60
LAMPIRAN
61
Lampiran 1
Kuesioner penelitian
Kuesioner Penelitian Sekolah
ANALISIS KERAGAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) DAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GIZI DI SEKOLAH SERTA HUBUNGANNYA DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN GIZI SISWA SMP NEGERI KOTA DEPOK
Nama Sekolah Alamat Sekolah
: ............................................................... : ............................................................... ............................................................... ............................................................... Tanggal Wawancara : ...............................................................
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2010
62
a. Keragaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Beri tanda silang (X) pada kolom ”Ada/Tidak” sesuai dengan masingmasing pernyataan yang didapat berdasarkan hasil wawancara atau pengamatan pada UKS di tiap sekolah. Kode A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11
Kode B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13
Pendidikan kesehatan Pernyataan Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan Ada buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan Ada buku bacaan pendidikan kesehatan Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakurikuler. Melalui, sebutkan ……… (ex. Ekskul OR, PMR/KKR, OSIS, dll) Memiliki guru BK/BP Memiliki guru Pembina UKS Memiliki guru Pembina UKS terlatih Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dan lain-lain) Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) dalam ekstrakurikuler Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” dalam Pendidikan Kesehatan Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait (Puskesmas, Kepolisian, PMI, dll)
Ada
Tidak
Ket
Ada
Tidak
Ket
Pelayanan kesehatan Pernyataan Kegiatan P3K dan P3P Pengukuran BB dan TB Penjaringan/pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan termasuk TB dan BB Ada pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran TB dan BB pada buku/KMS remaja Ada rujukan bagi yang memerlukan Dilaksanakan penyuluhan kesehatan remaja Ada kader kesehatan remaja (KKR) Ada kader kesehatan remaja (KKR) yang terlatih Pelayanan konseling kesehatan remaja Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” Ada kegiatan forum komunikasi/diskusi kelompok terarah dari “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” Dana sehat/dana UKS
63
Kode C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26 C27 C28 C29 C30 C31 C32 C33 C34 C35 C36 C37 C38 C39 C40 C41 C42 C43
Pembinaan lingkungan sekolah sehat Pernyataan Ada air bersih Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan (tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau) Ada tempat cuci tangan Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun Ada WC/jamban yang berfungsi dengan baik Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan (tidak berbau, ada ventilasi, cukup penerangan, kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air dan tidak ada nyamuk/jentik nyamuk) Melakukan 3 plus, 1 kali seminggu Ada tempat sampah Ada tempat sampah di tiap kelas Pemisahan sampah organik dan non-organik Ada halaman/pekarangan/lapangan Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga Memiliki pagar aman Ada penghijauan dan perindangan Ada pagar yang aman dan indah Ada taman/kebun sekolah/toga Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar) Ada pengolahan hasil kebun sekolah Memiliki ruang ibadah Memiliki kantin/warung sekolah Pengawasan terhadap warung/kantin sekolah Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin Ada tempat cuci peralatan masak/makan dengan air yang mengalir, petugas kantin/warung sekolah bersih dan sehat Ada menu gizi seimbang di kantin/warung sekolah dan petugas kantin/warung sekolah yang terlatih Memiliki ruang konseling Ada poster bahaya rokok Ada poster bahaya narkoba Ada pojok UKS Memiliki ruang UKS dengan peralatan : Tempat tidur Timbangan BB Alat ukur TB Snellen chart Kotak P3K dan obat-obatan Lemari obat Buku rujukan Kartu Menuju Sehat (KMS) Poster-poster Jadwal piket Tempat cuci tangan/wastafel Data angka kesakitan murid Peralatan gigi, unit gigi Contoh model organ tubuh, rangka
Ada
Tidak
Ket
64
b. Keragaan Pelaksanaan Pendidikan Gizi Siswa Jawablah pertanyaan dibawah ini berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan. 1. Pendidikan gizi dilaksanakan secara ekstrakurikuler melalui. o Penyuluhan o Konseling gizi o Praktek langsung o Lainnya. sebutkan ……………… Materi :
Pelaksana :
Guru :
Peer group :
Instansi terkait* :
Alat Peraga** :
Keterangan (*) dapat diisi dengan 1. Puskesmas 2. Tenaga medis/paramedis 3. Organisasi kepemudaan 4. Kelompok profesi 5. Organisasi sosial lain (**) dapat diisi dengan 1. Poster/gambar 2. Mading/kording 3. Buku bacaan 4. Flipchart 5. Food model 6. Kartu Menuju Sehat (KMS)
Kuesioner Penelitian Siswa
65
ANALISIS KERAGAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) DAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GIZI DI SEKOLAH SERTA HUBUNGANNYA DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN GIZI SISWA SMP NEGERI KOTA DEPOK
Nama Umur Sekolah/Kelas Telepon/Hp Tanggal Pengisian
: ....................................................JK : L/P : ............................................................... : ............................................................... : ............................................................... : ...............................................................
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2010 Pilih dan berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban A. B. C. atau D. yang anda anggap benar untuk setiap pertanyaan berikut.
66
1. Istilah lain dari gizi adalah … a. Defisiensi b. Nutrisi c. Epilepsi d. Tidak tahu 2. Ilmu gizi adalah … a. Ilmu yang mempelajari tentang makanan yang mengandung unsur-unsur gizi yang dapat mempengaruhi kesehatan manusia b. Ilmu yang mempelajari tentang segala zat yang dapat dimakan c. Ilmu yang mempelajari 4 sehat 5 sempurna d. Tidak tahu 3. Pada saat pertumbuhan tubuh banyak memerlukan zat gizi. pada usia berapakah fungsi pertumbuhan itu masih berlangsung … a. 0 – 35 tahun b. 0 – 20 tahun c. 0 – 18 tahun d. Tidak tahu 4. Zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri dari … a. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral b. Karbohidrat dan protein c. Vitamin d. Tidak tahu 5. Manakah dari kelompok menu makanan di bawah ini yang merupakan susunan menu yang bergizi … a. Nasi, ikan, sayur asem, buah jeruk b. Burger dan susu c. Nasi, tempe, ayam goreng d. Tidak tahu 6. Zat gizi yang berfungsi sebagai zat pembangun dan pengatur adalah … a. Karbohidrat b. Protein c. Lemak
d. Tidak tahu 7. Manakah jenis makanan yang banyak mengandung zat gizi protein hewani … a. Kacang-kacangan, tempe, tahu b. Daging, ikan, telur, susu c. Bayam, jeruk, apel, susu d. Tidak tahu 8. Bahan makanan yang paling banyak mengandung karbohidrat … a. Beras, daging, kentang b. Jagung, ubi, beras c. Tomat, jagung, sagu d. Tidak tahu 9. Zat gizi yang dapat digunakan sebagai sumber energi adalah … a. Karbohidrat, lemak, mineral b. Protein, lemak, vitamin c. Karbohidrat, lemak, protein d. Tidak tahu 10. Konsumsi energi yang berlebihan akan disimpan dalam bentuk … a. Tenaga b. Energi c. Lemak d. Tidak tahu 11. Gangguan obesitas dapat terjadi pada … a. Balita, remaja b. Remaja, dewasa c. Balita, remaja, dewasa d. Tidak tahu
12. Makanan yang mengandung serat adalah … a. Daging b. Telur c. Buah dan sayur d. Tidak tahu 13. Fungsi vitamin adalah … a. Untuk menetralisir bahan makanan dalam tubuh b. Untuk membuat rasa kenyang
67
c. Untuk mencegah kegemukkan d. Tidak tahu 14. Bahan makanan yang paling banyak mengandung vitamin … a. Sayur-sayuran dan lauk pauk b. Sayur-sayuran dan buahbuahan c. Buah-buahan yang berwarna kuning d. Tidak tahu
20. Makanan dan minuman yang tidak bersih dapat mengakibatkan … a. Malaria b. Diare c. Cacar d. Tidak tahu
15. Vitamin yang larut air adalah … a. A, D, E, K b. B dan C c. B, C, E, K d. Tidak tahu 16. Vitamin D dan Ca dapat memperkuat struktur jaringan tubuh, yaitu … a. Tulang dan jantung b. Tulang dan gigi c. Tulang dan otot d. Tidak tahu 17. Sumber zat besi pada makanan adalah … a. Nasi, singkong b. Daging, telur c. Buah-buahan d. Tidak tahu 18. Bila tubuh mengalami kekurangan zat besi, maka akan timbul penyakit … a. KEP b. Marasmus c. Anemia d. Tidak tahu 19. Berapa banyak air sebaiknya diminum setiap hari … a. 3 gelas b. 5 gelas c. 8 gelas d. Tidak tahu Lampiran 2 Dokumentasi kegiatan penelitian
68
Keadaan lingkungan sekolah
69
Media pendidikan kesehatan
70
Peralatan dan perlengkapan pelayanan kesehatan
