dalam menjalani diet yang diberikan? a. 3 kali makan selingan dan 3 kali makan utama b. 4 kali makan selingan dan 3 kali makan utama c. 1 kali makan selingan dan 2 kali makan utama
Universitas Sumatera Utara
3. Apakah Bapak/Ibu selalu mengonsumsi diet yang diberikan setiap hari? a. Ya, selalu b. Kadang-kadang (3 sampai 4 kali dalam seminggu) c. Tidak pernah, alasannya.............. 4. Jika ya, apakah Bapak/ibu selalu habis mengonsumsi diet yang diberikan dari rumah sakit ? a. Ya b. Kadang-kadang (3 sampai 4 kali dalam seminggu) c. Selalu tidak pernah habis 5. Apakah Bapak/Ibu menyukai masakan yang disediakan dari diet yang diberikan ? a. Ya b. Biasa saja c. Tidak suka, alasannya......... 6. Pernahkah Bapak/Ibu mengonsumsi makanan selain daripada makanan yang diberikan dalam diet ? a. Tidak pernah sama sekali b. Kadang-kadang (3 sampai 4 kali dalam seminggu) c. Selalu (setiap hari) 7. Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi makanan selingan yang diberikan rumah sakit? a. Ya b. Tidak 8. Makanan/minuman apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi diluar dari diet yang diberikan? a. Susu kedelai, bubur kacang hijau, buah-buahan segar dan kue-kue basah yang dikukus b. Jus timun, rujak, dan wortel/buncis kukus c. Susu tinggi lemak, nasi bungkus, biskuit keju, roti mentega dan gorengan 9. Apa yang biasa Bapak/Ibu konsumsi untuk sarapan pagi ? a. Mengkonsumsi makanan yang diberikan dari pihak rumah sakit b. Mengkonsumsi roti tawar saja dengan teh manis c. Membeli lontong sayur atau nasi gurih yang berjualan di sekitar rumah sakit
Universitas Sumatera Utara
10. a. b. c.
Apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi jika lapar di antara waktu makan ? makan buah-buah segar, kue-kue basah (dari RS) Sereal sarapan, bubur ayam Cake, cokelat, roti putih pakai mentega, ayam goreng, burger
11. a. b. c.
Seberapa banyak Bapak/Ibu minum air dalam satu hari ? 8 sampai 10 gelas perhari Kurang dari 8 gelas per hari Tidak tahu
12. Buah dan sayur apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi selama di rumah sakit? a. Pisang, pisang, sayur bayam, dan sayur sawi (dari RS) b. Alpukat, melon, sayur kangkung dan wortel c. Anggur, nangka, kembang kol, dan lobak
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 FORMULIR FOOD WEIGHING PADA MAKANAN YANG DIBERIKAN RSU BANDUNG KEPADA RESPONDEN SELAMA SATU HARI Nama Responden Waktu Makan
: Nama Makanan
Jenis Bahan
Berat Masak (gr)
Makanan Pagi
Siang
Malam
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 Hasil Analisis Data Pasien Hipertensi Komplikasi Jantung Yang Rawat Inap Di RSU Bandung Medan Umur pasien kategorik
Valid
21-30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun Total
Frequency 6 9 12 8 35
Percent 17,1 25,7 34,3 22,9 100,0
Valid Percent 17,1 25,7 34,3 22,9 100,0
Cumulative Percent 17,1 42,9 77,1 100,0
Jenis Kelamin pasien
Valid
laki-laki perem puan Total
Frequency 16 19 35
Percent 45,7 54,3 100,0
Valid Percent 45,7 54,3 100,0
Cumulative Percent 45,7 100,0
Suku pasien
Valid
batak toba batak karo jawa minang lainnya Total
Frequency 5 3 16 5 6 35
Percent 14,3 8,6 45,7 14,3 17,1 100,0
Valid Percent 14,3 8,6 45,7 14,3 17,1 100,0
Cumulative Percent 14,3 22,9 68,6 82,9 100,0
Pe ndi dika n pa sien
Valid
SM P SM A PT Total
Frequency 6 17 12 35
Percent 17,1 48,6 34,3 100,0
Valid P ercent 17,1 48,6 34,3 100,0
Cumul ative Percent 17,1 65,7 100,0
Universitas Sumatera Utara
Pekerjaan pasien Frequency Valid
pegawai swasta/karyawan swasta wiraswata lainnya Total
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
3
8,6
8,6
8,6
18 14 35
51,4 40,0 100,0
51,4 40,0 100,0
60,0 100,0
Pendapatan pasien per bulan
Valid
500.000-<1.000.000 1.000.000-<2.500.000 2.500.000-3.500.000 tidak berpenghasilan Total
Frequency 2 15 12 6 35
Percent 5,7 42,9 34,3 17,1 100,0
Valid Percent 5,7 42,9 34,3 17,1 100,0
Cumulative Percent 5,7 48,6 82,9 100,0
La ma pasien Menderita Hipe rtensi
Valid
<= 5 tahun 6-10 tahun 11-15 tahun Total
Frequency 18 15 2 35
Percent 51,4 42,9 5,7 100,0
Valid P erc ent 51,4 42,9 5,7 100,0
Cumulative Percent 51,4 94,3 100,0
Je nis Kela s P asie n Hipertensi Komplika si Ja ntung Yang Ra wat Ina p
Valid
kelas I kelas II kelas III Total
Frequency 4 8 23 35
Percent 11,4 22,9 65,7 100,0
Valid P erc ent 11,4 22,9 65,7 100,0
Cumul ative Percent 11,4 34,3 100,0
Universitas Sumatera Utara
sta tus gizi responden
Valid
kurus (<=18,4) normal (18,5-25) gemuk (>= 25, 1) Total
Frequency 2 29 4 35
Percent 5,7 82,9 11,4 100,0
Valid P erc ent 5,7 82,9 11,4 100,0
Cumulative Percent 5,7 88,6 100,0
tindakan kepatuhan responden kategorik
Valid
sedang (12-23) kurang (<12) Total
Frequency 33 2 35
Percent 94,3 5,7 100,0
Valid Percent 94,3 5,7 100,0
Cumulative Percent 94,3 100,0
Skor Tindakan responden Yg hrs dipe rha tika n dl m m enj alani di et
Valid
salah hampir benar benar Total
Frequency 4 10 21 35
Percent 11,4 28,6 60,0 100,0
Valid P ercent 11,4 28,6 60,0 100,0
Cumulative Percent 11,4 40,0 100,0
Skor tinda kan aturan makan responden
Valid
salah hampir benar benar Total
Frequency 1 2 32 35
Percent 2,9 5,7 91,4 100,0
Valid P ercent 2,9 5,7 91,4 100,0
Cumulative Percent 2,9 8,6 100,0
Skor tindakan responden mengkonsumsi diet setiap hari
Valid
hampir benar benar Total
Frequency 3 32 35
Percent 8,6 91,4 100,0
Valid Percent 8,6 91,4 100,0
Cumulative Percent 8,6 100,0
Universitas Sumatera Utara
Skor tinda kan responden habis m engkonsum si diet setia p hari
Valid
salah hampir benar benar Total
Frequency 4 16 15 35
Percent 11,4 45,7 42,9 100,0
Valid P ercent 11,4 45,7 42,9 100,0
Cumulative Percent 11,4 57,1 100,0
Skor tindakan responden menyukai masakan yg disediakan dari diet yang diberikan
Valid
salah hampir benar benar Total
Frequency 19 12 4 35
Percent 54,3 34,3 11,4 100,0
Valid Percent 54,3 34,3 11,4 100,0
Cumulative Percent 54,3 88,6 100,0
Skor tindakan responden pernah mengkonsumsi makanan diluar dari diet RS
Valid
hampir benar benar Total
Frequency 34 1 35
Percent 97,1 2,9 100,0
Valid Percent 97,1 2,9 100,0
Cumulative Percent 97,1 100,0
Skor tindakan responden pernah mengkonsumsi makanan selingan di rumah sakit
Valid
benar
Frequency 35
Percent 100,0
Valid Percent 100,0
Cumul ative Percent 100,0
Skor tindakan responden dalam mengkonsumsi jenis makanan/minuman diluar dari diet
Valid
salah hampir benar benar Total
Frequency 20 6 9 35
Percent 57,1 17,1 25,7 100,0
Valid Percent 57,1 17,1 25,7 100,0
Cumulative Percent 57,1 74,3 100,0
Universitas Sumatera Utara
Skor tinda kan responden dal am mengkonsumsi makana n utk sarapan pa
Valid
salah hampir benar benar Total
Frequency 5 2 28 35
Percent 14,3 5,7 80,0 100,0
Valid P ercent 14,3 5,7 80,0 100,0
Cumulative Percent 14,3 20,0 100,0
Skor tinda kan responden dal am mengkonsumsi makana n se lingan
Valid
salah hampir benar benar Total
Frequency 15 2 18 35
Percent 42,9 5,7 51,4 100,0
Valid P ercent 42,9 5,7 51,4 100,0
Cumulative Percent 42,9 48,6 100,0
Skor tindakan responden dalam mengkonsumsi air dalam sehari
Valid
salah hampir benar Total
Frequency 10 25 35
Percent 28,6 71,4 100,0
Valid Percent 28,6 71,4 100,0
Cumulative Percent 28,6 100,0
Skor Tindakan responden dalam mengkonsumsi buah dan sayur selama di RS
Valid
hampir benar benar Total
Frequency 12 23 35
Percent 34,3 65,7 100,0
Valid Percent 34,3 65,7 100,0
Cumulative Percent 34,3 100,0
Universitas Sumatera Utara
status gizi responden * JUmlah skor tindakan kepatuhan responden kategorik Crosstabulation
status gizi res ponden
kurus (<=18,4)
normal (18,5-25)
gemuk (>= 25,1)
Total
Count % within status gizi res ponden % within JUmlah skor tindakan kepatuhan res ponden kategorik Count % within status gizi res ponden % within JUmlah skor tindakan kepatuhan res ponden kategorik Count % within status gizi res ponden % within JUmlah skor tindakan kepatuhan res ponden kategorik Count % within status gizi res ponden % within JUmlah skor tindakan kepatuhan res ponden kategorik
JUmlah skor tindakan kepatuhan responden kategorik sedang (12-23) kurang (<12) 2 0
Total 2
100,0%
,0%
100,0%
6,1%
,0%
5,7%
28
1
29
96,6%
3,4%
100,0%
84,8%
50,0%
82,9%
3
1
4
75,0%
25,0%
100,0%
9,1%
50,0%
11,4%
33
2
35
94,3%
5,7%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 MENU DIET JANTUNG IV SELAMA SEMINGGU SERTA HASIL ANALISIS DIET JANTUNG IV YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN HIPERTENSI KOMPLIKASI JANTUNG YANG RAWAT INAP DI KELAS III RSU BANDUNG MEDAN A. Senin
Menu Diet Jantung IV Selama Seminggu Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi : (7.00 WIB)
1. nasi putih 2. telur dadar 3. tumis sawi
1. nasi putih 2. semur tahu 3. perkedel kentang 4. sayur gambas rebus
1. nasi putih 2. ikan balado 3. tahu goreng 4. kerupuk udang
1. nasi putih 2. semur kentang 3. tahu tempe balado 4. kerupuk udang
1. nasi putih 2. tumis bayam wortel 3. ayam goreng 4. kerupuk udang
1. nasi putih 2. telur balado 3. tumis terong 4. tempe goreng
1. nasi putih 2. telur dadar 3. tahu tempe balado 4. kerupuk udang
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
1. teh manis 2. kue lemet
1. susu kedelai 2. bolu kukus
1. susu kedelai 2. bolu kukus
1. teh manis 2. kue lapis
Siang : (12.00 WIB)
1. bubur ketan hitam 2. teh manis Siang: (12.00 WIB)
1. teh manis 2. kue nagasari
Siang : (12.00 WIB)
1. teh manis 2. bubur kacang hijau Siang: (12.00 WIB)
Siang (12.00 WIB)
Siang (12.00 WIB)
1. nasi putih 2. tauco cumi tahu 3. tumis brokoli,jagung,wortel 4. kerupuk emping 5. melon
1. nasi putih 2. soto ayam 3. perkedel jagung 4. tempe balado 5. pisang
1. nasi putih 2. gulai ayam 3. sayur sawi rebus 4. kerupuk udang 5. pisang
1. nasi putih 2. sayur sop 3. ikan goreng 4. kerupuk udang 5. pisang
1. nasi putih 2. ikan balado 3. sayur sop ayam 4. tahu tempe tauco 5. pepaya
1. nasi putih 2. sayur sop ayam 3. tempe goreng 4. kerupuk udang 5. semangka
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
1. nasi putih 2. gulai daging sapi 3. sayur sawi ,timun, kacang panjang rebus 4. sambal balado 5. melon Malam : (17.00 WIB)
1. nasi putih 2. ayam goreng balado 3. sayur bayam jagung rebus 4. kerupuk emping 5. pepaya
1. nasi putih 2. tahu tempe goreng balado 3. tumis pepaya muda 4. kerupuk udang 5. semangka
1. nasi putih 2. tumis kangkung 3. telur ceplok 4. kerupuk udang 5. pisang
1. nasi putih 2. semur ayam 3. sayur tumis sawi 4. kerupuk udang 5. pepaya
1. nasi putih 2. sayur lodeh 3. semur daging 4. tempe goreng 5. jeruk manis
1. nasi putih 2. senur daging 3. tumis bayam 4. tempe goreng 5. jeruk manis
Siang: (12.00 WIB)
1. nasi putih 2. ikan goreng 3. sayur bayam wortel 4. perkedel kentang 5. pepaya
Universitas Sumatera Utara
B.
Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Kalori, Protein, Lemak, Karbohidrat Dan Natrium Pada Menu Diet Jantung IV Hari Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
ZatGizi Kalori (Kkal)
1126
1461
1595
1607
1215
1047
1298
Protein (gr)
34
72
30
70
39
32
27
Lemak (gr)
42
56
81
73
41
37
72
Karbohidrat (gr)
154
169
184
168
176
152
136
Natrium (mg)
703
65
114
95
370
103
110
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 MENU DIET JANTUNG IV SELAMA SEMINGGU SERTA HASIL ANALISIS DIET JANTUNG IV YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN HIPERTENSI KOMPLIKASI JANTUNG YANG RAWAT INAP DI KELAS II RSU BANDUNG MEDAN A. Senin
Menu Diet Jantung IV Selama Seminggu Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi : (7.00 WIB)
1. nasi putih 2. telur dadar 3. tumis sawi
1. nasi putih 2. semur tahu 3. perkedel kentang 4. sayur gambas rebus
1. nasi putih 2. ikan balado 3. tahu goreng 4. kerupuk udang
1. nasi putih 2. semur kentang 3. tahu tempe balado 4. kerupuk udang
1. nasi putih 2. tumis bayam wortel 3. ayam goreng 4. kerupuk udang
1. nasi putih 2. telur balado 3. tumis terong 4. tempe goreng
1. nasi putih 2. telur dadar 3. tahu tempe balado 4. kerupuk udang
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
1. teh manis 2. kue lemet
1. susu kedelai 2. kue lapis
1. susu kedelai 2. bolu kukus
1. susu kedelai 2. kue lapis
Siang : (12.00 WIB)
1. bubur ketan hitam 2. susu kedelai Siang: (12.00 WIB)
1. teh manis 2. kue nagasari
Siang : (12.00 WIB)
1. susu skim 2. bubur kacang hijau Siang: (12.00 WIB)
Siang (12.00 WIB)
Siang (12.00 WIB)
1. nasi putih 2. tauco cumi tahu 3. tumis brokoli,jagung,wortel 4. kerupuk emping 5. melon
1. nasi putih 2. soto ayam 3. perkedel jagung 4. tempe balado 5. pisang
1. nasi putih 2. gulai ayam 3. sayur sawi rebus 4. kerupuk udang 5. pisang
1. nasi putih 2. sayur sop 3. ikan goreng 4. kerupuk udang 5. pisang
1. nasi putih 2. ikan balado 3. sayur sop ayam 4. tahu tempe tauco 5. pepaya
1. nasi putih 2. sayur sop ayam 3. tempe goreng 4. kerupuk udang 5. semangka
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
1. nasi putih 2. gulai daging sapi 3. sayur sawi ,timun, kacang panjang rebus 4. sambal balado 5. melon Malam : (17.00 WIB)
1. nasi putih 2. ayam goreng balado 3. sayur bayam jagung rebus 4. kerupuk emping 5. pepaya
1. nasi putih 2. tahu tempe goreng balado 3. tumis pepaya muda 4. kerupuk udang 5. semangka
1. nasi putih 2. tumis kangkung 3. telur ceplok 4. kerupuk udang 5. pisang
1. nasi putih 2. semur ayam 3. sayur tumis sawi 4. kerupuk udang 5. pepaya
1. nasi putih 2. sayur lodeh 3. semur daging 4. tempe goreng 5. jeruk manis
1. nasi putih 2. senur daging 3. tumis bayam 4. tahu goreng 5. jeruk manis
Siang: (12.00 WIB)
1. nasi putih 2. ikan goreng 3. sayur bayam wortel 4. perkedel kentang 5. pepaya
Universitas Sumatera Utara
B.
Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Kalori, Protein, Lemak, Karbohidrat Dan Natrium Pada Menu Diet Jantung IV Hari Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1162
1478
1650
1607
1595
1047
1649
Protein (gr)
35
71
39
70
80
32
66
Lemak (gr)
43
61
81
73
68
37
97
Karbohidrat (gr)
159
161
188
168
170
153
128
Natrium (mg)
706
63
237
95
386
103
106
ZatGizi Kalori (Kkal)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 MENU DIET JANTUNG IV SERTA HASIL ANALISIS DIET JANTUNG IV YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN HIPERTENSI KOMPLIKASI JANTUNG YANG RAWAT INAP DI KELAS I RSU BANDUNG MEDAN A.
Menu Diet Jantung IV Selama 2 Hari Pasien kelas I yang ada pada saat dilakukan penelitian hanya ada pada hari
senin dan kamis, sehingga makanan yang diberikan pada hari senin dan kamis saja yang dianalisis. Senin
Kamis
Pagi: (7.00 WIB)
Pagi: (7.00 WIB)
1. nasi putih 2. telur dadar 3. tumis sawi
1. nasi putih 2. semur kentang 3. tahu tempe balado 4. kerupuk udang
Snack: (9.00 WIB)
Snack: (9.00 WIB)
1. susu skim 2. roti coklat Siang : (12.00 WIB)
1. susu kedelai 2. bolu kukus Siang: (12.00 WIB)
1. nasi putih 2. tauco cumi tahu 3. tumis brokoli,jagung,wortel 4. kerupuk emping 5. melon Snack (16.00 WIB) : 1. jelly coklat 2. teh manis
1. nasi putih 2. sayur sop 3. ikan goreng 4. kerupuk udang 5. pisang
Malam : (17.00 WIB)
Malam : (17.00 WIB)
1. nasi putih 2. ayam goreng balado 3. sayur bayam jagung
1. nasi putih 2. semur ayam 3. sayur tumis sawi
Snack (16.00 WIB) : 1. kue dadar gulung
Universitas Sumatera Utara
rebus 4. kerupuk emping 5. pepaya
B.
4. kerupuk udang 5. pepaya
Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Kalori, Protein, Lemak, Karbohidrat Dan Natrium Pada Menu Diet Jantung IV Hari Senin
Kamis
Kalori (Kkal)
1179
1732
Protein (gr)
48
72
Lemak (gr)
34
78
Karbohidrat (gr)
170
187
Natrium (mg)
1181
105
ZatGizi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 DOKUMENTASI PENELITIAN
Gambar 1. RSU Bandung Medan
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Penyelenggaraan Makanan Dilakukan Secara Langsung Oleh Pihak RSU Bandung Medan
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3. Makanan Diet Jantung IV Yang Diberikan RSU Bandung Medan
Gambar 4. Penyusunan Menu Makanan Diet Jantung IV Ke Piring Pasien
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Penimbangan Makanan Diet Jantung IV RSU Bandung Medan
Universitas Sumatera Utara