96
LAMPIRAN
97
Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian Tanggal : …………………………………………………… No. Responden
Selamat pagi / siang, Ibu-ibu. Saya Wiwien Wirasati mahasiswa “Program Pasca Sarjana IPB” yang sedang melakukan penelitian untuk mengetahui “HUBUNGAN KREDIBILITAS SUMBER
INFORMASI KELUARGA BERENCANA DENGAN PEMBENTUKAN SIKAP DAN KEPUTUSAN MENGADOPSI PROGRAM KELUARGA BERENCANA“Kasus Pada Pasangan Usia Subur di Kecamatan Bojonggede Kabupaten Bogor) Kami mohon kesediaan Saudara untuk memberikan informasi yang sebenar-benarnya. Terimakasih.
SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT PERTANIAN BOGOR
2011
98
Identitas Responden :
Lingkari jawaban yang anda pilih : 1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 3. Alamat
4.
Usia
: : 1. Laki-laki 2; Perempuan : RT…./RW…. Desa /Kelurahan…………………………… Kecamatan Bojong Gede Kabupaten/Kota Bogor :
1. 2. 3. 4.
< 20 tahun 20 - 25 tahun 26 - 31 tahun > 31 tahun
5. Pendidikan
:
1. 2. 3. 4.
Tidak tamat SD SD SMP SMA/SMK
6. Pekerjaan
:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Karyawan swasta Wiraswata PNS/Anggota TNI-Polri Karyawan BUMN Ibu Rumah Tangga Lainnya Sebutkan: .....................................
7. Jumlah Anak
: 1. 2. 3. 4. 5.
Satu Dua Tiga Lebih dari Tiga Belum memiliki anak
8. Kemudahan mendapatkan tempat layanan KB : 1. Sangat Mudah 2. Mudah 3. Sulit
5. 6. 7. 8.
Diploma Sarjana (S1) Magister (S2) Doktor (S3)
99
9. Darimana Saudara mendapatkan informasi tentang KB ? (Jawaban boleh lebih dari 1): 1. Dokter 2. Bidan 3. Petugas KB 4. Kader Posyandu 10. Apa jenis media yang paling sering digunakan untuk mendapatkan informasi tentang KB ? (Jawaban hanya boleh 1): 1. Radio 5. Papan besar di jalan 2. Televisi 6. Selebaran 3. Suratkabar 7. Poster 4. Internet 11. Apakah Saudara pernah mengikuti Sosialisasi program KB ? 1. Ya
2. Tidak
Jika jawaban Saudara “tidak” stop sampai disini. 12. Jika jawaban Saudara “ya”, masalah apa saja yang pernah ditanyakan saat sosialisasi KB? 1……………………………………………………………………….. 2……………………………………………………………………….. 3……………………………………………………………………….. 4……………………………………………………………………….. 13. Seberapa sering Saudara mengikuti Sosialisasi program KB ? 1. Satu kali dalam seminggu 2. Dua kali dalam 1 bulan 3. Satu kali dalam sebulan 14. Bagaimana cara Saudara mengikuti Sosialisasi program KB ? 1.
Selalu mengikuti kegiatan sampai selesai
2.
Tidak mengikuti kegiatan sampai selesai
100
Berilah tanda √ (contreng) hanya 1 jawaban sesuai penilaian anda.
No
Pernyataan
A1 1 2 3
Petugas KB memiliki pengetahuan mengenai program KB Petugas KB menginformasikan tentang pentingnya program KB Menurut saya petugas KB memiliki kepercayaan diri
A2 1 2 3 4 5 6 7 A3 1 2 3 4
Petugas KB memiliki kesamaan tempat tinggal dengan saya Petugas KB memiliki bahasa yang sama dengan bahasa yang saya gunakan Petugas KB memiliki agama yang sama dengan agama yang saya anut Petugas KB berasal dari suku bangsa yang sama dengan suku bangsa saya Petugas KB dikenal oleh masyarakat di lingkungannya Petugas KB disukai oleh masyarakat di lingkungannya Penampilan petugas KB sangat menarik Petugas KB memberikan penjelasan dengan benar Petugas KB memiliki perilaku yang baik Informasi yang diberikan petugas KB tidak berubah-ubah Jawaban yang diberikan petugas KB sesuai dengan masalah saya
A4 1 2
Petugas KB memahami alasan saya dalam memilih alat KB yang akan saya gunakan Petugas KB mampu menenangkan rasa cemas saya terhadap efek samping alat KB
Sangat Tidak Tidak Ragu Setuju Setuju STS TS R
Setuju
Sangat Setuju
S
SS
101
No
Pernyataan
3
Petugas KB dapat memahami kecemasan saya tentang penggunaan alat KB yang akan saya pilih
4
Petugas KB dapat merasakan kecemasan tentang alat KB yang saya pilih
B1 1 2 3 4
Saya tahu singkatan KB adalah Keluarga Berencana IUD salah satu alat KB yang aman Pil adalah alat KB yang harus diminum secara teratur Salah satu efek samping penggunaan alat KB adalah kenaikan berat badan penggunanya
B2 5 6 7 8 C 1 2 3 4
Saya yakin mengikuti program KB sejalan dengan pandangan hidup saya Saya yakin mudah mengikuti prosedur KB Saya yakin dapat mengganti alat KB jika tidak cocok Saya yakin terhadap bukti-bukti yang menunjukkan bahwa program KB dapat menjadikan keluarga lebih sejahtera Saya bersedia ikut program KB Menurut saya alat KB yang akan digunakan sesuai dengan keinginan saya Saya akan mengikuti petunjuk penggunaan alat KB Saya akan mendatangi tempat layanan KB
Sangat Tidak Sangat Tidak Ragu Setuju Setuju Setuju Setuju STS TS R S SS
