KUESIONER PENELITIAN “SURVEI PERILAKU BERISIKO DAN PERILAKU PENCEGAHAN TERINFEKSI HIV DI LAPAS KEROBOKAN, DENPASAR, BALI”
1. Nama responden 2. Blok 2. Nomor urut wawancara 4. Tanggal wawancara (TGL/BLN/TAHUN) 5. Lamanya wawancara 6. Nama pewawancara 7. Nama pemeriksa 10. Tanggal diperiksa 11. Catatan pewawancara
12. Catatan pemeriksa
11. Tanda tangan pemeriksa
Jam_____ sampai ____
(___ menit)
I. DEMOGRAFI DAN KARAKTERISTIK LAINNYA 1. Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
2. Umur 3. Pendidikan terakhir
1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Sarjana/Universitas
4. Suku
1. Bali 2. Jawa 3. Luar Bali/Jawa: .................................
5. Lama di tahan
................. tahun, ............. bulan
6. Masa pidana
..................tahun, ............. bulan
7. Status penangkapan
1. Narkotika 2. Kriminal
8. Riwayat dipenjara sebelumnya
1. Ya, ............. kali 2. Tidak
9. Ikut serta dalam salah satu kegiatan pembinaan di LP?
1. Ya
10. Jika Ya, kegiatan apa yang diikuti? (Jawaban boleh lebih satu)
a. Perbengkelan
2. Tidak Bagian II
b. Yoga c. Kesehatan d. Kesenian e. Lain-lain, ..........................................
11. Berapa kali dalam sebulan Anda mengikuti kegiatan tersebut?
a. Perbengkelan: .................................. b. Yoga: ............................................... c. Kesehatan: ....................................... d. Kesenian: ......................................... e. Lain-lain: ...........................................
II. PERILAKU BERISIKO DAN PERILAKU PENCEGAHAN INFEKSI HIV A. Pengetahuan (penularan dan pencegahan HIV) 1. Apakah pernah mendengar tentang HIV dan AIDS?
1. Ya
2. Sepengetahuan Anda, bagaimana cara penularan HIV? (Boleh lebih dari satu pilihan. Probing: apalagi?)
a. Hubungan seks tanpa pelindung
2. Tidak Bag. B
b. Berganti-ganti pasangan c. Tranfusi darah yang tercemar d. Dari Ibu hamil dengan HIV ke bayi e. Penggunaan jarum suntik yang telah tercemar e. Lainnya, ............................................
3. Sepengetahuan Anda, bagaimana cara mencegah penularan HIV? (Boleh lebih dari satu pilihan. Probing: apalagi?)
a. Hubungan seks berisiko selalu memakai kondom b. Tidak berganti pasangan c. Tidak melakukan hubungan seks e. Tidak berbagi jarum dengan penasun lain f. Tidak berbagi peralatan lain (pisau cukur) g. Lainnya, ............................................
4. Darimana Anda mengetahui hal-hal yang tersebut di atas? (Boleh lebih dari satu pilihan. Probing: apalagi?)
a. TV/Radio/Koran b. Petugas Penyuluh/klinik di LP c. Petugas Penyuluh di luar LP d. Teman sesama warga binaan e. Teman di luar LP f. Brosur di dalam LP g. Brosur di luar LP f. Lainnya, ..........................................
B. Perilaku dan Pressure Teman Sesama Napi 1. Dalam setahun terakhir, sepengetahuan Anda, apakah ada teman-teman Anda yang menggunakan obat-obat narkotika?
1. Ya 2. Tidak p 5
2. Sepengetahuan Anda, berapa teman-teman Anda yang menggunakan narkotika tersebut?
.............. orang
3. Narkotika jenis apa yang dipergunakan?
1. Ekstasi/ineks 2. Narkotika suntik 3. Narkotika lainnya, .......................
4. Apakah teman-teman Anda tersebut pernah mengajak Anda untuk ikut menggunakan narkotika?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
5. Sepengetahuan Anda, adakah teman-teman Anda yang melakukan hubungan seks dengan teman sesama WB di dalam LP?
1. Ya 2. Tidak p 9 9. Tidak menjawab
6. Jika Ya, berapa banyak teman-teman yang Anda tahu melakukan hal tersebut?
.......... orang
7. Sepengetahuan Anda, apakah mereka yang melakukan hal tersebut melakukan hubungan seks dengan sesama jenis, lain jenis atau keduanya?
1. Sesama jenis 2. Lain Jenis 3. Keduanya
8. Apakah teman-teman Anda tersebut pernah mengajak Anda untuk berhubungan seks?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
C. Perilaku terkait penggunaan jarum suntik narkotika 1. Dalam 1 tahun terakhir, apakah Anda menggunakan obat-obat narkotika?
1. Ya 2. Tidak Bagian D 9. Tidak menjawab Bagian D
2. Sejak kapan Anda menggunakan narkotika tersebut, sebelum atau setelah berada di LP?
1. Sebelum di LP
3. Jika Ya, obat-obat apa saja yang pernah Anda gunakan? (Probing: Apalagi?)
Disuntikkan
Tidak disuntikkan
Tidak
a. Heroin (putauw)
1
2
3
b. Diazepam (valium, xanax,..)
1
2
3
c. Amphetamine (Shabu-shabu)
1
2
3
d. Subutex (Buprenorphine)
1
2
3
e. Methadone
1
2
3
f. Codein
1
2
3
g. Opium/Candu
1
2
3
h. Ketamine
1
2
3
i. Extasi
1
2
3
j. LSD
1
2
3
k. Lainnya:..............................................
1
2
3
2. Setelah di LP
4. Jika disuntikkan: a. Jika dirata-rata, berapa kali dalam seminggu Anda menggunakan narkotika yang disuntikkan? b. Jika setiap hari, berapa kali dalam sehari Anda menggunakan narkotika yang disuntikkan? 5. Dalam seminggu terakhir, berapa orang yang menyuntik narkotika bersama-sama Anda?
....................... kali
....................... kali
........................ orang
6. Dalam seminggu terakhir, darimana Anda memperoleh jarum suntik? (Boleh lebih dari satu. Probe: Apalagi?)
a. Klinik LP
7. Dari semua jawaban tersebut, mana yang paling sering?
e. Petugas outreach
.............................................................
b. Petugas Klinik c. Teman/keluarga/pacar dari luar LP d. Meminjam dari teman f. Membuat sendiri g. Penjual narkotika h. Penjual jarum suntik i. Petugas LP j. Lainnya, .............................................
8.
Ketika menyuntikkan narkotika yang terakhir dengan teman-teman Anda, apakah Anda menggunakan jarum yang sama yang telah digunakan oleh orang lain?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
9.
Apakah Anda pernah mengalami kesulitan memperoleh jarum suntik baru?
1. Ya 2. Tidak p 11 3. Tidak tahu p 11 9. Tidak menjawab p 11
10. Jika “Ya”, seberapa sering Anda mengalaminya?
1. Setiap hari 2. ...........x/minggu 3. ...........x/bulan 4. Lainnya, ................................
11. Apakah Anda memiliki kebiasaan mencuci jarum yang telah digunakan orang lain sebelum Anda gunakan sendiri?
1. Ya 2. Tidak p 13 3. Tidak tahu p 13 9. Tidak menjawab p 13
12. Jika “Ya”, cairan apa yang Anda gunakan untuk mencuci jarum tersebut?
1. Air
1. Ya
2. Tidak
2. Air bekas
1. Ya
2. Tidak
3. Air Panas
1. Ya
2. Tidak
4. Alkohol
1. Ya
2. Tidak
5. Sabun/detergen
1. Ya
2. Tidak
6. Pemutih
1. Ya
2. Tidak
7. Lainnya, ..............
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak menjawab
1. Ya
2. Tidak
13. Selama seminggu terakhir, cairan apa yang paling sering Anda gunakan untuk mencuci jarum tersebut?
Tuliskan satu pilihan sesuai dengan
14. Apakah Anda pernah menggunakan cairan pemutih untuk mencuci jarum?
1. Ya 2. Tidak p 19 3. Tidak tahu p 19
option di pertanyaan no 10: ................
9. Tidak menjawab p 19 15. Jika “Ya”, dimana Anda memperoleh cairan pemutih tersebut?
a. Klinik LP b. Petugas Klinik c. Teman/keluarga/pacar dari luar LP d. Meminjam dari teman e. Petugas outreach f. Petugas LP j. Lainnya, .............................................
16. Jika “Ya”, seberapa sering Anda menggunakan cairan pemutih tersebut?
1. Setiap hari 2. ...........x/minggu 3. ...........x/bulan 4. Lainnya, ................................
17. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan mendapatkan cairan pemutih tersebut?
1. Ya 2. Tidak p 19 3. Tidak tahu p 19 9. Tidak menjawab p 19
18. Jika “Ya”, seberapa sering Anda mengalaminya?
1. Setiap hari 2. ...........x/minggu 3. ...........x/bulan 4. Lainnya, ................................
19. Apakah Anda memiliki kebiasaan menggunakan sendok atau wadah pencampur heroin bersama-sama dengan teman lain?
1. Ya 2. Tidak Bagian E 3. Tidak tahu Bagian E 9. Tidak menjawab Bagian E
20. Jika “Ya”, seberapa sering Anda melakukannya?
1. ...........x/hari 2. ...........x/minggu 3. ...........x/bulan 4. Lainnya, ............................
21. Apakah Anda memiliki kebiasaan mencuci atau membersihkan alat-alat tersebut sebelum Anda gunakan sendiri?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
E. Perilaku terkait hubungan seksual 1. Selama di LP, apakah Anda pernah melakukan hubungan seks? 2. Jika “Ya”, seberapa sering Anda melakukan hubungan seks dalam seminggu terakhir? 3. Jika “Ya”, hubungan seks jenis yang mana yang Anda lakukan dalam seminggu terakhir? (Bisa lebih dari satu. Probing: Apalagi?)
4. Jika “Ya”, dengan berapa orang yang berbeda anda melakukan hubungan seks dalam seminggu terakhir?
1. Ya 2. Tidak p 14 9. Tidak menjawab
................. kali a. Vaginal b. Anal c. Oral d. Lainnya, .............................. 9. Tidak menjawab
.................. orang
5. Apakah Anda/pasangan Anda menggunakan kondom pada saat hubungan seks yang terakhir?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
6. Apakah Anda/pasangan Anda selalu menggunakan kondom setiap kali berhubungan seks di LP?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
7. Dimana atau dari siapa Anda memperoleh kondom untuk berhubungan seks? (Boleh lebih dari satu. Probing: Apalagi?)
a. Klinik LP b. Petugas Klinik c. Teman/keluarga/pacar dari luar LP d. Meminjam dari teman e. Petugas outreach f. Petugas LP j. Lainnya, .............................................
8. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan memperoleh kondom untuk hubungan seks?
1. Ya 2. Tidak p 10 9. Tidak menjawab p 10
9. Jika “Ya”, seberapa sering Anda mengalaminya?
1. ........x/minggu 2. ........x/bulan 3. ........x/3 bulan 4. Lainnya, ..................................
10. Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks karena “dipaksa” oleh orang lain, selama di LP?
1. Ya 2. Tidak p 14 9. Tidak menjawab p 14
11. Jika “Ya”, berapa kali Anda mengalaminya selama di LP?
.................... kali
12. Apakah dalam hubungan seks saat itu, Anda atau pasangan Anda menggunakan kondom?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
13. Hubungan seks jenis mana yang Anda lakukan saat itu?
a. Vaginal b. Anal c. Oral d. Lainnya, .............................. 9. Tidak menjawab
14. Sebelum di LP, apakah Anda pernah membeli/membayar orang lain untuk berhubungan seks dengan Anda?
1. Ya 2. Tidak p 16 9. Tidak menjawab p 16
15. Jika “Ya”, apakah Anda/pasangan Anda selalu menggunakan kondom?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
16. Sebelum di LP, apakah Anda pernah dibayar orang lain untuk berhubungan seks dengan Anda?
1. Ya 2. Tidak p 16 9. Tidak menjawab p 16
17. Jika “Ya”, apakah Anda/pasangan Anda selalu menggunakan kondom?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
E. Perilaku terkait cara penularan selain hubungan seks dan jarum suntik 1. Apakah Anda memiliki tato?
1. Ya 2. Tidak p 8 9. Tidak menjawab p 8
2. Jika “Ya”, apakah Anda memiliki tato tersebut sebelum atau setelah di LP?
1. Sebelum di LP 2. Setelah di LP
3. Jika “setelah di LP”, siapa yang membuat tato tersebut?
1. Petugas klinik LP 2. Teman warga binaan 3. Lainnya, .......................................... 9. Tidak menjawab
4. Apakah jarum yang digunakan tersebut juga digunakan untuk teman-teman Anda di LP?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
5. Apakah jarum yang digunakan tersebut adalah jarum baru?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
6. Apakah jarum yang digunakan tersebut telah dibersihkan dengan alkohol atau sejenisnya?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
7. Apakah teman-teman Anda di LP juga membuat tato pada orang yang sama dengan Anda?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
8. Apakah Anda memasang sesuatu perhiasan ataupun yang lain di salah satu bagian di tubuh Anda selama di LP?
1. Ya 2. Tidak Bagian F 9. Tidak menjawab Bagian F
9. Jika “Ya”, siapa yang memasang aksesoris atau alat tersebut?
1. Petugas klinik LP 2. Teman warga binaan 3. Lainnya, .......................................... 9. Tidak menjawab
10. Apakah alat-alat yang digunakan tersebut juga digunakan untuk teman-teman Anda di LP?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
11. Apakah jarum yang digunakan tersebut telah dibersihkan dengan alkohol atau sejenisnya?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
12. Apakah teman-teman Anda di LP juga memasang aksesoris atau alat tertentu pada orang yang sama dengan Anda?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
13. Apakah Anda pernah berbagi alat cukur dengan teman Anda selama di LP?
1. Ya 2. Tidak Bagian F 9. Tidak menjawab
14. Jika “Ya”, seberapa sering?
1. ....... x/hari 2. ........x/minggu 3. ........x/bulan 4. Lainnya, .......................................
E. KONTRIBUSI PROGRAM PENYULUHAN DAN SUBSTITUSI METHADON Pertanyaan untuk semua responden 1. Apakah Anda pernah mengikuti penyuluhan atau mendapat informasi tentang HIV selama di LP?
1. Ya 2. Tidak p disesuaikan perilaku 9. Tidak menjawab p disesuaikan perilaku
2. Jika “Ya”, informasi apa saja yang pernah Anda peroleh selama di LP? (Jangan dibacakan, probing: Apalagi?) a. Penularan HIV melalui hubungan seks tanpa kondom
1. Ya
b. Penularan HIV lebih tinggi pada anal seks
1. Ya
2. Tidak 2. Tidak
c. Penularan melalui pemakaian jarum suntik bersama-sama
1. Ya
2. Tidak
d. Penularan melalui pemakaian sendok/wadah pencampur heroin bersama-sama
1. Ya
2. Tidak
d. Pencegahan melalui pemakaian kondom yang konsisten
1. Ya
2. Tidak
e. Pencegahan melalui pemakaian pemutih f. Pencegahan melalui program tukar jarum suntik dengan PL
1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak
g. Pencegahan melalui program methadon
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan Untuk Responden Pengguna Narkotika Jarum Suntik 3. Apakah Anda menjadi peserta program methadon saat ini? 4. Jika “Tidak”, alasan tidak menjadi peserta program methadon.
1. Ya p 5 2. Tidak 9. Tidak menjawab p 5 ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...............................................................
5. Jika “Ya”, apakah saat ini Anda masih aktif sebagai peserta program tersebut?
1. Ya p 7 2. Tidak 9. Tidak menjawab
6. Jika “Tidak”, mengapa?
.............................................................. .............................................................. ..............................................................
7. Apakah sewaktu menjadi peserta program ini, Anda masih menyuntik heroin atau obat lainnya?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
8. Apakah Anda pernah menerima jarum suntik baru dari petugas outreach di LP?
1. Ya 2. Tidak p 12 (sesuaikan perilaku) 9. Tidak menjawab p 12 (sesuaikan perilaku)
9. Jika “Ya”, seberapa sering Anda menerima jarum suntik baru tersebut?
1. ........... x/minggu 2. ........... x/bulan 3. Lainnya, ....................................
10. Menurut Anda, apakah jarum suntik yang dibagikan tersebut telah mencukupi kebutuhan Anda
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
11. Jelaskan alasan jawaban no 10 tersebut
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
12. Apakah Anda pernah melakukan tes untuk mengetahui status HIV Anda selama di LP?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
13. Jika “Ya” apakah tes tersebut adalah inisiatif Anda sendiri atau setelah mendapatkan konseling dr petugas kesehatan/petugas lapangan? Pertanyaan Untuk Responden Yang Mengaku Berhubungan Seksual di LP 14. Menurut Anda, apakah program penyediaan kondom untuk hubungan seks di LP telah sesuai kebutuhan?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
15. Jelaskan alasan jawaban no 14
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
16. Apakah Anda pernah melakukan tes HIV selama di LP untuk mengetahui status HIV Anda?
1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
17. Jika “Ya” apakah tes tersebut adalah inisiatif Anda sendiri atau setelah mendapatkan konseling dr petugas kesehatan/petugas lapangan?
1. Sendiri 2. Petugas 3. Keduanya
Hambatan-hambatan lain dalam berperilaku aman 18. Apakah hambatan-hambatan Anda, selain dari yang telah disebutkan sebelumnya, dalam upaya mencegah penularan HIV di LP?
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
“Wawancara telah selesai sampai disini” “Kami mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi Anda dalam penelitian ini”
