KRITIEK. Virusinfecties op de. De islamitisch zorgconsulent. In dit nummer. intensive care

KRITIEK Va k b l a d v o o r d e a c u t e z o r g

o kt o b er 2 0 1 3 Jaargang 31, nummer 5

In dit nummer webcare

• De beleving van een patiënt • Sedatie • Communiceren met een

beademde patiënt wereldnieuws

• Bacteriële endocarditis • Voeding op de IC berichten

• Burgada-syndroom • Sterftecijfers ziekenhuizen • Elektronische neus ruikt kanker

Virusinfecties op de intensive care

verenigingsnieuws

• Wetenschappelijk onderzoek • Jaarcongres VVIZV

De islamitisch zorgconsulent

X Series Introductie TM

Xtreem Klein, Licht en Krachtig X X X X X X

X X

X X X

X X

Klein Licht 4 kanalen Real-time CPR Feedback NIBD Volwassenen, pediatrische en neonatale toepassingen Microstream ® etCO 2 Volledig 12 kanaals ECG op scherm: statisch en dynamisch WiFi Bluetooth ® Masimo ® rainbow ® SET Sp0 2 /SpCO ®/SpMet ® 3 Invasieve (bloed) drukken 2 Temperatuurkanalen

Voor Meer Informatie Kunt U Contact Opnemen Met ZOLL Benelux, telefoon: +31 (0) 481 366 410 of bezoek www.zoll.nl of www.zoll.be Scan de QR Reader op uw iPhone, iPad of Android toestel.

© 2013 ZOLL Medical Corporation. All rights reserved. X Series and ZOLL are trademarks or registered trademarks of ZOLL Medical Corporation in the United States and/or other countries. All other trademarks are the property of their respective owners. Masimo, Rainbow, SET, SpCO, and SpMet are trademarks or registered trademarks of Masimo Corporation. Microstream is a registered trademark of Oridion Medical 1987 Ltd.

COLUMN

Geld Het was vroeg toen de telefoon ging. Dusdanig vroeg dat je direct denkt dat er iets goed mis is. Op slag klaarwakker kreeg ik oom Aad aan de lijn, de man van mijn 93-jarige tante Miep. Hij was flink in de war en begreep het allemaal niet meer. Tante Miep had de vorige avond pijn in haar buik gekregen die uitstraalde naar haar rug. Ze had er niet zo veel aandacht aan geschonken en was met een paracetamol vroeg naar bed gegaan. Het zou wel over gaan. Maar midden in de nacht werd de pijn zó heftig dat oom Aad de huisarts belde. Die kwam snel langs, heeft haar onderzocht en besloot haar naar het ziekenhuis te sturen. De rest was onduidelijk. Omdat oom Aad behoorlijk in paniek was en het hele verhaal me wat vaag overkwam, ben ik maar even naar hem toegereden. Slapen lukte toch niet meer. Bij aankomst vertelde oom Aad het hele verhaal nog eens dunnetjes opnieuw. Gelukkig had hij onthouden naar welk ziekenhuis zijn vrouw zou worden gebracht. Het leek me goed om daar samen even heen te gaan, het was toch vlakbij. Maar bij de SEH bleek dat tante Miep er niet meer was. Gezien de ernst van de situatie was ze overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Daar schrok ik van. En ik niet alleen, oom Aad werd er ook niet kalmer op. Gauw naar het volgende ziekenhuis. Een stuk verder weg, veel groter en met een hele drukke SEH. Desondanks konden we snel bij tante Miep terecht. Een eerste blik stelde me enigszins gerust, misschien viel het wel mee. Ze was in ieder geval aanspreekbaar en reageerde adequaat. “Hallo tante Miep, hoe gaat het met u? Wat is er allemaal gebeurd?” “Hé jongen, fijn dat je even op bezoek komt bij je oude tante. Tja, ik weet het ook allemaal niet… In het vorige ziekenhuis vertelden ze dat er iets met mijn buik aan de hand is dat ze daar niet kunnen behandelen. Waarschijnlijk moet ik geopereerd worden en omdat ik al zou oud ben moet ik daarna direct door naar de intensive care. En die hebben ze daar niet. Dus hebben ze me maar met een ambulance hierheen gebracht...”

INHOUD

3 Virusinfecties op de intensive care 14 Webcare

16 Onmisbare schakels voor goede IC-zorg De islamitisch zorgconsulent 18 De casus: thoraxfoto 20 Wereldnieuws

Een ziekenhuis met een SEH, maar zonder IC? Bestaat dat echt in Nederland? En wat is daar de gedachte achter? Geld?!

22 Berichten

Ben de Lange, hoofdredacteur

27 Agenda 28 Verenigingsnieuws V&VN IC 30 Verenigingsnieuws VVIZV

KRITIEK

Oktober 2013 I Jaargang 31 I Nummer 5

1

Wij zorgen voor de hartmassage. Bij een hartstilstand richt het reanimatieteam zich op heel wat kritieke taken. Een van die taken is nu van de lijst geschrapt. Met het LUCAS thoraxcompressiesysteem is de hartmassage ‘handsfree’ mogelijk, conform de ERC richtlijnen. Veel constanter dan elke handmatige procedure!

• Handsfree, ononderbroken hartmassage in overeensteming met de ERC richtlijnen van 2010 • Zeer licht toestel, verpakt in een rugzak • Kan zeer snel worden aangebracht • Brengt ‘rust’ tijdens een reanimatie

-THORAXCOMPRESSIESYSTEEM Meer informatie vindt u op www.physio-control.com en www.lucas-cpr.com

Neem contact op met uw Physio-Control-vertegenwoordiger: Physio-Control Operations Netherlands B.V. Galjoenweg 68 6222 NV Maastricht tel: 043-3686608 Email: [email protected]

©2013 Physio-Control, Inc. Redmond, WA 98052 USA

Virusinfecties op de intensive care J.H. Rommes1, H.K.F. van Saene2

Infecties bij IC-patiënten kunnen worden veroorzaakt door bacteriën, gisten, schimmels en virussen. Er is de laatste jaren in toenemende mate aandacht voor virusinfecties. Het wordt steeds duidelijker dat virusinfecties bij IC-patiënten vaak voorkomen en verantwoordelijk zijn voor ziekzijn en uiteindelijk soms zelfs sterfte. Dit artikel beschrijft de diagnostiek en behandeling van virusinfecties bij IC-patiënten. Kritiek 2013;4:3-13 Trefwoorden: virusinfecties, intensive care, diagnostiek, behandeling

Inleiding Virusinfecties komen bij intensive care (IC-) patiënten vaker voor dan lange tijd is gedacht. Die onderschatting kan op twee manieren verklaard worden. De eerste verklaring is dat de diagnostiek van virusinfecties, met name door de ontwikkeling van moleculaire technieken zoals de polymerase chain reaction (PCR), de laatste jaren sterk verbeterd en vereenvoudigd is (zie kader op pagina 4). De tweede reden is dat door verbetering van de behandeling IC-patiënten langer in leven kunnen worden gehouden. Daarmee neemt het aantal ernstig zieke patiënten en langliggers op de IC-afdelingen toe. Ernstig ziek-zijn tast de afweer aan (immunoparalyse) waardoor de kans op infecties en dus ook virusinfecties toeneemt.(1) Het IC-team kan op een aantal manieren worden geconfronteerd met virus infecties. Het eerste scenario betreft een patiënt die wordt opgenomen met de verschijnselen van een lage luchtweginfectie en bij nader onderzoek blijkt de infectie te worden veroorzaakt door een virus. Het tweede scenario is dat van een patiënt die tijdens de IC-behandeling een virusinfectie ontwikkelt. Kinderen, zeldzame en HIV-infecties vallen buiten het bestek van dit artikel. 1 Internist-intensivist Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn, Afdeling Intensive Care, Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn 2 Arts-microbioloog University of Liverpool, Institute of Ageing and Chronic Diseases, Duncan Building, Daulby Street, Liverpool L69 3GA, UK

KRITIEK


De patiënt die wordt opgenomen met een virale lage luchtweginfectie Bij volwassenen wordt ongeveer 20% van de buiten het ziekenhuis verkregen lage luchtweginfectie (community acquired pneumonia of CAP) veroorzaakt door een virus.(2) In een recent onderzoek werden bij 36% van de patiënten, die met een CAP op de IC-afdeling waren opgenomen, uit de kweekmonsters uit neus/ keel/long virusdeeltjes geïsoleerd. (3) Virussen waarvan is aangetoond dat zij lage luchtweginfecties kunnen veroorzaken staan in tabel 1. Het merendeel van de patiënten met een virale luchtweginfectie kan worden behandeld op de verpleegafdeling, maar soms is vanwege de ernst van de infectie behandeling op de IC-afdeling noodzakelijk. De epidemieën met het severe acute respiratory distress-syndrome (SARS), de vogelpest en de Mexicaanse griep hebben laten zien dat virussen ernstige acute lage luchtweginfecties kunnen veroorzaken.

Diagnostiek Het is onmogelijk om op klinische gronden onderscheid maken tussen een bacteriële of virale luchtweginfectie.(4) Complicerende factor is dat een virale luchtweginfectie kan overgaan in een bacteriële luchtweginfectie. De door het virus ontstoken luchtwegen zijn een goede voedingsbodem voor de bacteriën die bij veel mensen in de mond-keelholte leven zoals bijvoorbeeld pneumokokken of staphylokokken.

Een pragmatische diagnostische aanpak is om direct bij IC-opname van een patiënt met een buiten het ziekenhuis verkregen luchtweginfectie, naast de standaard diagnostische en bewakingkweken, een representatief monster uit de lage luchtwegen in te sturen voor kweek en virusonderzoek. Daarnaast wordt direct bij opname urine ingestuurd voor een legionellasneltest en bepaling van het pneumokokkenantigeen. Als er geen goed tracheaal aspiraat kan worden verkregen moet er direct een broncho-alveolaire-lavage (BAL) worden verricht. Als de kweek van na 24 uur geen verwekker oplevert, dan moet een broncho-alveolairelavage worden verricht waarbij met behulp van een kweek, cytologie en PCR-technieken kan worden gezocht naar de verwekker. De uitslag van het cytologisch onderzoek is dezelfde dag bekend, een kweek duurt 24 - 48 uur en de PCR-bepaling wordt in de meeste laboratoria één- tot tweemaal per week gedaan.

Behandeling De empirisch (blind) ingestelde behandeling met cefotaxim/erythromycine en, afhankelijk van de aan-

>

Respiratory syncytial-virus (RSV)* Rhinovirus* Influenza A-, B- en C-virus* Humaan metapneumovirus Parainfluenza virus type 1, 2, 3 en 4 Humaan Boca-virus Coronavirus Adenovirus Enterovirus Varicella zoster-virus Hantavirus Parechovirus Epstein-Barr-virus Humaan herpes-virus Herpes simplex-virus Mimivirus Cytomegalievirus Mazelenvirus * Meest voorkomend Tabel 1 Virussen waarvan is aangetoond dat zij verwekkers kunnen zijn van lage luchtweginfecties.

3

Stuur maar een paarse buis voor PCR op herpes? De polymerase-kettingreactie (PCR) is een techniek om in een monster, bijvoorbeeld bloed, bronchusspoelsel of urine, een zeer kleine hoeveelheid DNA van bijvoorbeeld een bacterie of virus aan te tonen. Deze techniek wordt gebruikt bij het aantonen van moeilijk te kweken bacteriën, virussen of schimmels, zoals de Pneumocystis jiroveci, de verwekker van de Pneumocystis Carinii Pneumonie (PCP) of herpes-virussen. Ook in de forensische geneeskunde speelt de PCRtechniek inmiddels een belangrijke rol, bijvoorbeeld om sporen sperma of andere lichaamscellen (haarwortels, bloedcellen) die door een dader van een misdaad op het slachtoffer zijn achtergelaten op te sporen. Kary Mullis, een Amerikaans scheikundige, heeft de PCR-techniek bedacht en hij won daarmee in 1983 de Nobelprijs voor scheikunde. Tot dan toe waren de laboratoriumtechnieken niet gevoelig genoeg om minieme hoeveelheden DNA betrouwbaar aan te tonen. De polymerase-kettingreactie heeft dit probleem opgelost. Nu kan zelfs de aanwezigheid van enkele moleculen DNA worden aangetoond. Met de PCR-techniek kan in een aantal uren een molecuul DNA worden vermenig-

>

wezigheid van onderliggend lijden, gentamicine wordt voortgezet totdat de kweekuitslagen bekend zijn. Als er geen bacteriën worden geïsoleerd, worden de gentamicine en cefotaxim gestaakt. De erythromycine wordt voortgezet totdat de PCR-diagnostiek is voltooid. De PCR-diagnostiek is ook gericht op mycoplasma-, chlamydia- en Q-koorts-infecties, zodat de behandeling met erythromycine moet worden voortgezet totdat deze infecties zijn uitgesloten. Er is enige tijd gebruik gemaakt van de sneltest waarmee in de keelwat of in het tracheaal aspiraat de aanwezigheid van het influenza-virus werd aangetoond en de klinische diagnose influenzainfectie werd bevestigd. De sensitiviteit van deze test is echter beperkt en in de meeste laboratoria is deze test vervangen door PCR-onderzoek

4

vuldigd tot een zo groot aantal DNAmoleculen dat analyse mogelijk is. Een PCR-bepaling bestaat uit drie stappen. De eerste stap is het denatureren van het DNA. DNA bestaat uit twee strengen aminozuren. Deze twee strengen (een streng heet een helix) zijn om elkaar heen gedraaid en zitten door middel van basebruggen aan elkaar vast. Denatureren is het losmaken van die twee om elkaar heen gedraaide en aan elkaar vastzittende DNA-strengen. Denaturatie wordt bereikt door het DNA te verhitten. In het reageerbuisje drijven nu de twee strengen van het oorspronkelijke DNA. De tweede stap is het toevoegen van zogenaamde primers. Een primer is een specifiek stukje eiwit (eigenlijk RNA) dat zich op bepaalde plaats bindt aan een stukje van één van die twee DNA-strengen. Zo’n primer kan pas gemaakt worden als de volgorde (sequentie) van aminozuren van het DNA waarnaar de onderzoeker zoekt bekend is (bijvoorbeeld het DNA van het herpes simplex-virus of het DNA van een verdachte). Deze unieke primer hecht zich aan het DNA. De derde stap is het toevoegen van het enzym polymerase. Onder invloed

van het tracheaal aspiraat (zie kader rechts). Voor het merendeel van de virusinfecties is er geen specifieke behandeling. Gelukkig gaan deze infecties meestal vanzelf over en is ondersteunende behandeling en het voorkomen van superinfecties door het toepassen van selectieve darmdecontaminatie (SDD) voldoende.(3) Het influenza A-virus is bij volwassenen IC-patiënten de meest voorkomende verwekker van virale luchtweginfecties. Eén van de kenmerken is dat het een seizoensgebonden (najaar-winter) infectie is die vaak tot epidemieën leidt. Een beruchte variant van dit virus is het H1N1-virus (de Mexicaanse griep) dat in 2009 een wereldwijde epidemie veroorzaakte. De symptomen zijn in eerste instantie koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, moeheid (loom voelen) en

van dit stimulerende enzym beginnen de primers die gebonden zijn aan het DNA met het maken van nieuwe DNA kopieën. Uiteindelijk is het DNA zo vaak gekopieerd en in een zó hoge concentratie in de reageerbuis terecht gekomen dat het kan worden geanalyseerd. Inmiddels is de PCR-techniek verder verfijnd, bijvoorbeeld door het toevoegen van indicatoren die het aflezen van het resultaat van de analyse vergemakkelijken en versnellen. Binnen een aantal uren kan de uitslag bekend zijn. PCR is zeer gevoelig, hetgeen de interpretatie van een positieve uitslag soms lastig kan maken. Pneumocystis jiroveci is een schimmel die in de lucht aanwezig is en in principe bij iedereen in de long kan zitten. De PCR zal dan ook positief kunnen zijn zonder dat er sprake is van een infectie. Voor dit soort bepalingen worden afkapwaarden gehanteerd: als de PCR positief is na dertig cycli is er een zo hoge concentratie van het DNA van de Pneumocystis jiroveci aanwezig dat een infectie waarschijnlijk is.

een droge hoest. In het merendeel van de gevallen verdwijnen de ziekteverschijnselen spontaan en is de patiënt met een paar dagen weer op de been. Soms wordt de patiënt snel zieker en is opname en behandeling in het ziekenhuis en af en toe op de IC-afdeling noodzakelijk. Heftig benauwd, cyanotisch, ondanks zuurstoftoediening, snelle hartslag, koorts, soms volledig uitgeput ligt de patiënt in bed. Hij hoest geen sputum op en over de longen worden meestal weinig afwijkingen gehoord. De thoraxfoto is vaak indrukwekkend afwijkend: in beide longen uitgebreide infiltratieve afwijkingen en consolidaties (zie figuur 1). In het bloed zijn alle tekenen van een ernstige infectie aanwezig: een hoog C-reactieve proteïne (CRP) en leucocytose. Soms lukt het de patiënt te stabiliseren

KRITIEK


Over sensitiviteit en specificiteit met non-invasieve beademing maar meestal is intubatie en beademing noodzakelijk. De behandeling van de patiënt met een respiratoire insufficiëntie ten gevolge van een virale pneumonie berust op drie principes: 1 netjes beademen, dat wil zeggen voldoende positieve eindexpiratoire druk (PEEP, kleine teugvolumina [6 ml/kg] en plateaudrukken onder de 35 cm H2O; 2 remmen van de systemische ontstekingreactie en de ontstekingsreactie in de long door middel van corticosteroïden; 3 voorkomen van nieuwe infecties door het toepassen van selectieve darmdecontaminatie.

Beademen volgens protocol Zoek naar de optimale PEEP door het PEEP-niveau geleidelijk te verhogen met stappen van 2 - 3 cm H2O per keer tot een SaO2 van 95%. Teugvolumina rond de 6 ml/kg; accepteer een verhoogd PCO2 liever dan door een hoge beademingfrequentie intrinsic PEEP te induceren met het gevaar van barotrauma of rechterventrikeloverbelasting. Ondersteun

Voor je ligt een man 54 jaar, roker, overgewicht, hoge bloeddruk en een wat betreft harten vaatziekten belaste familieanamnese. Hij heeft pijn op de borst, is angstig, transpireert; het ECG is normaal. Dreigend hartinfarct? Had je nu maar een test die met 100% zekerheid een (dreigend) hartinfarct kan aantonen of uitsluiten. Dus een test met een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 100%. Dan won je misschien wel de Nobelprijs voor Geneeskunde want een test met 100% sensitiviteit en specificiteit is er in de geneeskunde niet. De sensitiviteit van een test is het percentage terecht positieve uitslagen onder de zieke personen (weinig vals negatieve uitslagen). Hoe hoger de sensitiviteit van een test, hoe groter de kans dat iemand die daadwerkelijk de ziekte heeft, een positieve testuitslag krijgt. Een test met een sensitiviteit in de buurt van de 90% is in ons vak al heel fraai.

de circulatie door adequaat te vullen, met inotropica, vaatverwijders en zorg voor een SvO2 > 0,70, een

Specificiteit is de kans dat een diagnostische test negatief is als de onderzochte patiënt de betreffende ziekte niet heeft (weinig vals positieve uitslagen). Ook hier is een percentage van 90% al mooi. Veel testen hebben of een hoge sensitiviteit of een hoge specificiteit. Bijvoorbeeld: een patiënt heeft diarree en je denkt aan een pseudomenbraneuze colitis. Je stuurt ontlasting op voor bepaling van het clostridium toxine. De uitslag is negatief. Maar de sensitiviteit van deze bepaling is slechts 80%; je kunt de sensitiviteit iets verhogen door de test drie maal te doen maar bij sterke klinische verdenking is een andere test aan te raden, bijvoorbeeld het kweken van de faeces op selectieve media met een sensitiviteit van 94%. Maar als de uitslag positief was dan was het (vrijwel) zeker een pseudomembraneuze colitis omdat de specificiteit van de toxinebepaling 98% is.

dalend lactaat en op gang komende urineproductie. Als dat doel bereikt is: vochtbeperking en streven naar een nulbalans. Overweeg buikbeademing.

Corticosteroïden

Figuur 1 De thoraxfoto van een patiënt met een viruspneumonie (H1N1).

KRITIEK


Het binnendringen van het Influenza A-virus in het longweefsel leidt tot een lokale ontstekingsreactie in de long en bij sommige patiënten tot een systemische ontstekingsreactie. Deze systemische reactie kan variëren van koorts tot een zich volledig ontwikkelend sepsis-syndroom. Is het laatste het geval, dan moet om verdere schade te voorkomen de veroorzaker van deze ontstekingsreactie, het virus, zo snel mogelijk worden geëlimineerd en de ontstekingreactie zelf zo snel mogelijk worden gestopt. Tot op heden is er helaas geen effectief antiviraal middel tegen het influenza-virus beschikbaar. Het effect van oseltamivir (Tamiflu), een neuramidase remmer dat het repliceren (het voortplanten van het virus van de ene naar de andere lichaamscel) van het influenza-virus remt, is zeer gering.

5

>

Multidisciplinair Congres

Multidisciplinair Congres

Innovatie

+ Intensive Care + Ventilation Practitioners + SEH + Medische Technologie + Research Critical Care + Medicatie + Klinisch Fysici + Kinder IC + Circulation Practitioners + 11 & 12 dec 2013 + CongresHotel De Werelt + Lunteren

www.topicsinic.nl

NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KLINISCHE FYSICA

VERPLEEGKUNDE

BIJ DEFENSIE Kijk op werkenbijdefensie.nl/Verpleegkunde MAR I N E | LAN D MAC HT | LUC HT M AC HT | M AR E C H AU S S E E

Tamiflu De firma Roche, een groot farmaceutisch bedrijf in Zwitserland, is de eigenaar van het middel oseltamivir (Tamiflu). Dit is één van de weinige middelen dat mogelijk helpt bij influenza. Als er een influenza-epidemie uitbreekt, sterven veel mensen en het belang van een effectief en veilig middel tegen het influenzavirus is dan ook duidelijk. De firma heeft inmiddels miljarden verdiend aan dit middel. Maar werkt dit middel eigenlijk wel en is het veilig? Veel onderzoek is verricht naar de effectiviteit van Tamiflu. Slechts 40% van die studies is vrijgegeven, de firma Roche weigert de resultaten van de overige 60% van deze studies openbaar te maken. De conclusie tot nu toe is dat Tamiflu mogelijk effectief is bij het voorkomen van influenza als je in contact bent geweest met een patiënt met influenza. Dit zou wel belangrijk kunnen zijn voor het IC-team. Als je eenmaal influenza hebt ontwikkeld, vermindert dit middel de ziekteduur met één dag mits je het middel bin-

>

Dit middel vermindert de symptomen van de griep en verkort de ziekteduur met één dag mits met de behandeling binnen 48 uur na het begin van de ziekteverschijnselen wordt begonnen. Maar er zijn nog veel onbeantwoorde vragen rondom dit middel (zie kader). Voor de patiënt die met een influenza-longontsteking op de IC-afdeling wordt opgenomen, komt de behandeling met Tamiflu dan ook te laat en is de patiënt voor het uitroeien van het virus dus afhankelijk van zijn eigen afweer. Bij de groep patiënten die zo ernstig ziek is dat zij op de IC-afdeling moet worden behandeld, moet de ontstekingsreactie worden geremd met corticosteroïden, de meest krachtige ontstekingsremmers die we kennen (zie tabel 2 en kader rechts). De dosering is dexamethason éénmaal daags 3 mg/kg gedurende drie dagen. Om de ernst van de ontstekingreactie te bepalen en het effect van de behandeling te

8

nen 48 uur na besmetting inneemt en je bent wat minder ziek als je dit middel gebruikt.(11) Of het middel veilig is, is onbekend.

voorgeschreven waarbij op geleide van CRP en gaswisseling de dosering steroïden om de twee dagen wordt verminderd.

Maar dit zijn de conclusies op basis van de studieresultaten die de firma Roche heeft vrijgegeven en dat is maar 40% van de beschikbare gegevens. Wat zeggen die achtergehouden 60% van de gegevens? Werkt het middel wel en wat zijn de bijwerkingen. Er zijn voldoende redenen om met wantrouwen naar dit middel te kijken.

Selectieve darmdecontaminatie

Op grond van de beschikbare gegevens moet worden geconcludeerd dat voor een patiënt die met een influenza lage luchtweginfectie op de IC wordt opgenomen een handeling met Tamiflu te laat komt. Of de IC-verpleegkundigen die een patiënt met influenza behandelen profylactisch dit middel moeten slikken is nog niet duidelijk.

kunnen beoordelen, zijn de belangrijkste parameters: de temperatuur en het CRP en de vochtbalans als uiting van het capillaire lek en de orgaanfunctie (diurese en creatinine, stolling, thrombocyten, PaO2 / FiO2ratio, inotropicabehoefte). Persisteert of recidiveert de inflammatie na de eerste drie dagen, dan moet, na het uitsluiten van een nieuw infectieus probleem (denk aan aspergillus(5-6)), een afbouwschema steroïden worden

1

Gegeneraliseerde ontstekingsreactie – koorts of hypothermie – tachycardie – tachypnoe – leucocytose of leucopenie

De sterfte van de influenzapneumonie wordt voor een deel veroorzaakt door superinfecties. De longen die ernstig ontstoken zijn door de virusinfectie vormen een ideale voedingsbodem voor bacteriën en schimmels. Het IC-team moet er alles aan doen om superinfecties te voorkomen.(4) Na intubatie en beademing wordt, na afnemen van diagnostische kweken, direct begonnen met cefotaxim 4 dd 1.000 mg intraveneus ter preventie van primair endogene luchtweginfecties. Is de patiënt mogelijk drager van ziekenhuis PPM dan wordt, totdat de kweken bekend zijn, gentamicine toegevoegd. Vervolgens worden de bewakingskweken afgenomen en wordt PTA in keel en via de maagslang toegediend ter voorkoming van secundair endogene bacteriële en gistinfecties. Strikte hygiëne bij het verzorgen (bronchiaal toilet!) ter voorkoming van exogene infecties is belangrijk. Om de kans op aërogene besmetting van het IC-team te minimaliseren lijkt het gebruik van een gesloten uitzuigsysteem verstandig. Twee maal per week worden bewakingskweken afgenomen om te beoordelen of de decontaminatie succesvol is. Kweken van keel en rectum moeten ‘schoon’ zijn, dat wil zeggen vrij van potentieel pathogene microorganismen. Het klinische doel is het voorkomen van superinfecties van de lage luchtwegen bij deze ernstig zieke patiënten.

> 38 °C of < 36 °C > 90 per minuut > 20 per minuut > 12 x 109/L of < 4 x 109/L

2 Gestoorde oxygenatie PaO2 / FiO2 < 30 kPa 3 CRP verhoogd

> 150 mg/L

CRP = C-reactief proteïne

KRITIEK

Tabel 2 Indicaties corticosteroïden bij virale pneumonie.


Hoog gedoseerde corticosteroïden bij inflammatie De IC-patiënt die tijdens behandeling op de IC-afdeling een virale infectie ontwikkelt Een virale superinfectie bij volwassen IC-patiënten is vrijwel altijd het gevolg van reactivatie. De meeste mensen zijn gedurende hun leven besmet geraakt met het herpes simplex- (HSV) en cytomegalie-virus (CMV). Zo draagt ruim 90% van de mensen het HSV in de neuronen van zijn huid. Afhankelijk van waar men woont, heeft 50 - 90% van de mensen tijdens hun kinderjaren een infectie met het CMV doorgemaakt en is vervolgens drager van dit virus geworden.(7) Zo’n doorgemaakte infectie kan door middel van serologisch onderzoek worden aangetoond: in het plasma van deze personen zijn IgG-antistoffen tegen het HSV en/of CMV aanwezig. Na besmetting sluimeren deze virussen in ons lichaam en op het moment dat onze afweer verzwakt, kunnen ze zich gaan delen en vervolgens een infectie veroorzaken. Dit wordt reactivatie genoemd. Een koortslip is een voorbeeld van reactivatie van het herpes virus op het moment dat de weerstand is verminderd. CMV-reactivatie en vervolgens infectie is een gevreesde complicatie bij patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan en die worden behandeld met afweer onderdrukkende medicamenten zoals cyclosporine. Ook ernstig ziek zijn leidt tot vermindering van de afweer (immunoparalyse) zodat IC-patiënten een verhoogd risico hebben op reactivatie van en infectie door deze virussen. En dat risico is aanzienlijk. Als CMV-dragers wegens een sepsis moeten worden behandeld op de IC treedt bij 36 - 40% van hen in de loop van hun IC-behandeling reactivatie op.(8,9) HSV-reactivatie komt waarschijnlijk nog vaker voor, in een studie werd bij 44 van de 86 patiënten HSV-reactivatie vastgesteld.(9) In deze studie bleek dat HSV-reactivatie zich eerder ontwikkelt dan CMV-reactivatie en was bij 65% van de CMV-reactivatie tevens sprake van HSV-reactivatie. HSV lage luchtweginfecties werden in een studie, waaraan 201 patiënten meededen, bij 21% de patiënten vastgesteld. Risicofactoren voor CMV- en HSV-reac-

KRITIEK


Alle deskundigen in de wereld zijn het met elkaar eens: hoog gedoseerde corticosteroïden (methylprednison 30 mg/kg) bij sepsis is verouderd/ in onbruik geraakt/obsoleet. Want in de jaren 80 van de vorige eeuw is in meerdere gerandomiseerde en gecontroleerde studies aangetoond dat steroïden in dit soort hoge doseringen bij patiënten met een sepsis, een syndroom dat wordt gekenmerkt door een heftige gegeneraliseerde ontstekingsreactie, geen effect hebben op de sterfte. Echter, nauwkeurige bestudering van de resultaten van één van die studies laat zien dat in de eerste 7 - 10 dagen in de groep die wordt behandeld met steroïden significant minder patiënten dood gaan in vergelijking met de controlegroep. Na tien dagen is dit gunstige effect verdwenen als gevolg van het feit dat veel patiënten een nieuwe infectie (superinfectie) ontwikkelen.(12) Ten tijde van die studies, 1980 - 1985,

tivatie en infectie zijn sepsis, de ernst van ziekte en een IC-behandelduur > 5 dagen. Patiënten met CMV-reactivatie liggen langer op de IC, worden langer beademd en liggen langer in het ziekenhuis. De sterfte in de groep waarbij CMV-reactivatie werd vastgesteld bleek twee maal zo hoog als de sterfte in de groep die geen CMV-reactivatie ontwikkelde. Tot nu toe is de discussie of deze hogere sterfte wordt veroorzaakt door CMV- of HSV-reactivatie en infecties of dat de patiënten die reactivatie ontwikkelden ernstiger ziek zijn en daarom dood gaan nog niet beslecht (zie kader op pagina 10).

Diagnostiek CMV- en HSV-reactivatie en infectie komen vaak voor bij IC-patiënten en zijn oorzaken van ziekzijn en mogelijk oversterfte. Het IC-team moet dus een strategie ontwikkelen om op tijd deze complicatie te onderkennen en te behandelen. De eerste stap naar de diagnose is het denken aan de mogelijkheid van een virusinfectie als oorzaak van de verslechtering. De tweede

was SDD nog goeddeels onbekend, maar inmiddels weten we dat door SDD deze superinfecties kunnen worden voorkomen. Door steroïden te combineren met SDD kan het gunstige effect van hoog gedoseerde steroïden zoals dat in de eerste tien dagen werd gezien blijven bestaan. De beide auteurs zijn dan ook van mening dat iedere patiënt met een gegeneraliseerde ernstige ontsteking/inflammatie met orgaanfalen moet worden behandeld met steroïden in combinatie met SDD.(13) De dosering is gedurende drie dagen 200 mg dexamethason éénmaal daags gevolgd door methylprednisolon 1 mg/ kg/dag totdat het CRP < 20 mg/L is. Voorwaarden voor deze therapie zijn: de oorzaak van de inflammatie moet onder controle zijn, patiënt moet gedecontamineerd worden en het klinisch beloop moet nauwlettend worden vervolgd.

stap is het beantwoorden van de vraag of de patiënt at risk is voor deze complicatie. Een patiënt kan alleen maar een HSV/CMV superinfectie ontwikkelen als hij seropositief is, dus drager is van HSV en/of CMV. De novo-infectie door deze virussen bij IC-patiënten is waarschijnlijk zeer zeldzaam. Risicofactoren voor CMV / HSV-reactivatie zijn IC-behandelduur > 5 dagen, sepsis en behandeling met immunosuppressiva.

Herpes simplex-virusinfectie Een ulcus, eventueel met een korst erop of blaasjes op de lippen of in de mond-/keelholte, zijn aanwijzingen voor een HSV-infectie. Nauwkeurige inspectie van de mond/keel tijdens de mondverzorging (gebruik een lamp!) kan de eerste aanwijzing opleveren. Bij twijfel altijd diagnostiek doen. PCR-onderzoek van het vocht uit zo’n blaasje levert binnen 24 uur de diagnose. Daarnaast ook bloed voor PCRonderzoek op HSV insturen. Is er inderdaad sprake van reactivatie van en een infectie met het herpesvirus dan wordt direct begonnen met aciclovir gedurende veertien dagen.

9

>

BAL-vloeistof Bloedonderzoek

Cytomegalievirus De overgang van het sluimerende cytomegalievirus (CMV), de latente fase, naar een klinisch manifeste cytomegalieinfectie onttrekt zich in de beginfase aan onze diagnostische mogelijkheden. Het virus sluimert in leukocyten en mogelijk ook in de cellen van diverse organen. De weerstand in de patiënt vermindert en het CMV gaat zich delen en verspreiden van cel naar cel. Delen van het virus komen in het bloed en zijn aantoonbaar met behulp van PCR-technieken. De PCR-bepaling is de meest gevoelige test waarmee reactivatie kan worden aangetoond. Afhankelijk van de afweer zet de reactivatie door, worden meer cellen geïnfecteerd en ontstaat er op een geven moment een klinisch manifeste infectie. Dit wordt ook wel CMVziekte genoemd. Longontsteking is de meest voorkomende CMVinfectie gevolgd door infecties van het maag-darmkanaal, van lip tot anus. Minder vaak worden CMV-leverontsteking, netvliesontsteking en hersenontsteking vastgesteld. Veel van de kennis over CMV-infecties is verkregen door onderzoek bij patiënten met een sterk verminderde weerstand zoals hematologische patiënten, HIV besmette mensen, en getransplanteerde patiënten.

>

Een nog niet beantwoorde vraag is wanneer moet worden begonnen met antivirale behandeling bij een IC-patiënt: op het moment dat de PCR voor CMV in het bloed positief is geworden, de PCR stijgt of groter is dan een X-aantal DNA-deeltjes of op het moment dat er sprake is van een klinisch manifeste infectie. Of moet iedere IC-patiënt die at risk is voor reactivatie profylaxe krijgen zoals nu al wordt gedaan bij sommige patiëntengroepen met een sterk verminderde weerstand. In tabel 4 wordt aangegeven wanneer moet worden begonnen met anti-HSVof CMV-behandeling.

Een herpesinfectie kan zich ook manifesteren als lage luchtweginfectie. De gaswisseling verslechtert, de patiënt ontwikkelt koorts, een oplopend CRP en op de thoraxfoto zijn nieuwe longafwijkingen zichtbaar. De patiënt was effectief gedecontamineerd dus een bacteriële luchtweginfectie is onwaarschijnlijk. Het is belangrijk om direct een bronchoscopie te doen om het slijmvlies in de luchtwegen te inspecteren op ulcera en een broncho-alveolaire-lavage te doen voor kweek, PCR en cytologie (zie tabel 3). Ook moet er bloed afgenomen worden voor PCRonderzoek op HSV. Veel van de uitslagen zijn binnen 24 uur beschikbaar en dan kan de behandeling worden ingezet. Meer zeldzame uitingen van HSV-infecties zijn infecties van het slijmvlies van het maag-darmkanaal.

CMV-infectie Het herkennen van CMV-infecties die als complicatie kan optreden bij IC-patiënten, is lastig. De meest voorkomende CMV-infectie is een lage luchtweginfectie, maar ontstekingen in het maag-darmkanaal, leverontstekingen of ontstekingen van de hartspier komen ook voor. Het klinische verhaal van een patiënt die een CMVreactivatie en infectie ontwikkelt zou kunnen zijn: de patiënt wordt wegens een sepsis en orgaanfalen al een week op de IC behandeld, is weliswaar nog ernstig ziek maar lijkt wel te stabiliseren tot hij op dag acht verslechtert. Er lijkt sprake van een luchtweginfectie: koorts, oplopend CRP, verslechterende bloedgassen en nieuwe interstitiële afwijkingen op de thoraxfoto. De arterielijn en de centrale lijn zijn net vernieuwd; bij lichamelijk onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor een nieuw probleem; de bewakingskweken en

Banale kweek Kweek op TBC ZN-kleuring PCR op TBC Galactomannan PCR HSV PCR HSV PCR CMV PCR CMV Cytologie BAL = broncho-alveolaire-lavage PCR = polymerase chain reaction TBC = tuberculose CMV = cytomegalievirus HSV = herpes simplex-virus Tabel 3 Onderzoek bij vermoeden op lage luchtweg infectie verkregen tijdens behandeling op de IC onder adequate decontaminatie.

– Klinische tekenen infectie (koorts, oplopend CRP), in combinatie met – PCR bloed positief en/of – Biopten met positieve cytologie/PA/ PCR/Bal-cytologie bewijzend voor CMV/HSV PCR of viruskweek uit blaasje/ulcus positief CRP = C-reactief proteïne PA = pathologische anatomie CMV = cytomegalievirus HSV = herpes simplex-virus Tabel 4 Indicaties voor anti-HSV- of antiCMV-therapie bij IC-patiënten. diagnostische kweken zijn vrij van PPM dus een ‘gewone’ infectie veroorzaakt door PPM is uitgesloten. Er moet worden gezocht naar andere verwekkers waaronder virussen. Een pragmatische benadering is een bronchoscopie en BAL samen met bloedonderzoek uitvoeren (zie tabel 3). Handig is ook om CMV-serologie in te zetten. Is de CMV-serologie negatief dan is CMV-reactivatie/infectie uitgesloten. De BAL-vloeistof wordt gekweekt op

Aciclovir dosering

Normale nierfunctie

3 dd 10 mg/kg gedurende 14 dagen

Kreatinine klaring 10 - 25 ml/min

2 dd 10 mg/kg gedurende 14 dagen Controle bloedconcentratie

Kreatinine klaring < 15 ml/min

1 dd 5 mg/kg gedurende 14 dagen Controle bloedconcentratie

Tabel 5 Behandeling herpes simplex virusinfectie.

10

KRITIEK


menin g

Voeding en gezondheid

PPM en naar de patholoog gestuurd met de vraag of er aanwijzingen zijn voor CMV-infectie. Tevens wordt PCRonderzoek naar CMV DNA in de BALvloeistof en in het bloed ingezet. Laat ook meteen kijken naar HSV omdat CMV en herpes simplex in 40% van de gevallen samen gaan.(10) Is de PCR van het longspoelsel negatief voor CMV, dan is een CMV-pneumonie uitgesloten. Wordt er met de PCR wel CMV, maar in een lage concentratie gevonden, dan is dit niet bewijzend voor een pneumonie. Zeer grote aantallen kopieën maken, in combinatie met het klinische beeld, een CMV-pneumonie waarschijnlijker. De gouden standaard voor de diagnose is het aantonen van CMV met behulp van een kweek of, en dat gaat sneller, via de patholoog die histopathologisch of immunohistochemisch onderzoek verricht op de cellen in het longspoelsel. CMV-infecties komen nogal eens voor in het maagdarmkanaal en het presenterende symptoom is bloedverlies en diarree. Bij endoscopisch onderzoek kan een diffuse ontsteking van het slijmvlies worden gezien, maar ook één of meer ulcera kunnen voorkomen. Biopten uit het ulcus genomen worden opgestuurd naar de patholoog en de microbioloog.

Dat voedsel grote invloed heeft op onze gezondheid zal niemand willen ontkennen. Deze omgevingsfactor werd echter lang over het hoofd gezien. Tegenwoordig staan diëten die harten vaatziekten, diabetes, allergieën, ADHD en diverse andere ziekten zouden kunnen voorkomen volop in de belangstelling. En gezien de populariteit van culinaire tv-programma’s, kookrubrieken in tijdschriften en receptenboeken is de aandacht voor eten groot. Volgens een aantal artikelen in het American Journal of Public Health, is het echter belangrijk niet alles voor zoete koek te slikken. In de voedingsindustrie spelen belangen die groter zijn dan onze gezondheid. Zo blijken levensverzekerings- en ziektekostenmaatschappijen financieel te investeren in de fast food-industrie. We eten misschien thuis een bord designer-sla, maar tegelijkertijd wordt naast school een nieuwe Mc-bypass-burger gebouwd om onze kinderen te verleiden. Mirjam van Ewijk

Literatuur Hordijk M. Ruzie om dodelijke broodjes: Instant heart attack and bypass burger. Medisch Contact, 15 mei 2011. Mohan A, et al. Life and health Insurance industry investments in fast food. American journal of Public Health, 5 april 2010. Sharma L, et al. The Food industry and self-regulation: succes and failures. American Journal of Public Health, 7 dec 2010.

Behandeling Tabel 4 geeft de indicaties voor behandeling met anti-HSV- en/of CMVtherapie. Een herpes simplex-infectie wordt behandeld met aciclovir, infectie door CMV met ganciclovir, dit middel is ook actief tegen HSV. De dosering van beide middelen moet

worden aangepast aan de nierfunctie (zie tabel 5 en 6). Beide middelen zijn toxisch, ganciclovir meer dan aciclovir. Dosering op geleide van bloedconcentraties voorkomt overdosering. Met name ganciclovir kan nierfunctiestoor-

nissen (polyurie, oplopend creatinine), leucopenie, diarree, anorexie en koorts veroorzaken. Alternatief voor ganciclovir is foscarnet en valganciclovir. Gegevens over de duur van de behandeling bij IC-patiënten zijn er niet, zodat de behandelschema’s uit de hemato-oncologie worden gebruikt. Het effect van de CMV-behandeling kan worden vervolgd door het wekelijks meten van de virale load door middel van PCR-onderzoek van longspoelsel en/of bloed.

Kreatinine klaring

Ganciclovir dosering

> 70 ml/min

2 dd 5 mg/kg gedurende 14 - 21 dagen

50 - 69 ml/min

2 dd 2,5 mg/kg gedurende 14 - 21 dagen

25 - 49 ml/min


10 - 24 ml/min


< 10 ml/min

Conclusie

1,25 mg/kg drie keer per week gedurende 14 dagen

Hemodialyse

1,25 mg/kg direct na hemodialyse gedurende 14 dagen

Altijd controle bloedconcentratie

De incidentie van virusinfecties op de IC lijkt toe te nemen. De communityacquired virusinfecties kenmerken zich door hun seizoensgebonden voorkomen en presenteren zich vrijwel altijd als een lage luchtweginfectie. De

Tabel 6 Behandeling cytomegalie-infectie met ganciclovir.

KRITIEK


11

>

Betere controle = Betere zorg Daarom introduceert ConvaTec Flexi-Seal® CONTROL™ FMS

•

Voorkomt overvullen van de retentieballon1-3

•

Totale geurcontrole3,4

•

Helpt bij C.diff-controle8

Fecaal Management Systeem

1. Design verification testing on FMS Control Valve samples. SKL13-0005A. Data on file, ConvaTec Inc. 2. Design verification summary for FMS CONTROL catheter. Data on file, ConvaTec Inc. 3. Review of competitive products for over-inflation prevention mechanisms. Data on file, ConvaTec Inc. 4. Odor Barrier Testing. 130124-001. Data on file, ConvaTec Inc. 8. Containment properties of Flexi-Seal® Control Fecal Management System. WHRI 3737 MA217. December 14, 2012. Data on file, ConvaTec Inc.

Interesse in Flexi-Seal® CONTROL™ of een klinische les? Bel 0800-0224460 (gratis) of ga naar www.convatec.nl

>

virusinfecties die het gevolg zijn van reactivatie zijn vaak moeilijker te herkennen. Als een adequaat gedecontamineerde IC-patiënt symptomen van inflammatie ontwikkelt, verslechtering van de beademingsvoorwaarden, rectaal bloedverlies ontwikkelt of ulcera in de mond, moet het IC-team denken aan de mogelijkheid van een virusinfectie. Een geprotocolleerde diag nostische en therapeutische aanpak is dan vereist, waarbij heldere definities worden gebruikt.

Patiëntencasus Een 40-jarige man wordt opgenomen met koorts tot 40 ºC en kortademigheid. In heel het land heerst griep. Ook hij heeft sedert drie dagen klachten die doen denken aan griep: spierpijn, koorts, moe en hoofdpijn. Hij hoest veel, maar er komt weinig sputum. Het CRP is 258 mg/L, de leucocyten zijn 16,7 x 109/L. Op de thoraxfoto worden in beide longen infiltratieve afwijkingen gezien (zie figuur 1). Wegens respiratoir falen met ernstige hypoxemie is intubatie en beademing noodzakelijk. Diagnostische en bewakingskweken worden ingezet en op verdenking viruspneumonie wordt het tracheaal aspiraat onderzocht, niet alleen op bacteriën maar ook op virussen. Pneumokokken en legionella sneltest zijn negatief. Begonnen wordt met cefotaxim en erythromycine intraveneus. Patiënten met een grieppneumonie gaan dood ten gevolge van complicaties, de belangrijkste complicatie is de bacteriële longontsteking. Om deze potentieel dodelijke complicatie te voorkomen wordt na afname van de kweken direct begonnen met het SDD-beleid, PTA in keel en darm, strikte hygiëne en monitoren van de effectiviteit van de decontaminatie door middel van bewakingskweken van keel en darm. Het tweede probleem is de heftige ontstekingsreactie (koorts, hoog CRP, ontstoken longen) veroorzaakt door het virus. Dit is in de acute fase de grootste bedreiging voor de patiënt en die ontstekingsreactie moet zo snel mogelijk worden geremd. Daarom wordt gedurende drie dagen éénmaal daags 200 mg dexamethason toege-

KRITIEK


diend. Het effect van deze behandeling is zeer snel zichtbaar, heftig transpireren, in enkele uren na de eerste gift daalt de temperatuur van 40 naar 36,1 ºC; de tachycardie verdwijnt. De volgende dag is de diagnose rond, H1N1 influenzapneumonie, de Mexicaanse griep. In drie dagen tijd daalt het CRP van 258 naar 60, de beademingsvoorwaarden verbeteren stap voor stap en ook de thoraxfoto verbetert geleidelijk. In de daarop volgende elf dagen herstellen de longen. Echter, op de twaalfde dag krijgt patiënt koorts, het CRP stijgt en de gaswisseling verslechtert. Nu moet er snel gehandeld worden want een superinfectie onder effectieve SDD kan slecht nieuws zijn. Op verdenking van een luchtweginfectie wordt dan ook direct een BAL verricht. Er wordt brede diagnostiek ingezet (zie tabel 2). De kweek laat de volgende dag Aspergillus fumigatus zien, een schimmel die overal voorkomt, met name in stof, en via de lucht de longen van een patiënt binnen kan dringen. Aspergillusluchtweginfectie als complicatie van H1N1-pneumonie is inmiddels een

aantal keer beschreven.(7) De verklaring voor deze complicatie is de weerstandsdaling in de lage luchtwegen als gevolg van de virusinfectie.(6) Zo legt het influenzavirus de trilharen in de luchtwegen stil, remt de cellulaire afweer en verstoort de architectuur van de long. Patiënt reageert goed op de behandeling met amfotericine B intraveneus en via verneveling. Op dag 21 wordt een tracheostoma aangelegd en vier weken na opname kan hij worden overgeplaatst naar de afdeling. Ruim zes maanden later stuurt hij een kaart naar de afdeling waarop hij meldt dat hij zijn werk heeft hervat en volledig is hersteld.

Literatuur 1 Muenzer JT, Davis CG, Chang K, Schmidt RE, Dunne WM, Coopersmith CM, Hotchkiss RS. Characterization and modulation of the immunosuppressive phase of sepsis. Infect Immun 2010;78:1582-1592. 2 Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet 2011;377:1264-75. 3 Choi SH, Hong SB, Ko GB, Lee Y, Park HJ, Park SY, Moon SM, Cho OH, Park KH, Chong YP, Kim SH, Huh JW, Sung H, Do KH, Lee SO, Kim MN, Jeong JY, Lim CM, Kim YS, Woo JH, Koh Y. Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-332. 5 Silvestri L, de La Cal MA, Van Saene HK. Selective decontamination of the digestive tract: the mechanism of action is control of gut overgrowth. Intensive Care Med 2012;38:1738-1750. 6 Lat A, Bhadelia N, Miko B, Furuya EY, Thompson GR. Invasive aspergillosis after pandemic (H1N1) 2009. Emerg Infect Dis 2010;16:971-973. 7 Wauters J, Baar I, Meersseman P, Meersseman W, Dams K, De PR, Lagrou K, Wilmer A, Jorens P, Hermans G. Invasive pulmonary aspergillosis is a frequent complication of critically ill H1N1 patients: a retrospective study. Intensive Care Med 2012;38:1761-1768. 8 Boeckh M, Geballe AP. Cytomegalovirus: pathogen, paradigm, and puzzle. J Clin Invest 2011;121:1673-1680.

9 Kalil AC, Florescu DF. Prevalence and mortality associated with cytomegalovirus infection in nonimmunosuppressed patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2009;37:2350-2358. 10 Heininger A, Haeberle H, Fischer I, Beck R, Riessen R, Rohde F, Meisner C, Jahn G, Koenigsrainer A, Unertl K, Hamprecht K. Cytomegalovirus reactivation and associated outcome of critically ill patients with severe sepsis. Crit Care 2011;15:R77. 11 Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del MC. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b5106. 12 Sprung CL, Caralis PV, Marcial EH, Pierce M, Gelbard MA, Long WM, Duncan RC, Tendler MD, Karpf M. The effects of high-dose corticosteroids in patients with septic shock. A prospective, controlled study. N Engl J Med 1984;311:1137-1143. 13 Silvestri L, Rommes JH, Petros AJ, Taylor N, Van Saene HK. Selective decontamination of the digestive tract may reinforce the efficacy of corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:344.

13

W e b c a re In Webcare worden internet sites besproken die leuke, belangrijke of interessante informatie bevattenop het gebied van inten sive care. Reacties en ideeën kunt u sturen naar info@ kritiek.org.

Uit de tijd gevallen De beleving van een patiënt op de IC kan zeer uitlopend zijn. Heel vaak zien wij mensen na een bezoek op de IC-poli nog even een rondje maken op de afdeling waar zij soms lang hebben gelegen. In gesprek met hen hoor je vaak dat ze hele perioden gewoon kwijt zijn en dat ze hier last van hebben. Juist zo’n kennismaking na de ziekteperiode kan louterend werken. Herinneringen worden opgehaald en bepaalde favoriete artsen en verpleegkundigen komen nog eens ter sprake. In de RKK-documentaire ‘Uit de tijd

gevallen’ komen drie ex-patiënten aan het woord over hun beleving op de intensive care. In diezelfde documentaire komt intensivist Marijke van der Steen van het ziekenhuis De Gelderse Vallei aan het woord. Zij onderstreept het belang van goede nazorg: ”Patiënten hebben na hun opname op de IC veel meer problemen dan we hadden verwacht.” Ze noemt naweeën zoals slapeloosheid, nachtmerries, concentratie- en geheugenstoornissen. Posttraumatische stress komt ongeveer bij 20 procent van de ex-patiënten voor! Twee ex-patiënten die aan bod komen in deze documentaire willen graag een site opzetten voor lotgenoten om deelgenoot te worden van hun ervaringen en andere. Wordt vervolgd. www.rkk.nl/kruispunt/archief/2012/ detail_objectID740540.html Ronald Broek

14

Sedatie ‘De beste sedatie is geen sedatie.’ Met deze pakkende titel gaf Ronald van der Meer van de firma Orion Pharma in april op de IC-afdeling van de Gelre Ziekenhuizen een presentatie over het middel dexmedetomidine, beter bekend als dexmed. De presentatie haalt een onderzoek aan gedaan door Strom et al (Lancet 2010;375:475-80), waarbij een groep van 55 proefpersonen tijdens hun IC-verblijf geen sedatie kreeg toegediend en een controlegroep van 58 personen die wel werden gesedeerd, met onder andere midazolam en propofol. De eerste groep bleek een veel lagere mortaliteitscore te behalen dan de controlegroep (22 - 38 procent). Er is natuurlijk wel een kanttekening te maken over de haalbaarheid van het achterlaten van sedativa bij IC-patiënten, namelijk: – verpleegkundige formatie is te klein in Nederland; – onvoldoende intensivisten beschikbaar; – overheidsbeleid ondersteunt deze werkwijze niet; – kosten zijn te hoog; – soms klinisch niet realiseerbaar om niet te sederen. Al de bovengenoemde mitsen en maren van het niet sederen van patiënten kunnen deels worden opgevangen door intermitterend de sedatie aan en uit te zetten. Een onderzoek van onder andere John P. Kress en Anne Pohl-

man laat ook dan zien dat de ligduur van de groep patiënten waarbij intermitterend sedatie werd toegepast veel lager lag dan bij de controlegroep, waar deze handeling niet werd gedaan (6,4 - 9,9 dagen). De titel van de presentatie lijkt daarmee veelzeggend. Maar het niet geven van sedatie is verpleegtechnisch moeilijk uitvoerbaar. Daarom is er het inmiddels beproefde middel dexmedetomidine, dat een reeks nadelen van sederen met middelen als midazolam en propofol teniet doet. Dexmed geeft een andere kijk op de huidige effecten van sedatie. Volgens de auteur kan de nodige onrust worden weggevangen en ondergaan ICpatiënten hun beademing en andere stressgerelateerde ervaringen op de IC met veel meer rust. In de presentatie worden farmacologische werking, indicatie, contraindicaties en voordelen van dexmed uitvoerig belicht. Je vindt hem op de IC-site van de Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn, samen met andere interessante presentaties. www.ic-gelre.nl Ronald Broek

Op een IC liggen Dit is onmiskenbaar de naam van de website van Idelette Nutma en Rob Bruntink, twee ervaringsdeskundigen die een platform willen bieden voor lotgenoten en hun familie, maar ook voor IC-medewerkers. De naam is goed gekozen: bij een Google-zoek opdracht wordt hij zeker gevonden. Patiënten kunnen hier ervaringen delen met andere patiënten, maar ook met IC-professionals. Heel nuttig en leerzaam voor beide groepen. Hoe vaak horen wij terug hoe het met patiënten na hun IC-ontslag is gegaan? Soms komen patiënten nog wel eens

op bezoek. Vaak is er dan ook onvoldoende tijd om te horen hoe het echt met ze gaat, tenzij je er een afspraak voor inplant. Wat opvalt, is dat ook

IC-verpleegkundigen vaak op de ervaringsverhalen reageren. Heel attent, maar waak wel voor het overschrijden van grenzen van beroepsgeheim en professionaliteit. Patiënten zullen dat zeker kunnen waarderen.

KRITIEK


Schakels in de zorg

VoICe-app

Deze site kwam ik bij toeval tegen en betreft de aankondiging van een regionale nascholing. Ik kende deze groep nog niet, maar mijn persoonlijke ervaring met dit type nascholing is vrijwel altijd goed. De bewuste nascholing vindt plaats in het Ikazia Ziekenhuishuis in Rotterdam op 14 en 31 okto-

Voor deze rubriek ongebruikelijk, maar hierbij een beschrijving van een app die juist is ontwikkeld om de communicatiebarrières tussen patiënten en hulpverleners een beetje te slechten, namelijk de voICe-app voor de iPad (jammer Samsung). Deze tool blijkt op onze intensive care al een beproefde methode om te kunnen communiceren met de patiënt die niet in staat is om woordelijk te communiceren met zijn omgeving. De voICe-app is bedoeld voor patiënten op de intensive care. De app maakt het mogelijk om gevoelens te uiten aan de hand van iconen waarvan de betekenis wordt uitgesproken zodra het icoon wordt aangeklikt. Daarnaast bevat de app ook een interactieve klok, een tekencanvas en een berichtensysteem. De app is ook

ber. De kosten zijn zéér acceptabel, namelijk 30 euro, inclusief lunch. De accreditatie is ook geregeld, het levert 5 - 6 punten op. Individueel inschrijven mag, maar verpleegkundigen uit de regio krijgen voorrang. Beide dagen hebben hetzelfde programma en er kunnen per dag honderd mensen aan deelnemen, dus met een beetje mazzel is er ook plek voor jou. Overigens, ik heb niets van doen met deze groep, dus deze reclame is geheel belangeloos. Misschien ga ik zelf ook wel deelnemen. Aan de makers van de site: mooi gedaan! www.schakelsindezorg.nl Addy Bianchi

De site is meer dan een forum. Er wordt ook informatie verstrekt waar patiënten en familie voor en na een IC-opname hun voordeel mee kunnen doen. Er wordt een helder beeld geschetst wat je als patiënt en familie op een IC kunt verwachten. Naast uitleg over verschillende opnameredenen, behandelingen en specifieke informatie voor naasten, wordt aandacht besteed aan problemen na ontslag. Ook wordt het lastige thema ‘het staken van de behandeling’ niet geschuwd. Er wordt helder uitgelegd dat deze beslissing door de arts in overleg wordt ge-

KRITIEK


te bedienen met een eenmansknop, waardoor mensen met een motorische handicap hun vragen of gevoelens/opmerkingen duidelijk kunnen maken. De app is in opdracht van het UMC St Radboud in Nijmegen ontwikkeld door de firma Dots@Digits. Er is tevens een gratis versie beschikbaar, deze geeft echter alleen toegang tot een aantal basiswoorden. www.artsennet.nl/Kennisbank/ Medische-apps/app/132966/ voICe.htm Ronald Broek

RePub Voor wie Pubmed een wat te lastige database is om te gebruiken bij het zoeken naar medische artikelen, voelt zich misschien wat meer thuis bij RePub. Deze database is in beheer van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Hun doel is medische publicaties voor iedereen gratis toegankelijk te maken. Zij noemen het Open Acces, wat hetzelfde als gratis betekent. Ik hou van gratis, dus vandaar dat ik

deze site onder je aandacht breng. Een dergelijk concept werkt natuurlijk alleen als de auteurs van artikelen dit principe ook aanhangen en hun materiaal op deze site publiceren. Hiertoe worden ze dan ook uitgenodigd. Ik

nomen en niet aan de naasten wordt overgelaten. Verder zijn er nuttige verwijzingen naar hulp en nazorg die de patiënten de weg kunnen wijzen in het verwerken en, indien mogelijk, oplossen van de lichamelijke en psychische gevolgen van een IC-opname. Ik vind de site een zinvolle aanvulling op wat er al aan informatie over IC is te vinden. Het is een overzichtelijke en informatieve kennisbron, voor zowel hulpvrager als hulpbieder.

was benieuwd of de database al voldoende artikelen bevat om relevant te zijn en gaf de zoekopdracht ‘Intensive Care’. Het resultaat: ruim 6.000 hits. Niet onaardig voor een database die vooral uit artikelen uit het Erasmus MC lijkt te bestaan. Met een beetje moeite vind je ook artikelen met een andere oorsprong. De zoekmethode is makkelijk in gebruik en geeft ook snel resultaten. Wie weet vind je hier wel wat van je gading.

www.opeenicliggen.nl Addy Bianchi

http://repub.eur.nl Addy Bianchi

15

Onmisbare schakels voor goede IC-zorg

De islamitisch zorgconsule Deze aflevering Saïda Aoulad Baktit, islamitisch geestelijk begeleider en zorgconsulent allochtone patiënten, verbonden aan de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat. “Ik ben in 1996 in het UMCN begonnen bij de facilitaire dienst. Ik kwam al heel gauw in contact met patiënten en familieleden die islamitisch waren. Ik bemerkte de frustraties en de communicatieproblemen van twee kanten: zowel van de zijde van hulpverleners als van de kant van de allochtonen. Ik zette steeds vaker mijn eigen werk aan de kant om een helpende hand te bieden. Van daaruit is uiteindelijk mijn functie van zorgconsulent allochtone patiënten ontstaan. Ik was de eerste die een dergelijke functie in een ziekenhuis bekleedde. Dat is nu dertien jaar geleden en nog steeds vind ik dat ik een waardevol en zeer leuk beroep heb. Ik heb inmiddels allerlei cursussen en trainingen gevolgd. Zo doe ik momenteel mee aan de Masterclass Levensbeschouwelijk Counseling van onze dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat en krijg ik werkbegeleiding van de manager bedrijfsvoering. Toen ik vijf was ben ik met mijn ouders naar Nederland gekomen. Ik ben moslima en spreek Arabisch, maar ik ben ook helemaal thuis in de westerse wereld. Deze elementen zorgen ervoor dat ik mijn functie goed kan uitoefenen.” “Mijn werk bestaat uit verschillende aspecten. Ik word op basis van oproepen geconsulteerd om islamitische patiënten en hun families te begeleiden. Daarnaast verzorg ik heel veel onderwijs. Aan medewerkers van het ziekenhuis, maar ook aan instellingen uit de regio. Daarnaast zit ik in diverse commissies zoals de commissie allochtonen, de commissie moreel beraad en in het palliatieve team. Met deze werkgroepen verbeteren wij de kwaliteit van zorg en geven we onder meer advies aan de Raad van Bestuur. Ook onderhoud ik de contacten met de groep van Imams waar het ziekenhuis geregeld een beroep op doet. Ik vind ieder onderdeel van mijn beroep ontzettend leuk, maar mijn hart ligt bij de patiënten en hun familieleden. Ik deel in de gevoelens van mensen die steun zoeken als ze ziek zijn en mensen die worstelen met levensproblemen. Mijn functie is ziekenhuisbreed, maar ik word vaak op de IC opgeroepen. Juist op de IC met alle ernstige en acute situaties is de nood onder allochtone mensen het grootst. Inmiddels weten velen me in het ziekenhuis te vinden.” “Allochtone patiënten en hun families beleven ziekte en dood vaak anders dan westerse patiënten. Dat komt niet alleen door culturele, maar ook door religieuze verschillen. In Nederland is de communicatie door de artsen heel direct. Als vaststaat dat er geen kans meer is op genezing, zullen ze dat ook duidelijk zeggen. Allochtone mensen hebben

16

Saïda Aoulad Baktit in gesprek op de afdeling intensive care.

daar moeite mee. Zij ervaren dat alsof je hen alle hoop in één keer ontneemt. Voor hen is het beter om de slechte boodschap omzichtig te vertellen. Eerst te vertellen wat er allemaal gedaan is voor de patiënt – bijvoorbeeld een OK of een scan – en daarna pas te zeggen dat de situatie er niet goed uit ziet. Het resultaat is hetzelfde, maar je voorkomt een hoop misverstanden, verdriet en boosheid. Je moet niet vergeten dat deze mensen vaak uit landen komen waar je wordt behandeld als je geld hebt en waar ze mensen laten sterven wanneer er geen geld is. Bij deze gesprekken ben ik vaak de intermediair. Ik leg de mensen dat uit dat de zorg in Nederland erg goed is en dat iedereen hier dezelfde behandeling krijgt, ongeacht afkomst of financiële positie. Vaak helpt dat al enorm.”

‘In sommige islamitis vrouwen met borstkank

“Iedereen op de IC kent beslist situaties waarbij hele grote groepen islamitische mensen op bezoek komen bij een doodzieke patiënt. Dat komt omdat het geloof een zorgen bezoekplicht kent, en die plicht geldt niet alleen

KRITIEK


s erie Het intensivecarecomplex van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen is een grote organisatie. De dienstlijst bestaat uit ongeveer 340 personen, vanzelfsprekend voornamelijk IC-verpleegkundigen en artsen. Maar er werken veel meer mensen. Het zijn deze personen die Kritiek in deze serie aan het woord laat. Professionals, die onmisbaar zijn op de IC.

nt

Saïda Aoulad Baktit

foto: zorginbeeld.nl

• Geboren in 1969 te Tanger, Marokko • Werkzaam in het UMC St Radboud sinds 1996 • Waardeert in haar beroep het meest: ‘De waardering die ik krijg van de patiënten en hun familieleden, maar ook van de hulpverleners.’

voor de naaste familie. In de moskee hangt een lijst met daarop dat Fatima, Hassan en Mohammed in het ziekenhuis liggen en wie hen kent, gaat daar op af, vanwege die religieuze plicht. Dat is ook eigenbelang, want het geeft ze bonuspunten op weg naar de hemel. Ik filter de familie eruit en maak de anderen duidelijk dat veel mensen op een IC belastend is voor de patiënten. Ik vraag ze dan te wachten in de familiekamer. Als je dat op een correcte en vriendelijke manier uitlegt, begrijpen ze dat best. Bij moslims is de familie heel belangrijk, ze hebben een echte wij-cultuur. Beslissingen worden door de groep genomen en meestal hebben de mannen dan een bepalende stem. Ik let daarom ook altijd extra op de vrouwen. Mannen zijn heel beschermend naar de vrouwen toe. Ze menen dat vrouwen het verdriet om een stervend kind of partner niet aankunnen en zijn soms geneigd ze daarbij weg te houden. Ik leg de mannen dan uit dat het juist voor die vrouwen heel belangrijk is om goed afscheid te nemen van hun geliefden.”

che culturen worden er simpelweg verstoten’

KRITIEK


“We zijn bezig om een voorlichtingsfilm te maken over de cultuurverschillen. Daar ben ik best trost op. Ik heb ook meegewerkt aan een film over islamitische vrouwen met borstkanker. Kanker is nog steeds een taboe in de islamitische wereld. Zestig procent van de vrouwen neemt niet deel aan het bevolkingsonderzoek voor borstkanker. Uit angst en uit schaamte. Sommigen denken bij kanker nog steeds aan een doodsvonnis en zien het als een straf van Allah. Er is ook weinig medische kennis. In sommige culturen worden vrouwen met borstkanker simpelweg verstoten. Met deze films proberen we mensen op een constructieve manier voor te lichten. Er is veel interesse voor de films en voor mijn functie in de rest van het land. Ik bemerk een enorme vooruitgang in de houding en omgang met de allochtone patiënten in het Radboud ziekenhuis. Men streeft er naar op elke afdeling een aandachtsvelder te hebben voor niet-Westerse patiënten. En ook op het gebied van voeding zie ik een grote verbetering.” “Zo meteen ga ik met een islamitische familie – waarvan de vader zo juist op de IC is overleden – een rituele wassing uitvoeren in het mortuarium. Dat is heel belangrijk voor moslims. Er is speciaal daarvoor een aparte ruimte gecreëerd in het mortuarium. Ik ga mee en begeleid de familie. Ik geef ze aandacht en toon begrip. Waardig sterven is voor een moslim erg belangrijk. Deze man heeft jonge kinderen, die volledig geïntegreerd zijn in de Nederlandse samenleving. Toch zie je vaak dat in het geval van overlijden, ze terugvallen op hun religie en oude cultuur. Mensen herkennen zichzelf vaak in mij omdat ik én moslima én onderdeel ben van de westerse maatschappij. Ik kan goed luisteren, ben flexibel en heb een groot inlevingsvermogen. Het allerleukste aan mijn werk is dat niet alleen de families mij waarderen, maar dat dat ook gebeurt door de medewerkers op de afdeling. We vullen elkaar aan en werken als team.” Jolande Bastiaans

17

de c a s u s

Een controlefoto

foto: walter de wever

Een 81-jarige man onderging een operatie met plaatsen van een aortakunstklep en een mitralisklepplastiek. Op dag twee na de operatie werd onderstaande thoraxfoto aan bed op de intensieve afdeling genomen.

Altijd lastig: welke ritmestoornis is dit, wat zie ik op de thoraxfoto en welke zuur-basestoornis heeft deze patiënt? Walter De Wever – hoogleraar radiologie in het Universitair Ziekenhuis in Leuven – presenteert een interessante thoraxcasus, inclusief achtergrondinformatie, tips en trucs.

Controlefoto.

Vragen 1 Is er pathologie aanwezig en zo ja, waar is deze gelegen? – Geen pathologie – Pathologie in het mediastinum – Pathologie in de longen – Pathologie in de pleura – Pathologie in de thoraxwand – Pathologie in het hart

In het eerste deel van de reeks thorax foto’s (Kritiek 2009;6) is besproken hoe je systematisch een ‘normale’ voor-achterwaartse thoraxopname

18

2 Hoe zou je deze pathologie beschrijven? – Toename van de translucentie (doorschijnbaarheid) – Afname van de translucentie – Afwijking ter hoogte van de aflijning van het mediastinum, het hart, de diafragmakoepel en/of de thoraxwand

moet bekijken. Waar begin je, waar let je op en wat zie je allemaal? Hierna volgden casussen over pneumonie, atelectase, pleuravocht, hydropneu-

mothorax en andere beelden die regelmatig op de intensivecareafdeling worden gezien.

KRITIEK


Antwoorden Het antwoord op vraag 1: mediastinum. Het antwoord op vraag 2: afwijking ter hoogte van de aflijning van het mediastinum, het hart, de diafragmakoepel en/of de thoraxwand. Diagnose: te diepe positie van een centraal veneuze katheter.

Centraal veneuze katheters worden normaal ingebracht zonder real-time beeldvorming. Een thoraxfoto wordt gemaakt na het plaatsen van de katheter. Enerzijds om de plaats van de tip van de veneuze katheter te controleren en anderzijds om eventuele complicaties op te sporen. Complicaties zijn vaak klinisch niet duidelijk op te sporen. De tip van een diepe veneuze katheter moet zich normaal bevinden ter hoogte van of net boven de junctie tussen de vena cava superior en het rechter atrium: de cavo-atriale junctie. Een tip die zich lager of te diep bevindt, bevindt zich in het rechter atrium of in de vena cava inferior. Dit kan leiden tot cardiale arhytmie door mechanische stimulatie van het rechter atrium of tot cardiale perforatie en harttamponade. Een katheter waarvan de tip zich te hoog bevindt, in het bovenste gedeelte van de vena cava superior, in de vena brachiocephalica of in de vena azygos kan leiden tot stenose of trombose in deze veneuze structuren. Herkenningspunten voor de lokalisatie van de cavo-atriale junctie (CAJ) op een thoraxfoto zijn: – de inkeping ter hoogte van de rechter hartboord (zie figuur 2a); – het snijpunt tussen de onderrand van de bronchus intermedius en de rechter hartboord (zie figuur 2b); – de carina (zie figuur 2c).

KRITIEK


foto’s: walter de wever

Buiten wat postoperatieve veranderingen is er geen pathologie aanwezig. Wel zien we dat de diepe veneuze katheter (jugulariskatheter rechts) zich te diep bevindt. De tip van de centraal veneuze katheter bevindt zich in het rechter atrium (zie de pijl in figuur 1).

Figuur 1 Pijl toont de positie van de tip van de diepe veneuze jugulariskatheter via rechts in het rechter atrium.

Figuur 2a Inkeping ten hoogte van de rechter hartboord. (* = positie van de CAJ)

De gemiddelde afstand tussen de inkeping ter hoogte van de rechter hartboord en de CAJ bedraagt 1 +/- 0,8 cm, tussen het snijpunt van bronchus intermedius en rechter hartboord en CAJ 0,9 +/- 0,8 cm en tussen carina en CAJ 4,2 +/- 1,1 cm. Een malpositie van een diepe veneuze katheter wordt beschreven in 40% van de gevallen. De voornaamste complicaties kunnen zijn: pneumothorax, arhytmieën, vasculaire perforaties, knikking of looping van de katheter, thrombose en fragmentatie van de katheter.

Figuur 2b Snijpunt tussen de onderrand van de bronchus intermedius en de rechter hartboord. (* = positie van de CAJ)

Figuur 2c Carina. (* = positie van de CAJ)

Denk mee over deze problematiek. Zou je graag een specifieke casus behandeld willen zien, of heb je een vraag of opmerking? Laat het weten via [email protected].

Walter De Wever

19

WERELDNIEUWS Kritiek is niet het enige vakblad voor intensivecaremedewerkers in de wereld. In Wereldnieuws bespreken we interessante artikelen uit toonaangevende buitenlandse intensivecaretijdschriften.

Heart & Lung 2012;6(41)

The state of palliative care and heart failure – J. Hupcey • Patient- and family-centured care – L. Baas • Backrest position in preventing of pressure ulcers and ventilator-associated pneumonia: Conflicting recommendations – R. Burk • Testing the prognostic value of the rapid shallow breathing index in predicting successful weaning in patients requiring prolonged mechanical ventilation – A. Verceles • Quantitative and qualitative QuantiFERON-TB Gold In-Tube results among groups with varying risks of exposure to tuberculosis – T. Simpson • Everything was spiralling out of control: Experiences of anxiety in people with chronic obstructive pulmonary disease – T. Willgoss • Cognitive impairment and medication adherence in outpatients with heart failure – L. Hawkins • Nurses strategies to address self-care aspects related to medication adherence and symptom recognition in heart failure patients: An in-depth look – T. Jaarsma • Neurological comorbidity affects prognosis in left ventricular hypertrabeculation/noncomplication – C. Stollberger • Subcutaneous implantation of a new intravenous pump system for prostacyclin treatment in patients with pulmonary arterial hypertension – S. Desole • Fever of unknown origin (FUO) and renal mass: Renal cell carcinoma, renal tuberculosis, renal malakoplakia, or xanthogranulomatous pyelonephritis – J. Chandrakunnel • Viridans streptococcal biosynthetic aortic valve endocarditis complicated by complete heart block and paravulvular abscess – B. Alkhatib • Spontaneous healing of posttraumatic focal coronary

20

aneurysm: A case report – K. Miwa • An unusual presentation of lymphona: Chylotamponade – E. Erdogan • Idiopathic hypereosinophilic syndrome presenting with cardiac tamponade – A. Moza • Octreotide-induced asystolic events in an intensive care unit patient with gastrointestinal bleeding – L. Olivera Yuhico • Pacemaker endocarditis caused by Propionibacterium acnes: A case report – W. Noel • Cardiovascular implantable electronic device endocarditis treated with daptomycin with or without transvenous removal – C. Tascini • Esophageal achalasia compressing left atrium diagnosed by echocardiography using liquid containing carbon dioxide in a 21year old woman with Turner syndrome – Man Je Park • A rare combination of left ventricular noncompaction, patent ductus arteriosus, and persistant left superior vena cava demonstrated by multidetector computed tomgraphy and echocardiography – Hae Jin Yang • Rare case of left dominant arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with dramatic reverse remodelling after cardiac resynchronization as an adjunct to pharmacological therapy – Chih-Chung Hsiao • Recurrence of sarcoidosis: The follow-up plenic involvement – Ying-Ting Wang Het artikel Viridans streptococcal biosynthetic aortic prosthetic valve endocarditis krijgt voor mij extra betekenis nu ik in april een open hartoperatie moest ondergaan, waarbij ondermeer de aortaklep werd vervangen. Regelmatig worden patiënten op de IC opgenomen met een bacteriële endocarditis. Mensen met aangeboren of verworven misvormingen van de hartkleppen en patiënten met hartklepprothesen hebben zoals we weten een verhoogd risico. Een prosthetic valve endocarditis (PVE) is een beruchte infectie, ook als ernstige complicatie na hartoperaties. Deze kan klinisch ingedeeld worden als – vroege (< 60 dagen) of late (> 60 dagen) post-hartklepvervangings PVE, waarbij de binnenbekleding en speciaal de hartkleppen ontstoken zijn. De pathogenen van een vroege PVE verschillen in type en virulentie met die van later optredende infectie. In

de vroege PVE zien we vooral Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa, in de latere met name Viridans streptococci, aldus de auteur. Het verschil in pathofysiologie in vroege en late PVE is gerelateerd aan de snelheid van endotheelvorming van de klep, welke binnen zestig dagen is opgetreden. Na die periode postoperatief, is de protheseklep vergelijkbaar met een lichaamseigen hartklep in termen van organismen en de hieraan vastzittende potentiële endocarditis. Zijn er vijf jaar verstreken, dan is er een toename te zien in het aantal nieuwe gevallen van PVE en andere problemen met de bioprotheseklep. Dit komt door de natuurlijke slijtage van de kunstklep die een beperkte houdbaarheidsdatum heeft. Het artikel is geschreven door de Amerikaanse arts Burke A. Cunha. We kennen hem inmiddels van veel onderzoek op het gebied van infectie en besmettelijke ziekten op de IC. In dit artikel beschrijft hij een casus van een 66-jarige man, overgeplaatst uit een ander ziekenhuis. De patiënt heeft gedurende vier weken koorts, geen eetlust, spierpijnen, is lethargisch en wat verward. Drie weken voor opname was hij met klachten bij zijn arts geweest. De voorgeschreven antibiotica, op vermoeden van sinisitis, gaf geen verlichting. Vanwege de toename van klachten als spierpijn en vermoeidheid ging hij terug. Hierop werd influenza vermoed en de patiënt kreeg een kuur oseltamivir mee. Vervolgens verslechterde zijn conditie snel en ziekenhuisopname was noodzakelijk. Patiënt ontkent gebruik van steroïden, is kortgeleden niet op reis geweest, noch naar de tandarts en had geen contact met zieken. Bij verder onderzoek blijkt patiënt een slecht onderhouden gebit te hebben, een pijnlijke zwelling in zijn rechter knie en uitslag op borst en rug. Het ECG laat een normaal sinusritme zien, met een oud rechterbundeltakblock. Bij bloedonderzoek is de troponine niet verhoogd, ook zijn geen afwijkingen te zien op de X-thorax. Een MRI van hersenen toont echter vele, recente infarctgebiedjes en het transoesophagus echocardiogram laat een bioprothese aortaklep

KRITIEK


zien zonder vegetatie, maar met paravalvular abces. Inmiddels is de patiënt overgeplaatst naar de IC en krijgt elke acht uur 1 gram meropenem intraveneus en 120 mg gentamicine per 24 uur. In afwachting van de operatie ontwikkelt hij een compleet hartblock. Tijdens chirurgie wordt een aortaklep PVE gevonden met uitgebreide aorta root-abcessen. Uiteindelijk krijgt patiënt ook een permanente pacemaker geïmplanteerd. Na een week aan de beademing en zes weken antibioticatherapie met 2 gram cetriaxone intraveneus per 24 uur, herstelde de patiënt volledig. Deze casus van viridans streptokok late PVE is op twee punten ongewoon, aldus infectieziekten specialist Cunha. Ten eerste vanwege de niet eerder gerapporteerde S. mitis als oorzaak. Ten tweede vanwege het paravalvular abces, welke minder vaak voorkomt bij viridans streptokok late PVE, dan in andere invasieve cardiale pathogenen. Verder in dit nummer veel artikelen online dus makkelijk om zelf even achter de computer op te zoeken en te lezen. Mirjam van Ewijk

American Journal of Critical Care 2013;2(22)

Safety culture in Australian intensive care units: establishing a baseline for quality improvement – Wendy Chaboyer • Using a criteriabased reminder to reduce use of indwelling urinary catheters and decrease urinary tract infections – Yin-Yin Chen • Pain after lung transplant: high-frequency chest wall oscillation vs chest physiotherapy – Angeli Esguerra-Gonzalez • Enteral nutritional intake in adult Korean intensive care patients – Hyunjung Kim • Outcomes of nasal bridling to secure enteral tubes in burn patients – Jennifer Parks • Moral distress and psychological empowerment in critical

KRITIEK


care nurses caring for adults at end of life – Annette M. Browning • Dabigatran etexilate: management in acute ischemic stroke – Parisa P. Javedani Altijd interessant om een artikel te schrijven over de Enteral nutrional

intake in adult Korean intensive care patients. Mijn interesse was in ieder geval gewekt. We weten allemaal dat voeding op de intensive care een belangrijke plaats inneemt. Een optimale voedingsstatus is namelijk onder andere bevorderlijk voor een goede wondgenezing, en verlaagt het risico op de ontwikkeling van infecties en daarmee zal de intensive care-periode dus automatisch verkort worden. En, een kortere intensive care-opname is ook kostenbesparend. Doen we het eigenlijk allemaal wel zo goed? Of zijn er nog verbeterpunten? Dit artikel beschrijft een onderzoek van slechts 34 patiënten. Uiteindelijk zal er dus wel meer onderzoek gedaan moeten worden om een slotconclusie te kunnen trekken! Belangrijk om te weten is, dat de patiënten in dit onderzoek gevoed werden middels bolussen, dat wil zeggen dat zij drie flessen sondevoeding per dag kregen, de hoeveelheid beschrijft men niet, op vaste tijden, te weten 8 uur, 12 uur en 18 uur, toegediend in 30 minuten in een 30 tot 45 graden hoofd-positie. Indien de patiënt meer dan 50 ml maagretentie had werd de voeding niet gegeven. Dat vind ik op zich al opvallend. Binnen de intensive care waar ik zelf werkzaam ben, geven we continu sondevoeding en accepteren we grotere hoeveelheden maagretentie alvorens de voedingshoeveelheid aan te passen dan wel te stoppen. In dit artikel heeft men vooral gekeken hoe het nu komt dat het gros van de intensive care-patiënten niet de hoeveelheid voeding krijgt die men nodig heeft voor onder andere een optimaal herstel. Uit het onderzoek komen twee belangrijk punten naar voren. Ten eerste wordt de hoeveelheid voeding niet correct voorgeschreven. Met name in de eerste twee dagen worden er minder proteïnen en kilocalorieën voorgeschreven dan de patiënt daadwerkelijk nodig heeft.

En ten tweede valt op dat er bij veel patiënten een intolerantie voor voeding geconstateerd wordt. Dit wordt echter gemeten aan de hoeveelheid maagretentie die een patiënt heeft. Aangezien men bij dit onderzoek een maagretentie van 50 ml gebruikt als maat voor intolerantie, vraag ik me af hoe zinvol dit onderzoek is voor de verschillende intensive care-afdelingen binnen Nederland. Mijn persoonlijke mening is namelijk dat er binnen de meeste intensive care-afdelingen binnen Nederland veel meer maagretentie geaccepteerd wordt, alvorens te spreken over een intolerantie en dus de sondevoeding te staken, dan wel de hoeveelheid aan te passen. Verder durft men ook nog te stellen dat het toedienen van sondevoeding voor verpleegkundigen vaak een lagere prioriteit heeft, daar dit niet technisch genoeg zou zijn en daardoor dus niet interessant genoeg?! Natuurlijk is het toedienen van sondevoeding niet de meest spannende handeling binnen ons vakgebied, maar mijns inziens zijn we er als beroepsgroep wel van overtuigd dat het een hele belangrijke handeling is! Tot slot staat men ook nog even stil bij diverse handelingen die het onmogelijk maken om sondevoeding toe te kunnen dienen. Te denken valt aan dislocatie van de maagsonde. Afhankelijk van de inbrengprocedure wordt deze sneller of juist langzamer teruggeplaatst. Indien men de positie moet controleren middels een röntgenfoto, is de periode van dislocatie tot terugplaatsen meestal langer dan wanneer men alleen volstaat met auscultatie. Ook het nuchter houden voor bepaalde onderzoeken, bijvoorbeeld het plaatsen van een tracheostoma, veroorzaakt een achterstand in de toediening van voeding. Vaak hanteert men een langere periode, dan de aanbevolen vier uur, om de patiënt niet te voeden in verband met het gevaar op aspiratie. Dit probleem lijkt mij juist als men voeding in bolussen toedient makkelijk op te lossen! Kortom, een interessant artikel wat bij mij echter nog de nodige vragen oproept! Sandra de Hoog

21

BERICHTEN

Sterftecijfers ziekenhuizen Alle ziekenhuizen moeten hun sterftecijfers openbaar gaan maken. Dat heeft minister Edith Schippers (volksgezondheid) aan de Tweede Kamer gemeld.

Steeds minder mensen dood door hartinfarct Een hartinfarct wordt steeds minder Nederlanders fataal. Elk jaar overleven duizenden mensen een acuut infarct, terwijl ze er vroeger hoogstwaarschijnlijk aan zouden zijn overleden. Dat blijkt uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek.

Nederlanders door de aandoening, in de jaren 70 en 80 zelfs meer dan 20.000 mensen. Het aantal doden daalt doordat de behandeling beter is geworden. Steeds meer mensen worden gedotterd na een hartinfarct en de medicijnen zijn verbeterd, zegt Victor Umans. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en arts bij het Medisch Centrum Alkmaar.

lag het aantal doden twee keer zo hoog. In de jaren 90 overleden elk jaar meer dan 15.000

Vorig jaar stierven 6.195 mensen in Nederland aan zo’n acuut hartinfarct. Rond het jaar 2000

Volgens Schippers is het niet meer acceptabel dat zo’n 25 ziekenhuizen niet open zijn over hun cijfers. De bewindsvrouw zette in een brief aan de Tweede Kamer uiteen hoe zij de patiëntveiligheid verder wil verbeteren.

foto: shutterstock

Lang wachten

Bron: Hartpatiënten Nederland

Wie op straat een infarct krijgt, heeft een slechte prognose.

Katheterablatie bij behandeling Brugada-syndroom met het Brugada-syndroom wordt de techniek aan de buitenzijde van het hart toegepast, om disfunctionerende cellen uit te schakelen.

De cardiologen van de Isala Klinieken te Zwolle onderzoeken een alternatieve behandeling van hartritmestoornissen bij patiënten met het Brugada-syndroom. In 20% van de gevallen leidt bij deze patiënten een genafwijking namelijk tot plotse hartdood, vooral bij jonge mensen.

22

Polikliniek cardiogenetica

De toepassing bij het Brugadasyndroom is bijzonder: het is niet eerder gebruikt bij de behandeling van genetische afwijkingen. De ablatietechniek wordt vooral toegepast om aan de binnenzijde van het hart littekenweefsel aan te brengen. Bij patiënten

foto: shutterstock

Patiënten met het Brugadasyndroom dragen daarom in sommige gevallen een ICD en gebruiken veelal Kinidine tegen klachten van ritmestoornissen. Omdat dit medicijn steeds moeilijker verkrijgbaar is, veel bijwerkingen kent en niet altijd optimaal werkt, onderzoeken de cardiologen van de Isala de mogelijkheid om katheterablatie in te zetten. In de maand juni zijn de eerste ingrepen uitgevoerd, samen met cardioloog-elektrofysioloog Nademanee, die inmiddels in Amerika al enkele succesvolle ingrepen op zijn naam heeft staan. Hij is ook de bedenker van de ablatietechniek aan de buitenzijde van het hart bij patiënten met het Brugada-syndroom.

Alternatieve behandeling ritmestoornissen.

Het onderzoek naar hartritmestoornissen heeft de afgelopen jaren een enorme vlucht genomen. Zo is er steeds meer mogelijk om via DNAonderzoek de erfelijkheid van hartritmestoornissen aan te tonen. In principe is het mogelijk families te screenen op een verhoogde kans op hartritmestoornissen. Daarvoor gelden wel strikte protocollen gericht op privacy en de keuzevrijheid om mee te doen aan een erfelijkheidsonderzoek. Het opsporen van patiënten met aanleg voor erfelijke hartafwijkingen is van belang, omdat preventie en tijdig behandelen dan mogelijk is.

Volgens Umans is het einde van de daling nog niet in zicht. Er is ruimte voor verbetering. Zo blijkt dat ouderen, met name vrouwen, vaak nog lang wachten na een infarct voor ze naar een arts gaan. Mensen op hogere leeftijd zijn over het algemeen minder fit dan jongeren en lopen daardoor meer gevaar.

Reanimatiecursussen Umans ziet ook veel heil in reanimatiecursussen voor burgers. Er loopt een project waarbij vrijwilligers een SMS ontvangen als iemand in de buurt een infarct krijgt, zodat ze te hulp kunnen schieten. “Wie op straat een infarct krijgt en neervalt, heeft een slechte prognose. We willen mensen leren om te reanimeren. Zo hebben patiënten meer kans om in leven te blijven.”

Tweede infarct Verder kan er meer worden gedaan om te voorkomen dat mensen een tweede infarct krijgen. Zo proberen cardiologen patiënten ervan te overtuigen anders te gaan leven. Zes op de tien mensen luisteren naar de adviezen. Ze gaan meer bewegen, eten minder zout en een deel van hen stopt met roken. Maar na verloop van tijd worden ze wat losser, merkt Umans. Bron: de Volkskrant

Bron: Hartflits

KRITIEK


Een elektronische neus moet aan de geur van de ontlasting kunnen ruiken of iemand darmkanker heeft of een voorstadium daarvan. Onderzoekers van het VUmc in Amsterdam verwachten dat dit de komende jaren mogelijk wordt. “De eerste veelbelovende stappen zijn gezet”, zegt Tim de Meij, arts van de afdeling maag-, darm- en leverziekten.

Volgens de inspectie gaat het al beter met de beheersing van arbeidsrisico’s in de zorg, maar moet het nog beter. Het ziekteverzuim in onder meer de verpleging, verzorging en ziekenhuizen is hoger (20 procent) dan gemiddeld. Dat komt hoofdzakelijk door psychosociale arbeidsbelasting als werkdruk, agressie en andere ongewenste omgangsvormen.

Door met een elektronische neus te ‘ruiken’ aan ontlasting, kunnen darmkanker en voorstadia daarvan (dikkedarmpoliepen) worden opgespoord. Dit is de conclusie van wetenschappelijk onderzoek van de afdeling maag-, darm- en leverziekten van VUmc. Geurprofielen afkomstig van de ontlasting van patiënten met dikkedarmkanker verschilden van die van personen zonder deze aandoening. Daarnaast vonden de onderzoekers ook een verschil in geurprofielen van ontlasting van patiënten met dikkedarmpoliepen en die van patiënten met dikkedarmkanker. Het onderzoek is in september gepubliceerd in het gerenommeerde tijdschrift International Journal of Cancer.

Risico’s

eNose

Werkgevers zouden daarom meer moeten sturen op goede arbeidsomstandigheden, terwijl medewerkers ook bewuster zouden moeten worden gemaakt van risico’s die zij lopen. Vanwege het betrekkelijk hoge arbeidsverzuim blijft de Inspectie SZW zorginstellingen volgen om te zien of die wel voldoende blijven doen om overbelasting van hun medewerkers te voorkomen. De dienst wijst erop dat het niet alleen nadelig is voor de direct betrokkenen als iemand uitvalt op het werk, maar dat dat ook hoge kosten met zich meebrengt. Een kwart van de mensen die arbeidsongeschikt worden, komt uit de sector zorg en welzijn.

Voor het onderzoek moest de neus, eNose genoemd, aan 157 verschillende monsters met ontlasting ruiken. Op basis daarvan werden verschillen waargenomen tussen de poepmonsters. “Er is nog veel onderzoek nodig en het duurt nog jaren voordat we deze techniek kunnen gebrui-

Bron: Skipr

KRITIEK

ken”, benadrukt De Meij. “Maar als het gaat zoals wij hopen, kan darmkanker in een vroeg stadium gedetecteerd worden.” Ook belastende inwendige onderzoeken zullen dan hopelijk minder vaak nodig zijn. De onderzoekers

foto: vumc

Werkgevers in de zorg moeten meer doen om te voorkomen dat hun personeel overbelast raakt en uitvalt door bijvoorbeeld werken op onregelmatige werktijden, werkdruk, werkstress en fysieke belasting. Dat stelt de Inspectie SZW, de vroegere Arbeidsinspectie.

Elektronische neus ‘ruikt’ darmkanker in ontlasting

De eNose. bekijken ook of de neus andere darmaandoeningen in een vroeg stadium kan opsporen. Bron: VUmc

illustratie: sjarrel vrakking

Werkgever moet werkdruk aanpakken

VRAKKING

Palliatieve zorg rukt op in ziekenhuizen Palliatieve zorgteams maken een opmars in de ziekenhuizen. Ongeveer een kwart van de ziekenhuizen heeft inmiddels teams die speciale begeleiding bieden aan patiënten tijdens hun laatste levensfase, zo meldt de NOS. Uit onderzoek van het Integraal Kankercentrum Nederland en Stichting Leerhuizen Palliatieve Zorg blijkt dat er bij nog eens 21 ziekenhuizen plannen bestaan voor het


oprichten van een palliatief zorgteam. De palliatieve zorgteams helpen patiënten bij wie behandeling niet langer zinvol is en hun naasten bij beslissingen rond de laatste levensfase.

Zorgverzekeraars juichen de ontwikkeling toe omdat het niet alleen humaan maar ook kostenbesparend is. Mariska Koster, longarts en medisch adviseur bij Achmea: “Als je goede palliatieve zorg levert, neemt het aantal behandelingen dat niets toevoegt af.” Bron: Skipr

23

BERICHTEN

Feedback maakt IC’s niet meetbaar beter Gerichte terugrapportage van kwaliteitsindicatoren, het opzetten van lokale verbeterteams van intensivisten en verpleegkundigen, en lessen over kwaliteitsmanagement hebben geen meetbaar effect op harde eindpunten als opnameduur op de IC en mortaliteit. aan de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE), een continue registratie van alle opgenomen patiënten voor het monitoren en bevorderen van de kwaliteit van de intensive care-geneeskunde in Nederland.

Verbeter

Antibiotica resistentie VWS gaat de komende jaren meer aandacht geven aan de bestrijding van antibioticaresistentie. Het ministerie zet extra in op infectiepreventie en verantwoord gebruik van de middelen. Daarnaast wordt voor de gezondheidszorg een landelijk dekkend signaleringssysteem opgezet dat beter inzicht moet geven in veranderingen en verspreiding van resistente bacteriën. Verantwoordelijk minister Schipper wil tevens dat het probleem internationaal wordt aangepakt door kennisuitwisseling, aanpassing van regelgeving en het stimuleren van de ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Bron: Pharma//Insite

24

De helft van de ICU’s kreeg de gebruikelijke halfjaarlijkse spiegelinformatie over de patiëntenpopulatie met uitkomstmaten als ligduur en mortaliteit. In de andere vijftien ICU’s werden kwaliteitsverbeterteams opgezet met tenminste één intensivist en één verpleegkundige. De teams

Teleurstellend De kwaliteitsverbeterteams in de interventie-ICU’s hadden gemiddeld vier leden en kwamen bijna zes maal per maand bijeen. Het aantal bijeenkomsten verschilde echter sterk. Verbeteracties hadden vooral betrekking op

glucoseregulering, maar ook op het terugbrengen van mortaliteit en opnameduur. Op geen enkele van de primaire of secundaire uitkomstmaten hadden deze inspanningen echter een meetbaar effect. De onderzoekers opperen verscheidene verklaringen voor het teleurstellende resultaat van de studie, waaronder de geringe verspreiding van kennis buiten het verbeterteam en onzekerheid over de beste strategie om de kwaliteit te verbeteren. Mogelijk speelt ook mee dat voor eindpunten als ICU-opnameduur en gecorrigeerde ziekenhuismortaliteit veel meer factoren meespelen dan alleen de kwaliteit van de IC. Bron: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

Foetus gedotterd in baarmoeder Een foetus van 23 weken oud heeft in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) met succes een dotterbehandeling ondergaan. Het ongeboren kind had een verkleefde hartklep, waardoor de linkerhartkamer onvoldoende groeide. De specialist foetale therapie van het LUMC, Dick Oepkes, bracht daarom via een naald een ballonnetje in, die de klep openduwde en daarna weer werd verwijderd. Het jongetje is inmiddels zeven maanden oud en heeft intussen nog een tweede dotterbehandeling gehad. “Daarbij bleek ook dat het hartklepje moest worden vervangen, en dat moet in de toekomst nog wel eens gebeuren”, aldus Oepkes. Zonder de ingreep in de baarmoeder was het kind geboren met een onderontwikkelde linkerhartkamer. “Dat kan na de geboorte niet meer worden gerepareerd en de kans dat hij dan ouder was geworden dan twintig was niet heel groot”, legt Oepkes

uit. “Nu konden we het traject na de geboorte sterk verbeteren en is de kans groot dat hij gewoon volwassen kan worden.”

Precisiewerk Het LUMC is gespecialiseerd in operaties in de baarmoeder. “Wij zijn het landelijk centrum en

voeren met vier mensen zo’n tweehonderd operaties per jaar uit”, aldus Oepkes. Daarbij gaat het om precisiewerk. Het hart van de foetus is zo groot als een olijf en de aorta zo dun als een spaghettisliert. De kans op succes bij de ingreep is overigens niet gegarandeerd. Twee andere foetussen die de operatie ondergingen, overleden in de baarmoeder. Bron: Skipr

foto: shutterstock

Dat blijkt uit een onderzoek van Sabine van der Veer (AMC) onder dertig Nederlandse intensive care-units (ICU’s) die deelnemen

werden door NICE geholpen om op basis van extra gedetailleerde feedback kwaliteitsverbeterplannen te ontwikkelen en te implementeren. Indicatoren betroffen opnameduur op de ICU, duur van mechanische beademing, glucoseregulatie, aantal verpleegkundigen per patiënt, bezettingsgraad, beschikbaarheid van intensivisten, strategieën om medische fouten te voorkomen, meting van patiënttevredenheid, ongeplande detubaties en decubitus.

Het hart van een foetus is zo groot als een olijf.

KRITIEK


UMC St Radboud zet Google Glass in bij operatie

Pluspunt is dat direct vanuit het perspectief van de specialist kan worden meegekeken, bijvoorbeeld door studenten of collega-artsen. Nadeel is dat de beelden soms wat schokkerig zijn en dat felle operatielampen het

beeld nadelig beïnvloeden. Het REshape & Innovation Center van het UMC St Radboud gaat een app ontwikkelen waarmee dit wordt opgelost. Daarnaast wordt onderzocht hoe de Google Glass kosteneffectief en veilig kan worden ingezet bij-

foto: shutterstock

Chirurgen van het UMC St Radboud hebben onlangs tijdens een kaakoperatie de Google Glass getest. Doel was te bepalen of de bril beter is dan een traditionele vaste camera voor het registreren van een operatie. Ook is getest of tijdens een operatie protocollen of andere informatie opgevraagd kunnen worden. voorbeeld de thuiszorg door middel van het meekijken van een arts met de thuiszorgverpleegkundige. Bron: Pharma//Insite

Arts mag behandeling baby staken Als een behandeling medisch zinloos is, hoeven artsen de behandeling van pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen en ondraaglijk lijden niet te behandelen. Dat is de kern van een nieuw standpunt van artsenfederatie KNMG, dat is opgesteld met kinderartsen, verpleegkundigen, juristen en ethici.

Ouders In alle gevallen is het goed informeren en betrekken van de ouders cruciaal. De arts gunt de ouders tijd voor acceptatie, maar dit is wel eindig, aldus de KNMG: ‘De arts heeft immers een eerste verantwoordelijkheid voor de pasgeborene: het handelen mag de pasgeborene niet (blijven)

KRITIEK

schaden of het lijden verlengen’. Jaarlijks worden rond de 175.000 baby’s geboren. In bij-

Bron: Pharma//Insite

Werkgevers in de zorg moeten meer doen om te voorkomen dat hun personeel overbelast raakt en uitvalt door bijvoorbeeld werken op onregelmatige werktijden, werkdruk, werkstress en fysieke belasting. Dat stelt de Inspectie SZW, de vroegere Arbeidsinspectie. Volgens de inspectie gaat het al beter met de beheersing van arbeidsrisico’s in de zorg, maar moet het nog beter. Het ziekteverzuim in onder meer de verpleging, verzorging en ziekenhuizen is hoger (20 procent) dan gemiddeld. Dat komt hoofdzakelijk door psychosociale arbeidsbelasting als werkdruk, agressie en andere ongewenste omgangsvormen.

Risico’s

Europa wil einde aan wildgroei medische apps De Europese Commissie wil een einde aan de wildgroei van medische apps voor smartphones en tablets. Gekeken wordt naar mogelijkheden om de applicaties beter te controleren en uitgevers een gedragscode op te leggen. Dat schrijft Neelie Kroes, Eurocommissaris voor Digitale Agenda, in een blog op Artsennet. Hierin breekt zij ook


een lans voor de inzet van eHealth om de toenemende druk op het gezondheidssysteem te verlichten. Kroes laat in het blog tevens weten dat de Commissie een voorstel heeft ingediend om gegevensbescherming, waaronder medische gegevens, op Europees niveau te regulariseren. Bron: Pharma//Insite

illustratie: shutterstock

Het standpunt moet een einde maken aan onduidelijkheid over de verschillende beslissingen over het levenseinde van pasgeboren en over de criteria voor opzettelijke levensbeëindiging. Duidelijke voorwaarden moeten ook mogelijke angst onder artsen voor vervolging wegnemen. De richtlijn betreft baby’s die ondanks zeer intensieve behandeling op korte termijn zeker overlijden, baby’s die een slechte prognose en een zeer somber levensperspectief hebben, of baby’s die niet afhankelijk zijn van intensieve behandeling maar een leven van ernstig en uitzichtloos lijden tegemoet gaan.

na alle gevallen zijn dit gezonde kinderen, maar ongeveer 650 pasgeborenen overlijden, vaak vanwege zeer ernstige aangeboren afwijkingen en ondanks optimale intensivecarebehandeling.

Werkgever moet werkdruk aanpakken

Werkgevers zouden daarom meer moeten sturen op goede arbeidsomstandigheden, terwijl medewerkers ook bewuster zouden moeten worden gemaakt van risico’s die zij lopen. Vanwege het betrekkelijk hoge arbeidsverzuim blijft de Inspectie SZW zorginstellingen volgen om te zien of die wel voldoende blijven doen om overbelasting van hun medewerkers te voorkomen. De dienst wijst erop dat het niet alleen nadelig is voor de direct betrokkenen als iemand uitvalt op het werk, maar dat dat ook hoge kosten met zich meebrengt. Een kwart van de mensen die arbeidsongeschikt worden, komt uit de sector zorg en welzijn. Bron: Skipr

25

BERICHTEN

Telebegeleiding hartpatiënten bij Maastricht UMC+ Het Maastricht UMC+ gaat patiënten met chronisch hartfalen thuis intensiever begeleiden en coachen. Bij hun ontslag uit het ziekenhuis krijgen zij voortaan standaard telebegeleiding aangeboden. Deze nieuwe aanpak is de eerste stap op weg naar grootschalige zorgprojecten bij hartfalenpatiënten met een cruciale rol voor eHealth, laat het ziekenhuis weten. De zogenoemde TEHAF-studie, uitgevoerd met subsidie van de provincie Limburg, heeft aangetoond dat met telebegeleiding thuis bij patiënten met chronisch hartfalen aanzienlijke gezondheidswinst valt te behalen. Het onderzoek, geleid door cardioloog prof. dr. Ton Gorgels en verpleegkundig specialist hartfalen Josiane Boyne, laat zien dat het aantal heropnames

opmerkelijk daalt in vergelijking met patiënten die geen gebruik maken van telebegeleiding. In de afspraken met de zorgverzekeraars is daarom een speciale vergoeding opgenomen voor de telebegeleiding van patiënten met chronisch hartfalen.

Health Buddy Hartpatiënten krijgen in de eerste instantie telebegeleiding

Beademingsapparaat lokt private miljoenen Een door de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e) en Academische Ziekenhuis Maastricht (AZM) ontwikkeld beademingsapparaat heeft succes bij investeerders. De Amsterdamse participatiemaatschappij Holland Venture en de Brabantse Ontwikkelings Maatschappij (BOM Capital) investeren gezamenlijk 2 miljoen euro in de medische hulpmiddelenfabrikant Ventinova.

Eigen regie De patiënten van het Maastricht UMC+ krijgen door zelfmanagement meer regie over de impact die hun aandoening heeft op hun dagelijkse leven. Zij ontvangen via de Health Buddy informatie en tips over aspecten rondom hartfalen, waarmee zij een onnodige verslechtering in hun conditie kunnen voorkomen. Patiënten leren bovendien waar ze op moeten letten voor het concreet verbeteren van hun leefstijl, hetgeen weer een positieve invloed heeft op het beheersen van hun ziekte. Het hartfalenteam, samengesteld uit gespecialiseerde verpleegkundigen en cardiologen, kan door het inzetten van telebegeleiding de vinger aan de pols blijven houden. Bron: Skipr

Het regelmatig overslaan van het ontbijt door oudere mannen geeft een grotere kans op een hartaanval, zo blijkt uit onderzoek van de Amerikaanse universiteit Harvard. Volgens de onderzoekers wordt het risico 27% groter. Waarschijnlijk komt dat doordat de mannen later op de dag meer honger hebben en daarom grotere maaltijden tot zich nemen. Die worden dan in kortere tijd verwerkt, waardoor de suikerspiegel in het bloed verhoogt, wat kan leiden tot atherosclerose. Sinds 1992 onderzochten de onderzoekers bijna 27.000 mannen op hun eetgewoontes. Bron: Pharma//Insite

kritiek zoekt…

Nieuwe producten

Ventinova heeft een nood beademingsapparaat ontwikkeld voor gebruik in operatiekamers, ambulances en de intensive care. Het bedrijf is in 2013 opgericht vanuit Dolphys Medical.

Ook wil Ventinova met de kapitaalinjectie de productportfolio uitbreiden. Deze nieuwe producten zullen niet alleen zoals de Ventrain in noodsituaties toegepast worden, maar ook in andere beademingssituaties. Naar verwachting bieden de producten aanzienlijke voordelen ten opzichte van bestaande oplossingen.

Amerikaanse markt

Bron: Skipr

Het apparaat is wordt inmiddels in 23 landen aangeboden via dertien distributeurs. De initiatiefnemers verwachten

26

volgend jaar ook de Amerikaanse markt te betreden. Hoewel de zogeheten Ventrain nog niet is goedgekeurd door de US Food and Drug Administration (FDA), is het product in een Amerikaanse standaardwerk al wel als enige oplossing genoemd voor noodbeademing.

via de Health Buddy, een ‘slim kastje’ met een scherm en vier bedieningsknoppen, of via de eigen PC. In de loop van dit jaar komt het ziekenhuis met de ‘hartfalencoach’. Dit is een app die hiervoor speciaal wordt ontwikkeld.

Verhoogde kans op hartaanval bij overslaan ontbijt

Verbouwingen en verhuizingen Wordt jouw IC binnenkort verbouwd, verhuist je afdeling naar een nieuwe locatie of vindt er een andere ingrijpende verandering plaats? Voor een nieuwe rubriek in Kritiek komen we graag een keer langs om je kersverse werkomgeving te zien en te horen wat er allemaal is veranderd.

Neem voor het maken van een afspraak contact op met Ben de Lange, hoofdredacteur: [email protected] of +31 (0)30 271 54 41.

KRITIEK


AG E N D A

November 2013 14 november 2013 Gent, België 6e Avondsymposium Vlaamse Vereniging Intensieve Zorgen Verpleegkundigen VVIZV, Postbus 5, 9300 Aalst, België T +32 (0)468 22 51 15 E [email protected] I www.vvizv.be Voor de zesde keer organiseert de VVIZV voorafgaand aan haar jaarcongres een avondsymposium (start om 17.30 uur). Het thema van deze avond is nog niet bekend. De opzet is echter gelijk aan de vorige versie. Het symposium wordt afgerond met een paneldiscussie met ruimte voor vragen en visies vanuit het publiek. 15 november 2013 Gent, België 31e Jaarcongres Vlaamse Vereniging Intensieve Zorgen Verpleegkundigen VVIZV, Postbus 5, 9300 Aalst, België T +32 (0)468 22 51 15 E [email protected] I www.vvizv.be Alweer voor de 31e keer organiseert de VVIZV haar jaarcongres en wederom in Gent. Gent is een mooie, oude en hierdoor uitermate gezellige stad. De moeite waard om voorafgaand aan het congres in een hotel te overnachten en ‘s avonds de binnenstad van Gent eens in te lopen. Een aanrader! Het volledige programma is bekend en inschrijven is mogelijk via de website van de VVIZV.

KRITIEK

December 2013 15 november 2013 Ede, Nederland Cardiovasculaire zorg(en), uitdagingen voor verpleeg kundigen Congress Company, Postbus 2428, 5202 CK ‘s-Hertogenbosch T +31 (0)73 700 35 00 F +31 (0)73 700 35 05 E [email protected] I www.congresscompany.com De Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen organiseert voor de negende keer haar CarVasZ-congres, met de laatste ontwikkelingen en inzichten op het terrein van de zorg aan harten vaatpatiënten. Het volledige programma is terug te vinden op bovenstaande website. 19 november 2013 Driebergen, Utrecht Skipr masterclass innovatie en e-health Bohn Stafleu van Loghum, Cursussen en congressen, Postbus 246, 3990 GA Houten T +31 (0)30 638 36 38 I www.bsl.nl/cuco E [email protected] 19 november 2013 Tilburg, Nederland Onderbuikgevoelens Werkgroep Educatieve Symposia, Regio Zuid I www.wesregiozuid.nl WES regio Zuid organiseert een dagsymposium waarbij wordt stilgestaan bij de letterlijke interpretatie van ‘onderbuikgevoelens’, met presentaties over de patiënt met buikpijn bij de huisarts, spoedeisende gynaecologische pathologie, oncologie en de acuut zieke ‘chirurgische buik’. Daarnaast wordt een uitstapje gemaakt naar een vorm van


buikchirugie die in ontwikkeling is: de bariatrische chirurgie. Het ‘onderbuikgevoel’ of ‘niet-pluisgevoel’ loopt als een rode draad door de dag en komt met name aan de orde bij een presentatie over huiselijk geweld en een lezing van het Nederlands Forensisch Instituut over een ‘nietnatuurlijke dood’. 21 - 22 november 2013 Ede, Nederland NVIC Infectiedagen 2013 SCEM Conference Services, Kerkstraat 21, 4196 AA Tricht T +31(0)345 - 57 66 42 I www.scem.nl E [email protected] 22 november 2013 Leiden, Nederland Acute zorg van spoedeisende hulp naar intensive care Leids Universitair Medisch Centrum, Directoraat Onderwijs en Opleidingen, Maaike Meijer, Postbus 9600, 2300 RC Leiden T +31 (0)71 526 85 46 I www.opleidingenlumc.nl E [email protected] De afdelingen SEH en IC van het LUMC hebben een gevarieerd programma samengesteld. Met deskundigen wordt de patiënt vanaf binnenkomst gevolgd. Een ramp, ethische dilemma’s en leven na transplantatie zijn maar enkele van de vele onderwerpen die die dag zullen passeren. Bovendien komen twee expatiënten hun indrukwekkende verhaal vertellen. 28 november 2013 Bunnik, Nederland E-health, zorginnovatie en social media in de zorg Reed Business Events T +31 (0)78 625 37 33 I www.zorgvisie-events.nl E aanmeldingen.events@reed business.nl

2 december 2013 Ede, Nederland Zorg rond de pasgeborene SCEM, Postbus 21, 4196 ZG Tricht T +31 (0)345 57 66 42 I www.zorgronddepasgebo- rene.nl E [email protected] Dit symposium wordt jaarlijks geïnitieerd door de Landelijke Begeleidingscommissie Symposium zorg rond de pasgeborene en wordt ieder jaar door één van de tien neonatale IC-centra in Nederland georganiseerd. Dit keer ligt de organisatie in handen van het Máxima Medisch Centrum uit Veldhoven en het Jeroen Bosch Ziekenhuis uit ‘s-Hertogenbosch en is het thema ‘Met het oog op morgen’. We kunnen niet in de toekomst kijken, maar wel onze zorg richten naar verbeteringen voor morgen. 11 - 12 december 2013 Amsterdam, Nederland Topics in Intensive Care I www.topicsinic.nl E [email protected]

Het nieuwe programma voor Topics 2013 staat al weer in de steigers. Het thema voor 2013 zal zijn ‘Innovatie’. Naast de gebruikelijke vakinhoudelijke onderwerpen passend bij dit multidisciplinaire congres zijn er allerlei aan het thema gerelateerde maatschappelijke onderwerpen die aangesneden zullen worden. Het programma staat inmiddels op de website en inschrijven is ook al mogelijk.

27

V E R E N I G I N GS N I E U W S v & vn ic

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Intensive Care A Postbus 8212 3503 RE Utrecht T +31 (0)30 291 89 00 F +31 (0)30 291 90 59 E [email protected] I www.ic.venvn.nl

Word lid van V&VN IC! Velen zijn je al voorgegaan, maar je zult begrijpen dat het belangrijk is om een zo groot mogelijk draagvlak te verkrijgen. Meld je daarom aan als lid van onze vereniging. Alleen dan kunnen we onze gezamenlijke activiteiten en belangen optimaal behartigen.

Samen staan we sterk!

Transparant folie versus steriele gazen, meer onderzoek nodig! Dit keer alweer de tweede publicatie van de landelijke werkgroep Innovatie en Onderzoek van de Nederlandse Neonatale Intensive Care Units. Het betreft een samenvatting van een systematische literatuurstudie naar het afplakken van de perifeer ingebrachte centraal veneuze katheter op neonatale intensive care units.

Literatuurstudie naar evidencebased methoden om perifeer ingebrachte centrale veneuze katheters af te plakken en eenduidigheid te krijgen over de methode van afplakken teneinde bloedbaaninfecties te verminderen binnen de Nederlandse neonatale intensive care units.

Methode Systematisch literatuuronderzoek in de digitale databanken van PubMed, Embase, CINAHL en de Cochrane Library naar methode van afplakken, semipermeabel transparant folie versus steriel gaas of alternatief wondverband en een methodologische beoordeling van artikelen met behulp van de Cochrane-/CBObeoordelingsformulieren.

Resultaat Er zijn drie gerandomiseerde en gecontroleerde trials gevonden waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen verschillende afplakmethoden. Twee daarvan maken een vergelijking tussen een semipermeabele transparante folie en een silver alginate maltrodextrin patch, en één maakt een vergelijking tussen desinfectie met povidine jodium

28

en een chloorhexidine houdende patch die beide met een semipermeabele transparante folie werden afgeplakt. In de studie met de chloorhexidine patch versus povidine jodium hadden kinderen met een chloorhexidine patch minder

Conclusie Er is geen uitspraak mogelijk over voorkeur voor semiperme-

abel transparant folie of steriele gazen. De twee in de literatuur gevonden alternatieve methoden verkeren op dit moment nog in een experimentele fase. Het gebruik hiervan wordt afgeraden totdat nieuwe studies met kwalitatief hoogwaardige methodiek aantonen dat deze alternatieve methoden effectief zijn en veilig gebruikt kunnen worden. Joke Wielenga, Annoesjka SmitHilberink en Agnes van den Hoogen, Werkgroep Innovatie en Onderzoek

Afscheid voorzitter Landelijk Hoofden Intensive Care Op de vergadering van het Landelijk Hoofden Intensive Care (LHIC) van 14 juni jl. heeft Meindert de Jong de voorzittershamer van de LHIC overgedragen aan Dick Streefkerk. Dit was nodig omdat Meindert een andere functie buiten het IC-domein heeft aanvaard. Vanaf 2007 heeft Meindert als voorzitter van het LHIC een grote bijdrage geleverd aan de verdere professionalisering van deze groep. Het LHIC is opgericht door de toenmalige NVICV (Nederlandse Vereniging Intensive Care Verpleegkundigen), het latere V&VN IC (Verpleegkundigen & Verzorgenden Neder-

land Intensive Care). Meindert heeft zijn bijdrage geleverd bij het regionale netwerken en de organisatie en inhoud van de themadagen van de landelijke hoofden IC.

Het LHIC wenst Meindert mede namens het V&VN ICbestuur veel succes binnen zijn nieuwe functie. Leo de Jong, secretaris LHIC

foto: leo de jong

Doel

vaak kathetertip-kolonisatie (15% vs. 24%). In de onderzoeken met de silver patch zijn geen statistisch significante verschillen in het aantal infecties bij de beide groepen (12,4% vs. 17,2% [controle]) gevonden. Er zijn geen studies gevonden naar de effectiviteit van semipermeabel transparant folie versus steriele gazen.

Meindert de Jong (links) draagt de voorzittershamer over aan zijn opvolger Dick Streefkerk.

KRITIEK

oktober 2013 I Jaargang 31 I nummer 5

V&VN IC en wetenschappelijk onderzoek Het bestuur van de V&VN IC heeft in één van haar doelstellingen het stimuleren, ondersteunen en begeleiden van (verpleegkundig) wetenschappelijk onderzoek staan. V&VN IC kan als intermediair dienen voor leden. Vragenlijsten en enquêtes voor wetenschappelijk onderzoek kunnen via de website óf via het bestuur verspreid worden onder de leden. Een voorbeeld hiervan is de enquête die onlangs is afgerond en onderzoek doet naar geestelijk welbevinden en geestelijke verzorging op de IC in Nederland. Dit project is een initiatief van de afdelingen geestelijke verzorging en pastoraat en de intensive care van het VieCuri Medisch Centrum voor NoordLimburg in samenwerking met het onderzoeksinstituut IQ Healthcare van het UMC St Radboud te Nijmegen. De doelstelling van het onderzoek is een bijdrage te leveren aan het ontwikkelen en het implementeren van een effectieve en geïntegreerde geestelijke verzorging, met het oog op het geestelijk welbevinden van patiënten. Om de huidige situatie in kaart te brengen wordt er een inventarisatie gemaakt van de feitelijke situatie betreffende aandacht voor geestelijk welbevinden en de voorziening van geestelijke verzorging op de IC’s in Nederland. V&VN IC treedt in een aantal projecten op als consortiumpartner. De beroepsvereniging voor IC-verpleegkundigen is binnen deze projecten belangrijk vanwege haar inhoudelijke expertise en de contacten met de professionals en afdelingen in het kader van kennisuitwisseling en verspreiding. Het gaat om de richtlijn ‘End-of-life care bij ICpatiënten, de verpleegkundige zorg’. Hierin heeft V&VN IC een rol in de begeleidingscommissie. Dit project gaat een vervolg krijgen.

kundigen en ook uit de vragenlijst die onder IC-verpleegkundigen verspreid is, kwam naar voren dat er behoefte bestaat aan aanvullende informatie ten aanzien van culturele, levensbeschouwelijke en religieuze aspecten. Het doel van deze aanvullende aanvraag is om op verzoek van de IC-verpleegkundigen een uitbreiding te ontwikkelen op de richtlijn, omdat ICverpleegkundigen aangegeven hebben dat zij behoefte hebben aan aanvullende handvatten ten aanzien van levensbeschouwelijke, culturele en religieuze zorg voor stervende patiënten. Een tweede doel is het verspreiden van deze ontwikkelde kennis en handvatten in de praktijk, en deze te monitoren om nieuwe kennis op te doen over werkzame veranderstrategieën.

Subsidie De beroepsvereniging kan ook betrokken zijn bij het aanvragen van subsidie voor wetenschappelijk onderzoek. Het kan van waarde zijn als er in de aanvraag duidelijk wordt gemaakt dat een beroepsvereniging het onderzoek ondersteunt en aanbeveelt. Mieke Brouwer, bestuurslid V&VN IC

Aanvullende handvatten In de interviews die voor het ontwikkelen van deze richtlijn gehouden zijn met IC-verpleeg-

KRITIEK

oktober 2013 I Jaargang 31 I nummer 5

V&VN IC op zoek naar een

Algemeen bestuurslid Voor deze functie zijn wij op zoek een IC-verpleegkunde die bereid is de rol van secretaris op zich te nemen. V&VN IC V&VN IC stelt zichzelf tot doel de verpleegkundige beroeps praktijk te professionaliseren. Belangrijke gesprekspartners van de vereniging zijn de individuele beroepsuitoefenaars, werkgevers en andere (beroeps)verenigingen. De vereniging werkt vanuit een van tevoren met de leden vastgesteld meerjarenplan en gebruikt jaarlijkse contactmomenten om die voortgang terug te koppelen. Initiatieven zoals accreditatie, registratie, bij en nascholing, participeren in richtlijnontwikkeling en landelijke samenwerking zijn onder andere de speerpunten waarop het bestuur stuurt. Profielschets Leden die in aanmerking wensen te komen voor benoeming van bestuurslid van V&VN IC moeten waar mogelijk voldoen aan de volgende eisen: Kennis en vaardigheden Affiniteit met intensive care en speciaal met intensive care-verpleegkunde • Bij voorkeur kennis van de actuele ontwikkelingen binnen IC-afdelingen in Nederland • Goede schriftelijke en mondelinge communicatievaardigheden Persoonlijke kwaliteiten Sociaal en communicatief vaardig • Relativerend vermogen • Een representatief vertegenwoordiger van de IC-verpleegkundigen in Nederland Taken Het bestuur van V&VN IC werkt met diverse portefeuilles. Deze worden verdeeld aan de hand van iemands expertise en affiniteit met desbetreffend onderwerp. Beschikbaarheid Het bestuurslid wordt geacht iedere bestuursvergadering aanwezig te zijn, er wordt vergaderd om de vier weken van 16.00 tot 20.00 uur. Het bestuurslid wordt geacht waar nodig de vergaderingen uit zijn/haar portefeuille te bezoeken en deze terug te rapporteren tijdens de volgende bestuursvergadering. Tegemoetkoming Reiskosten en een bijdrage in de vorm van een onkostenvergoeding. informatie Voor informatie over deze functie kunt u contact opnemen met bestuurslid Irma Rust of Colette Ram ([email protected]). Natuurlijk kunt u ook direct uw belangstelling kenbaar maken. Stuur dan een brief, graag voorzien van uw curriculum vitae, naar: V&VN Intensive Care, Postbus 8212, 3503 RE Utrecht

29

V E R E N I G I N GS N I E U W S vvi z v

Primeur tijdens Avondsymposium

vzw

foto: steven collin

Vlaamse Vereniging Intensieve Zorgen Verpleegkundigen A Postbus 5, 9300 Aalst T +32 (0)468 22 51 15 E [email protected] I www.vvizv.be

Het ICC staat reeds paraat voor jullie talrijke opkomst!

Mis ons jaarcongres niet Wat een zalige zomer hebben we achter de rug. Na een lange, strenge winter en maanden waarin de lentezon zich amper verwaardigde tevoorschijn te komen, kon de pret niet meer stuk. De zon was in onze contreien danig van de partij dat we ons op ons eigen terrasje aan de Italiaanse Rivièra waanden. Batterijen volop opladen was de boodschap, en dit is nu net wat de voltallige VVIZV-equipe zondermeer heeft gedaan. Met tonnen opgedane zonne-energie staan we klaar om jullie op 15 november aanstaande te verwelkomen op ons 31e Jaarcongres.

zodra de toegangstickets ter beschikking gesteld worden! Heb je de workshop vorig jaar reeds bijgewoond, maar wil je graag nogmaals aanwezig zijn? Geen probleem! Meld je aan bij de VVIZV-balie wanneer de tickets worden vrijgegeven. De snelsten onder jullie worden beloond met een zitje.

Inderdaad, beste VVIZV-vrien den, het is weer bijna zo ver. De glazen wanden van het Internationaal Congres Centrum in Gent zullen glanzen, de honderden spots fonkelen, en de rode loper uitgerold worden om jullie welkom te heten op hét congres bij uitstek voor de intensieve zorgen-verpleegkundige. Het programma liegt er niet om: dit is een editie om niet te missen. Bij de samenstelling van ons congres hielden we immers bijzondere rekening met jullie wensen, die jullie ons via de vorige congresenquête duidelijk lieten kennen. Zo hopen we jullie een kwaliteitsvolle en diverse bijscholingsdag op maat aan te kunnen bieden.

De VVIZV promoot verpleegkundig wetenschappelijk werk

Een gevarieerd en boeiend programma Naar goede gewoonte worden de voordrachten, gebracht door

Bijscholing Verdien online bijscholingsuren via de VVIZV-website!

30

sprekers met heel wat expertise, aangevuld met een interactieve workshop. Wegens jullie groot enthousiasme over de workshop ‘Interpretatie RX-foto voor verpleegkundigen’ die we ter gelegenheid van ons 30e Jaarcongres organiseerden en jullie massale vraag naar herhaling, zijn we zeer verheugd te kunnen mededelen dat we ook hier aan jullie wensen kunnen tegemoetkomen. Dr. Christophe Libeer uit het AZ Sint-Maarten in Mechelen zal deze verrijkende workshop ook tijdens het huidig Jaarcongres verzorgen. De plaatsen zijn beperkt tot veertig deelnemers per workshop, en deze wordt zowel in de voor- als in de namiddag georganiseerd. Voor wie vorig jaar zijn kans miste om een plaatsje te bemachtigen, hebben we maar één boodschap: wees bij de pinken van

In 2008 organiseerden we voor het eerst aan de vooravond van ons Jaarcongres een Avondsymposium. Wegens groot succes werd dit initiatief een constante waarde. Met gepaste trots stellen wij het programma van ons 6e Avondsymposium voor, inclusief een bijzondere primeur!

Natuurlijk geen VVIZV-congres zonder wetenschappelijk luik. Een selectie uit de beste ingestuurde abstracts werd weerhouden voor mondelinge presentatie. De andere verdienstelijke inzenders presenteren hun werk aan de hand van een posterpresentatie. Jullie zijn tot beide van harte uitgenodigd. Wie deze sessies bijwoont, is onmiddellijk op de hoogte van wat er reilt en zeilt in het verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek, en zal ongetwijfeld met boeiende nieuwe inzichten huiswaarts keren. Wie zich nog niet heeft ingeschreven, kan dit alsnog tot 8 november op onze website. Doen!

In tegenstelling tot ons Jaarcongres, waarin we bij uitstek verpleegkundigen trachten te bereiken die instaan voor de dagelijkse patiëntenzorg, reiken we met het Avondsymposium systematisch beleidsmatige thema’s aan. Ons doelpubliek bestaat daarom uit hoofdverpleegkundigen, middenkaders, en beleidsmedewerkers allerhande, maar natuurlijk zijn alle geïnteresseerden van harte welkom. Dit jaar zijn we bijzonder trots met een primeur van je welste te kunnen uitpakken. Heet van de naald en bijzonder actueel nodigen wij jullie van harte uit op een ‘kwaliteitsvolle’ avond, met als onderwerp ‘Het nieuwe toezichtsmodel en intensieve zorgen’. Het programma laat er geen twijfel over bestaan: dé experts bij uitstek hebben zich bereid verklaard jullie de meest recente informatie over deze actuele topic toe te lichten. De avond wordt afgesloten met een receptie, waarop jullie de mogelijkheid wordt geboden jullie professionele relaties te bestendigen en verder uit te bouwen. Ook voor het Avondsymposium kunt u uitsluitend inschrijven via onze website, en dit tot 8 november aanstaande. Laat een dergelijke opportuniteit niet onbenut voorbijgaan en surf snel naar onze website! Tot op één of beide van onze evenementen!

Sonia Labeau, VVIZV

Sonia Labeau, VVIZV

KRITIEK


Jaarcongres VVIZV Op vrijdag 15 november 2013 vindt in het ICC in Gent het 31e Jaarcongres plaats.

Programma 31e Jaarcongres VVIZV Van Rysselberghezaal

Jan Van Eyckzaal

Van der Goes zaal

Koffiepauze

Koffiepauze

Koffiepauze

Koffiepauze

Hoe staat het nu met…?

(Be)dreigende ziektes

Pediatrie

10.45

Insulinetherapie: 80 - 110 of 110 - 150 mg/dL? K. Vanhonsebrouck, UZ Leuven

Ziektes uit het oerwoud F. Moerman, CHR, Luik

Eerste opvang van het kind met poly-trauma: what to do first? IZP team Kinderziekenhuis Prinses Elisabeth, UZ Gent

11.20

Klinische waarde van buikdrukmetingen? I. De Laet, ZNA, Antwerpen

Tuberculose; wanneer (niet) te verwachten L. Apers, ITG, Antwerpen

Roesje bij kinderen… niet zo onschuldig…? P. Leroy, UMC, Maastricht

11.55

Buikventilatie; terug van weg? I. Jongerden, UMC Utrecht

Morbide obesitas: zorgaspecten en prognose S. Latet, Jessa Ziekenhuis, Hasselt

End-of-life bij kinderen S. Naghib, Erasmus MC, Rotterdam

12.30

Lunch

Lunch

Lunch

IZ buiten het ziekenhuis

Cardiologie

Infecties

13.45

Mee met de seaking helikopter P. Mestdagh, Vliegbasis, Koksijden

Infarctlocatie en prognose C. Scheurwegs, AZ Sint-Maarten, Mechelen-Duffel

De patiënt die ik nooit meer vergeet: bacteriële meningitis I. Baar, UZ Antwerpen

14.20

IZ op onherbergzaam terrein G. van Berlaer, UZB, Jette

Therapeutische hypo thermie na CPR W. Stockman, AZ Delta, Roeselaere

Antibioticacursus voor verpleegkundigen: wat en hoe? S. Blot, UGent

14.50

Koffiepauze

Koffiepauze

Koffiepauze

15.20

Forensische geneeskunde in de acute en intensieve zorg W. Jacobs, UZ Antwerpen

15.55

Keynote – Klinisch redeneren voor verpleegkundigen N. Van Regenmortel, ZNA, Antwerpen

16.30

VVIZV Award en afsluiting

Tijd

Auditorium

08.00

Ontvangst

08.30

Opening C. Peeters, VVIZV

08.45

Keynote – Patiëntenveiligheid: alles kan beter! D. Vandijck, UHasselt

09.30

Test je kennis

10.00

KRITIEK


Workshop Interpretatie RX-foto C. Libeer, AZ Sint Maarten, Mechelen

Lunch

Workshop Interpretatie RX-foto C. Libeer, AZ Sint Maarten, Mechelen

Koffiepauze

31

KRITIEK

RICHTLIJNEN

VA K B L A D V O O R D E A C U T E Z O R G

Schrijven

Adverteren

Colofon

Ervaringen uit de beroeps praktijk delen? Een onderzoek of casus publiceren? Ontwikkelingen in de acute zorg onder de aandacht brengen? Kritiek is altijd op zoek naar mensen uit de praktijk die een redactionele bijdrage kunnen leveren.

Op zoek naar geschikt personeel? Een congres of symposium aankondigen? Een nieuw product onder de aandacht brengen? Plaats een advertentie in Kritiek.

Redactieadres, secretariaat en advertentie-exploitatie Stichting Kritiek Postbus 13141, 3507 LC Utrecht Telefoon +31 (0)30 271 54 41 Fax +31 (0)30 271 22 93 Internet www.kritiek.org E-mail [email protected]

Voor potentiële schrijvers ligt er een handige leidraad klaar met richtlijnen en praktische tips. Ook is er een voorbeeldartikel beschikbaar dat op heldere wijze weergeeft hoe de indeling van het artikel zou moeten zijn en hoe bijvoorbeeld de literatuurlijst opgebouwd moet worden. Geïnteresseerd? Neem contact op met hoofdredacteur Ben de Lange, telefoon +31 (0)30 271 54 41. Hij stuurt je de informatie graag toe. Natuurlijk is deze informatie ook te downloaden via www.kritiek.org. De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het artikel. Elke bijdrage kan zonder opgaaf van reden worden geweigerd. Reproductie is toegestaan, mits de auteur en de uitgever schriftelijk toestemming hebben verleend, naam van de auteur en tijdschrift duidelijk worden vermeld en een exemplaar van de overgenomen publicatie aan de uitgever wordt gezonden. De exacte richtlijnen kun je downloaden van www.kritiek.org. Hierin staat ook hoe je je artikel aan moet leveren.

Adverteren in Kritiek is een doeltreffende manier om intensivecaremedewerkers te bereiken. Zwart-wit of kleur, klein of groot, het kan allemaal. En meerdere advertenties per jaar leveren al snel een aantrekkelijke korting op. Vraag de tarievenkaart op en informeer naar de mogelijkheden.

Redactie Dominique Vandijck, Mirjam van Ewijk, Esmée van der Hart, Sandra de Hoog, Jeannette Knol, Ben de Lange (hoofdredacteur), Marc Rohaert, Joke Wijntjes Vormgeving Ed Weijburg Omslagfoto Frank Muller / ZorginBeeld Productie en druk Drukkerij Libertas Verschijningsfrequentie Tweemaandelijks Kritiek ontvangen Kritiek ontvangen kan op drie manieren: een los abonnement nemen, lid worden van V&VN Intensive Care (V&VN IC) óf lid worden van de Vlaamse Vereniging van Intensieve Zorgen Verpleegkundigen (VVIZV). abonnement De abonnementsprijs bedraagt in 2013 35,40 euro per jaar voor particulieren en 90 euro voor instellingen en buitenlandse abonnees. Het abonnementsjaar loopt van januari tot en met december en wordt ieder jaar automatisch verlengd, tenzij vóór 1 november schriftelijk is opgezegd. Losse nummers à 15 euro (exclusief portokosten) zijn verkrijgbaar via het secretariaat. V&VN IC De contributie voor V&VN én V&VN Intensive Care (V&VN IC) is 107 euro per jaar. Het lidmaatschap loopt van januari tot en met december en wordt ieder jaar automatisch verlengd, tenzij vóór 1 november is opgezegd. Het lidmaatschap kan op ieder moment ingaan. vvizv Kritiek ontvangen in België is mogelijk door lid te worden van de Vlaamse Vereniging van Intensieve Zorgen Verpleegkundigen (VVIZV). Het lidgeld bedraagt 47 euro per jaar. Voor afdelingen bestaat er een Dienstlidmaatschap. De kosten hiervoor bedragen minimaal 120 euro en maximaal 200 euro per jaar. Het lidmaatschap kan op ieder moment ingaan.

32

KRITIEK


INDEX

Wat staat waar in Kritiek? Anticiperende palliatieve zorg 2005;3 APACHE II-score 2007;3 Autonomie 2013;3 Beademing 1992;3/4 1993;5 1998;1/2 2000;6 2001;4 2002;4 2003;6 2011;2 - Capnografie 2003;6 - Chronische 2002;4 - Curven 2003;6 - Loops 2003;6 - Ontwenning 2002;4 - Neusmasker 2001;4 - Non-invasief 2000;6 2001;4 - PEEP 2001;1 - Tracheostoma 2001;4 Begeleiding 2005;4 Benchmarking 2006;4 Benzodiazepinen 2010;4 Besluitvorming 2013;3 Bewustzijn 2012;4 Bezoek 2005;4 Bispectral index 2008;5 Bloedstroominfectie 2009;1 Brand 2012;1 - Veiligheid 2012;1 - Preventie 2012;1 CAM-ICU 2007;5 Canuleteam 2012;6 Canulezorg 2012;6 CBO-richtlijn 2008;6 Circulatoire reactie 2005;5 COMFORTneo-schaal 2012;2 COMFORT-pijnschaal 2007;4 Communicatie 1995;6 2003;3 2004;5 2005;4 Consumer quality index 2012;5 Continue gemengd veneuze zuurstofsaturatiemeting 2006;4 Contra-indicaties 2005;5 Controlled clinical trial 2009;2 COPD 2007;2 Copingsstrategie 2005;4 CQI 2012;5 Decanuleren 2012;6 Delier 2002;5 2007;5 EEG 2007;2 Elektro-encefalogram - Continue 2007;2 - Bewaking 2007;2 Endotracheaal uitzuigen 2004;1 2007;1

KRITIEK

Epidemiologie 2008;2 Ervaringen patiënten 2011;1 Ethiek 1998;5 2007;2 Evidence Based Practice 2007;1 Exercise 2011;4 Extubatie 2005;6 Familiebegeleiding 2012;5 Familie intensive care 2006;5 FOUR-score 2012;4 Full Outline of UnResponsiveness 2012;4 Fysiologische parameters 2013;2 Geluid 2006;6 2009;2 Glasgow Coma Scale 2012;4 Glucoseregulatie 2009;3 Hersentrauma 2006;2 2006;3 Hoofdletsel 2006;2 2006;3 Hyperglycemie 2009;3 Hypothermie 1993;1 1997;3 2000;5 2001;1 2006;1 IC-verpleegkundige regulatie 2010;3 IC-zorg 2008;6 ICUAW 2012;3 Implementatie 2007;1 2008;6 2011;3 Indicaties 2005;5 Informatica 2005;2 Informatiemap 2005;2 Informatieoverdracht 2005;2 Insuline 2005;3 2009;3 Intensive care 1999;1 2000;1 2009;5 Intensive Care Unit Acquired Weakness 2012;3 Intracraniële hypertensie 2010;1 2010;2 Intraveneuze sedatie 2013;2 Kaliumsuppletie 2010;3 Kinderen 1997;5/6 1998;1/2/3/4 2001;1 2005;4 2010;1 Klinische ethiek 2004;5/6 2005;1 2005;2 2005;3 Klinische observatie 2010;1 Koelen 2006;1 2006;2 2006;3 Koelprotocol 2010;3 Koelstrategieën 2006;2 2006;3 Kwaliteit van leven 2008;5 Lactaatacidose 2011;4 Langetermijnoverleving 2008;5


Leverfalen 2011;4 Longventilatie 2004;3 Maligniteiten 2007;2 Managementbundel 2011;3 Mechanische beademing 2008;5 2013;2 20131;3 Metformine intoxicatie 2011;4 Mobiliseren 2012;3 Mortaliteit 2005;3 2007;3 Multidisciplinaire samenwerking 2012;5 Muziek 2013;2 NAS 2009;5 NAVA 2011;2 Nazorg 2008;5 Neonatale Intensive Care Unit (NICU) 2006;6 2009;2 2009;6 Neurally Adjusted Ventilatory Assist 2011;2 Neurologie 2012;4 Neurotraumata 2010;1 2010;2 - Behandeling 2010;2 - Kinderen 2010;2 NICE 2006;4 NVICV 2008;6 Onderzoek 2004;3 2008;6 Ontwennen 2013;3 Ontwenningsverschijnselen 2010;4 Opiaten 2010;4 Orale voeding 2009;6 Outcome intensive care patiënten 2008;5 Palliatieve zorg 2004;6 2005;3 Palliatieve sedatie 2005;3 Pasgeborenen 2012;2 Pathofysiologie 2008;3 Pediatrische Intensive Care Unit 2009;3 Perinatale asfyxie 2012;2 Personal computer 2005;2 Pijn 2007;4 Pijnschalen 2007;4 Polikliniek nazorg 2008;5 Prematuur geboren kinderen 2009;6 Prestatie-indicatoren 2005;1 Preventie 1996;6 1997;5 1999;2 2009;1 Prognose na IC-opname 2008;5 Protocol 2004;6 2005;3 Psychosociale behoeften 2006;5 Psychosociale zorg 2005;4/5

Ramsay sedatieschaal 2008;5 Reanimatie 1997;4/5/6 1998;1/2/3/4 2004;3 2005;1 2006;1 2010;3 Respiratoire reactie 2005;5 Resuscitatiebundel 2011;3 Richtlijn 2004;1 2007;1 2009;1 2009;2 Risicoschatting 2005;6 Sedatie 2008;5 Sedatiescore 1996;6 2013;2 Sedatietoepassingen 2013;1 Sepsis 1997;4 1998;4 2005;3 2007;2 2008;1 2008;2 2008;3 2011;3 2011;4 Sepsis definities 2008;1 Septische shock 1997;4 2008;3 Scoringssysteem 2007;3 SIRS 2008;1 Slaapstoornissen 2013;1 Slechtnieuwsgesprek 2005;4 Slikstoornis 2012;6 Staken van behandeling 2004;6 2005;2 Stress 2013;2 Taakherschikking 2010;3 Therapeutisch koelen 2012;2 Thermoregulering 2006;2 TISS 1993;2 1996;1 2006;4 2009;5 Tracheacanule 2012;6 Tracheotomie 2012;6 Valgerelateerd schedelletsel 2007;2 Vergrijzing 1999;3 2007;2 Verpleegkundige compliantie 2010;3 Verpleegkundige zorg 1996;2 1997;2 2001;5/6 2011;1 Virusinfecties 2013;5 - Diagnostiek 2013;5 - Behandeling 2013;5 Visueel Analoge Schaal 2007;4 Voedingsproblemen 2009;6 V:P-ratio 2009;5 Vragenlijst 2006;6 Waardigheid 2005;3 Wisselligging 2005;5 Zelfextubatie 2005;6 Zorgzwaarte 2009;5 Zuurstofsaturatiemeting 2006;4

multicare intensive care

THE NEW ICU STANDARD | KNOW-HOW TO CARE! wissner-bosserhoff Nederland · Keerweer 42 · 3316 KA Dordrecht · Tel.: +31 (0) 78 652 18 50 · Fax: +31 (0) 78 652 18 55 · E-mail: [email protected] · www.wi-bo.com wissner-bosserhoff Belgium · Egide Walschaertsstraat 15/15 · 2800 Mechelen · Tel.: +32 (0) 15 21 08 41 · Fax: +32 (0) 15 29 14 64 · E-mail: [email protected] · www.wi-bo.be

KRITIEK. Virusinfecties op de. De islamitisch zorgconsulent. In dit nummer. intensive care

Recommend Documents