Kode : KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DITINJAU DARI KARAKTERISTIK KELUARGA DI KECAMATAN DOLOK MASIHUL KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2011
Tanggal Wawancara : _________________ A. Identitas Responden
1. Nama Responden
:____________________
2. Umur
:____________________ tahun
3. Pekerjaan
a. Pegawai Negeri/TNI/POLRI b. Pedagang c. Petani d. Ibu rumah tangga
4. Pendidikan
:
a. Tidak sekolah/Tidak tamat SD b. SD c. SMP d. SMA e. Perguruan Tinggi
5. Jumlah Anggota Keluarga :__________ orang 6. Pendapatan Keluarga No 1.
2.
:
Jenis Pengeluaran
Makanan Non makanan : • Tarif listrik & telepon • Tarif Air PAM • Dll…
Biaya Pengeluaran/bulan
B. Karakteristik Anak Balita − Nama Anak Balita : __________________________
− Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : ____/____/_____ − Jenis Kelamin
: 1) Laki-laki
− Anak Ke
: ______ dari _____ bersaudara
Antropometri Anak Balita − Berat Badan
: …………………….kg
− Tinggi Badan
: …………………….cm
2) Perempuan
C. Kuisioner Pengetahuan Gizi Ibu
1. Makanan bergizi adalah : a. Makanan yang mengandung sumber energi, protein, vitamin dan mineral b. Makanan yang porsinya banyak c. Makanan yang rasanya enak dan gurih d. Makanan yang bersih dan menarik 2. Pernyataan di bawah ini yang benar adalah : a. Makanlah makanan yang beragam dan seimbang b. Makanlah makanan yang banyak mengandung serat dan lemak c. Makanlah makanan yang banyak mengandung lemak d. Makanlah makanan yang sudah diawetkan dan bervariasi 3. Makanan yang banyak mengandung zat tenaga adalah: a. Ubi kayu, ubi jalar, jagung, roti dan nasi b. Jeruk, apel, salak dan pepaya c. Kacang tanah, buncis dan kacang panjang d. Mie, jeruk, tomat dan sayuran 4. Makanan di bawah ini adalah makanan yang banyak mengandung Protein/zat pembangun, yaitu: a. Tahu, tempe, telur dan ikan b. Daun singkong, kangkung, dan sayuran berwarna hijau c. Kacang hijau dan tomat d. Bayam, kacang
5. Makanan yang banyak mengandung zat pengatur atau vitamin dan mineral adalah a. Kacang tanah, buncis, ,wortel, bayam, kacang panjang, kangkung b. Mi goreng, bakso, tahu goreng c. Ubi kayu, ubi jalar, jagung, roti dan nasi d. Daging, ikan, tempe, tahu 6. Manfaat dari makan makanan beraneka ragam pada anak balita adalah: a. Melengkapi kekurangan zat gizi dari berbagai makanan, yang menjamin terpenuhinya kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun dan zat pengatur. b. Melengkapi kekurangan zat tenaga. c. Melengkapi kekurangan zat pembangun. d. Melengkapi kekurangan zat zat pengatur. 7. Pemenuhan zat gizi bagi anak balita bermanfaat untuk : a. Membuat anak balita menjadi sehat dan pintar b. Mendapatkan balita yang gemuk c. Meningkatkan berat badan anak balita d. Membuat anak lincah 8. Makanan apa yang paling baik untuk bayi ? a. ASI b. Susu sapi c. Nasi d. Buah 9. Keuntungan pemberian ASI adalah : a. Bayi sehat, tidak mudah sakit, cerdas dan tidak cengeng b. Menghemat biaya pengeluaran c. Bayi cepat kenyang d. Pengganti vitamin 10. Makanan pendamping ASI sebaiknya diberi sejak: a. Usia bayi 6 bulan b. Usia bayi 1 bulan c. Usia bayi 4 bulan d. Bayi lahir 11. Menu makanan yang tepat untuk anak balita adalah : a. Bubur/nasi, ikan/daging, sayur-mayur, buah-buahan dan susu. b. Mie dan es krim c. Roti, kue dan biskuit d. Keripik.
12. Menu makanan anak diatur berdasarkan apa ? a. Kebutuhan gizi anak b. Keinginan anak c. Kesukaan anak d. Keinginan pengatur menu 13. Pemenuhan zat gizi bagi anak balita bermanfaat untuk : a. Membuat anak balita menjadi sehat dan pintar b. Mendapatkan anak balita yang gemuk c. Meningkatkan berat badan anak balita d. Membuat anak lincah
FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal
: ..............................................
Hari ke-
: ..............................................
Waktu
Nama Masakan Jenis
Pagi/jam
Siang/jam
Malam/jam
Bahan Makanan Banyaknya URT gr
FORMULIR FOOD FREQUENCY Nama
: ..................................................................
No. Responden
: ..................................................................
Tanggal
: ..................................................................
Nama Bahan Makanan Makanan Pokok : − Beras − Mi − Roti Lauk-pauk : − Daging Ayam − Daging Sapi − Ikan − Telur − Tempe − Tahu − Ikan Teri Sayuran : − Bayam − Kentang − Buncis − Daun Ubi − Kangkung − Sawi Buah-buahan − Nenas − Pepaya − Jambu biji − Semangka
Frekuensi Konsumsi
≥ 1x/hr
2-5 x/mggu
1 x/bln
Tdk prnh
Ket.
